Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 250814040119P000005

250814040119P000005
FKTP : SAVANA JAYA(25081404)
Kabupaten / Kota :
KAB. BURU(0358)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD NAMLEA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ARI SUSANTO Umur : 45 Tahun : 16-May-1973

No. Kartu BPJS : 0000152621346 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Pulpitis
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 21 January 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jan-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00 drg. NAYLA YULIYANTI PAWA

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Apr-2019