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2.13.

Toxicología clínica
E. GARCÍA
E. VALVERDE
M. A. AGUDO
J. NOVALES
M. I. LUQUE

1 INTRODUCCIÓN nar, tal vez para evitar posibles intoxicaciones por


el acetato de cobre (cardenillo).
La Toxicología es una ciencia tan antigua como la La inmensa mayoría de las citas encontradas a lo
vida sobre la tierra y pese a ello aún carece de la es- largo de la historia hasta llegar, principalmente, a la
tructuración de un plan de estudios que permita el época del Imperio Romano, se han venido refirien-
grado de licenciatura, y en consecuencia la existencia do a materias vegetales, por lo que sin desarrollar
de profesionales, que pudieran especializarse en las nuestros razonamientos, queremos manifestar, en
distintas posibles parcelas de trabajo, entre las que contra de la afirmación del profesor Pedro Mata, en
estaría ésta de la Toxicología Clínica. su gran obra del año 1857, 3ª Ed.(1), que en nuestra
De acuerdo con nuestros datos históricos(1), opinión es muy posible que el primer accidente tóxico
existen testimonios sobre la utilización de sustan- mortal se produjera por la ingestión de algún vegetal.
cias tóxicas en la vida, desde el Paleolítico, en la El Profesor M. Repetto, manifiesta en su tratado
Edad del Bronce y en algunos palafitos se han en- sobre Toxicología Fundamental, 3ª ed: “Muy pro-
contrado frutos de la papaver somniferum(2), así co- bablemente fueron los productos de origen vegetal
mo testimonios escritos en los que consta el deseo de los tóxicos primeramente manejados”.
encontrar lo que hoy llamamos antídotos: Papiro de Más adelante, en el correr de la historia, nos va-
Ebers y Smith(3), así como las tablillas sumarias de mos a encontrar con que será una sustancia del rei-
Nippur y cuneiformes de Assur, en el siglo XVII no mineral la principal protagonista de los envene-
(A. de C.). En el libro de los Vedas y en la Biblia namientos intencionados, durante muchos siglos,
(1500 años a. de C.), se citan ejemplos de eméticos y hasta que aparece el método de Sheele(3), para la de-
la fórmula de un antídoto, (Ayurveda); Moisés da terminación del Arsénico en las vísceras (1775), de-
instrucciones, en la Biblia, sobre cómo proceder sarrollado por Marsh (1830)(4,5), y utilizado judicial-
con los utensilios de cobre en los que se ha de coci- mente por primera vez en el proceso de Lafarge
668 FARMACIA HOSPITALARIA
(1842)(2), donde estuvo de perito el insigne toxicólogo alta medica. Hemos encontrado un libro(7), pero muy
español J. M. Buenaventura Orfila(6). poco más hay sobre el tema. Este es otro campo don-
Este hallazgo hace cambiar de nuevo la línea que se de cabe la investigación, que desde aquí apoyamos.
había venido siguiendo sobre los, o el principal agente En cualquier caso los campos de investigación
intoxicador, el Arsénico, y se buscan agentes intoxi- son amplios porque amplias son las químicas y variadas
cantes en el mundo vegetal, en esta ocasión los alca- son los formas de actuación tanto de los antídotos co-
loides, entre los que se encuentran los “modernos”, mo de los antagonistas, según se verá mas adelante.
procedentes de las plantas de América latina, nicotiana Todas estas cuestiones y otras más, expuestas por los to-
tabacum(6), por ejemplo, y otras. Pero en ésta, como en xicólogos de nuestros tiempos, hace que sea mas que
la etapa anterior, es el dramatismo de los envenena- justificada la existencia de ese grado de Licenciatura
mientos lo que impulsa la investigación, y se nombran del que venimos hablando y que tantas veces ha de-
peritos científicos, que investigando encuentran mé- fendido el profesor Manuel Repetto.
todos analíticos que permiten llegar a conocer el agen-
te intoxicante. Algunos de estos métodos aún son vá- 2 LAS INTOXICACIONES Y LOS AGENTES
lidos y los hemos venido estudiando y practicando en INTOXICANTES
nuestras Facultades, como sucede con el método ide-
ado por Stas para extraer los alcaloides de las vísceras. La Toxicología se puede definir como “La ciencia
En este caso se trataba de la nicotina. El método fue que estudia los efectos adversos, (o la toxicidad), de
perfeccionado por Otto y Oggier, siendo utilizado ac- las sustancias y productos químicos sobre los organis-
tualmente(2,3,4,5). mos vivos así como los mecanismos de acción, diag-
En la actualidad los accidentes intencionados con nóstico, prevención y tratamiento de las intoxicacio-
resultado de muerte son menos frecuentes debido a nes”(3,8).
muchos factores, entre los que se encuentra los ade- Una definición de tóxico tomada de la bibliografía(9)
lantos de las ciencias, entre ellas la Toxicología. Pero dice que: “Los tóxicos son sustancias capaces de pro-
la aplicación de estos Análisis a la búsqueda del agen- ducir en un órgano o sistema de órganos lesiones es-
te intoxicante, en accidentes voluntarios o involuntarios, tructurales o funcionales e incluso provocar la muerte”.
intencionados o no, o en cualquier proyecto de inves- Sin embargo, potencialmente casi todas las sustancias
tigación será necesaria siempre y los métodos, aunque conocidas pueden provocar daño y/o la muerte si es-
perfeccionados, han de ser métodos analíticos aplica- tán presentes en el organismo en una cantidad sufi-
dos a la toxicología. ciente. De acuerdo con las enseñanzas de Paracelso,
La búsqueda de las sustancias antidóticas, o anta- la dosis correcta es la que diferencia a un veneno de
gonistas específicos, representa un amplio campo aún un remedio”(3,10,11): Dosis sola facit venenum. “La dosis
por desarrollar, que bien pudiera partir de sustancias cu- es la que determina que una cosa sea o no veneno”.
yo mecanismo de acción sea contrario o incompati- O según Jeyarathan: “No hay sustancias inocuas, sólo
ble, (interaccionante o no)(5), con el agente intoxicante, hay formas inofensivas de manejarlas”(2).
si se trata de un medicamento. O partir de cualquier No es posible, por tanto, clasificar a las sustancias
otra hipótesis para las distintas sustancias existentes y químicas como inocuas y tóxicas, sin embargo, se han
para las nuevas que se deseen comercializar, debién- creado grados de toxicidad, basados en la DL (dosis
dosele exigir a las Empresas o Casas comercializadoras letal), DL 50 (dosis letal 50), que poseen un cierto va-
de productos tóxicos o potencialmente tóxicos, antes lor práctico.
de su puesta en circulación, que dispusieran al mismo Dosis letal (DL) es aquella cuya administración
tiempo del antídoto o antagonista especifico perti- causa la muerte.
nente. Dosis Letal 50 (DL 50) es la dosis que causa la
Existe una parcela, para nosotros apasionante, que muerte al 50% de los individuos que la reciben(2).
se encuentra todavía sin el debido contenido por falta Existen varias clasificaciones de los grados de to-
de investigadores, que es la de la Secuelas. Nos referi- xicidad; una de las más frecuentemente utilizada es la
mos evidentemente, a las secuelas en el individuo vivo, que aparece en la Tabla 1(3,12).
es decir en aquel que tras el contacto con una dosis Estas clasificaciones se refieren exclusivamente a to-
masiva de veneno consigue salir del hospital con un xicidad aguda.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 669

Tabla 1. Grados de toxicidad.

Rango de toxicidad Dosis letal oral probable en humanos

1. Prácticamente no tóxico 15 g/kg


2. Levemente tóxico 5 g -15 g/kg
3. Moderadamente tóxico 500 mg - 5 g /kg
4. Muy tóxico 50 mg - 500 mg /kg
5. Extremadamente tóxico 5 mg - 50 mg/kg
6. Supertóxico <5 mg /kg

En situaciones prácticas, lo importante es el 3.2. Según los usos y aplicaciones del tóxico
riesgo o peligro asociado con el uso de la sustancia y
no su toxicidad intrínseca. – Medicamentos: medicamentos propiamente di-
Sin entrar en detalles diremos que se entiende chos, desinfectantes, etc.
como peligro, “la posibilidad de que una sustancia – Productos domésticos: detergentes, disolventes,
produzca efectos dañinos a causa de sus propiedades pulimentos, etc.
específicas y a las circunstancias y grado de la expo- – Productos industriales: gases, sustancias volátiles,
sición”(8). metales, aniones,
El término opuesto es la seguridad, o “probabi- – Productos agrícolas: plaguicidas, pesticidas, insec-
lidad de que no exista daño bajo condiciones espe- ticidas, fertilizantes,
cíficas”. Por esto, dependiendo de las condiciones – Rodonticidas, herbicidas.
en las que se utilice, un compuesto muy tóxico pue- – Productos alimenticios.
de ser menos peligroso que uno relativamente no
3.3. En función de la vía de entrada
tóxico(3).
Los efectos sistémicos de los tóxicos requieren
3 CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS que éstos se absorban y distribuyan por el organismo
hasta los lugares donde ejercerán su acción(11). Para
La clasificación de tóxicos de forma precisa no es que ésta tenga lugar habrá de pasar por varias fases,
una tarea fácil y se puede realizar siguiendo varios así, como cualquier otra sustancia química medica-
caminos: en función de sus efectos, de su naturaleza, mentosa, deberá absorberse, distribuirse, fijarse y eli-
de los usos del tóxico, de su estructura química, de su minarse(2,10).
grado de toxicidad, etc. Vamos a señalar algunas cla- Las principales vías de absorción del tóxico pueden
sificaciones a efectos prácticos. ser:
3.1. En función de su naturaleza – Por ingestión, a través del tracto gastrointestinal. En
la mayoría de las intoxicaciones agudas es la princi-
Se pueden clasificar como tóxicos químicos y fí- pal vía de absorción.
sicos. Los tóxicos químicos pueden ser de origen – Por inhalación, a través de la vía respiratoria. Esta
animal, mineral, vegetal y sintético. vía es la principal en las intoxicaciones por gases.
Casi siempre se tiende a limitar el concepto de – Por vía tópica, a través de la piel. Esta vía, junto con
tóxico al efecto de sustancias químicas sin tener en la inhalatoria, son las que con más frecuencia se im-
cuenta los efectos tóxicos de elementos físicos, tales plican en intoxicaciones industriales, mientras que
como los Rayos X, ultravioleta, el efecto nocivo del las intoxicaciones accidentales y suicidas suceden
ruido etc.(13). Nosotros también nos vamos a limitar con mayor frecuencia por la vía oral.
a las sustancias químicas porque creemos que pro- – Por vía ocular, no son frecuentes. Constituyen un
fesionalmente no nos corresponde entrar en la To- porcentaje menor de intoxicaciones que el resto de
xicología física. las vías de absorción.
670 FARMACIA HOSPITALARIA
– Por vía parenteral. Es la más peligrosa, dada su ra- 4. 1. Intoxicaciones accidentales
pidez de acción.
– Vía rectal. Es muy infrecuente y generalmente se Estas intoxicaciones tienen una gran importancia
debe a errores de medicación, intra y extrahospita- por la forma de suceder, generalmente y en los casos
laria. En ocasiones, en el tráfico de drogas. de adultos, suelen ser personas que están despreveni-
– Vía vaginal. Es más infrecuente aún que la rectal y das, confiadas y el contacto con el tóxico puede ser
también puede darse en el tráfico de drogras. elevado. En el caso de los niños las intoxicaciones ac-
cidentales se producen principalmente desde la edad en
En los casos de muertes por intoxicaciones, las la que comienzan a deambular hasta los cinco o siete
vías de exposición predominantes son: ingestión, años y las sustancias intoxicantes generalmente son,
inhalación y la vía parenteral. en este caso, medicamentos y productos domésticos.
Salvo excepción, no revisten gravedad porque el niño
4 CLASIFICACIÓN DE LAS INTOXICACIONES siempre está con alguien y en casa, detestan el sabor, llo-
ra, etc.
Atendiendo a su evolución y según la rapidez con Las intoxicaciones accidentales las podemos rea-
que se instaura el proceso tóxico, las intoxicaciones se grupar en:
pueden clasificar como: sobreagudas, agudas, subagu-
das y crónicas. 4.1.1. Intoxicaciones por medicamentos
Las intoxicaciones sobreagudas son aquellas en
las cuales la acción del producto tóxico se produce Cada vez son más frecuentes las intoxicaciones
con gran rapidez, ocasionando con frecuencia la accidentales por medicamentos debido a errores tera-
muerte en pocos minutos u horas(9). péuticos, pudiendo ser muy variadas las condiciones en
Las intoxicaciones agudas van a dar lugar a sínto- las que pueden producirse: medicamentos no identi-
mas visibles y generalmente graves, pudiendo produ- ficados, acumulo de medicamentos, errores en las do-
cir la muerte en pocos días. sificaciones, idiosincrasia del individuo, etc.
En las intoxicaciones agudas se recibe una sola Un tema frecuente que generalmente pasa des-
dosis del tóxico. Generalmente coincide con dosis in- apercibido, es la posibilidad de intoxicación por me-
travenosas u orales ya que son exposiciones de corta dicamentos, tanto en el medio hospitalario como am-
duración(11). bulatorio, por la similitud de los envases,”blister,”de
Se denominan subagudas si la intoxicación tiene los medicamentos, o por su dificultosa lectura, etc. so-
lugar en el transcurso de varios días o semanas(9). bretodo cuando en las Unidades de enfermería se in-
Las crónicas son debidas generalmente a peque- dividualizan estos blister y quedan ciertas unidades sin
ñas cantidades de una sustancia tóxica durante mucho identificación alguna, mas aun si se dejan sobre la me-
tiempo, con una lenta acumulación en el organismo(11). sa de entre dos camas de enfermos.
La Asociación Americana de Centros de Control de El reenvasado en “Dosis unitarias”, de los “blister”
Intoxicaciones publica anualmente los datos obteni- de la Industria, en los distintos hospitales, se presta a
dos a través de un Sistema de Seguimiento de Intoxi- errores de medicación, por su gran similitud de enva-
caciones(14), con una participación de 64 Centros en el se y tipografía, y, como todos los errores de medicación,
último año y con más de dos millones de casos. Estos podría conducir a algún caso de toxicidad.
datos se utilizan para identificar riesgos, enfocar pro-
gramas preventivos y establecer guías de investigación 4.1.2. Intoxicaciones profesionales
clínica. A partir de estos datos se ha promovido la re-
formulación, el reembalaje o el cambio de nombre de Son las que sufren los trabajadores en el ejercicio
algunos productos. Así misma es la base del segui- de su profesión y se deben a la presencia de elementos
miento postcomercialización de nuevos medicamen- químicos en el lugar de trabajo, o a la existencia de los
tos. mismos en el material que se manipula(10,13 .
Este documento clasifica las intoxicaciones en Un ejemplo clásico pero muy explicativo podría
función de las razones de la exposición, nosotros vamos ser la típica confusión del labrador que queriendo in-
a considerarlas en parte para clasificar las intoxicaciones gerir una sustancia refrescante según la etiqueta de la
en distintos grupos, en función de su etiología. botella, ingiere un plaguicida que se colocó en la mis-
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 671

ma para evitar tirarlo al ser un resto. En estos casos agua o suelo. Este tipo de intoxicaciones no las va-
hay que complementar el tratamiento específico con mos a tratar aquí por no tener carácter de intoxica-
medidas profilácticas con el fin de evitar la repetición ción aguda.
de las intoxicaciones(10).
4.1.6. Intoxicaciones por plantas
4.1.3. Intoxicaciones domésticas
Las plantas pueden ocasionar daño tanto al
De los casos descritos por los Centros de Con- hombre como a los animales herbívoros. La mayo-
trol de Intoxicaciones en el año 1999, el 92% ocu- ría de las intoxicaciones están relacionadas con niños
rrieron en el domicilio, un 2,7% en el lugar de trabajo pequeños que pueden estar en contacto con las
y un 1,4% en el colegio. plantas tanto en casa como en el patio del colegio,
Lo normal es que las intoxicaciones por pro- etc. Los adultos y adolescentes pueden verse afec-
ductos domésticos tanto en el niño como en el tados por plantas tóxicas con las que han experi-
adulto se produzcan de forma accidental por in- mentado, por pensar que tenían propiedades cura-
gestión, contacto o inhalación, aunque también se tivas, placenteras, alucinógenas o de otro tipo. En
encuentran casos de intoxicaciones en adultos con estos casos raramente se ocasionan serios proble-
fines suicidas. Como posibles tóxicos se incluyen mas. Las intoxicaciones más severas se originan al
los medicamentos, los detergentes, lejías, produc- consumir plantas silvestres que se recogen de forma
tos para la limpieza y material de saneamiento, pin- equivocada para la alimentación. Las plantas tam-
turas, combustibles, cerillas, productos cosméticos bién pueden consumirse con fines abortivos o pro-
etc. pósitos suicidas(5).

