Guía temática de aprendizajes

para entornos virtuales

Material para el docente

Asignatura

Psicoterapia II

Contenidos de aprendizaje
Semana 4-5

Mg. José Luis Rojas Ciudad

Docente experto – USS Virtual

Chiclayo, 2015
Guía temática de
aprendizajes para entorno Psicoterapia
virtuales II

Índice pág.

T E M A 3 : Terapia conductista: perspectiva para el aprendizaje

 Introducción al tema
 Aprendizajes esperados:
Capacidad
Actitud
 Mapa conceptual referido al tema

3.1. Línea Conductual de tratamiento psicológico

3.1.1. Aspectos generales

3.1.1.1. Modelo de Comportamiento anormal en terapia conductual
3.1.1.2. Características básicas en terapia conductual
3.1.1.3. Técnicas de intervención
a. Generales
b. Específicas
3.1.2. Fundamentación teórica
3.2. Ingeniería del comportamiento
3.3. Modificación de conducta

 Referencias bibliográficas
 Lecturas recomendadas
 Conclusiones de la tercera semana
 Metacognición

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Guía temática de
aprendizajes para entorno Psicoterapia
virtuales II

Semana 4
“Analicemos la terapia conductual y su aplicación”

“Lo que lleva mucho tiempo en aprenderse, lleva también

mucho tiempo en olvidarse”

Erasmo de Rotterdam
http://www.forocomunista.com/t201
del-conductismo-experiencias
68-principios-basicos-

 Bienvenida

¡Bienvenidos! nuestra tercera semana de trabajo académico nos transporta a los tiempos en que el conductismo
estableció las bases de trabajo en psicología y fortaleció así mismo los contenidos terapéuticos y su aplicación
sobre todo en el área de las fobias, y que en todas las escuelas psicológicas, se ha ido ampliando y
enriqueciendo hasta combinarse con otros enfoques, pero ese es otro tema.

Procedamos a ingresar al mundo conductista, y enfoquemos nuestra atención en el dominio de las técnicas que
a continuación se desarrollan.

 Ruta de aprendizaje

Durante esta cuarta semana realizaremos varias actividades significativas, para ello, te recomendamos seguir la
siguiente ruta de aprendizaje:

1. Realiza la lectura y análisis de estudio de la semana 3

2. No olvides revisar los recursos que se te han proporcionado

3. Participa en el foro Debate y argumentación (obligatorio)
4. Desarrolla el cuestionario No 3. Autoevaluado

Tema 3

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aprendizajes para entorno Psicoterapia
virtuales II

“Terapia conductista: perspectiva para el aprendizaje ”

htp://www.bienestar-natural.es/bienestar-fisico-y-emocional

http://psicedu-online19.blogspot.com/p/psicologia -educativa.html

Bienvenida

Trataremos ahora los principios de la corriente conductista, donde las

investigaciones desarrolladas se basaron en los procesos fisiológicos y
posteriormente se aplicaron al campo de la Psicología aportando mayor
sostenibilidad científica, siendo así que al incidir en la aplicación de estos principios
en el entendimiento de los problemas de la salud mental se formó un marco
terapéutico sostenible hasta nuestros días.
¡Comencemos!

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aprendizajes para entorno Psicoterapia
virtuales II

Juan, un joven vendedor viviendo el sueño californiano, había desarrolado un cuadro crónico de
claustrofobia que lo imposibilitaba en una variedad de situaciones. Cuando el tráfico lo atrapaba, él
sentía pánico; lo que lo estaba levando a evitar manejar cada vez que podía. Los ascensores eran
lugares aversivos que elicitaban ansiedad y evitación. El sólo hecho de sentarse en un avión leno
sin la posibilidad de salir rápidamente, se había convertido en una pesadila para Juan, por lo que volar
no estaba en su repertorio. Agreguen los restaurantes lenos, los teatros, las iglesias, y podrán ver
lo limitado que se había vuelto el sueño californiano de Juan.

