KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Jl. Tgk Daud Beureueh No.108 Banda Aceh, Telp : (0651) 34562, 34563 Ex. 250
BANDA ACEH

DATA DOKTER MUDA PER KELOMPOK

REGULER / REMEDIAL
TANGGAL
NOMOR
MASUK –
NAMA NIM KONTAK/ KETERANGAN
TANGGAL
HANDPHONE
KELUAR

1. Azka Muda Adri 25 Februari

1607101030148 2019 – 16
08116514300 Maret 2019 Rem 3 mingu

2. Ruli Syukran M 25 Februari

1607101030153 2019 – 16
08116812691 Maret 2019 Rem 3 mingu

3. Armayani 25 Februari
1507101030059 2019 – 16
085275444801 Maret 2019 Rem 3 mingu

4. Idal Fitri Mareta 25 Februari

1607101030196 2019 – 16
085275918668 Maret 2019 Rem 3 mingu

5. Rina Zulita 25 Februari

1607101030039 2019 – 16
081269776177 Maret 2019 Rem 3 mingu

6.

7.

8.

9.

10.

11.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Jl. Tgk Daud Beureueh No.108 Banda Aceh, Telp : (0651) 34562, 34563 Ex. 250
BANDA ACEH

REKAPITULASI KEGIATAN PENDIDIKAN

KEPANITERAAN KLINIK

BIODATA DOKTER MUDA

Nama Dokter Muda : Azka Muda Adri
NIM Dokter Muda : 1607101030148
NIM Mahasiswa : 1207101010202
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Balikpapan, 21 April 1994
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jl. Seulanga No. 8 Punge Ujong, Banda Aceh
Nomor kontak/Handphone : 08116514300
Tahun Masuk & Lulus S.Ked : 2012/2016

BIODATA KELUARGA
 Nama Ayah/Wali : Adriansyah
 Nama Ibu/Wali : Emilia
 Alamat Lengkap : Jl. Kiwi No. 17 Sei Sikambing B, Medan
 Nomor kontak/Handphone : 0811650702
 Nama Suami/Istri :-
 Nomor kontak/Handphone :-
 Alamat Lengkap :-

SURAT PENGANTAR MASUK KEPANITERAAN KLINIK

 Nomor dan Tanggal Surat : 31/PPD/II/2019 , 19 Februari 2019
 Tanggal Masuk & Selesai : 25 Februari 2019 – 15 Maret 2019
 Status Reguler/Remedial : Remedial

SURAT KELUAR NILAI

 Nomor dan Tanggal Surat :

TUGAS – TUGAS DAN PENILAIAN UJIAN

I. Refleksi Kasus (Presentasi Ilmiah)
Pembimbing :

Tanggal Presentasi :

Judul Laporan kasus:

Judul Jurnal :

Penguji :

Nilai :

Total Nilai :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Jl. Tgk Daud Beureueh No.108 Banda Aceh, Telp : (0651) 34562, 34563 Ex. 250
BANDA ACEH

II. Manajemen Kasus (Responsi)

Penguji :

Tanggal :

Judul Kasus :

Nilai :

Total Nilai :

III. Pelaksanaan Ujian

Aspek Penilaian Tanggal Penguji Nilai Ujian Hasil Akhir 100%
Ujian Persentase Hasil
1. Pretest

2. Refleksi Kasus

3. Responsi

4. CBT

5. OSCE

6. Attitude

TOTAL NILAI :

TOTAL NILAI SETELAH PENGURANGAN :

CATATAN :





Banda Aceh, ............................... 2019

Koordinator Pendidikan S-1
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUD dr. Zainoel Abidin

dr. Sulamsih Sri Budini, Sp.KK

Nip. 19760427 200504 2 001