4.1.4. Intoxicaciones alimentarias 4.1.7. Picaduras y mordeduras de animales

Existen principalmente tres tipos de intoxica- Las intoxicaciones más frecuentes por los ani-
ciones alimentarias: males suelen ser: mordeduras de víboras, picaduras
de arácnidos e insectos y picaduras o contacto con
Intoxicación por contaminación bacteriana de animales acuáticos. Todas estas intoxicaciones ac-
los alimentos. La más importante es la causada por cidentales suelen traer aparejado toda una serie de
el Cl. Botulinum. Los alimentos sospechosos debe- problemas de diagnóstico, prevención y tratamien-
rán hervirse a presión durante quince minutos. to, (eliminación de veneno, utilización de sueros es-
Otras toxinas contaminantes son las elaboradas por pecíficos, cuidados complementarios, etc.)(17).
estafilococos, salmonelas u otros organismos. Este
tipo de intoxicaciones no afectan directamente a la 4.2. Intoxicaciones voluntarias
UAFI, ya que su diagnóstico y tratamiento sigue
otro camino a su entrada por urgencias del hospital. Dentro de las intoxicaciones voluntarias englo-
Intoxicación por contaminación química de los bamos las intoxicaciones sociales, el doping y las
alimentos. Los alimentos pueden provocar intoxi- intoxicaciones suicidas.
caciones por las sustancias que les acompañen, ex-
trañas a la composición del mismo, tales como los 4.2.1. Intoxicaciones sociales
aditivos químicos, los contaminantes del envase u
otras procedencias(15,16). Las distintas costumbres sociales llevan al mal
Y por último, las intoxicaciones debidas a la uso y abuso de muchas sustancias que pueden oca-
propia naturaleza de la sustancia alimenticia, por sionar intoxicaciones agudas o crónicas. Como
ejemplo los hongos. ejemplos podríamos mencionar tóxicos que influyen
sobre grandes masas de población como el alcohol,
4.1.5. Intoxicaciones ambientales el tabaco, la marihuana etc.(13). Dentro de las intoxi-
caciones sociales destacan las toxicomanías que
Engloba las intoxicaciones no profesionales y pueden afectar a todas las clases sociales y suponen
que son ocasionadas por la contaminación del aire, un grave problema de salud pública(10).
672 FARMACIA HOSPITALARIA
4.2.2. Doping nómeno tóxico, quien por el hecho de serlo tendrá in-
variablemente dos protagonistas fijos: el individuo
El uso de sustancias perjudiciales por parte de intoxicado y el agente intoxicante.
los deportistas, con el deseo de aumentar su rendi- En términos generales la Unidad ha de estar es-
miento puede llegar a ocasionar daños severos. tructurada para que en el menor tiempo posible
pueda prestarse la asistencia necesaria, mediante un
4.2.3. Intoxicaciones suicidas
mecanismo que conduzca a la cumplimentación in-
Las sustancias empleadas con fines suicidas son mediata de dos importantes factores: a) Recogida de
muy diferentes y varían según las épocas, las activi- información incluida la muestra y b) emisión de la
dades del suicida y otros factores. A través de la his- información incluido el resultado analítico y trata-
toria de la Toxicología se han utilizado venenos de miento.
distintos tipos: Setas venenosas, Cicuta, Almendras Si los Servicios Farmacéuticos están dotados de
amargas, Arsénico, Plomo, Fósforo, Cianuros, sien- acuerdo con la normativa vigente española, el mon-
do frecuentes en las últimas décadas los envenena- taje, (aportación farmacéutica a ésta Unidad), no de-
mientos con hipnóticos, principalmente barbitúri- be presentar grandes problemas, puesto que debe
cos(13,17). En estos casos, la atención clínica no contar con la colaboración de las áreas propias de
finaliza con la recuperación del enfermo sino que dicho Servicio, como es: Área Galénica, o de elabo-
cede paso al tratamiento psicológico para evitar la ración, Información toxicológica (puede estar en el
repetición del episodio(10). mismo espacio que la de Medicamentos), Informa-
ción sobre el incidente respecto al toxico: recogida de
4.2.4. Intoxicaciones intencionadas datos y emisión de normas a seguir, prevención y
tratamiento del intoxicado. Analítica, en cuyo caso
Las intoxicaciones intencionadas implican la posiblemente solo sea necesario una adaptación y/o
premeditación y la intención de causar perjuicio o complementacion en personal e infraestructura.
muerte. En estos casos interviene la medicina legal ya
que las indicaciones de los médicos forenses son Personal
imprescindibles en este tipo de intoxicaciones(13). Que aún siendo del propio servicio, sin variación
numérica, habrá de sufrir una cierta adaptación y pre-
5 ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN paración con estudios teóricos y prácticos, encauza-
DE UNA UNIDAD DE ASISTENCIA dos hacia la toxicología.
FARMACOTERAPÉUTICA
AL INTOXICADO (UAFI) Infraestructura
Adaptando las distintas áreas que se describen en
Estadísticas recogidas de distintos autores(18,19,20), este capítulo, para que cumplan las siguientes fun-
muestran que del 1,3% al 9,4% de los ingresos por ciones:
urgencias en el hospital corresponden a patologías
producidas por intoxicaciones debidas a: medica- a) Aproximación a la identificación del agente intoxi-
mentos, productos industriales, productos de uso cante a través de los datos facilitados por el clínico
doméstico, productos agrícolas o drogas de abuso. sobretodo los procedentes de la historia clínica (sin-
La atención que debe prestarse a este tipo de pa- tomatología), así como de los familiares y/o ami-
tologías, tiene una serie de connotaciones que la ha- gos.
cen muy especifica, por tanto, es evidente la necesi- b) Identificación del agente intoxicante, de visu o rea-
dad de estas unidades toxicológicas en los lizando las analíticas oportunas en producto, san-
hospitales, con carácter multidisciplinario y en las gre, orina, jugo gástrico y/o en otros fluidos, así co-
que el farmacéutico juega un papel importante como mo de sus metabolitos.
toxicólogo y ha de estar incorporado al equipo asis- c) Facilitar información sobre la naturaleza química
tencial. del tóxico.
Para la estructuración de esta Unidad hemos de d) Informar sobre las características toxico cinéticas y
partir evidentemente del estudio de nuestro objetivo, farmacológicas del agente con vistas a posibles tra-
previas las consideraciones pertinentes sobre el fe- tamientos.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 673

e) Colaborar en el establecimiento de protocolos te- Figura 1.


rapéuticos y/o analíticos
f) Facilitar los antídotos necesarios así como la tera-
péutica coadyuvante y sintomatológica. Hospital
g) Estudio de las posibles secuelas y seguimiento del Servicio farmacéutico
paciente. Información
toxicológica
A lo largo de este capítulo iremos desarrollando Enfermo R
la estructura mencionada así como la organización de Médico E
las distintas subunidades que podría sintetizarse en el C
E Análisis
esquema de la Figura 1. P toxicológico
C
I
6 FUNCIONAMIENTO DE LA UAFI Ó Galénica
N
El funcionamiento de la Unidad estará determi-
nado por las peticiones o solicitudes que se formulen,
que pueden proceder del propio hospital (planta o de su programa informático, la toxicidad del produc-
servicios de urgencias) o extrahospitalarias. to en cuestión, de acuerdo con la sintomatología que
Si la intoxicación es intrahospitalaria, lo normal es presenta el paciente y comprobar su relación con el
que se conozca el fármaco o fármacos responsables del tóxico confirmando, o no, en el supuesto anterior.
accidente, teniendo por tanto presuntamente identi- La otra alternativa que se puede presentar es que no
ficado el principio activo. En este supuesto solamen- dispongamos de información alguna sobre la sustan-
te sería necesaria la confirmación y posiblemente la cia responsable de la intoxicación, salvo la informa-
cuantificación en sangre para, a continuación, aplicar ción sintomatológica que nos facilite el médico, o qui-
el tratamiento más adecuado. Para ello en el Servicio de zás algún dato más de algún familiar o amigo, con dos
Farmacia debe existir un lugar debidamente organi- posibilidades, la existencia o no de muestra; en ambos
zado con aquellos medicamentos y antídotos estable- casos al enfermo se le haría la anamnesis. En este úl-
cidos en los protocolos de tratamiento (véase Apén- timo caso se intentaría realizar la identificación preci-
dice: Antídotos). sa del principio activo tóxico mediante analítica toxi-
La problemática mayor surge cuando la proce- cológica, en muestras de fluidos biológicos del
dencia del paciente es extrahospitalaria, ya que, ade- enfermo.
más de los supuestos citados anteriormente, debemos Si disponemos de muestra y ésta es un medica-
contar con intoxicaciones accidentales (niños, profe- mento sólido de administración oral, existe la posibi-
sionales, etc.) y las que se producen con fines suicidas lidad de su identificación de visu de acuerdo con los ar-
u homicidas, lo que supone que a la hora de evaluar chivos que debe disponer cada Servicio en la
los posibles agentes han de contemplarse otra serie Subunidad de Información Toxicológica, análogos a los
de sustancias como son: productos domésticos, pla- editados en el Phisicians Desk Reference, alternativa
guicidas, etc. muy útil, ya que solo habría que confirmar la sustancia
La posibilidad más deseada con la que nos pode- ahorrándonos el largo proceso analítico. Por el con-
mos encontrar es: que en virtud de la información trario si no ha podido ser identificado de visu, no que-
que facilita el médico, el propio paciente, o los acom- daría mas remedio que proceder a una marcha analítica
pañantes de este, conozcamos el posible agente res- como se expone en el Apéndice sobre Metodología
ponsable de la intoxicación, en cuyo caso, y al margen Analítica Toxicológica.
de que al paciente se le apliquen las medidas de so- Acabado todo este proceso se habrá conseguido
porte necesarias para mantener sus constantes vitales, instaurar el tratamiento definitivo, y en el mejor de los
la muestra se someterá a un proceso de confirmación, casos el enfermo se irá de alta. En éste momento se de-
y una vez confirmado analíticamente, se podría aplicar be emitir un informe conjunto con las observaciones
el tratamiento mas idóneo; y si existiera, el antídoto pertinentes por parte del farmacéutico que, unidas a las
especifico. Paralelamente la Subunidad de Informa- del médico constituirá la base del seguimiento de dicho
ción Toxicológica se ocuparía de buscar, a través o no, enfermo por el tiempo que se crea pertinente, para
674 FARMACIA HOSPITALARIA

Figura 2.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 675

cerciorarse de la ausencia de posibles secuelas y de la 7.1. Objetivos y funciones de la SIT


probabilidad de que pudieran o no, aparecer al cabo
El objetivo fundamental de una Subunidad de In-
de un tiempo prudencial (véase Introducción(7)).
formación Toxicológica es proveer información efec-
Lógicamente para que en el Servicio Farmacéuti-
tiva, actualizada e inmediata a los profesionales del
co se puedan ejecutar todas las acciones descritas es
área de la salud y al público en general, sobre la con-
preciso disponer de la máxima información sobre el
ducta a seguir frente al accidente tóxico(21). Otro obje-
intoxicado y el accidente tóxico, para ello, se ha dise-
tivo es contribuir al diagnóstico a través de los datos ob-
ñado un formato que el médico deberá cumplimentar
tenidos.
y remitir al servicio, así como la muestra correspon-
Del mismo modo que la información de medica-
diente en la que se le deba practicar la analítica (Figu-
mentos, la información toxicológica puede ser de dos
ra 2).
tipos:
7 SUBUNIDAD DE INFORMACIÓN 7.1.1. Información pasiva
TOXICOLÓGICA (SIT)
Se realiza a petición del consultante como res-
La Subunidad de Información Toxicológica es puesta a una pregunta formulada frente a un acciden-
uno de los tres pilares imprescindibles sobre los que se te tóxico. En la mayoría de los casos se desarrolla, por
asienta la Unidad de Asistencia Farmacoterapéutica al tanto una función asistencial que puede estar enfoca-
Intoxicado en el Hospital (UAFI). da a distintos aspectos tanto del diagnóstico como del
Una de las misiones de esta área es proporcionar tratamiento.
la mayor información posible que pueda contribuir
al diagnóstico y tratamiento de una intoxicación(2,21), a 7.1.2. Información activa
través de la sintomatología y de toda una serie de fac-
Este tipo de información surge como iniciativa
tores que veremos mas adelante, incluidos los carac-
del propio Servicio de Farmacia y su función es prin-
teres organolépticos de los productos, siendo muy
cipalmente preventiva.
importante a su vez, la rapidez con que se haga y pa-
ra ello ha de hablarse de informatización. En todos los 8 ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
casos de intoxicación la rapidez de los primeros au-
TOXICOLÓGICA
xilios, puede ser determinante del futuro del pacien-
te y en casi todos ellos el proporcionar una informa- La Subunidad de Información Toxicológica debe
ción adecuada y rápida puede suponer mucho para disponer de unas fuentes básicas constituidas por li-
ese futuro. bros de texto, publicaciones periódicas y otros sistemas
Esta información deberá prolongarse más allá del especializados de información que estarán sistemati-
alta clínica del enfermo, realizándose un seguimiento zados y archivados de tal forma que permitan su acceso
del enfermo intoxicado con el fin de conocer las po- rápido y seguro, así como una línea de teléfono y acceso
sibles secuelas, de las que ya hemos hablado, y en los ca- a Internet. Del mismo modo debe existir un sistema de
sos en los que sean previsibles, tratar de impedirlas(7,22). recuperación de cualquier información que haya sido
La ubicación de la SIT dentro de la Sección de enviada anteriormente en respuesta a una consulta de-
Información de Medicamentos, supone toda una se- terminada.
rie de ventajas y ningún inconveniente. La principal Para poder organizar los datos relativos a las sus-
ventaja es la reducción de los costes totales al existir tancias intoxicantes en ficheros toxicológicos, tene-
la posibilidad de compartir personal, fuentes de in- mos primero que disponer de un estudio de situación
formación y espacio. Por otro lado, el especialista en industrial, laboral, rural y urbana para conocer con
información de medicamentos tiene mayor destreza cierta aproximación las sustancias que con más fre-
en la búsqueda y evaluación de la literatura científica cuencia pueden producir intoxicación. Del mismo
y esto también supone una ventaja en Información modo sería interesante conocer la terapéutica química
Toxicológica(23), máxime si tenemos en cuenta el al- de uso más frecuente en la zona, así como determi-
to porcentaje de intoxicaciones producidas por me- nados nombres comerciales que son más abundantes
dicamentos. en unas zonas geográficas que en otras.
676 FARMACIA HOSPITALARIA
A partir de estos datos se pueden establecer fi- 9 CIRCUITO DE LA INFORMACIÓN
cheros toxicológicos: TOXICOLÓGICA (FIGURA 3)
a) Ficheros de productos comerciales (medicamentos, Nos vamos a referir principalmente a la infor-
plaguicidas, etc.). mación pasiva, ya que la información activa podrá
b) Ficheros de principios activos (nombre genérico. tener gran variedad de modalidades dependiendo de
DCI, sinónimos, sintomatología de la intoxica- las características de la Información Toxicológica y
ción aguda, tratamientos, etc. de los lectores a los que pueda ir dirigida.
c) Ficheros sintomatológicos (clasificados por sínto- El proceso de información pasiva consta de cua-
mas principales). tro fases:
d) Colecciones de muestras (comprimidos, etiquetas, a) Recepción de la consulta.
etc.). b) Búsqueda de la respuesta.
c) Emisión del informe.
Toda esta información se puede recoger también d) Seguimiento del caso.
en un programa informático estructurado que dis-
ponga de ficheros abiertos con varias entradas(22). 9.1. Recepción de la consulta
En los últimos años, muchas bases de datos de
toxicología han permitido el acceso gratuito a las Toda consulta debe provocar automáticamente
mismas a través de Internet, facilitando así la dispo- una serie de preguntas que serán los pilares sobre los
nibilidad de la creciente información toxicológica. A que se estructurará la respuesta para que ésta sea efi-
continuación se incluyen algunas de ellas(24,25): caz y se pueda generar un informe útil.

Buscadores de Información Toxicológica 9.1.1 Identificación del consultante

– Chemfinder http://www.chemfinder.co Se debe conocer si es profesional de la salud o


– ChemIDplus http://www.chem.sis.nlm.nih.gov persona profana. Es importante anotar siempre el
/chemidplus TOXNET-toxicology data network número telefónico del consultante y lugar donde es-
http://toxnet.nlm.nih.gov BUSCATOX-Área de tá siendo tratado el paciente para su posible locali-
Toxicología. Universidad de Sevilla zación si existe algún problema posterior (21,22) o acla-
http://www.farmacia.us.es/toxicologia.htm ración pertinente. Siempre que sea posible se ha de
procurar que nos conteste a las preguntas que se ci-
Tratamiento de intoxicaciones tan a continuación.

– MEDITOX http://www..com Intoxicaciones y 9.1.2. Identificación del intoxicado


antídotos (FEFH) http://www.sefh.es Tratamien-
to de las intoxicaciones: ¿Quién? Nombre, edad, peso, sintomatología,
http://www.intox.org/pagesource/treatment/ profesión, situación social, enfermedades previas al
treatment.htm accidente toxico. Hay factores que intervienen en
– Toxicología una intoxicación y que varían con la edad del pa-
http://www. farmacia.org/~fdelrio/tox.htm ciente. La distribución, aclaramiento y sensibilidad a
muchos tóxicos son edad-dependiente. Además, la
Organizaciones relacionadas con la Toxicología edad del paciente puede servir de indicativo para co-
nocer la causa y los motivos de la intoxicación y tomar
– Asociación Española de Toxicología medidas específicas para evitar episodios posterio-
http://www.tox.umh.es/aet/ res.
– Instituto Nacional de Toxicología Los signos y síntomas que presenta el paciente
http://www.mju.es/toxicología/intframe.html deben venir reflejados en el impreso de solicitud de
– Eurotox análisis toxicológico y si es necesario se pueden
http://www.uta.fi/eurotox completar mediante conversación directa o telefóni-
ca con el médico responsable.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 677

Figura 3. Circuito de la información toxicológica.

A) Recepción de la consulta

Pilares de la respuesta:
– Identificación del consultante
– Identificación del intoxicado
– Accidente tóxico: tiempo transcurrido desde el accidente. Lugar. Vía.
– Tóxico. Materias encontradas. ¿Se conoce el tóxico?
No: Investigación
Sí: Nombre. Químico. Nombre Comercial. Composición. Presentación. Etc.

B) Búsqueda de la respuesta

Tóxico conocido Tóxico desconocido

Los síntomas Los síntomas no coinci- Información toxicológica


coinciden den con tóxico Búsqueda de posibles
tóxicos según síntomas.