Pero la amenaza mayor para Juan era ir al consultorio del médico para realizar un chequeo completo.
Una habitación con mucha gente era ya lo suficientemente malo, pero Juan sentía verdadero pánico de
realizarse una resonancia magnética. Él sabía que su historia familiar lo ponía en un serio riesgo de
sufrir problemas cardíacos y que debía tener un contacto muy cercano con su cardiólogo, pero la
ansiedad y la evitación de Juan no permitían que cumpliera con sus turnos.

Debido al momento de recesión económica, Juan decidió darle prioridad principal a su fobia a manejar.
No le permitía cumplir con sus clientes, y no podía darse el lujo de perder ningún negocio más.
Trabajando con una combinación de desensibilización sistemática y en vivo, Juan pudo gradualmente
extender su radio de manejo desde sólo diez milas, hasta la libertad de viajar por toda California.

Entonces, Juan tuvo la excelente idea de construir un aparato similar al resonador magnético (“tan
confinado como en un ataúd”, bromeaba). Enfrentando sus miedos al confinamiento y a la muerte,
Juan practicaba diariamente con su invención, utilizando la relajación muscular profunda que ya
había aprendido. Su mujer e hija a veces lo molestaban con que se retiraba a su oscuro calabozo,
pero también reforzaban los logros que veían en él, cuando comenzó a moverse libremente en
situaciones con mucha gente. “¿Por qué temerle a la multitud cuando uno pasa un tiempo en un
ataúd?", bromeaba Juan acerca de su creativa cura para la claustrofobia

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virtuales II

1.1.
 Introducción al tema

El conductismo (behaviorismo) es una escuela psicológica fundada por John B.

Watson (1878-1958) que propugna el uso de procedimientos experimentales con el
objeto de estudiar la conducta y se resiste a toda posibilidad a la utilización de
métodos basados en la subjetividad, como la introspección. Postula al contrario que
la observación externa es la única vía para la construcción de una psicología
científica. Estímulo y respuesta son nociones fundamentales. El estímulo constituye
la entrada en el sistema; la respuesta constituye la salida. Por otra parte, toda
conducta es una respuesta a algún estimulo. La idea central del conductismo
consiste en enfocar toda la investigación en los estímulos y las respuestas
observables empíricamente!

El conductismo se inspiró en diversas corrientes filosóficas, que van desde el inicio

de los tiempos, hasta la actualidad, sin embargo no fue sino hasta principios de este
siglo cuando se iniciaron los primeros trabajos experimentales, en un inicio con
animales y luego con humanos. Hasta la década de los 50 no existían estudios
sistemáticos que desarrollaran la terapia conductual como aplicación directa en el
tratamiento de los trastornos psicológicos y psiquiátricos.

Si bien es cierto el fundador fue Watson, tambien lo es que, que el conductismo es

inseparable de un hombre llamado Iván Pavlov y su experimentación con perros, que
consistía en sustituir un estímulo inicial por un reflejo condicionado. Pavlov explicó
que todo fenómeno natural puede convertirse en un reflejo condicionado: un sonido,
un color, un pinchazo. Y no solo para la excitación, sino también para la inhibición de
ciertas conductas

Las técnicas de terapia de conducta han demostrado desde su aparición la eficacia

en el tratamiento de diferentes trastornos. Sin embargo, los psicólogos en la práctica
clínica en algunas oportunidades nos encontramos en una difícil situación al querer
utilizar una técnica concreta y no saber exactamente qué pasos la constituyen, o
cómo se pueden poner en práctica dichos pasos.
http://auladefilosofia.ne
t/2009/03/06/conductis
- - - -

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virtuales II

 Aprendizajes esperados

 Capacidad
 Investiga e Identifica las características de los fundamentos conductuales empleados en la psicoterapia.
 Analiza las variaciones según formulaciones teóricas subyacentes al modelo conductual.

 Actitud
 Valora la importancia de incluir esquemas terapéuticos conductuales en los tratamientos planificados.

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 Mapa Conceptual

Observa detenidamente el siguiente esquema, en el encontrarás de un “vistazo” de manera sintetizada los principales concepto de la temática que abordaremos.
¿Qué conceptos o categorías te llaman la atención?

FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

3.1. LINEA CONDUCTUAL DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

La terapia de conducta y la modificación de conducta

htps://www.google.com.pe/search?q=frases+sobre+el+aprendizaje
(términos homologables) surgen hacia la mitad del
presente siglo. Aparece como una técnica
revolucionaria frente a los modelos explicativos y
procedimientos de intervención de aquella época. De
la misma manera como un movimiento científico con
respuestas más eficaces a las demandas sociales
existentes al respecto. (Ruiz y Cano, 1998).
Observamos que desde su aparición la terapia de
conducta se muestra como una alternativa
innovadora, válida y eficaz. No sólo para explicar los
problemas planteados, sino para aportar soluciones
terapéuticas eficaces a estos problemas.

La extensión de los modelos conductistas al campo

de la clínica y la psicoterapia viene marcado por varios hechos históricos. Es a raíz de la
segunda guerra mundial donde los psicólogos desarrollan instrumentos que le permiten
constituirse en ese momento como seleccionadores de personal y también para trabajar en
conjunto con los psiquiatras en tareas de diagnóstico. Después de la guerra los psicólogos
se dedicaron al tratamiento de los veteranos de la guerra en instituciones públicas. En el
año
1949 se lleva a cabo la conferencia Boulder, donde se operacionaliza la labor del
psicólogo
clínico. Con el pasar de los años la profesión del psicólogo clínico se va fortaleciendo y se
constituye en una nueva forma de abordar los trastornos mentales (Ruiz y Cano, 1998). Ya
en 1940, habían aparecido más de quinientas, que se necesitó un Mental Measurement
Yearkbook para catalogarlas, y el desarrollo, la aplicación y la evaluación de estos
instrumentos siguieron estimulando el diagnóstico y la investigación de los psicólogos
clínicos. En 1944, veinte millones de militares y civiles fueron sometidos a unas sesenta
millones de pruebas psicológicas. (Durán, Restrepo et al., 2007). De esta manera se puede
afirmar que debido a los intereses de los Estados Unidos durante las guerras, con solo
recibir cursos para aplicación de pruebas te hacia merecedor a la categoría de psicólogo
clínico. Solo bastaba con saber algo de psicología anormal, tener conocimiento del
desarrollo infantil y tener vocación de ayuda. Esto muestra lo poco claro que era ser
psicólogo clínico para la época. Los psicólogos clínicos eran visto como profesionales de
segunda clase, confundidos con técnicos de pruebas psicológicas.

Desde comienzos de 1950 aparecen tres vertientes de extensión de la terapia de conducta:

H.J.Eysenck(1952) desde Inglaterra publica su critico artículo sobre el poco éxito de la
terapia tradicional en el campo de las neurosis (psicoanálisis y los psicofármacos). Eysenck
al igual que Pavlov funda su modelo de personalidad y terapia en la psicología del
aprendizaje y la psicofisiologia. En tanto Wolpe (1958) en Suráfrica, desarrolla un novedoso
modelo para interpretar y tratar las neurosis, estructurado bajo el condicionamiento clásico
y en la "desensibilización sistemática". B.F. Skinner por su parte en EE.UU., desarrolla su
terapia basada en el condicionamiento operante. Este se aplica con cierto éxito a problemas
de aprendizaje escolar, retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicóticos. (Ruiz
y Sánchez, 1998)
 Psicoterapia
II

En 1959, Eysenck hace uso del concepto de terapia de conducta para denominar a
aquella psicoterapia que usaba las leyes del aprendizaje : condicionamiento clásico y
operante, además de una metodología científica de tratamiento. Finalizando la década de
los sesenta se empieza a estudiar un tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje
por imitación o modelado. En la siguiente década, los años setenta comienzan a
cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en
el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el
paradigma A-B-C (Acontecimiento- Cognición- Consecuencia) de Ellis(1962), los enfoques
cognitivos de la depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación al estrés de
Meichenbaum (1977) y la teoría de las expectativas de autoeficacia de Bandura (1977)
dentro de su enfoque de aprendizaje social. (Ruiz y Cano, 1998). Observamos pues, que el
enfoque ortodoxo conductista pierde piso para dar paso a uno combinado con la teoría
cognitiva, dando paso a un nuevo paradigma y a una teoría repotenciada que ahora
considera al organismo (Ruiz y Cano, 1998).