Información toxicológica Analítica Información


Dosis tóxica toxicológica toxicológica
Analítica
Tratamiento específico Evaluar grado Sugerir preguntas
toxicológica
y sintomatológico de afectación Informar posibles síntomas

Analítica toxicológica
Establecer diagnóstico definitivo

C) Emisión del informe

D) Seguimiento
678 FARMACIA HOSPITALARIA
Es importante conocer la historia del paciente, solventes, productos derivados del petróleo y anticon-
enfermedades, trabajo, situación social, etc. porque en gelantes.
ella se encuentran probablemente los datos de las sus- En las industrias, la naturaleza del trabajo nos pue-
tancias causantes de la intoxicación. También y desde de proporcionar una orientación anamnésica y diag-
otro punto de vista conviene saber si el paciente su- nóstica(9).
fre o ha sufrido traumatismos concomitantes o enfer-
¿Cómo?
medades que puedan predisponer al desarrollo de sín-
tomas relacionados o parecidos a los del tóxico, La vía de exposición o entrada debe ser identifica-
incrementando la gravedad de los síntomas o alteran- da, ya que el tratamiento puede ser diferente para in-
do la vía normal de eliminación del tóxico. gestiones, inhalaciones o exposiciones dérmicas. Es
El tratamiento administrado previo y actual es de posible que esté implicada más de una vía.
gran ayuda a la hora de determinar estrategias inme-
9.1.4. Datos sobre el agente intoxicante
diatas y futuras y para comprobar si las medidas ini-
ciadas son las apropiadas. ¿Con qué?
El tratamiento óptimo requiere la identificación
9.1.3. Datos sobre el accidente del tóxico. El nombre genérico del producto es más
importante que el registrado o que el nombre de calle.
En la medida de lo posible se intentará conocer la
Es importante conocer la identidad de los excipien-
respuesta a las siguientes preguntas:
tes, porque puede ser que colaboren en el grado de
¿Cuándo? toxicidad. Siempre es interesante conocer si existe po-
Se debe estimar el tiempo transcurrido desde la sibilidad de ingestión o contacto con otros agentes,
exposición lo más exactamente posible, debido a además del producto considerado como el responsa-
que la efectividad de algunas medidas terapéuticas ble.
depende del tiempo transcurrido desde la misma. ¿Qué cantidad?
La duración de la exposición es importante para el Se debe estimar la cantidad de exposición en cada
desarrollo de los síntomas. Debido a que la intoxi- caso. Para ingestiones, el número de comprimidos o el
cación es un proceso dinámico, la duración de los volumen de líquido tragado puede ser determinado
síntomas puede ser usada para conocer el proceso de sustrayendo la cantidad remanente en el contenedor a
la intoxicación y para anticipar su futuro desarrollo. la cantidad existente antes del incidente. Si existe du-
Finalmente la interpretación correcta de los niveles da, el juicio debe basarse sobre la cantidad máxima po-
de determinadas sustancias y medicamentos es po- sible para cada individuo. Se estima que un trago de lí-
sible solamente con respecto al tiempo de exposi- quido en un niño supone de 2-5 ml y de 10-15 ml en un
ción. adulto.
¿Dónde? Para estimar el grado de exposición a gases o va-
pores se puede usar como parámetro la duración de la
El conocimiento del conjunto de circunstancias en
exposición. En intoxicaciones dérmicas tiene gran in-
que ha sido hallado el enfermo y el examen de sus
terés conocer la localización, área implicada y tiempo de
efectos personales en busca de residuos del tóxico,
exposición.
puede también ser de ayuda para el diagnóstico. Es im-
portante la inspección y recogida de vasos, frascos
9.2. Búsqueda de la información toxicológica.
abiertos, medicamentos existentes, jeringuillas recien-
Respuesta
temente utilizadas, etc. o la presencia de notas o cartas
en intentos de suicidio(10,26). Una vez asentados los pilares de la respuesta, se
La localización de la exposición puede ser usada podrá proceder de la siguiente forma, para emitir la in-
como un medio para la clasificación de un tóxico des- formación:
conocido. En general, el cuarto de baño sugiere into-
xicación por cosméticos, medicamentos y agentes lim- 1) Identificación precisa del principio activo tóxico
piadores; el sótano sugiere disolventes y limpiadores mediante el nombre comercial, la forma farmacéu-
de metales, mientras que el garaje indica pinturas, di- tica o mediante la analítica toxicológica.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 679

2) Búsqueda de la toxicidad del producto y cálculo de la 9.3.1. No se conoce el tóxico y se conocen


dosis tóxica para el paciente en cuestión, conside- una serie de datos, entre ellos la
rando edad y peso. sintomatología facilitada por el médico
3) Análisis de signos y síntomas del paciente para de-
terminar si la sintomatología está relacionada o no 1) Se buscan los tóxicos que puedan dar esos sínto-
con el producto en cuestión. mas.
Aunque la mayoría de los tóxicos producen sinto- 2) Se cotejan con los datos analíticos.
3) Se facilitan los datos sobre los posibles agentes in-
matología variable, algunos de ellos producen un
toxicantes en el menor número posible.
conjunto de alteraciones, denominados toxisíndro-
4) Se procede como en el caso siguiente.
mes, que permiten realizar al médico un diagnóstico
clínico razonadamente con bastante seguridad. Los 9.3.2. Si los síntomas no coinciden con los del tóxico conocido co-
principales toxisíndromes son los siguientes(28): mo responsable
– Salicilatos: niños pequeños con fiebre, taquipnea, 1) Se informa de los síntomas que deberían aparecer.
letargia, vómitos y respiración Kussmaul. 2) Se sugiere el tipo de preguntas orientativas o aclara-
– Antidepresivos tricíclicos: fiebre, boca seca, en- tivas a realizar al paciente o acompañantes.
rojecimiento, dilatación de las pupilas, alucina- 3) Se investigan otros tóxicos que pudieran producir
ciones, agitación y arritmias. esa sintomatología.
– Arsénico: dolor abdominal intenso, diarrea san- 4) Se informa sobre el manejo sintomático del pacien-
guinolenta, olor a ajo. te, si es solicitado.
– Acetaminofeno: leves molestias abdominales se- 5) Se repiten los análisis toxicológicos, a fin de esta-
guidas por una pronta aparición de fallo hepático. blecer el diagnóstico analítico definitivo.
– Opiáceos: coma, depresión respiratoria, pupilas
puntiagudas. 9.3.3. Si los síntomas coinciden con
– Metanol: molestias gastrointestinales, embria- los del tóxico señalado, se informa
guez, taquipnea, pronta aparición de coma, ce-
1) De las dosis tóxicas según edad y peso.
guera y respiración de Kussmaul.
2) Del curso temporal de la intoxicación.
– Insecticidas organofosforados: coma, sudora-
3) De cómo eliminar el tóxico absorbido o no y del
ción, salivación, miosis y fasciculaciones.
tratamiento específico con antídoto, si existe.
– Cianuros: rápido comienzo de coma, hipoten- 4) Tratamiento sintomatológico, si es necesario.
sión, bradicardia, olor a almendras amargas e hi- 5) Análisis toxicológico a realizar para el diagnóstico
pertermia. y/o evaluación del grado de afectación del intoxi-
– En el Apéndice de Sintomatología se recogen los cado, y posterior seguimiento clínico.
principales datos sintomatológicos relacionados
con las intoxicaciones. 9.4. Seguimiento del caso

4) Revisión del tratamiento que está recibiendo el pa- El seguimiento del caso por parte de la Sección de In-
ciente. formación Toxicológica es de gran importancia ya que
5) Análisis de toda la información disponible sobre el permite evaluar la utilidad de la información proporcio-
producto y formulación de la respuesta adecuada(21). nada, conocer la evolución del paciente y ofrecer ayuda
posterior si se requiere.
9.3. Emisión de la información El farmacéutico del Centro de Información podrá
elaborar, junto con el médico una hoja informativa para
La formulación de la respuesta dependerá del tipo el momento en que se le da el alta al paciente, en la que
de solicitante, particular o médico, de la gravedad de la se incluirán las pautas de tratamiento y posibles dietas
intoxicación etc. apropiadas, la obligación de pasar las revisiones perió-
Tal y como se recoge en el esquema del circuito de dicas establecidas llevando el informe y la tarjeta de
la información pasiva (Figura 3), en la emisión de la in- identificación que se le entregará, así como advertencias
formación caben varios supuestos: sobre posibles secuelas etc(22).
680 FARMACIA HOSPITALARIA

10 SUBUNIDAD ANALÍTICA Espacio


TOXICOLÓGICA Sería común a toda el área analítica, sin embargo
debemos señalar que el lugar donde se manipulan las
La subunidad analítica toxicológica formaría parte muestras debe estar perfectamente diferenciado por-
de la Sección Analítica, que abarcaría la farmacocinéti- que no podemos descartar la posibilidad de que estas
ca, análisis de medicamentos, materias primas y análisis muestras sean sépticas con el correspondiente peligro
toxicológicos. Esta distribución es lógica ya que en la de contaminación para las personas y para los pro-
mayoría de los casos las técnicas utilizadas son las mis- ductos destinados a la elaboración de medicamentos.
mas y el instrumental común.
Una característica a tener en cuenta y que diferencia Material
la analítica toxicológica de las demás analíticas, es la ne- Fungible en general
cesidad de una respuesta rápida cualitativa y/o cuanti- Específico para técnicas: inmunoenzimáticas, cro-
tativa. matografitícas (c. Papel, C.C.F, CG, HPLC) y espec-
Como cualquier sección del Servicio debe contar troscópicas (VIS-UV, IR, masas, RMN, abs. atómica,
con: espacio, material, personal y protocolos de trabajo. etc.).

Figura 4.

Sección análitica

Análisis de medicamentos,
Farmacocinética Toxicología
materias primas, etc.

Figura 5. Organigrama para la investigación analítica en agentes intoxicantes.

Intoxicación conocida Enfermo Intoxicación desconocida No muestra

Historia clínica Sí muestra M. biológica

Marcha
analítica

Tratamiento Identificación de visu

Agente cuantificado Agente identificado


TOXICOLOGÍA CLÍNICA 681

Personal 12 TRATAMIENTO
Quizá sea uno de los mayores problemas a resol- DE LAS INTOXICACIONES
ver, porque no existen programas específicos que en-
señen y desarrollen‚estas técnicas durante la licenciatura, La terapéutica específica en las intoxicaciones
ni en el ámbito de postgrado, por tanto sería necesario agudas es todavía un gran problema, máxime si de en-
establecer sistemas para aumentar la formación del trada no se conoce el agente intoxicante, pero afortu-
farmacéutico analista toxicológico. nadamente este supuesto no es precisamente el más
frecuente y en la mayoría de los casos o se conoce o se
Protocolos de trabajo sospecha la identidad del mismo, lo que añadido del
Deben estar establecidos y actualizados para lle- conocimiento de la vía de entrada y de algunos otros
var a cabo scrining generales y técnicas especificas. datos obtenidos por diversos mecanismos o de las
fuentes ya descritas le permite al médico establecer
Cabe la posibilidad de que se nos presenten los
una pauta de tratamiento fármaco terapéutico a la par,
problemas desde distintas vertientes por lo que ha-
o como soporte de la asistencia clínica previamente
brá que establecer el proceso a seguir según que nos
establecida.
llegue la muestra desde una unidad de hospitalización
Es evidente que el tratamiento ideal de todo acci-
o desde el medio extrahospitalario. Y además existe
dente o patología es aquel que no ha de instaurarse y en
la posibilidad de que el agente intoxicante sea co-
esta línea el mejor tratamiento sería la prevención.
noCido o desconocido. Y dentro de ellos el que se
acompañe o no/muestra. El esquema que tenemos
12.1. Conceptos útiles en el tratamiento
estructurado en el servicio, es el descrito por Val-
de las intoxicaciones
verde et al(28) (Figura 5).
Si representamos la concentración del tóxico en
11 SUBUNIDAD GALÉNICA su lugar de acción frente al tiempo de contacto tóxico-
TOXICOLÓGICA (SG) receptor (Gráfica 1) podemos observar que hay un
área sobre el umbral de toxicidad que representa el
La Galénica, traducida a nuestra realidad, es pa- tiempo en el que hay mayor efecto tóxico.
ra nosotros el “arte” de hacer una formula, Este Existen varias formas de reducir el área del um-
“arte” es y será siempre lo que diferenciará una obra bral tóxico. Disminuyendo la absorción, es decir,
de artesanía, nuestras formulas, en donde lógica- eliminando el tóxico real o virtualmente, reduciría-
mente tambien estará siempre presente la ciencia. mos la pendiente del tramo ascendente, este es el
Al igual que las demás subunidades no se nece- momento en el que se puede prestar la mejor ayuda.
sita nada, que haya de ser especial para las diferentes Si pudiéramos simultanear una fase en la que se
elaboraciónes. Nada ha de ser distinto a lo que se
necesita para todas las demás formulas y asistencia Gráfica 1.
farmacéutica en general.
Aquí en Toxicología ese arte siempre estará pre-
sente en la elaboración de determinados antídotos
Conc.
o antagonistas como el jarabe de ipecacuana, o como
en la adaptación y/o fraccionamiento de cualquier
otra forma de dosficación de cualquier antídoto o
antagonista.
Prácticamente en nada se diferencia de una uni-
dad de Galénica de cualquier hospital que se precie Umbral 1
de hacer formula por lo que no vamos a insistir en
ella. Los medios son los que ya se tienen, y los pro-
tocolos y manual de procedimientos son los mis-
mos.
Tiempo
Pero si es el tercer pilar sobre el que se estructu-
ra la UAFI.
682 FARMACIA HOSPITALARIA
13. 1. Mecanismos de acción
Gráfica 2.
de los antagonistas

a)Favoreciendo su eliminación por aceleración de la


Conc. vía metabólica del tóxico.
b)Bloqueo competitivo de la vía metabólica del tó-
xico.
c)Compitiendo por los receptores específicos, ac-
Umbral 2 tuando como antagonista puro.
d)Recuperando o superando el defecto funcional,
restaurando la función bloqueada por el tóxico.

Antídotos serán aquellas sustancias que se opo-


nen a la acción del tóxico no actuando sobre los re-
Tiempo ceptores biológicos, sino sobre el propio tóxico, por
inactivación o impidiendo su conexión con los re-
ceptores. Pero siempre sobre la sustancia tóxica.
consiguiera elevar el umbral de toxicidad, el tiem- 13.2. Mecanismos de acción
po en que el tóxico ejerce sus efectos nocivos es
de los antídotos
menor. Además, con el tratamiento para la elimina-
ción del tóxico aumentaríamos la pendiente del tra- a) Destrucción del tóxico: neutralización, oxidación,
mo descendente. Con la conjunción de estas tres reducción.
técnicas obtendríamos la Grafica 2, que en teoría b) Bloqueo del tóxico: dilución, adsorción, absor-
representa la mejor asistencia. ción, insolubilización, precipitación, quelación.
c) Transformación en productos menos tóxicos.
13 ANTAGONISTAS Y ANTÍDOTOS d) Formación de complejos sin actividad.

Antagonista será todo fármaco que se oponga a A pesar de la eficacia, la terapia con antídotos y
la acción del tóxico a través de los receptores. Los an- antagonistas ha de ser sumamente cuidadosa y muy
tagonistas pueden ser específicos e inespecíficos. vigilada dado que cualquier antídoto o antagonista es
potencialmente yatrogénico y su uso debe estar muy
Los antagonistas específicos justificado y controlado(29,30).
Son los que actúan sobre el mismo receptor
que el tóxico, compitiendo por él de forma que 14 PREVENCIÓN
prevalezca el que se halle en mayor cantidad o ten-
ga más afinidad por el receptor, es decir, el resul- De acuerdo con lo dicho al hablar de tratamien-
tado podría estar en función de las concentracio- tos, señalaremos algunas medidas que pueden ser de
nes respectivas, o de la afinidad. El antagonista utilidad en la prevención de las intoxicaciones:
específico puede bloquear al receptor antes de que
lo haga el tóxico, o desplazar a este de su unión, in- – Clasificación del riesgo en empresas de otros lu-
terrumpiendo la acción tóxica. gares.
– Adaptación de precauciones según riesgo.
El antagonista inespecífico – Normas de trabajo.
No actúa sobre el mismo receptor que el agonista, – Normas de manejo de productos.
sino sobre otro que puede ser muy diferente, en el – Botiquines según riesgo y naturaleza del lugar.
cual produce una acción que se opone a la originada – Normas para la destrucción de desechos.
por el tóxico. – Cursos formativos en lugares de riesgo.
– Adaptación de envases especiales para productos
de riesgo:
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 683

– Forma y color. 15.1.3. Ácidos


– Etiqueta especial.
– Instrucciones para el caso de intoxicación. Si se trata de ácido sulfúrico, acercar a la zona rá-
– Obligatoriedad de comunicar oficialmente los pidamente, y con las debidas precauciones, un paño
de algodón, o hilo, o papel de celulosa secante fuerte,
cambios de envases.
que sea absorbente y retírese rápidamente sin restregar;
– Control en la venta de productos de riesgo:
colocar otro paño hasta casi sequedad o hasta disminuir
– Cantidades limitadas según uso.
al máximo la presencia de ácido sulfúrico, siempre sin
– Registro del comprador.
restregar, por contacto, colocándose antes, a ser po-
– Imposibilidad de venta a granel. sible, unos guantes protectores. A continuación ver-
– Normas para la destrucción de los restos. ter leche e inmediatamente agua en cantidad, ambos lí-
– Educación cívica: formación e información es- quidos resbalando sin forzar. Se puede lavar también
colar. con solución fisiológica.