De forma general, se genera así dos grandes corrientes en la terapia de conducta: aquellos
que rechazan los términos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la
explicación y el tratamiento de los problemas psicológicos (abanderados por Wolpe y los
seguidores de Skinner) y aquellos otros, que aun reconociendo la importancia del
condicionamiento, lo ven insuficiente para abordar los problemas psíquicos (Eysenck y sus
seguidores destacan el papel de los factores biológicos; y los terapeutas cognitivos el papel
de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones
personales). (Ruiz y Cano, 1998)

Podemos afirmar que el prestigio ganado por la terapia de modificación se debe a su

efectividad en la aplicación y tratamiento de sus técnicas, ya que incluye un amplio
abanico de psicopatologías, como son los trastornos de ansiedad, depresión, problemas de
parea, adicciones, terapia infantil, etc.

Las concepciones psicopatológicas y terapéuticas actuales explican las

conductas anormales de las personas aduciendo como etiología aspectos internos a las
personas, biológicos o psíquicos según su marco teórico.

La terapia de conducta supone una visión totalmente diferente. Primero porque abandona
el concepto de “salud mental” (herencia del dualismo cartesiano), por el de “conducta
anormal”, entendiendo anormal en función de su adaptación al medio ambiente. No tiene
una visión negativista, en cuanto a que considere que las personas sean “anormales” (o
faltas de salud mental), sino que realizan alguna o algunas conductas anormales (en ese
sentido, no adaptativas). En consecuencia, el objetivo se centrará en promover el cambio
de las posibles conductas desadaptativas, ya sea reduciéndolas o eliminándolas, o bien,
desarrollando otras alternativas. Este cambio se trata de conseguir mediante técnicas de
intervención psicológicas, teniendo en cuenta las características del medio en el que las
personas deben llevar esas conductas, pues el objetivo final será que la persona aprenda a
adaptarse al medio, físico, social y cultural (Oblitas, 2004).

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 Psicoterapia
II

3.1.1. Aspectos generales

3.1.1.1. Modelo de conducta anormal en terapia de conducta

Probablemente el primer caso psicoterapia importante en el

htps://blogmodificacionconductual.files.wordpress.

desarrollo de la modificación de conducta fue el famoso el

caso del pequeño Albert, llevado a cabo por Watson y Rayner.
com/2012/06/albert-b1.jpg

Mediante el condicionamiento de este niño de 11 meses, los

investigadores dejaron en claro que el miedo podía
condicionarse y más aún mantenerse durante algún tiempo, y
que estas conductas de miedo se podían generalizar a otros
estímulos distintos del estímulo condicionado original (Kazdin,
1978/1983; Pérez, 1996a). Continuando el trabajo de Watson y
Rayner, unos años después, una discípula de Watson, Jones,
realizó estudios sobre condicionamiento en niños y puso a
prueba diversos métodos para eliminar las reacciones aprendidas por condicionamiento. La
investigación fue realizada con un niño de 34 meses llamado Peter y publicada en 1924,
convirtiéndose en un clásico de la modificación de conducta (Jones, 1924). Para darle
el rigor científico, estos resultados se quisieron replicar; sin embargo, no tuvieron el
éxito inicial.

Los comportamientos de las personas o de cualquier organismo, especialmente los

animales tienen principios que rigen su accionar. Lo que genera la puesta en marcha de
estas leyes en un organismo es su propia necesidad de adaptación al medio.

Pero, a pesar de que todas las conductas están regidas por las mismas leyes, las
condiciones del sujeto que las emite o del medio en que se emiten (físico o social), hacen
que ciertas conductas resulten menos adaptativas que otras, aunque no por ello escapan a
las leyes generales que determinan las conductas. Así, todas las conductas se aprenden,
se mantienen y se modifican según los mismos principios o leyes generales. Esto implica
que cualquier categorización estanca (esquizofrénico, autista) es incorrecta, dado que
supone diferencias “cualitativas” y no “cuantitativas” en las conductas de las personas
(Oblitas, 2004).