15 PAUTAS DE TRATAMIENTO SEGÚN 15.1.4. Álcalis


LA VÍA DE ENTRADA DEL TÓXICO
Lavar la zona con solución de ácido acético dilui-
En líneas generales y dependiendo de la natu- do mejor (vinagre diluido), de concentración no su-
raleza del tóxico y de la vía de absorción se podrán perior al 1% o bien de ácido cítrico. Para los ojos se
estructurar las siguientes pautas(11). utilizará una solución al 1:1.000.
En el caso de causticaciones de los ojos, para
15.1. Vía cutánea (piel y mucosas) combatir la posible vasoconstricción posterior, des-
pués de la neutralización y lavado se debe aplicar po-
Sustancias químicas orgánicas e inorgánicas(12) mada de tolazolina cada 4 horas o instilaciones de ace-
tilcolina al 5% cada 5 minutos.
Las medidas generales a seguir en el caso de
Para la neutralización de cáusticos en la piel se
impregnación o salpicaduras en piel, boca, ojos,
pueden preparar neutralizantes que sirven para ácidos
etc. de sustancias cáusticas como ácidos, álcalis
y álcalis, tienen un pH de 7 y uno de los más clásicos es
fuertes, compuestos oxidantes y algunos elemen- una mezcla de 70 g de fosfato monosódico, 180 g de
tos químicos y productos orgánicos son las si- fosfato bisódico y 850 g de agua destilada.
guientes:
15.1.5. Productos orgánicos
15.1.1. Limpieza y lavado
(Fenoles, cresoles, plaguicidas, gases asfixiantes,
Para evitar o reducir la absorción se realiza una gas mostaza, levisita, iperita, cloropicrina, halógenos).
limpieza de la zona con un paño o papel, pero sin Lavar la zona afectada abundantemente con aceite,
frotar. Se puede lavar la piel con solución salina fi- gasolina o benceno y posteriormente con agua y ja-
siológica o agua en abundancia. En mucosas se bón.
pueden impregnar éstas con fluoresceína al 1%, y si
se observa coloración amarillo-verdosa, se debe 15.1.6. Fósforo elemental
seguir lavando con solución salina fisiológica.
Sumergir en agua para evitar el contacto con el ai-
En el caso que se produzca lesión ocular por
re, y retirar los fragmentos suavemente con pinzas.
sustancias corrosivas se debe lavar con agua o sue- Lavar la zona y mantenerla húmeda con una disolu-
ro fisiológico abundantemente y a continuación ción de sulfato de cobre al 1%.
añadir un colirio sedante.
15.1.7. Sodio metálico
15.1.2. Neutralización del tóxico
Evitar el aire y el agua, la zona se lava con aceite,
Las medidas que hay que tomar dependen de nunca agua. Posteriormente debe instaurarse el trata-
la naturaleza del tóxico. miento adecuado en las lesiones que se produzcan.
684 FARMACIA HOSPITALARIA
15.1.8. Reino animal lizar enemas de agua templada con una cucharada
de sal en disolución, o fosfato sódico o cálcico.
Dentro de las intoxicaciones por vía cutánea po- Nunca se deben utilizar enemas de agua destilada,
demos diferenciar entre aquellas en las que no se ya que se podría provocar un coma hipoosmolar.
produce absorción, es decir, la lesión se produce en
el ámbito de la piel o mucosas y aquellas en las que se 15.3. Vía respiratoria
produce absorción como es el caso de mordeduras y
picaduras de animales venenosos. Las medidas que Esta es la vía más frecuente en caso de intoxica-
han de tomarse en estos casos y de forma general ciones industriales(12,31). Es la vía de absorción de tó-
son: xicos volátiles, sólidos y líquidos con una gran tensión
Evitar la absorción aplicando inmediatamente de vapor y de partículas sólidas muy pequeñas que
sobre la zona, arena, arcilla, harina, polvo de talco, etc. pueden absorberse y llegar al árbol respiratorio don-
y procurando retirar antes el aguijón o los tentáculos de los tóxicos pasan a las arterias pulmonares por
adheridos. Mantener el miembro en reposo. Si es difusión y se distribuyen por el organismo lo mis-
posible mantener una presión a ambos lados del lu- mo que si se hubiesen administrado por vía intrave-
gar para impedir la difusión rápida del veneno, deberá nosa, evitando los efectos desintoxicantes del híga-
vigilarse bien la presión para evitar el ennegreci- do.
miento de las zonas por ausencia de la circulación Las medidas generales consisten en aplicar ven-
mínima, aflojando la presión y colocándola de nue- tilación pulmonar, aunque hay casos en los que está
vo, desplazándola unos centímetros. contraindicada como son las intoxicaciones por ga-
Se puede enfriar la zona pero sin aplicar hielo ses irritantes, ya que pueden lesionar el epitelio y
porque podría agravar la lesión hística. Se pueden provocar edema pulmonar.
administrar infiltraciones de novocaína con adrena- El paciente debe mantenerse en reposo absolu-
lina para reducir la circulación sanguínea y la difu- to y abrigado para reducir el consumo de oxígeno
sión del veneno, si así lo decide el clínico. pero evitando el enfriamiento.
Para neutralizar el tóxico posible de la superfi- Se deben administrar líquidos y facilitar la diu-
cie se puede aplicar sobre la zona agua oxigenada, resis.
solución de permanganato potásico o vinagre. Posteriormente se aplicará un tratamiento más
Se aplicarán antihistamínicos y corticoides tópi- específico para cada tipo de intoxicación.
cos o bien se administrarán por vía subcutánea u
oral. 15.4. Vía digestiva
En el caso de que exista suero específico y se
disponga de él, deberá administrarse. La vía oral es la más frecuente tanto en intoxica-
Se deben administrar líquidos o sueros gluco-bi- ciones accidentales como voluntarias.
carbonatados intravenosos y favorecer la diuresis,
con reposo. 16 ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
Puede requerirse un tratamiento sintomático de NO ABSORBIDO. VÍA ORAL(3)
dolores, insuficiencia respiratoria y circulatoria, ca-
lambres, convulsiones, etc., y debe realizarse una 16.1. Emesis
profilaxis antibiótica y antitetánica(3).
Aunque la emesis está indicada después del enve-
15.2. Vía rectal nenamiento por ingestión de casi todos los compues-
tos químicos, estará contraindicada en las siguientes
Esta vía de intoxicación no es frecuente, nor- situaciones:
malmente la intoxicación se produce por error en la
administración de supositorios y enemas. Las medi- – Ingestión de tóxicos corrosivos o cáusticos como
das generales a tomar serán evitar la absorción de la ácidos o álcalis, ya que, la emesis aumenta la posibi-
fracción no absorbida mediante el uso de enemas. lidad de perforación gástrica.
Normalmente se usarán enemas comercializados, – Paciente en estado de coma o inconsciencia, la emé-
pero en caso de nos disponer de ellos se pueden uti- sis puede causar aspiración del contenido gástrico.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 685

– Intoxicación por un estimulante del SNC, ya que cipio no debe administrarse conjuntamente el ja-
la mayor estimulación asociada con la emesis, rabe de ipecacuana con carbón activo, porque éste
puede precipitar convulsiones. puede adsorber los principios activos de la ipeca-
– Intoxicaciones por derivados del petróleo y de- cuana, evitando que ejerza su efecto.
tergentes, debido a que los hidrocarburos regur- Su administración requiere que el paciente es-
gitados pueden aspirarse fácilmente y causar té consciente y haya ingerido el producto tóxico
neumonitis química. con un intervalo inferior a 1-2 horas, que puede
alargarse a 3-4 horas si la intoxicación es por sali-
Los eméticos utilizados son los siguientes: cilatos, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas,
opiáceos o anticolinérgicos. Está contraindicada
16.1.1. Ipecacuana en el caso de ingesta de cáusticos, aguarrás u otros
hidrocarburos, pacientes con tratamiento anticoa-
El jarabe de Ipecacuana puede prepararse a gulante o diátesis hemorrágica, shock, mujeres
partir del extracto fluido al 7% (v/v)(32,33) o bien a embarazadas, niños menores de 6 meses y si se
partir de la tintura oficinal al 10% p/p. Sus prin- sospecha la aparición inmediata de convulsio-
cipios activos son los alcaloides: emetina y cefalina. nes(34).
El jarabe, una vez preparado, ha de contener en-
tre 0,12 y 0,16 g/100 ml de alcaloides totales. 16.1.2. Apomorfina (30)
La acción emética de la ipecacuana es debida
tanto a una acción central (estimulación de la zona Es un agonista dopaminérgico que se obtiene
quimiorreceptora bulbar desencadenante del vó- tratando la morfina con ácidos minerales fuertes y
mito) como a una acción local (irritación de la mu- que conserva la capacidad de estimular la zona
cosa gastrointestinal). La emetina y la cefalina son quimiorreceptora bulbar desencadenando el vó-
cardiotóxicos, y a dosis altas pueden dar lugar a mito en varios minutos.
depresión del SNC. A dosis terapéuticas, estas ac- Se usa vía parenteral, generalmente subcutánea
ciones no se manifiestan, quizá, debido a una limi- y en dosis únicas de 100 mcg/kg en adultos y 70
tada absorción antes de inducir el vómito. mcg/kg para niños.
La acción del jarabe de ipecacuana es más len- Como es un depresor respiratorio, está con-
ta que la de la apomorfina administrada por vía traindicada si el paciente se ha intoxicado con de-
parenteral, pero tiene como ventajas frente a ésta, presores del SNC, o si presenta una respiración
una más fácil administración y no producir depre- lenta y difícil. La depresión respiratoria y la emesis
sión del SNC a las dosis utilizadas. producida por la apomorfina, pueden revertirse
La dosificación es la siguiente: con un antagonista opiáceo como la naloxona (a
dosis 0,01 mg/kg vía subcutánea o 1/3 de la do-
– En niños de 9-12 meses, una dosis única de 10 sis ingerida de apomorfina).
ml.
– En niños mayores de 1 año, una dosis de 15 ml. 16.2. Lavado gástrico
– En adultos, una dosis de 20 ml.
Se realiza intubando endotraquealmente. De-
Se aconseja administrar 200 ml de agua des- ben emplearse pequeñas cantidades de líquido
pués de la toma de jarabe de ipecacuana para in- (300-400 ml) en cada lavado para prevenir la dis-
crementar su efectividad. tensión gástrica y el paso del tóxico al duodeno, se
Si transcurridos 20-30 minutos no se ha pro- continúa lavando hasta que el líquido sea claro. Se
ducido el vómito, deberá repetirse la dosis inicial y necesitan generalmente de 10 a 12 lavados y un to-
si, tras esta segunda dosis, tampoco se produce, tal de 1,5 a 4 litros de líquido. Cuando el lavado ha
deberá llevarse a cabo un lavado gástrico para eli- terminado, el estómago puede dejarse vacío o pue-
minar el tóxico ingerido y el jarabe de ipecacuana de administrarse un antídoto por el tubo y si no se
administrado, evitándose así la toxicidad de la conoce ningún antídoto específico, se puede ad-
emetina. Posteriormente puede administrarse car- ministrar una suspensión acuosa de carbón activa-
bón activado. Hay que tener en cuenta que al prin- do que debe ir seguida de un catártico salino.
686 FARMACIA HOSPITALARIA
El lavado también puede realizarse con car- min.
bón activado en dosis de 50 g en 500 ml de agua y Las parafinas son grasas minerales que prác-
una vez terminado se administran 30 g de éste ticamente no se absorben en el TGI y que incluso
por el tubo, junto con un purgante (por ejemplo 30 a dosis pequeñas lubrifican el intestino favore-
g de sulfato sódico en 250 ml de agua). ciendo la defecación. A dosis suficientes (aproxi-
El lavado gástrico sólo deberá utilizarse si las madamente 100 g) producen efecto purgante por
funciones vitales son suficientes o si se han apli- estímulo mecánico. En el caso de ingestión de di-
cado medidas de apoyo, pero debe hacerse lo an- solventes orgánicos (tricloroetileno, tetracloro
tes posible. etileno y dicloroetano, haluro de carbono) se ad-
Las contraindicaciones de éste son las mismas ministra 3 ml/kg de aceite de parafina en varias
que para la emesis. tomas. Nunca administrar aceites vegetales como
La eficacia del lavado gástrico es menor que el aceite de ricino que pueden aumentar la absor-
la de la emesis ya que se tarda más tiempo en ha- ción de los productos liposolubles (fósforo, or-
cerlo y además los residuos de tabletas o grageas ganofosforados, organoclorados, etc(11,17).
pasarán difícilmente por la sonda(3).
17 DESTRUCCIÓN O TRANSFORMACIÓN
16.3. Aspiración gástrica QUÍMICA DEL TÓXICO
NO ABSORBIDO
Está indicada sólo en ciertas contraindicacio-
nes del lavado gástrico, como son los casos en 17.1. Neutralización
que el paciente, por estar inconsciente, corre el
peligro que pase el tóxico a las vías respiratorias al Antiguamente, la neutralización, era el trata-
utilizar eméticos y lavados gástricos. miento habitual del envenenamiento por ácidos o
álcalis. El uso de agentes neutralizantes es discu-
16.4. Purgantes tible porque puede producir excesivo calor la re-
acción química. La utilización de bicarbonatos
La base lógica para la utilización de un catártico para el tratamiento oral de la intoxicación por áci-
osmótico es, minimizar la absorción acelerando dos, puede ocasionar distensión gástrica e incluso
el paso del tóxico por el TGI con la rápida eva- palpitaciones, debido al CO2 que producen. En
cuación de su contenido. caso de ingestión de ácidos, administrar aproxi-
La utilización de los catárticos solamente está
madamente 500 ml de agua para diluir o conjun-
indicada en los siguientes casos:
tamente con un álcali (no bicarbonato), se reco-
– Después de la ingestión de tabletas o compri- mienda el hidróxido de aluminio o magnesio. Si
midos con revestimiento entérico. la intoxicación se ha producido por la ingestión
de álcalis, se puede administrar 250 ml de agua
– Cuando el tiempo desde la ingestión es de más adicionada de 5 ml de una solución de ácido acé-
de una hora. tico al 3% o ácido cítrico al 1%.
– Cuando el tóxico es de absorción lenta y para hi-
drocarburos volátiles. 17.2. Inactivación química

Los catárticos se consideran aceptables siem- Hay sustancias que pueden cambiar la natura-
pre y cuando el tóxico no haya lesionado el TGI y leza química de un tóxico evitando su absorción.
no existan trastornos renales. Así, el sulfoxilato sódico de formaldehído, Ron-
Los catárticos salinos son los más utilizados galita, puede convertir el ión mercurio en mercu-
(sulfato sódico y magnésico) que actúan rápida- rio metálico, que es menos absorbible; el bicar-
mente y suelen tener un mínimo de toxicidad, bonato sódico convierte el hierro ferroso en
siendo el sulfato sódico menos tóxico que el carbonato ferroso que se absorbe menos. Sin em-
magnésico. La dosis para ambos son: 250 mg/kg bargo, estas técnicas son poco utilizadas, ya que, el
vía oral o bien 1 ml/kg de solución al 25% y has- uso de eméticos y lavado gástrico son más efica-
ta 30 g por dosis. Su efecto aparece a los 30-60 ces(3,11,31).
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 687

18 BLOQUEO DEL TÓXICO 19 ELIMINACIÓN DEL TÓXICO


NO ABSORBIDO YA ABSORBIDO

18.1. Adsorción/absorción Se llevará a cabo un aumento progresivo de la eli-


minación del tóxico presente en el interior del orga-
18.1.1. Carbón activado nismo, mediante los siguientes procedimientos.
Adsorbe las sustancias químicas en la superficie 19.1. Depuración biliar
de sus partículas, de forma casi irreversible. Su eficacia
depende del tiempo transcurrido desde la ingestión Muchos fármacos son metabolizados por el sis-
del veneno y de la dosis de carbón. Puede interrumpir tema citocromo P-450 en el retículo endoplásmico
también la circulación enterohepática de los fármacos del hígado, este sistema puede inducirse por la com-
y aumentar la difusión de las sustancias químicas en binación de compuestos diferentes. Los inductores de
el tracto gastrointestinal. la actividad enzimático microsomal aumentan la ex-
Para llevar a cabo el tratamiento con carbón acti- creción biliar de algunos tóxicos. Sin embargo, la in-
vo, se debe formar una pasta mediante la suspensión ducción de éste es demasiado lenta para tener valor
del mismo en agua. En general podemos decir que la en las intoxicaciones agudas. Eventualmente, el pro-
dosis administrada de carbón activado debe de ser de cedimiento puede ser útil para aumentar la elimina-
5 a 10 veces el peso de tóxico ingerido, necesitándose ción de ciertos compuestos de vida media biológica
dosis mayores si se ha ingerido alimento. larga.
La administración repetida de carbón activado La excreción biliar puede aumentarse mediante el
después a una dosis inicial adecuada, no presenta be- uso de agentes coleréticos (ácido dehidrocólico, áci-
neficio adicional, excepto si el tóxico es reciclado de do uridindifosfoglucurónico), agentes colagogos (la-
nuevo al TGI después de la absorción sistémica, tal y xantes salinos) y sustancias que interrumpen el ciclo en-
como ocurre con el talio, la digoxina y posiblemente el terohepático uniéndose al tóxico (colestiramina)(3,36).
fenobarbital.
Según algunos autores, el carbón activado tam- 19.2. Excreción urinaria
bién es útil para interrumpir la circulación enterohe-
Los tóxicos y en general los fármacos que se ex-
pática de fármacos como los antidepresivos tricíclicos
cretan por la orina, por filtración glomerular y secreción
y la glutetimida. Las dosis usuales en estos casos son de:
tubular activa, pueden reabsorberse, pasando de nue-
5 g/4 veces/día y dosis máxima 3-10 g/5
vo a la circulación general, si se encuentran en forma
veces/día(34,35).
liposoluble capaz de atravesar el túbulo, o si existe un
mecanismo activo para su transporte. No se conoce
18.1.2. Resina de politiol(3)
ningún mecanismo para acelerar el transporte activo de
El envenenamiento por metilmercurio puede tra- tóxicos a la orina, sin embargo, la reabsorción pasiva en
tarse con una resina de politiol no absorbible, que fija la luz tubular, puede disminuirse favoreciéndose la eli-
el mercurio excretado por la bilis. minación en orina.
Los diuréticos disminuyen la reabsorción aumen-
18.1.3. Colestiramina(11,32) tando el flujo a través del túbulo. Se utiliza la furosemida
y diuréticos osmóticos. Los diuréticos osmóticos son
Acelera la eliminación de los glucósidos cardiotó- útiles en las intoxicaciones de salicilatos y barbitúri-
nicos por un mecanismo parecido al anterior. cos. Las tiazidas también han sido utilizadas en into-
xicaciones de bromuros, ya que al favorecer la excreción
18.1.4. Precipitación de sodio a nivel del túbulo contorneado distal, arrastra
cloro, bromo y agua, al no distinguir entre un halóge-
Sulfato magnésico no y otro.
30 g en 200 ml de agua, ha sido utilizado para las in- Se puede favorecer la excreción urinaria variando
toxicaciones por bario, porque precipita el mismo en también el pH de la orina, pasando los compuestos
forma de sulfato insoluble. no ionizados (liposolubles) a formas ionizadas (hi-
688 FARMACIA HOSPITALARIA
drosolubles). Los compuestos ácidos como el feno- Los efectos adversos más importantes que pro-
barbital y los salicilatos se depuran mucho más rápida- duce la administración de éste son: bradicardia, hipo-
mente en orina alcalina. Para alcalinizar la orina se utili- tensión, arritmias, flebitis y constipación cuando se
za bicarbonato sódico. La excreción renal de fármacos administra vía oral. Durante el tratamiento tendremos
básicos como las anfetaminas pueden aumentarse por la precaución de monitorizar el ritmo cardiaco.
acidificación de la orina. El cloruro de amonio y el áci- Cuando la intoxicación es por ingestión de fluo-
do ascórbico pueden utilizarse con este fin(3). ruros solubles, se administra una inyección iv de glu-
bionato cálcico 10%. Repetir en 10-20 minutos so-
19.3. Diálisis bretodo si aparece la tetania latente.
Si es por ingestión de oxalatos, administrar en in-
Los procedimientos como diálisis peritoneal o he- yección iv de 10-20 ml de glubionato cálcico al 10%, o
modiálisis tienen un uso limitado en el tratamiento de las cloruro cálcico al 5% en solución. La inyección debe de
intoxicaciones por sustancias químicas. Éstas no consi- repetirse frecuentemente para prevenir la tetania por la
guen eliminar de manera efectiva todos los tóxicos y se hipocalcemia que se produce. También pueden ser
usan cuando el estado del paciente es grave y no res- administrados 10 ml de glubionato cálcico al 10% im.
ponde al tratamiento convencional o bien presenta cada pocas horas. La vía im. no debe ser utilizada en ni-
trastornos de los líquidos, electrolitos o equilibrio ácido- ños.
base.
La hemoperfusión es útil en intoxicaciones por 20.1.2. Cloruro sódico
barbitúricos y organofosforados.
La hemodiálisis es efectiva en intoxicaciones por Utilizado para el tratamiento de las intoxicacio-
metanol. Fenobarbital y ácido acetilsalicílico. La efi- nes por sales de plata. La absorción de nitrato de pla-
ciencia de la diálisis depende del gradiente de concen- ta puede ocasionar metahemoglobinemia por reduc-
tración del tóxico y el líquido de diálisis. Si el tóxico tie- ción de los nitratos a nitritos en presencia de
ne gran volumen de distribución, el plasma va a bacterias reductoras de nitratos; la reacción de la pla-
contener una baja concentración del compuesto y la ta con los cloruros del organismo causa hipoclore-
diálisis no será muy efectiva, e igualmente sucederá si mia por originar una sal insoluble que va acompaña-
se une en una gran proporción a las proteínas plasmá- da de hiponatremia.
ticas(3,37). El tratamiento tras la ingestión de nitrato de plata,
consiste en la administración vía oral de una solución
19.4. Ventilación artificial de cloruro sódico al 0,9% que se repetirá si se cree ne-
cesario.
Contribuye a la eliminación de gases y vapores de
sustancias volátiles absorbidas por cualquier vía. 20.2. Quelación(38,39,40)

Bloqueo del tóxico por formación de complejos


20 ANTÍDOTOS(3,11)
Los metales pesados no se pueden metabolizar en
20.1. Insolubilización el organismo, persisten en el mismo ejerciendo sus
efectos tóxicos y combinándose con uno o más grupos
Bloqueo del tóxico por formación de sales insolu- reactivos esenciales de las enzimas, necesarias para las
bles. funciones fisiológicas normales.
La terapia de las intoxicaciones por metales pesados
20.1.1. Glubionato cálcico se basa fundamentalmente, en el uso de agentes que-
lantes, ya que se forma un complejo metal quelante
Es utilizado en las intoxicaciones por oxalatos y que suele ser más fácilmente excretable que el propio
fluoruros, debido a la propiedad que presenta el calcio metal. Sólo es eficaz cuando se consigue que la afinidad
de formar sales insolubles inertes con estos compuestos química del quelante por el metal sea mayor que la de las
que pueden ser eliminadas del organismo, al mismo propias moléculas biológicas a las que resulta sensible.
tiempo que corrige la hipocalcemia producida por la Hay una serie de factores que también contribuyen a la
ingestión de estos productos. efectividad biológica o clínica de un quelante.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 689

20.2.1. Dimercaprol En intoxicación aguda por Hg la dosis recomen-


dada por algunos autores es la misma que para As y
La acción farmacológica resulta de la formación de Au, sin embargo, otros sugieren que la dosis inicial de-
complejos por quelación entre los grupos sulfhidrilos y be de ser de 5 mg/kg, continuando con una o dos do-
los metales. sis de 2,5 mg/kg/día durante 10 días. Esta contraindi-
Los preparados farmacéuticos utilizan como vehí- cado en dermatitis exfoliativas y embarazo.
culo el aceite de cacahuete, ya que las soluciones acuo- En la intoxicación por plomo administrar edetato
sas son muy inestables. cálcico disódico a partir de la segunda dosis de dimer-
El régimen de dosificación pretende mantener una caprol.
concentración plasmática de dimercaprol suficiente pa-
ra favorecer la formación del complejo dimercaprol- 20.2.2. Edetato disdo cálcico
metal (2:1) y su rápida excreción. Debido a los pro-
nunciados efectos secundarios, relacionados con la Los efectos farmacológicos del Ca Na2 EDTA se
dosis, deben evitarse concentraciones plasmáticas ex- deben a la formación de quelatos con metales bivalen-
cesivas que deben mantenerse por medio de dosis frac- tes y trivalentes. Los iones del metal accesible (tanto
cionadas repetidas, hasta que el metal nocivo pueda ex- exógeno como endógeno) con mayor afinidad por el
cretarse por vía renal, podría alcalinizarse la orina para Ca Na2 EDTA que el calcio son quelados, movilizados
reducir el daño renal durante la eliminación del com- y por lo general excretados.
plejo. El principal uso terapéutico del Ca Na2 EDTA es el
El Dimercaprol antagoniza las acciones biológicas tratamiento de los envenenamientos por metales, en
de los metales, que forman mercáptidos con los gru- especial la intoxicación por plomo. Tiene poca utilidad
pos sulfhidrico celulares esenciales, principalmente ar- para las intoxicaciones por mercurio, se cree que es de-
sénico, oro y mercurio, mientras que su papel en la in- bido a que el mercurio está unido demasiado a los li-
toxicación por antimonio y bismuto es aún menos gandos corporales (-SH) o secuestrado en comparti-
patente. También se utiliza combinándolo con el ED- mentos del organismo donde no penetra el Ca Na2
TA para tratar la intoxicación por plomo. EDTA.
La dosificación media tanto para pacientes adultos La excreción es renal, por ello se necesita una fun-
como pediátricos es la siguiente: ción renal adecuada para el éxito del tratamiento.
Los efectos adversos desarrollados por el Ca Na2
– Días 1 y 2, vía im.: 2,5 mg/kg/4 horas.
EDTA más frecuentes son: toxicidad renal e hipocal-
– Día 3, vía im.: 2,5 mg/kg/12 horas.
cemia con tetania cuando se administra vía iv rápida,
– Días siguientes, vía im.: 2,5 mg/kg/24 horas.
debe administrarse menos de 15 mg por minuto en in-
En casos agudos de intoxicación por As y Au, los fusión lenta. Tampoco debe exceder del 3% la con-
dos primeros días se administrará hasta 3-4 mg/kg /4 centración de la solución utilizada, ya que causaría
h y 2 mg/kg/4 h los 10 días siguientes o hasta la com- tromboflebitis. Otros efectos colaterales menos graves
pleta recuperación. son: malestar, fatiga y sed excesivas, seguidos de la re-
Presenta una vida media corta, se metaboliza en el pentina aparición de escalofrío y fiebre.
hígado y se excreta por el riñón entre las 6 y 24 h. Las dosis utilizadas son de 25 mg/kg/12 h vía iv
Los efectos adversos más frecuentes son: náuseas, lenta (6 h) en glucosa al 5% o solución salina fisiológi-
vómitos, cefaleas, lacrimeo, salivación, ardor en los labios, ca durante 5 días. Para reducir al máximo su nefrotoxi-
boca y garganta, parestesia, taquicardia e hipertensión. cidad se debe de establecer una diuresis adecuada antes
Puede ocasionar también anemia hemolítica en pa- y durante el tratamiento. En pacientes con encefalopa-
cientes con deficiencia de Glucosa-6 fosfato deshidro- tía producida por plomo y con presión intracraneal ele-
genasa. Está contraindicado en pacientes con insufi- vada, debe evitarse el exceso de líquidos. En caso de
ciencia hepática, salvo cuando ésta es consecuencia del encefalopatía aguda por fenobarbital, más común en
envenenamiento por arsénico. Algunos de estos efectos niños, se requiere el tratamiento con EDTA y dimer-
adversos podrían combatirse mediante la administra- caprol. La penicilamina puede usarse aún cuando, des-
ción de un antihistamínico. No debe usarse en intoxi- pués de la terapia parenteral completa, los niveles de
caciones por Ca, Fe, o Se. fenobarbital corporal están aún elevados.
690 FARMACIA HOSPITALARIA
20.2.3. Penicilamina debe administrar rápidamente sin esperar a valorar el
hierro plasmático; generalmente estos pacientes
Se prepara por degradación hidrolítica de la peni- cursan con shock o coma.
cilina y no posee actividad antibacteriana. El D-isó- El rango máximo de la administración iv es de 15
mero se usa clínicamente mientras que el que forma mg/kg/hora que se reduce a las 4-6 horas sin que se so-
complejos quelantes es el isómero L. La penicilamina brepase 80 mg/kg/24 horas.
es un quelante efectivo del cobre, mercurio, zinc y
plomo. 20.2.5. Edetato dicobáltico
Se absorbe a nivel del tracto gastrointestinal (ven-
taja sobre el resto de los agentes quelantes) y se ex- Es utilizado en el tratamiento de la intoxicación
creta a través de la orina. severa por cianuros. El fundamento de su eficacia es de-
Los efectos adversos más comunes son: hiper- bido a la propiedad de las sales de cobalto, de formar
sensibilidad, náuseas, anorexia, pérdida del gusto, un complejo estable con el ión cianuro.
agranulocitosis, trombocitopenia, fiebre, estupor, neu- Los efectos adversos más comunes son: hipoten-
ritis óptica y nefrosis. sión, taquicardia, vómitos y reacciones anafilácticas.
En intoxicaciones por Pb u otros metales pesa- En ausencia de cianuros es tóxico, por lo que en nin-
dos, se aconseja una dosis diaria de 0,5 a 2 g/24 h, di- gún caso debe usarse como medida preventiva.
vidido en dosis, hasta que los niveles urinarios de Pb se- Las dosis a administrar son: 300 mg iv seguidos
an menores a 0,5 mg en la orina de 24 horas. En niños de la administración de 50 ml de solución glucosada al
la dosis recomendada es de 20 a 25 mg/kg/día. 50%. Si no hay respuesta en un minuto administra-
mos 300 mg más. Una dosis posterior de 300 mg pue-
20.2.4. Desferoxamina de administrarse a los 5 minutos.
Presenta una gran afinidad por el hierro férrico.
20.3. Transformación en productos
Su absorción a través del tracto gastrointestinal es
menos tóxicos
escasa y por tanto debe administrase por vía parente-
ral. Es rápidamente metabolizada e inactivada en el 20.3.1. Tiosulfato sódico
plasma y en otros tejidos. Su excreción es renal.
Provoca muchas reacciones alérgicas que se ma- Tiene utilidad en las intoxicaciones por cianuros. Se
nifiestan con prurito, pápulas, exantemas y anafilaxia. administra vía iv en asociación con nitrito Sódico. És-
Determinados estudios muestran que la infusión iv te produce metahemoglobinemia y el ión cianuro,
rápida causa hipotensión que no sucede con la infusión combinado con la metahemoglobina, produce ciano-
de 15 mg/kg/hora o menos, ni tampoco tras la in- metahemoglobina, de esta forma, la citocromo oxi-
yección intramuscular. dasa queda protegida frente al ión cianuro. La diso-
Estará contraindicada su utilización durante el ciación de la cianometahemoglobina pone en libertad
embarazo, insuficiencia renal y anuria. lentamente al ión cianuro que es convertido en tiocia-
En el caso particular de intoxicación aguda por nato por el tiosulfato sódico, y eliminado vía renal.
Fe, el tratamiento sería: primero un lavado de estó- La dosificación para las intoxicaciones es la si-
mago con bicarbonato sódico al 1% tan completo co- guiente:
mo sea posible y dar de 5 a 10 g de desferoxamina
mesilato con 50-100 ml de agua por vía oral, por me- – Adultos: 50 ml de una solución acuosa al 25% vía
dio de tubo gástrico, para quelar al Fe en el estómago iv repetida al cabo de 1-2 horas.
y evitar su absorción. – Niños: 1,6 ml/kg iv de una solución acuosa al
Para eliminar el Fe ya absorbido, en pacientes 25%(30).
normotensos se administra una única dosis im de 2
g para pacientes adultos y 1 g para los pediátricos. 20.3.2. Vitamina B12
Se continuará con una infusión iv lenta a un máximo
de 15 mg/kg/hora. Para pacientes hipotensos la vía La hidroxicobalamina es utilizada en la intoxica-
de elección es la intravenosa desde un principio. En ción por cianuros conjuntamente con el edetato di-
caso de intoxicaciones severas, la desferoxamina se cobáltico y en las intoxicaciones por humo en los
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 691

incendios, ya que contiene un átomo de cobalto que La digitoxina presenta un volumen de distribu-
forma una unión estable e irreversible con los iones ción 10 veces menor que la digoxina.
cianuro lo que permite la restauración de la respira- Estará contraindicado en pacientes con hipersen-
ción celular. Sin embargo, su uso se encuentra limi- sibilidad a las proteínas de oveja.
tado ya que se requieren altas dosis. La dosis inicial La administración se lleva a cabo una vez re-
es de 70 mg/kg en adultos, habitualmente 5 g, que constituido el vial con 20 ml de suero fisiológico, pa-
puede repetirse(3,41). sar su contenido a un frasco de goteo o diluirlo en
cantidad apropiada de suero fisiológico para admi-
20.4. Formación de complejos(12) nistrarlo en perfusión intravenosa de 30 minutos de
duración.
20.4.1. Antídoto de la digoxina Se presenta en viales con polvo liofilizado que
contiene 80 mg de antídoto de oveja y 75 mg de ma-
Es un fragmento de la IgG específica de digoxi- nitol como estabilizador(42,43).
na (Fab procedente de oveja). Estos fragmentos poseen
un tamaño menor que la IgG por lo que presentan 20.4.2. Protamina sulfato
una distribución más rápida y amplia, con una elimi-
nación del complejo digoxina-Fab por filtración glo- Se combina inicialmente con la heparina para for-
merular y una capacidad de ligar al antígeno similar. mar un complejo estable desprovisto de actividad an-
Todas estas propiedades se traducen en una mayor ra- ticoagulante, sin embargo, el efecto de la heparina so-
pidez de acción y en una disminución de la inmuno- bre la agregación de plaquetas puede persistir.
genicidad del preparado. Dosificación: 1 mg de protamina debe adminis-
Los Fab actúa fijando el glucósido libre existente en trarse por cada 100 unidades de heparina que perma-
el espacio extracelular, provocando con ello la libera- necen en el paciente, o bien, 0,5 - 0,75 mg de protamina
ción de la digoxina de aquellas estructuras a las que se por cada mg de heparina(3).
encontraba unida y su migración al compartimento
central, donde va siendo ligada por los fragmentos 21 ANTAGONISTAS
que quedan libres.
La administración de un antagonista junto a las
La dosis necesaria de anticuerpos depende de la
medidas de soporte de las funciones vitales constituye
cantidad de glucósido existente en el organismo. La
una de las bases fundamentales del tratamiento de las
capacidad de unión del preparado es de 1 mg de di-
intoxicaciones cuyo fin es disminuir el umbral de gra-
goxina (y sus derivados o digitoxina) por cada 80 mg de
vedad del episodio tóxico. El mecanismo de acción es
Fab, pero depende del preparado comercial.
variado(16), e iremos describiendo aquí con ejemplos
Debemos conocer la cantidad de digoxina pre-
concretos.
sente en el organismo ya que sabemos que 80 mg de
anticuerpo fijan 1 mg de digoxina, para ello aplicaremos
21.1. Aceleración de alguna vía metabólica
la siguiente fórmula:
del tóxico
D (mg) = Vd ( l/kg) x P (kg) x C (ng/ml)/1000
21.1.1. N- Acetilcisteína(44)
D (mg): digoxina presente en el organismo
Vd.: Volumen de distribución En las intoxicaciones por paracetamol, además de
P: Peso las medidas generales de impedir la absorción del fár-
C: Concentración plasmática de digoxina maco, un método de tratamiento es la administración
Volumen de distribución de digoxina según la edad en l/kg: de compuestos con grupos sulfhidrilos, que en parte ac-
túan, probablemente, restableciendo las reservas he-
1 mes ( prematuro) 5 páticas de glutatión. El paracetamol, se excreta en su
1 mes ( a término) 7,5 mayor parte conjugado con el ácido glucoronico a tra-
1 mes a 7 años 16 vés de la orina. Por ello el aumento de las reservas he-
7 años 10 páticas de glucorónico acelera la metabolización del
Adultos 6 paracetamol.
692 FARMACIA HOSPITALARIA
El nomograma más aceptado en las intoxicacio- 21.2. Bloqueo competitivo de la vía
nes por paracetamol es el Nomograma de Rumack- metabólica del tóxico
Mathew, modificado a la “línea 150”. Los alcohólicos
crónicos, los desnutridos y los pacientes con induc- 21.2.1. Alcohol etílico
ción enzimática tienen mayor riesgo de tener menos
La intoxicación por metanol es tratada con al-
glutatión intrahepático. Por ello, la indicación de tra-
cohol etílico ya que éste inhibe la conversión del
tamiento con N-acetilcisteína se hace a concentra-
metanol en ácido fórmico (metabolito tóxico) pro-
ciones más bajas de paracetamol, “línea 100”. Este
ducido por el alcohol deshidrogenasa.
nomograma tiene algunas limitaciones como son,
El alcohol etílico debe ser administrado al into-
ser válido sólo entre 4 y 15 horas post-ingesta, ante
xicado por alcohol metílico tras otras medidas co-
una dosis única de paracetamol y en ausencia de en-
mo impedir la absorción de éste mediante lavado
fermedades asociadas. Sin embargo, un estudio pu-
gástrico, con solución de bicarbonato sódico al
blicado en 1999, concluye que en niños con edades
3,5%. Para la administración iv disponen de etanol
comprendidas entre 1 y 5 años y con una ingestión de
absoluto en ampollas estériles de 10 ml (8 g de eta-
jarabe de paracetamol mayor de 250 mg/kg, mues-
nol). El objetivo es conseguir una etanolemia de 150
tran concentraciones séricas medibles 2 horas tras
mg/dl. Para administrarlo por vía intravenosa central
la ingestión, mientras que en adultos deben trans-
se puede disolver la dosis de carga con glucosa al
currir 4 horas(45).
5% hasta 250 ml y administrarlo en 15 minutos. La
El tratamiento con N-acetilcisteína debe ser ini-
dosis de mantenimiento se diluye hasta 100 ml con
ciado en las siguientes circunstancias:
glucosa al 5% y se infunde con una bomba de per-
– Siempre que las concentraciones de paracetamol fusión(47).
superen las del nomograma. También puede recurrirse a la vía oral, con una
– Si no puede hacerse la determinación de parace- dosis de carga de 0,6 g/kg (expresado en etanol).
tamol, siempre que la ingesta haya sido superior a Ésta se puede preparar a partir de bebidas como
150 mg/kg. whisky, diluyéndolo convenientemente para que se
– Si hace más de 15 horas que se ha producido la in- pueda administrar la totalidad del etanol en un vo-
gesta y ésta es superior a 150 mg/kg. lumen de 1,5 ml/kg en 15-30 minutos. Como dosis
– Si se detectan alteraciones biológicas hepáticas o re- de mantenimiento se recomienda de 0,2-0,3
nales. ml/kg/hora de whisky o similar a través de un tu-
bo introducido en la boca y que vaya directamente al
La pauta a seguir sería una dosis inicial iv de 150 estómago. Otros autores recomiendan que después
mg/kg de N-acetilcisteína en 250 ml de glucosa 5% de las dosis orales se administre en perfusión endo-
en 1 hora, seguido de 50 mg/kg en 500 ml de glucosa venosa lenta alcohol diluido con un rango de 66
5% a pasar en 4 horas y, finalmente, 100 mg/kg en mg/kg/hora (expresado en etanol absoluto) para
500 ml de glucosa al 5% a pasar en 16 horas. Trans- individuos no bebedores y de 154 mg/kg/hora en
currido este tiempo se debe hacer una reevaluación bebedores crónicos. En caso de que el paciente esté
clínica por si procediera continuar el tratamiento. sometido a hemodiálisis se incrementan las cantida-
Pueden ocurrir reacciones anafilácticas con N- des de alcohol a 103 mg/kg/hora.
acetilcisteína aproximadamente en 5-10% de los pa- El principal efecto adverso es la tromboflebitis.
cientes, que son debidas a inducción de la liberación El alcohol etílico también se utiliza en intoxica-
de histamina (Dawson et al., 1989)(46). ciones por etilenglicol.
Si no se dispone de N-acetilcisteína para admi- Otro antídoto disponible en la actualidad es el
nistración iv, se puede recurrir a la vía oral, adminis- Fomepizol (4-metilpirazol), este inhive competiti-
trando una dosis de carga de 140 mg/kg en una so- vamente la alcohol deshidrogenasa.
lución al 20%, seguida de 70 mg/kg cada 4 horas. La dosificacion es la siguiente: 15 mg/kg segui-
El tratamiento termina si los análisis de paracetamol do de 10 mg/kg cada 12 horas cuatro veces, seguido
en plasma indican que el riesgo de hepatotoxicidad de 15/mg/kg cada 12 horas hasta la normalización
es bajo. del paciente.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 693