Como hemos podido ver estimados alumnos, la terapia conductual desde su aparición fue
una propuesta de cambio radical con respecto a la visión de la conducta anormal, desde su
creación hasta la actualidad aun con todos los cambios sufridos. El objetivo de de esta
terapia también incluye pensamientos, emociones y respuestas cognitiva. Toda conducta
aprendida puede ser desaprendida, lo que nos lleva a encaminar el tratamiento a la
extinción de las conductas desadaptativas.

3.1.1.2. Características básicas de la terapia de conducta

content/uploads/2011/03/Aprendizaje-por-imitaci%C3%B3n.jpg

Francisco J. Labrador y Cristina Larroy, citado por

Oblitas (2004), brinda las características básicas de
http://www.maest
ropsicologo.com/

este modelo que pueden resumirse en los

siguientes:
• Las conductas anormales se adquieren, mantienen
y extinguen según las leyes generales que también
wp-

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 Psicoterapia
II

rigen las demás conductas consideradas normales. Por la misma razón,

pueden modificarse de idéntica forma que las conductas normales. Asimismo, se
considera la importancia de factores biológicos, constitucionales o de predisposición,
y cuando se constata su valor se les considera como una base estructural sobre la que
operan las leyes que rigen la aparición de las conductas.

• La labor del terapeuta de conducta se centra en el análisis, evaluación y tratamiento

de conductas específicas y sus determinantes, y no en constructos internos o en hipotéticas
causas subyacentes no objetivables ni operativizables. Esta labor debe efectuarse
tomando en cuenta las características específicas del sujeto y del medio físico, social y
cultural.

• Se subraya la trascendencia de la conducta mensurable y se toma ésta como el objeto

de referencia. El término mensurable no siempre significa conducta manifiesta; de hecho,
algunos de los seguidores de este modelo se han interesado por constructos internos o
respuestas encubiertas tales por ejemplo la ansiedad o los procesos cognitivos. Casi
cualquier conducta puede ser el objeto de estudio siempre y cuando exista una manera
aceptable de medición.

• El proceso de diagnóstico consiste en la evaluación continua de los repertorios

conductuales (alterados y no alterados) del sujeto. Dicha evaluación implica el estudio
de las conductas y las variables específicas o determinantes que controlan su aparición.
Se desestima el uso de etiquetas globales o categorías diagnósticas al no
precisar información sobre las características específicas (conductas y determinantes) que
el problema alcanza en cierto individuo.

• El objetivo de la intervención será instalar conducta(s) que el sujeto no tiene o sustituir

la(s) que tiene por otra(s) más adecuada(s). Se trata de producir un cambio conductual
observable y medible, directa o indirectamente, en cualquiera de las tres modalidades de
respuesta: motoras, fisiológicas y cognitivas. Para lograrlo, se requiere especificar de
manera clara, precisa y estructurada los objetivos específicos de cada intervención, el tipo
de ésta, las condiciones en que se va a llevar a cabo y la forma en que se investigará y
evaluará su eficacia.

• La intervención puede dirigirse no sólo a modificar de forma directa las conductas del
sujeto, sino el medio físico o social de éste como forma de cambiar sus conductas.

• Es un enfoque centrado en el aquí y ahora, el énfasis se coloca en los determ

inantes actuales del comportamiento. La historia pasada es relevante en la medida en que
informa de variables que influyen en la conducta presente.

• Partiendo de esta base teórica común, el terapeuta de conducta debe adaptar su

actuación a las características individuales del paciente y su medio, diseñando y
aplicando en cada caso un programa de intervención concreto para modificar las
conductas específicas o las condiciones del medio objeto de intervención. El propósito no
es modificar al “sujeto en sí”, sino sus conductas, sea una o varias, de modo secuencial o
simultáneo.

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 Psicoterapia
II

• Los procedimientos de intervención deben evaluarse en forma experimental y comprobar

su eficacia. Es necesario establecer tanto la eficacia de técnicas o programas de
intervención, como de cada uno de los componentes incluidos. Dicha eficacia se
evaluará en función de los cambios objetivos producidos en la(s) conducta(s) de la
persona, tanto a corto como a medio y largo plazos, haciendo especial hincapié en su
generalización a la vida cotidiana.