21.3. Acción competitiva en el receptor de abstinencia narcótica se deben administrar otros 25


actuando como antagonista puro mg para completar la dosis diaria hasta alcanzar 50
mg(49).
21.3.1. Naloxona
21.3.3. Flumazenil
Es un potente antagonista opiáceo específico,
desprovisto de actividad agonista. También es un an- Es una imidazobenzodiazepina, con actividad
tagonista efectivo para analgésicos con actividad ago- antagonista competitiva sobre receptores benzo-
nista-antagonista como la pentazocina. Pueden rever- diazepínicos, que revierte los efectos sedantes, an-
tir también algunos de los efectos adversos de ticonvulsionantes, músculo-relajantes y amnésicos de
antagonistas narcóticos con propiedades agonistas. estos fármacos.
El mecanismo de acción es por bloqueo competi- La afinidad de las benzodiazepinas por los recep-
tivo sobre los receptores opiáceos. tores benzodiazepínicos es superior en el SNC, espe-
Para el tratamiento de una sospecha de sobredosis, cialmente en el cortex, donde hay una mayor densi-
inicialmente se administra en pacientes adultos una dad de receptores benzodiazepínicos. El flumazenil,
dosis 400 mcg de naloxona vía sc, im o iv, repetidos a actúa ocupando los receptores benzodiazepínicos co-
intervalos de 2-3 minutos. En pacientes pediátricos, mo antagonista competitivo específico.
la dosis es de 5-10 mcg/kg, repetido a los 2-3 minutos. La duración del efecto del flumazenil depende
Puede ser necesaria otra dosis después de 45 minutos. de varios factores: de la dosis de flumazenil admi-
El principal efecto adverso de la naloxona es la nistrada, de la dosis de benzodiazepina previa ad-
producción de un síndrome de abstinencia(48). ministrada, del tiempo transcurrido desde la toma
de la benzodiazepina y de la vida media de la ben-
21.3.2. Naltrexona zodiazepina empleada.
En intoxicación por benzodiazepinas la dosifica-
Es un antagonista opiáceo puro. Parecer ser que ción es de 200 mcg vía iv en 15 seg, seguidos si es ne-
no ocasiona hábito o dependencia y que tiene efectos cesario de 100 mcg cada 60 seg hasta un máximo de 1-
secundarios mínimos. Otras ventajas sobre la naloxo- 2 mg. Si el paciente vuelve de nuevo al estado de
na son su eficacia por vía oral, su larga duración de ac- inconsciencia se administran entre 100-400 mcg/h en
ción y el ser más potente. infusión iv, ajustando la dosis según la respuesta(47).
En la acción de la naltrexona colabora su principal Por regla general es bien tolerado, incluso en pa-
metabolito, 6-beta-naletrexol, que presenta una acción cientes de alto riesgo. La mayoría de los efectos secun-
del 2-8% de la naloxona pero los niveles plasmáticos darios son de corta duración y remiten espontánea-
son superiores. mente. Se han comunicado vómitos, náuseas,
En pacientes que hayan utilizado recientemente movimientos involuntarios, vértigo, agitación, etc. En
un narcótico opiáceo, la naltrexona produce atenua- ocasiones no se sabe distinguir si estos efectos son de-
ción o incluso el bloqueo completo de los efectos far- bidos al flumazenil o a la benzodiacepina utilizada(47).
macológicos del narcótico. No produce dependencia
física o psíquica, ni parece desarrollar tolerancia al 21.3.4. Otros antagonistas de este grupo
efecto antagonista opiáceo(49).
La naltrexona está contraindicada en la hepatitis También habría que destacar fármacos como los
aguda o en la insuficiencia hepática ya que puede beta-adrenérgicos, isoproterenol y salbutamol, la atro-
causar una lesión hepatocelular dosis-dependiente. pina y el propanolol.
La indicación aceptada en España es el trata- La atropina bloquea los receptores colinérgicos
miento de la deshabituación en pacientes adictos a la teniendo utilidad en las intoxicaciones por insectici-
heroína u otros opiáceos. Antes de empezar el trata- das organofosforados, carbamatos y anticolinesterá-
miento con naltrexona es imprescindible que el pa- sicos.
ciente no haya ingerido ningún derivado opiáceo du- El propanolol produce un antagonismo farmaco-
rante un mínimo de una semana. La dosis inicial es lógico en los receptores beta-adrenérgicos disminu-
de 25 mg, manteniendo al paciente bajo observación yendo la sobrecarga simpática producida por los fár-
una hora, en caso de que no se aprecie ningún signo macos beta-adrenérgicos.
694 FARMACIA HOSPITALARIA
21.4. Restauración de la función bloqueada La dosificación de pralidoxima para adultos es 15-
por el tóxico 30 mg/kg vía im o iv lenta en 5-10 minutos, diluida en
solución fisiológica, puede repetirse cada 4 h en las pri-
21.4.1. Folinato de calcio
meras 24 h si es necesario, hasta un máximo de 12 g/24
Utilizado en las intoxicaciones por metotrexa- h. En niños administrar 25-50 mg/kg/8 h iv (veloci-
to, trimetroprín y pirimetamina. dad máxima de 10 mg/kg/min).
El ácido folínico es el derivado 5-formil del
ácido tetrahidrofólico, el ácido fólico es la forma Obidoxima
activa. El ácido folínico es utilizado principalmen-
Se administra en dosis de 250 mg im o en perfu-
te como antídoto de los antagonistas del ácido fó-
sión iv lenta, pudiendo repetirse a las 2 y 4 h. La dosis
lico, sobretodo el metotrexato, que bloquea la con-
máxima es de 5 mg/kg para pacientes adultos. En pa-
versión de ácido fólico a tetrahidrofólico por
cientes pediátricos se deben administrar dosis de 4
acción de la dihidrofolato reductasa. El tratamien-
mg/kg iv en dosis únicas.
to debe realizarse antes de que haya transcurrido
Los efectos adversos de la obidoxina incluyen, do-
un tiempo mayor de 4 horas desde la ingestión del
lor en el lugar de la inyección, taquicardia moderada e hi-
tóxico.
potensión, y parestesia transitoria entre otros.
En las intoxicaciones por metotrexato el trata-
Los efectos adversos más frecuentes desarrollados
tamiento se debe llevar a cabo administrando vía
con la administración de pralidoxima son vértigo, ma-
en infusión una dosis equivalente de 75 mg de áci-
reos, trastornos de la visión, hiperventilación, y, con al-
do folínico cada 12 horas, seguido de una dosis im
tas dosis, bloqueo neuromuscular.
de 12 mg cada 6 horas durante 5 o 7 días.
El tratamiento con las oximas debe de iniciarse tras
Para las intoxicaciones de trimetroprín, se ad-
la atropinización, siendo poco eficaz el tratamiento con
ministrarán de 3-6 mg iv de ácido folínico, segui-
oximas si se administra después de 36 h de exposición
do de 15 mg/día vía oral durante 5-7 días.
al tóxico. La obidoxima atraviesa la barrera hematoen-
Para la intoxicación por pirimetamina se deben
administrar dosis de 6-15 mg iv. cefálica, siendo una alternativa a la pralidoxima que no
Los efectos adversos más destacados son reac- lo hace.
ciones alérgicas y pirexia por vía parenteral(50). No son efectivas en intoxicaciones por fósforo,
fosfatos inorgánicos u otros productos que no inhiban
21.4.2. Obidoxima y pralidoxima (11, 47) las colinesterasas, y relativamente poco efectivos en in-
toxicaciones por carbamatos. En la intoxicación por
Utilizadas para las intoxicaciones por com- carbaril, no debe usarse porque incrementa su toxici-
puestos organofosforados. Su mecanismo de ac- dad.
ción consiste en estimular la reactivación de la ace-
tilcolinesterasa, como tratamiento adjunto, pero 21.4.3. Azul de metileno(50)
nunca sustituyendo a la atropinización.
La velocidad de reactivación de la acetilcoli- Es utilizado para el tratamiento de la metahemo-
nesterasa fosforilada varía según la naturaleza del globinemia producida por otros fármacos como los ni-
grupo fosforilo. La obidoxima excede a la pralido- tritos. A altas dosis oxida el ión ferroso a ión férrico en
xima en rapidez y degradación de la reactivación. la hemoglobina, dando lugar a metahemoglobina, sin
Las oximas se metabolizan en gran parte en el embargo a concentraciones bajas reduce la metahemo-
hígado, y los productos de descomposición se ex- globina a hemoglobina.
cretan por el riñón. Se administra por vía iv en solución al 1% en dosis
El tratamiento de las intoxicaciones por orga- de 1-4 mg/kg, disuelto en 100 ml de solución glucosa-
nofosforados es el siguiente: atropina sulfato 2 mg da, en 5 minutos. Se puede repetir la dosis al cabo de
vía sc, im o iv y repetir a intervalos de 5 a 60 min una hora.
hasta que el paciente muestre los signos de la toxi- Los principales efectos adversos son diarrea, náuseas,
cidad de la atropina. La atropinización deberá vómitos y disuria. La inyección subcutánea causa abs-
mantenerse durante el tratamiento con pralidoxi- cesos necróticos. Con la administración intratecal apa-
ma que debe continuar 48 h o más. recen trastornos neuronales. Debe administrarse con
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 695

precaución en caso de insuficiencia renal y en pacientes Fisostigmina y neostigmina que inhiben la acti-
con déficit en Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. vidad de la colinesterasa y revierten los síntomas
El azul de metileno puede prepararse como producidos por la intoxicación con anticolinérgicos
fórmula magistral de la siguiente forma: 1 g azul de y curarizantes.
metileno y 3,5 sulfato sódico decahidratado en 100
ml de agua para inyección y mediante filtración este- 23 BOTIQUINES
rilizante, envasarlo en ampollas de 10 ml.
No es efectivo en intoxicaciones por anilina y Las sustancias que pueden servirnos de gran
dapsona. ayuda en las urgencias toxicológicas y que deben
formar parte del botiquín de urgencias son lo sufi-
21.4.5. Bencipenicilina (Penicilina G)(50) cientemente útiles e incluso económicas como pa-
ra que teniéndolas en guardia permanentemente
Se ha comprobado que protege de la lesión hepá- puedan renovarse por caducidad, llegando el caso
tica producida por el envenenamiento con Amanita sin mucha gravosidad, aunque no hallan prestado
phalloides. Se han utilizado dosis de 350 mg/kg/día servicio alguno.
iv. Se cree que la penicilina G se une al ácido gamma- En general un botiquín de urgencias toxicológi-
aminobutírico (GABA). Debido al daño hepático cas debe constar de:
producido por la Amanita se ocasiona una disminu-
ción del aclaramiento de GABA que provocará un au- 1) Elaboraciones galénicas de uso general (eméti-
mento de los niveles plasmáticos de éste y esto expli- cos, evacuantes, etc.).
ca la inhibición neuronal. La administración oral de 2) Sustancias especificas, estudiadas de acuerdo con
penicilina reduce la producción de GABA por la flo- la situación, lugar, empresa, medio rural, etc.
ra del tracto gastrointestinal. 3) Medios materiales.
4) Orientaciones, direcciones, etc.
21.4.5. Ácido tióctico(50)
Estos botiquines deberán estar estructurados y
Es una coenzima que participa en la descarboxi- dispuestos en lugares estratégicos bajo el control de
lación de los alfa-cetoácidos. Se le atribuye un efecto un responsable sanitario y el farmacéutico más pró-
protector sobre las enzimas hepáticas. La dosis habitual ximo del lugar.
es de 100 mg/6 h en 500 ml de SG 5% vía iv. Lógicamente, su dotación estará constituida por
El principal efecto adverso es el riesgo de hipo- una serie de sustancias generales o comunes de
glucemia. acuerdo con los criterios del apartado “Tratamiento
de las intoxicaciones” y otra serie la constituirán
22 OTRAS SUSTANCIAS ÚTILES(50) aquellas sustancias útiles en las posibles intoxicacio-
nes propias o específicas del lugar: ciudad, pueblo
En este grupo se pueden incluir: heparina sódi-
agrícola o no, fabrica, etc.
ca, glucosa, glucagón, neostigmina, fisostigmina y
Un ejemplo de botiquín podría ser:
nitroprusiato sódico.
La heparina sódica revierte la hipercoagulación Evacuantes
provocada por la intoxicación con ácido aminoca- – Eméticos: jarabe de ipecacuana y apomorfina am-
proico y ácido tranexámico. pollas, solución salina fisiológica.
El glucagón evita la depresión cardiaca produ- – Lavado gástrico: carbón activo.
cida por los beta-bloqueantes y el verapamilo, ya
que estimula la adenilato ciclasa mitocondrial. Neutralizantes
La glucosa revierte la hipoglucemia consecuen- – Soluciones ácidas al 1 ó 3%.
cia de la intoxicación por insulina y antidiabéticos – Soluciones tamponadas.
orales.
El nitroprusiato sódico, por su acción hipoten- Antídotos
sora, evita el daño ocasionado por la intoxicación – Dimercaprol. EDTA tiosulfato sódico, nitrito só-
con clonidina y alfa-adrenérgicos. dico, sulfato de Atropina, suero antiofídico.
696 FARMACIA HOSPITALARIA
Sintomatológicos 24.2. Textos legales relacionados
– Tranquilizantes tónicos cardiacos, estimulantes con el manejo de sustancias
respiratorios, antihistamínicos, corticosteroides. peligrosas

Materiales – Real decreto 363/1995, de 10 de marzo de


– Sondas para lavado gástrico, embudo, jeringas, de- 1995.
presores, torniquetes, equipos de intubación tra- – Directiva 67/548/CEE del Consejo, de 27 de
queal. junio de 1967.
– Directiva 91/410/CEE de la Comisión, de 22
Instrucciones de julio de 1991.
– Respiración artificial, sobre el manejo del enfer- – Directiva 92/32/CEE del Consejo de 30 de
mo intoxicado, sobre el manejo de los materiales. abril de 1992.
– Directiva 92/69/CEE de la Comisión, de 31 de
Teléfonos
julio de 1992.
– Ambulancias, Instituto Nacional de Toxicología,
– Directiva 93/67/CEE de la Comisión, de 20 de
Servicios de Farmacia del Hospital más cercana.
julio de 1993.
– Directiva 93/72/CEE de la Comisión de 1 de
24 LEGISLACIÓN TOXICOLÓGICA septiembre de 1993.
La legislación sobre intoxicaciones es amplia ya – Directiva 93/105/CEE de la Comisión de 25
variada dada la cantidad de productos que pueden de noviembre de 1993.
ser agentes de una intoxicación, es por ello evidente – Directiva 93/112/CEE de la Comisión de 10
la necesidad de que se conozca una serie de normas de diciembre de 1993.
y preceptos así como las medidas preventivas que – Orden de 13 de septiembre de 1995.
pueden adoptarse para evitar intoxicaciones en la – Directiva 93/101/CEE de la Comisión de 11
manipulación de sustancias peligrosas, así como la de noviembre de 1993.
eliminación adecuada de residuos. – Orden de 21 de febrero de 1997, por el que se
Estas normas abarcan distintos aspectos, desde modifica el Anexo I, del Real decreto
condiciones higiénicas hasta la eliminación adecua- 363/1995, de 10 de marzo de 1995.
da de envases, se resumen a continuación: – Directiva 94/69/CEE de la Comisión de 19 de
diciembre de 1994.
24.1. Medidas generales – Real decreto 700/1998, de 24 de abril de 1998
por el que se modifica el Real decreto
Lectura detenida de las etiquetas, en ellas se re- 363/1995, de 10 de marzo de 1995.
cogen por lo general, recomendaciones para una – Directiva 96/56/CEE del Parlamento Europeo
manipulación segura y eficaz del producto. y del Consejo de 3 de septiembre de 1996.
Disponer en el lugar donde se realicen los trata- – Orden de 30 de junio de 1998.
mientos los antídotos y medicamentos necesarios – Directiva 96/54/CEE de la Comisión de 30 de
para atender cualquier urgencia. julio de 1996.
Establecer protocolos de manipulación de sus- – Orden de 11 de septiembre de 1998.
tancias peligrosas de acuerdo con la legislación vi- – Directiva 97/69/CEE de la Comisión de 5 de
gente. diciembre de 1997.
Establecer sistemas seguros de eliminación de – Orden de 16 de julio de 1999.
residuos. – Directiva 98/73/CEE de la Comisión de 18 de
Por todo a continuación recogemos una rela- septiembre de 1999.
ción de textos legales, tanto nacionales como de la – Orden de 5 de octubre de 2000.
Comunidad Económica Europea, sobre sustancias – Directiva 98/98/CEE de la Comisión de 15 de
peligrosas, cosméticos, y medicamentos, que pue- diciembre de 1998.
den orientar al lector para hacer una búsqueda en – Real Decreto 1599/1997 de 17 de octubre.
profundidad sobre el tema deseado. – Orden de 8 de noviembre de 1996.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 697

BIBLIOGRAFÍA problemática de las intoxicaciones en la residencia


sanitaria “Virgen del camino”. XXXIV Congreso
1. Mata Pedro. Compendio de Toxicología General y Nacional de la AEFH. Puerto de Santa María,
Particular. 3ª y 5ª Ed. Ed. Chamberí, Imp. de Bailly 1979.
–Bailliere. Madrid, 1857. 19. Barroso C, Prellezo H, Ruiz MA, et al. Intoxica-
2. Repetto M. Toxicología Fundamental. 3ª ed. Edio- ciones en un hospital pediátrico. XXXVI Congre-
rial Díaz de Santos. Madrid, 1997. so Nacional de la AEFH. La Toja, 1981.
3. Klaasen CD, Amdur MD, Doull J. Casarett and 20. Prellezo H, Beltran I, Suñé JM. Problemática de las
Dull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. intoxicaciones en el servicio de urgencias de un
Ed. Macmillan. New York, 1986. hospital general (adultos) y la colaboración del ser-
4. Autenrieth Wilhelm. The Detection of Poisons vicio de farmacia. XXXVII Congreso Nacional de
and Strong Drug. Edit. P. Blakiston’s Son and Co la AEFH. Granada, 1982.
Lancaster PA USA, 1905. 21. De Paris VB. La Información sobre Medicamen-
5. Dreisbach RH. Manual de Toxicología Clínica. tos y Tóxicos. Universidad Central de Venezuela.
Prevención, diagnóstico y tratamiento. El Manual
Facultad de Farmacia. Caracas, 1987.
Moderno SA de CV. México DF, 1984.
22. García E, Valverde E, Cebrián E. El Servicio Far-
6. García Guillén D, Folch Jou G, et al. Historia del
macéutico de Hospital y la Asistencia al Intoxicado
Medicamento. Vol. I, II y III. Ediciones Doyma
(III). Información Farmaceútica y el accidente tó-
S.A. Barcelona, 1984.
xico. Farmacia Clínica 1988; 5(5):340-9.
7. Plunkett ER. Manual de Toxicología Industrial. Ed.
23. Troutman WG,Wanke LA. Advantages and Di-
Urmo S.A. Bilabao, 1974.
sadvantages of Combining Poison Control and
8. Repetto M, Sanz P. Glosario de términos usados
Drug Information Centers. American Journal
en Toxicología. Recomendaciones de la IUPAC-
Hospital Pharmacy 1983; 40:1219-22.
1993.
9. Mateu J, Carrera, López E, et al. Síntesis Toxicoló- 24. Poveda JL. Farmacia Hospitalaria. Navegando por
gica. Departamento Laboratorio Substancia S.A. la red. Sanofi-Synthélabo SA. 2000.
Valencia, 1967. 25. Repetto G, Moreno IM, del Peso A, et al. La bús-
10. Astolfi E. Toxicología de Pregrado. Ed. Libreros queda de información toxicológica: Módulo prác-
López. Buenos Aires, 1988. tico de aprendizaje. Rev. Toxicol. 2001; 18:92-98.
11. Hardman Jg, Limbird LE. Goodman y Gilman. 26. Sunshine I, Jatlow PI. Methodology for Analytical
Las Bases farmacológicas de la terapéutica. Ed. Toxicology. Volumen II. CRC Press. Boca Ratón.
Médica Panamericana. 9ª ed. Madrid, 1996. 1982.
12. Gosselin RE, Smith RP, Hodge HC. Clinical Toxi- 27. Homburger F, Hayes JA, Pelikan EW. A Guide to
cology of Commercial Products. Williams & Wil- General Toxicology. Karger. Basel,1983.
kins. Baltimore, 1984. 28. Valverde E, García E, Guzmán AE. El servicio
13. Córdoba D. Toxicología. Ed. Corporación de Es- farmacéutico de hospital y la asistencia al intoxica-
tudios Médicos. Medellín, 1986. do (II). Analítica toxicológica. Farm. Clin. 1988;
14. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, et al. 1999 5(3):201-9.
Annual report of the american association of Poi- 29. García E, López JC. Estructuración de una unidad
son control Centers. Toxic Exposure Surveillance de elaboración de Antídotos y Análisis Toxicoló-
System. American Journal of Emergency Medicine gicos. XXVII Congreso Nacional de la AEFH.
2000; 18(5):517-574. Granada, 1982.
15. Valverde E, García E, Lara ML. Intoxicaciones por 30. García B. Antídotos. Medicina Intensiva 1988;
productos domésticos. Casuística en un Hospital 12:579-80.
Infantil. Revista de la AEFH. 1988; 12(3):184-6. 31. Plunkett ER. Manual de Toxicología Industrial. Ed
16. Tena G, Piga A. Compendio de Toxicología práctica. URMO SA. Bilbao, 1974.
Madrid, 1973. 32. Reynolds J Martindale. The Estra Pharmacopeia.
17. Villanúa Fungairiño L. Toxicología. Gráficas Agui- Ed The Pharmaceutical Press. London, 1989.
rre. Madrid, 1977. 33. Espinosa M, Roca M, Codina C. Efectividad del ja-
18. Pardo I, González JM, Marcotegui F. Análisis y rabe de Ipecacuana como emético. Farmacia Clí-
698 FARMACIA HOSPITALARIA
nica 1987; 4(6): 466-73. SA. Madrid, 1985.
34. Tratamiento general de las intoxicaciones agudas. 45. Anderson BJ, Holford NHG, Armishaw JC, et al.
Boletín AET-STC N. 4.Disponible en http://ebro. Predicting concentrations in children presenting
nizar.es/aet/bo/b4.html. with acetaminophen overdose. J Pediatrics 1999;
35. Anónimo. El carbón activado en las intoxicacio- 135 (3):290-295.
nes. Panorama Actual del Medicamento 1987; 12 46. Dawson AH, Henry DA, McEwen J. Adverse re-
(103): 169. actions to N-acetylcysteine during treatment for
36. Wetherill SF, Jaffee WL, Kestner JF. Acute renal paracetamol poisoning. Med J Aust 1989; 150:329-
failure associated with barium chloride poisoning. 331.
Annals of Internal Medicine 1981; 95(2):187-188. 47. Munné P, Nogué S, Millá J. Antídotos. ¿Cuándo y
37. Rodríguez F. Cuidados intensivos en intoxicacio- cómo utilizarlos? Ed Edicomplet. Madrid, 1996.
nes agudas. Curso de Asistencia Farmacoterapéutica 48. Evans LE, Swainson CP, Roscoe P, et al. Treat-
al Intoxicado. Málaga, 1991. ment of drug overdosage with naloxona, a specific
38. Hubry K, Dommer A. 2,3-dimercapto-1-propa- narcotic antagonist. The Lancet 1973; 1:452-453.
nesulphonate in Heavy Metal Poisoning. Medical 49. Anónimo. Nuevos productos. Naltrexona clorhi-
Toxicology 1987; 2:317-23. drato. Drugs of Today 1985; 21:257-264.
39. Domingo JL, Corbella J. Terapia en las intoxica- 50. Intoxicaciones por Medicamentos. III Curso de
ciones por metales pesados: Selección de agentes Asistencia Farmacoterapéutica al Intoxicado. Má-
quelantes. Revista Toxicología 1987; 4:83-9. laga, 1991.
40. Provdfood AT, Symson D, Dyson EH, et al. Ma- 51. Dirección General de Ordenación Sanitaria. Ma-
nagement of acute iron poisoning. Medical Toxi- nual médico-quirúrgico. Consejeria de Salud de la
cology 1986; 1:83-100. Junta de Andalucía. Sevilla, 1987.
41. Hydroxocobalamina (Cyanokit‚). Disponible en: 52. Alcamí J, Álvarez JA, Gómez MC, et al. Manual de
www.egora.fr/Tox-In/antidote/cyanokit.htm. Mo- diagnóstico y terapéutica médica. Abelló. Madrid,
dificado el 10/07/2000. 1988.
42. García E, Lara L, Barbero MJ, et al. Farmacoterapia 53. Homburger F, Hayes JA, Pelikan EW. Guide to
al intoxicado. Boletín informativo de la SEFH General Toxicology. Karger. Basel, 1983.
1990; XIV(51):13-33. 54. Henry J. Volans G. ABC of Poisoning Diagnosis.
43. Martínez I. Antídoto de la digital. El Farmacéuti- BMJ 1984; 289:172-4.
co Hospitales 1988; 5:57-61. 55. Widdop B. Clarke’s Isolation and Identification of
44. García E, Guzmán A, López JC, et al. Guía Far- Drug. Ed. Moffat AC. The Pharmaceutical Press.
macoterapéutica de Hospital. Ed. Gráficas Letra London, 1986.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 699

APÉNDICE 1.

Antídotos/Antagonistas específicos.

Tóxico Antídoto/Antagonista Tóxico Antídoto/Antagonista


Nombre comercial Nombre comercial

Acetona Ídem metanol Bario Sulfato magnésico


Sulmetin® amp 10 ml
Acidosis y alcalosis Tampón fosfato
Fórmula magistral Benzodiazepinas Flumazenilo
Anexate® amp
Alcaloides Ácido tánico 0,5 mg/5 ml
Fórmula magistral amp 1 mg/10 ml

Solución de lugol 0,1% β-bloqueantes Glucagon


Fórmula magistral Verapamilo Glucagon® vial 1 mg

Permanganato potásico Carbamatos Atropina


1/5.000 Anticolinesterásicos Atropina® amp 1 mg
Fórmula magistral
Cianuros Hidroxicobalamina
Alcaloides del Nitroprusiato Na
cornezuelo Nitroprussiat Fides® Edetato dicobalto
Vial 50 mg Kelocyanor® *
Amp 300 mg/20 ml
Amanita Phalloides Ácido tióctico
Thioctacid‚* amp 50 mg Tiosulfato sódico
Oligosol*®
Sibilina Soufre*® amp 2 ml
Legalon SIL®
Vial 350 mg Nitrito de amilo
Nitrito Na 3%
Anfetaminas Diacepan Tiosulfato Na 25%
Midazolan Cyanide Antidote
Package*®
Anticoagulantes orales Vitamina K (fitomenadiona)
Konakion® Curarizantes Edrofonio
amp 10 mg/ml Anticude®
Amp 25 mg/2 ml
Anticolinérgicos Neostigmina
Curarizantes Prostigmine® Digoxina Anticuerpos antidigital
amp 0,5 mg Digitalis-antidot® BMvial
80 mg/20 ml
Fisostigmina
Anticholium® * Etilenglicol (Idem Metanol)
amp 2 mg/5 ml
Formaldehído Carbonato amónico 1%
Antidepresivos Fisostigmina Fórmula magistral
tricíclicos Anticholium*®
Fósforo Sulfato de cobre 0,5%
Barbitúricos Bicarbonato sódico 1/6 M Fórmula magistral
700 FARMACIA HOSPITALARIA

Antídotos/Antagonistas específicos (continuación).

Tóxico Antídoto/Antagonista Tóxico Antídoto/Antagonista


Nombre comercial Nombre comercial

Heparina Protamina sulfato Metanol Fomepizol


Protamina® 1% Antizol®
vial 10 mg Etanol absoluto
Fórmula magistral
Hidrocarburos Aceite de parafina
(Cresol, Fenol) Hodernal® Metotrexato Folinato cálcico
solución 4 g/ml Lederfolin®

Aceite de ricino Opiáceos Naloxona


Naloxone Abelló®
Hierro Desferoxamina amp 0,4 mg
Desferin®
vial 500 g Apomorfina ClH
Apomorfine Woel*®
Hipoclorito Tiosulfato sódico 25%
Fórmula magistral Organofosforados Obidoxima
Toxogonin*®
Insulina Glucosa amp 250 mg/1 ml
Glucosmon®
amp 10 ml 33% Pralidoxima
Contrathion® ME*
Metahemoglobinizantes Azul de metileno 1% vial 200 mg
amp 100 mg/10 ml
Fórmula magistral Oxalatos Glubionato cálcico 10 %
Fluoruros Calcium Sandoz®
Metales pesados: Penicilamida amp 5 ml
Cobre Cupripen® caps 250 mg,
Mercurio comp 50 mg Paracetamol N-acetil cisteína
Oro Fluimucil®
Plomo Sufortanon®comp 250 mg amp 300 mg/3 ml,
Cinc vial 20% 2 g/10 ml
sobre 200 mg
Metales pesados: Dimercaprol
Arsénico BAL injection® BP* Paraquat y Diquat Tierra de Fuller
Antimonio amp 50 mg/2 ml Fuller’s Earth®*
Bismuto env 60 g
Mercurio Sulfactin Momburg*®
Oro amp 100 mg/2 ml Pirimetamina Folinato cálcico
Plomo Lederfolin®

Metales pesados: Edetato cálcico Sales de plata Cloruro sódico 0,9%


Cadmio disódico
Cobre Complecal*® Talio Azul de prusia 0,5 g/l
Plomo amp 935 mg/ 5 ml Fórmula magistral
Zinc Calcium Disodium
Versenate* Tetracloruro de carbono (Ver paracetamol)
amp 100 mg/5 ml
Tóxicos absorbidos Manitol 10%
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 701

Antídotos/Antagonistas específicos (continuación).

Tóxico Antídoto/Antagonista Tóxico Antídoto/Antagonista


Nombre comercial Nombre comercial

Tóxicos de carácter Agua albuminosa Toxina botulínica Suero antibotulínico


ácido (fenobarbital, Serum Antibotulique
salicilatos) Pasteur A+B+E®*
amp 20 ml
Bicarbonato Na 1/6 M
Trimetoprim Folinato cálcico
Leche de magnesia Lederfolin®
Fórmula magistral
Veneno víbora Suero antivíbora
Tóxicos de carácter Agua albuminosa (especies europeas)
básico (anfetaminas, Fórmula magistral Ipser Europe Pasteur®*
fenciclidina) jeringa 5 ml

Cloruro de amonio 1/6 M Yodo Almidón

Ácido acético 1% Zinc Pantetonato cálcico


Fórmula magistral Trisódico
Ditripentat*®
Tóxicos no corrosivos Ipecacuana 7%
Fórmula magistral
* No comercializados en España se pueden adquirir a tra-
Apomorfina vés del Negociado de medicamentos Extranjeros del Mi-
Apomorphin®* nisterio de Sanidad.
702 FARMACIA HOSPITALARIA
APÉNDICE 2. SINTOMATOLOGÍA
Tabla 2.
Examen físico y sus posibles causas. Una vez más
hay que decir que las monitorización de las constantes Tóxico Tiempo máximo para
vitales junto a la historia clínica, constituye el punto Que aparezcan los síntomas
de arranque de la aproximación diagnostica.
Los síntomas clínicos que presenta un intoxicado Etilenglicol 6 horas
pueden ser variados y de muy distinta naturaleza. Una Vapores de metal 8 horas
sustancia absorbida dará una serie de síntomas mu- Amanita Phalloides 12 horas
chos de los cuales son comunes a otras sustancias, por Salicilatos 12 horas
lo que no son siempre característicos ni indicativos de Arsina y estibina 1 día
la intoxicación por A, B o C, por tanto no se puede Metaldehído 2 días
deducir la naturaleza del agente intoxicante a través
Metanol 2 días
del cuadro clínico.
Paraquat 2 días
Esta dificultad se agrava por la propia idiosincrasia
del enfermo y por la posibilidad tan generalizada, so- Paracetamol 36 horas
bre todo en los intentos suicidas, de utilizar más de Ricino 4 días
una sustancia. Talio 4 días
No obstante, son de gran utilidad para que el mé- Tirosina 1 semana
dico instaure la asistencia clínica básica así como para
que, facilitando los datos al farmacéutico, se pueda
proceder al estudio de los mismos con carácter de se-
lectividad. cóticos normalmente originan miosis además
El examen físico de cualquier paciente con sospe- de la depresión respiratoria y tono muscular flá-
cha de intoxicación debe incluir un examen de cada cido. Dentro de este grupo tenemos: Barbitú-
sistema orgánico, independientemente del tóxico o de ricos, benzodiacepinas, glutetinida, etanol, opiá-
la vía de entrada. ceos y beta-bloqueantes.
Existen además una serie de patrones clínicos b) Con hiperrreflexia, midriasis y taquicardia. Es-
fundamentales que son los más frecuentes y que tienen tos fármacos además de la midriasis, producen
utilidad para determinar el agente tóxico. Estos pa- depresión respiratoria y contracciones o tem-
trones clínicos son los siguientes(51,52): blores musculares: antidepresivos tricíclicos,
anticolinérgicos y fenotiacinas.
1. Asintomático
En los momentos iniciales, a veces incluso trans- También es posible que se produzca, en intoxica-
curridas algunas horas, el paciente puede permanecer ciones por otros fármacos que altera la función respi-
asintomático aún tratándose de intoxicaciones poten- ratoria, tales como salicilatos, monóxido de carbono y
cialmente letales. En la Tabla 2 se recogen algunos tó- cianuro.
xicos que tardan tiempo en manifestar su toxicidad.
3. Inquietud, náuseas y debilidad
2. Coma La debilidad muscular puede ser debida a desor-
La disminución de nivel de conciencia es la mani- denes neurológicos o a efectos directos sobre los
festación más frecuente en las intoxicaciones agudas. músculos. La debilidad muscular acompañada de náu-
Para determinar la causa del coma es útil observar el ta- sea e inquietud es frecuente en intoxicaciones por:
maño de las pupilas, tipo de respiración y tono mus- monóxido de carbono, disolventes, insecticidas, me-
cular(53). tales pesados y cianuros.
Existen dos patrones fundamentales dentro del 4. Quemaduras en la boca, disfagia y dolor abdomi-
coma: nal
Las lesiones orales o faringes pueden estar pro-
a) Con hipotonía e hipotensión. Los medicamen-
ducidas por cáusticos o corrosivos, tales como ácidos
tos simpático líticos, hipnóticos-sedantes y nar-
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 703

o bases. La presencia de disfagia debe alertar al médi- Piel


co sobre la posibilidad de algún cuerpo extraño en el
esófago, la disfagia es también un importante sínto- Color
ma que aparece tempranamente en la intoxicación
a) Enrojecida
por toxinas botulínicas.
Alcoholes
En la intoxicación por Paracuat, los efectos co-
rrosivos graves sobre el esófago y el estómago pue- Anfetaminas
den ser mortales. Los pacientes que sobreviven al ede- Anticolinérgicos
ma pulmonar y fibrosis irreversible pueden morir Ant. tricíclicos
después a las dos o tres semanas(53). Antihistamínicos
Boratos
5. Convulsiones Cianuros
Del mismo modo que el coma, las convulsiones Cocaína
son manifestaciones frecuentes en los sindromes de Fenotiacinas
abstinencia, en intoxicaciones por medicamentos y Glutamato sódico
otras sustancias tales como: antidepresivos tricíclicos, Monóxido de carbono
fenotiacinas, monóxido de carbono, IMAO, cianuros, Nitritos
etilenglicol, salicilatos, teofilina, hiploglicemiantes, or-
b) Cianóticas
ganofosforados, cocaína, atropina, metales pesados,
Anestésicos locales
opiáceos, cafeína, isoniacida, anfetaminas, hongos,
Anilina
fluoruros, estricnina.
Cianuros
6. Psicosis, agitación y delirio Monóxido de carbono
Existen una gran variedad de tóxicos capaces de Nitritos
producir agitación y delirios. El delirio se caracteriza Hipoxia
fundamentalmente por alucinaciones y alteración de los Metahemoglobinemia
sentidos. En la psicosis se mantiene intactos los senti-
c) Ictericia
dos. Es importante distinguir ambos términos, por
Acetaminofeno
ejemplo, un paciente intoxicado por anticolinérgicos
Anilina
manifiesta confusión y desorientación, mientras que
Arsénico
un intoxicado por anfetaminas o cocaína, manifiesta
Fósforo
una psicosis paranoica. Otros fármacos capaces de
Gas arsina
producir psicosis agudas son: cafeína, fenilpropano-
Hierro
lamina y LSD(53, 51).
Hongos
Ricino
7. Edema agudo de pulmón
Tetracloruro carbono
Las exposiciones graves a gases irritantes alta-
mente solubles en agua pueden producir lesiones en las Estado de la piel
vías respiratorias bajas y síndrome de distress respira-
torio del adulto. El edema puede estar producido por a) Seca
la inhalación de humos o fármacos como: salicilatos, Ant. tricíclicos
antidepresivos tricíclicos, y betabloqueantes. Atropina
Los hidrocarburos, especialmente los de baja vis-
cosidad, pueden ser aspirados y causar pneumonitis, b) Sudoración
ocasionalmente graves y pueden dar lugar a SDRA. Amanita muscaria
Por último, el edema pulmonar ha sido asociado oca- Carbamatos
sionalmente a la administración de naloxona(53,54). Nicotina
Continuando con la observación física señalare- Organofosforado
mos los datos encontrados en bibliografía(51,52,53,54). Salicilatos
704 FARMACIA HOSPITALARIA
Pupilas Hipnóticos
Nitritos
a) Midriasis Opiáceos
Anfetaminas Sedantes
Anticolonérgicos Deshidratación
Ant. tricíclicos
Cocaína b) Hipertensión
Glutetimida Alcaloides de la belladona
Metanol Anfetaminas
Otros simpáticomiméticos Cocaína
Fenciclidina
b) Miosis IMAO
Barbitúricos Ant. tricíclicos
Carbamatos
Clonidina Frecuencia cardiaca
Hidrat. cloral
a) Bradicardia
Opiáceos
Barbitúricos
Organosfosforado
Beta-bloqueantes
Temperatura Carbamatos
Glucósidos digitálicos
a) Hipertermia Opiáceos
Alcaloides de la belladona
Anfetaminas b) Taquicardia
Anticolinérgicos Anticolinérgicos
Ant. tricíclicos
Ant. tricíclicos
Antihistamínicos
Cocaína
Barbitúricos
Fenoles
Cocaína
IMAO
Salicilatos
Monóxido de carbono
Simpaticomiméticos
Vapores metálicos
Teofilina
Golpe de calor
Meningitis c) Arritmias
Ant. tricíclicos
b) Hipotermia
Digitálicos
Barbitúricos
Fenotiacinas
Clonidina
Quinina
Etanol
Simpaticomiméticos
Fenotiacinas Teofilina
Hidrato de cloral Verapamilo
Opiáceos
Exposición al frío Frecuencia respiratoria
Salicilatos
a) Hipoventilación
Presión arterial Anticolinesterásicos
Estricnina
a) Hipotensión Botulismo
Antagonistas del calcio Depresión del SNC
Beta-bloqueantes Obstrucción vía aérea
Cianuros
Hierro b) Hiperventilación
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 705

Anfetaminas b) Húmeda
Cafeína Ácidos
Cianuros Álcalis
Cocaína Arecolina
Etilenglicol Carbamatos
Metanol Fisostigmina
Monóxido de carbono Mercurio
Salicilatos Organofosforados
Acidosis metabólica Pilocarpina
Hipoxia Salicilatos
Gastrointestinal
Olores
Boca
Acetona: alcoholes, fenoles y salicilatos.
a) Seca Ajo: arsénico, dimetilsulfoxido, fósforo,
Alcaloides de la Belladona organofosforados, selenio, talio y teluro.
Ant. tricíclicos Almendras amargas: cianuro.
Antihistamínicos Huevos podridos: sulfuro de hidrógeno.
Efedrina Peras: hidrato de cloral y paraldehído.
Glutetimida Pulimento de zapatos: Nitrobenceno.
Opiáceos Wintergreen: metilsalicilato.
706 FARMACIA HOSPITALARIA
APÉNDICE 3. METODOLOGÍA ml de sangre fluorada y 10 ml de sangre sin aditivos. Ló-
ANALÍTICA TOXICOLÓGICA gicamente, estas tomas nos aseguraran la integridad de
todos los componentes de la sangre, y la no interfe-
La metodología que se utilice, dependerá en prin- rencia con sustancias exógenas. Si la determinación es
cipio; del tipo de hospital, capacidad de la unidad, do- de elementos volátiles es imprescindible que el conte-
tación y ámbito en el que se desenvuelve y el esquema nedor este‚ perfectamente cerrado para evitar perdi-
a seguir variable, dependiendo de: la naturaleza de la das por evaporación como sería en el caso de alcoho-
investigación, material disponible, investigador, mues- lemias.
tra remitida y protocolos diseñados, debiendo estar
polarizada para determinar con la mayor efectividad Orina
posible los tóxicos que se presenten con más frecuen- La muestra debe ser obtenida antes de que al pa-
cia, pero en cualquier caso, en el ámbito hospitalario, es ciente se le administre ninguna sustancia que puedan in-
fundamental la rapidez y por tanto el desarrollo de terferir las analíticas, como sucedería si se administra-
técnicas, que identifiquen en principio cualitativamen- ran diuréticos, que produciciran una dilución de la
te el tóxico y con posterioridad, si es posible, se pro- orina. Para determinados tipos de droga quizás sea la
cedería a su calificación. muestra ideal, particularmente en aquellas donde; la t
1/2 sea muy corta, bajas concentraciones en sangre,
Muestra a investigar drogas de abuso. etc.
Las muestras a investigar requieren en primer lugar Las analíticas en orina serán cualitativas y se reco-
unos requisitos mínimos que nos aseguren su integri- mienda como mínimo la recogida de 50 ml, sin aditivos
dad, para poder realizar las analíticas con garantías de
éxito por tanto se deben tomar las siguientes precau- Productos o medicamentos
ciones: toma de muestra correctamente, cantidad su- Se debe recoger la totalidad de la muestra dispo-
ficiente para la/las analíticas, conocimiento de la pre- nible y a ser posible el envase que la contenía, o cual-
sencia de aditivos como conservantes o quier otro dato que pueda ayudar a su identificación.
anticoagulantes y correcto almacenamiento y trans-
porte. Técnicas analíticas
Las muestras generalmente disponibles son: Las analíticas se pueden llevar a cabo actuando di-
rectamente sobre la muestra o sometiéndola previa-
– Contenido estomacal. mente a un proceso de purificación/separación.
– Sangre.
– Orina. Analíticas a realizar directamente sobre la mues-
– Productos o medicamentos. tra

Contenido estomacal a) Test colorimetricos directos(55). Orina


Recoger en su totalidad, tanto si procede de vó- Glucosa, cetonas y pH.- Mediante tiras reactivas.
mito, aspiración o lavado gástrico. Posiblemente la pri- Un resultado positivo de cetonas podría ser indicati-
mera parte obtenida sea la más interesante, posteriores vo de cetosis diabética, ingestión de alcohol isopropí-
tomas estarán más diluidas. En caso de que estén pre- lico... etc.
senten restos de cápsulas comprimidos... etc., éstos de-
berán ser separados para su analítica independiente. Test de Trinder. Determinación de salicilatos.
Test F.N.P. Determinación de fenotiacinas.
Sangre Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc.
Es la muestra más usada para los análisis cuantita- Test o-Cresol-amoníaco. Para paracetamol.
tivos, ya que podemos detectar por regla general, tan- Test Ditionito. Para paraquat o diquat
to el principio activo responsable o sus metabolitos y re-
lacionarlos con concentraciones terapéuticas y/o Contenido estomacal
tóxicas. Olor, color y pH.- Pueden indicar la presencia de
Los tratados de toxicología recomiendan que se sustancias como alcanfor, cianuros, aldehídos, disol-
tomen tres muestras: 10 ml de sangre heparinizada, 2 ventes orgánicos, etc.
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 707

Test de la difenilamina. Para agentes oxidantes c) Técnicas cromatográficas


Test FNP. Determinación de fenotiacinas. Existe comercialmente un procedimiento croma-
Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc. tográfico que nos permite actuar sobre las muestras di-
Test Ditionito. Para paraquat o diquat rectamente, denominado TOXI-LAB. Es un método
Test inhibición de la colinesterasa. Determinación rápido para detectar e identificar drogas. Para ello se
de organofosforados. emplean dos sistemas cromatográficos TOXI-LAB A y
B, con el primero se detectan drogas básicas y neutras y
Sangre suero o plasma con el segundo ácidas y neutras. Las drogas se extraen de
Glucosa los fluidos biológicos usando tubos que contienen una
Test de Trinder. Para salicilatos mezcla de disolventes y tampones, estos se concentran
Test FNP. Determinación de fenotiacinas. al calor, depositándolos previamente sobre unos discos
Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc. cromatográficos, que se insertan a continuación en
unos orificios que tienen para tal fin los cromatogra-
Test inhibición de la colinesterasa. Determinación
mas respectivos A y B. Posteriormente, se desarrollan en
de organofosforados
la cubeta y se someten a cuatro revelados. La identifi-
Cápsulas, tabletas y/o producto cación se realiza por comparación de las manchas que
(Estos test son destructivos y, por tanto, sólo de- puedan aparecer con los respectivos patrones de que
ben ser usados si se dispone de una cantidad de mues- ya disponen estos cromatogramas.
tra adecuada).
Técnicas analíticas que previamente requieren
Carbonización procesamiento de las muestras
Calentar una pequeña cantidad de material en una es-
pátula; poca o ninguna carbonización puede ser indi- A través de estas técnicas analíticas se pueden in-
cativo de productos inorgánicas. vestigar todo tipo de sustancias químicas susceptibles
de producir intoxicaciones agudas. Con ellas se cubre
Test de Marquis. Para opiáceos, antihistamínicos y un porcentaje muy alto de posibilidades de diagnósti-
fenotiacinas. co.
Test de Koppanyi Zwikker. Para barbitúricos y sul-
fonamidas. Procesamiento de las muestras
Test de nitrato mercúrioso y AC. nítrico. Para sul- Hay técnicas de aplicación, tanto al producto co-
fonamidas. mo a las muestras biológicas, basadas en hacer varias
Test de cloruro férrico. Para compuestos fenólicos. extracciones, como el propuesto por “Clrake’s Isola-
Test de iodoplatinato. Es válido si la muestra no tion and Identification of Drug”, separando las sus-
contiene almidón. Si no se produce coloración tancias de acuerdo con sus características químicas (so-
se pueden descartar la presencia de narcóticos lubilidad, carácter ácido o básico, etc.) y obteniéndose
básicos, antidepresivos, antihistamínicos y tran- distintas fracciones (Figuras 6 y 7).
quilizantes. Estas fracciones contendrían: ácidos fuertes (ácido
salicílico), ácidos débiles (barbitúricos), sustancias neu-
b) Técnicas inmunoenzimáticas (EIA. FPIA) tras (benzodiacepinas), sustancias básicas (anfetaminas,
En los últimos años han sido comercializadas téc- etc, que a continuación podrían ser identificadas por
nicas inmunoenzimáticas como: EMIT, SLFIA, FPIA, técnicas cromatográficas o espectroscópicas.
que en cierto modo se están imponiendo debido a: no Esquema para extracción de muestras de sangre,
necesitan personal especializado, alta sensibilidad, rapi- suero o plasma.
dez, no extracción ni manipulación de la muestra, tra- Para las preparaciones farmacéuticas y/o producto,
bajando directamente sobre el plasma, suero u orina. se puede aplicar cualquiera de los procedimientos que se
Como inconvenientes nos encontramos con el alto describen para sangre u orina, aunque a veces haciendo
coste de los reactivos, caducidad, estabilidad de las cur- una simple extracción con metanol es suficiente ya que
vas, reacciones cruzadas con compuestos de estructuras la mayor parte de las drogas son solubles en este disol-
similares, técnicas sometidas a la comercialización de vente, sin embargo, debemos tener presente que la
los kits, etc. concentración en principio activo en estas muestras,
708 FARMACIA HOSPITALARIA
van a ser por regla general muy altas, en cuyo caso habría que Examen de las fracciones:
proceder a diluirlas hasta alcanzar las concentraciones ade- Las distintas fracciones pueden analizarse a continuación
cuadas para la técnica a utilizar. utilizando técnicas espectroscópicas y/o cromatográficas.

Figura 6. Esquema para extracción de muestras de sangre, suero o plasma.

Muestra (pH = 3)

Extraer con éter

Fase etérea Capa acuosa

Extraer con bicarbonato Extraer con cloroformo

Fase acuosa Capa etérea


Ac. Fuertes
FRACCIÓN A

Extraer NaOH

Fase acuosa Fase etérea


Ac. débiles Comp. neutros
FRACCIÓN B FRACCIÓN C
Fase clorofórmica
Comp. básico
FRACCIÓN D

Fase acuosa

Hidrólisis pH = 3

Extraer con éter Fase acuosa (pH=9)

Fase etérea Extraer acetato etilo / isopropanol (9:1)


FRACCIÓN E FRACCIÓN F
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 709

Figura 7. Esquema para extracción de muestras en orina o contenido Estomacal.

Muestra (pH = 7,4)


MUESTRA

Extraer cloroformo

Si salicilatos Ác. fuertes


Extraer con bicarbonato FRACCIÓN A

Fase acuosa
Extraer con NaOH
Sulfatos
Alcalinizar NH3
Extraer con Cloroformo

Fase acuosa Fase cloroformica


Ac. débiles Comp. neutros y básicos
FRACCIÓN B FRACCIÓN C

Extraer con ác. sulf. 0,5 M

Fase clorofórmica
FRACCIÓN D
710 FARMACIA HOSPITALARIA
APÉNDICE 4. FORMULACIONES GALÉNICAS

Elaboraciones galénicas
(Ver segunda Edición de esta obra, páginas 537 y 538).
Debemos atenernos a las limitaciones de espacios acordadas por cuyo motivo les remitimos a la Edición an-
terior, señalando aquí aquellas fórmulas que consideramos de mayor urgencia y eficacia:

Jarabe de ipecacuana al 7% vía oral Conviene guardar en nevera

Extracto fluido de ipecacuana 7,0 g


Jarabe simple c.s.p. 100 ml

Nitrito sódico al 3% vía I.V. 3 a 5 ml/mn Esterilizar las ampollas en autoclave a 110 ºC
Nitrito sódico 0,3 g
Agua bidestilada y apirógena c.s.p. 10 ml

Tampón fosfatos pH = 7 Conservar entre 4-10 ºC envasado en frascos de polipropile-


no
Fosfato monopotasico 30,0 g
Fosfato di sódico 180,0 g
Agua destilada 850,0 ml

Tiosulfato sódico al 25% vía I.V. 50 ml en 10 ó 20 mn. Niños 1,6 ml/kg. Repetir a la 1 ó 2 h
Tiosulfato sódico 12,5 g
Agua bidestilada y apirógena c.s.p. 50,0 ml
TOXICOLOGÍA CLÍNICA 711

APÉNDICE 5. SECUELAS

La bibliografía sobre secuelas no es abundante, nales, hepáticos y cardiacos.


por lo que no queremos dejar de señalar algo de lo
– DDT. El debilitamiento, la ataxia y la parálisis pro-
poco encontrado por considerarlo de gran interés(7).
ducida puede persistir durante largo tiempo.
– Ácidos. Por vía oral pueden quedar trastornos del – Disulfuro de carbono. Las neuropatías periféricas pue-
tracto gastrointestinal, aparentemente debidas a den ser permanentes. Los trastornos vasculares son
otras causas, que pueden ir desde estenosis a sim- extensos y tienen mal pronostico.
ples irritaciones. Pueden aparecer después de sema-
nas, meses e incluso año, después del accidente tó- – Mercurio. Aunque raramente pueden aparecer sig-
xico. nos y síntomas de trastornos neurológicos du-
rante la lenta convalecencia de la intoxicación
– Anilina. Se pueden presentar episodios hemolíticos aguda, hay que observar las posibles cicatrizacio-
después de una o más semanas, así como trastornos nes tardías de la estenosis gástrica en los supervi-
renales. Químicamente el paracetamol es un deriva- vientes de la intoxicación por ingestión de sales
do de la anilina. mercuriales corrosivas.
– Arsénico. Después de seis meses puede aparecer una – Monóxido de carbono. Los trastornos cerebrales y ner-
neurotoxicidad retardada que incluye neuropatías viosos pueden aparecer después de una convale-
reversibles. cencia normal y al cabo de tres semanas del episodio
– Benzalconium CL. Hipotensión y trastornos renales. agudo. Algunas secuelas son permanentes: neuro-
patías, trastornos mentales y motores, esclerosis
– Cadmio. Trastornos renales, enfisema y fibrosis pul- múltiple y parkinsonismo.
monar por mucho tiempo pudiendo llegar a ser per-
manentes. – Tetracloruro de carbono. Trastornos renales y hepáticos
que pueden ser permanentes, trastornos pulmonares.
– Carbamatos. Trastornos hepáticos.
– Tiocianatos. Trastornos renales y hepáticos perma-
– Dicloropropenos. Por cualquiera de las vías de entrada nentes.
se pueden presentar, y aun tardíamente, trastornos re-