• Los conocimientos, métodos y procedimientos de la psicología experimental se emplean

como base fundamental para ampliar el conocimiento acerca de la etiología de la conducta,
su evaluación, desarrollo y modificación. Se destaca sobre todo el uso del método
experimental tanto para el desarrollo de modelos explicativos como de procedimientos de
intervención.

Observamos según Francisco J. Labrador y Cristina Larroy, que a pesar de las

características comunes del enfoque conductista el abordaje de las conductas anormales se
ha dado a través de diferentes técnicas o procedimientos de intervención dentro de la
terapia de conducta. Recordemos que para este propósito destacan cuatro características
básicas : a) Análisis conductual aplicado, b) Orientación conductista mediacional,
orientación basada en el aprendizaje social y terapia de la conducta cognitivo-
conductual. Sin embargo, no es fácil distinguirlas.

3.1.1.3. Técnicas de intervención en terapia de conducta

En la Terapia Cognitivo Conductual se unen un

http://www.embarazoym
content/uploads/pelea-ni%C3%B1os-Copiar1.jpg

amplio cuerpo de técnicas, terapias y procedimientos

aternidad.info/wp-

de intervención psicológica muy diversos, para el

tratamiento de los diversos problemas y trastornos de
conducta que pueden influir en el individuo en el
contexto en el que se desenvuelve. Se constituye
también, en un abordaje para el desarrollo y
optimización de las potencialidades y habilidades del individuo, favoreciendo así su
adaptación al medio y el mejoramiento de la calidad de vida. Los profesionales que se
basan en este conjunto de estrategias terapéuticas, son capaces de poner en práctica el
diseño de programas de tratamiento, para las diversas psicopatologías existentes. Es
evidente, que la materialización de todo el potencial terapéutico de la Terapia Cognitivo
Conductual requiere un concienzudo conocimiento de sus desarrollos tecnológicos y una
amplia experiencia terapéutica para su correcta aplicación (Ruíz, Diaz y Villalobos, 2012).
Uno de los aspectos más destacados y destacables de la terapia de conducta ha sido el
desarrollo de procedimientos de intervención sistematizados y breves (al menos en
comparación con los propuestos desde acercamientos alternativos), que además han
expuesto de forma reiterada su eficacia, tanto en general, como en forma específico en los
diferentes ámbitos de aplicación.

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 Psicoterapia
II

De todos los desarrollos de la modificación de conducta, sin duda lo más representativo y

determinante han sido las propias técnicas. El conjunto de éstas es grande, su eficacia está
contrastada y constituyen los instrumentos más importantes con los que cuenta el psicólogo
para su intervención en distintos ámbitos. Aunque algunos autores como Henrik (1980)
hablan de 250 técnicas –Kazdin (1986) nombra casi 400-, el número de las más utilizadas e
importantes es más modesto. A continuación se hace un breve listado de las principales, la
mayoría de las cuales se distribuyen básicamente en dos categorías: (Labrador, 2008)

a. TÉCNICAS GENERALES

Técnicas de control de la activación: relajación diferencial o progresiva, entrenamiento

autógeno, técnicas de control de la respiración, técnicas de biofeedback, hipnosis, terapia
de autorregulación y otras técnicas, control mental, yoga, meditación trascendental,
etc. Técnicas de exposición: desensibilización sistemática, inundación, exposición guiada
y autoexposición. Técnicas basadas en el condicionamiento operante: reforzamiento
positivo y negativo, moldeado, encadenado, control estimular, desvanecimiento
estimular, extinción operante, tiempo fuera de reforzamiento, costo de respuesta,
saciación , sobrecorrección, refuerzo diferencial de otras conductas, programas de
economía de fichas y contratos conductuales. Técnicas aversivas: castigo,
procedimientos de escape, procedimientos de evitación y condiciona- miento clásico con
estímulos aversivos. Técnicas de autocontrol. Técnicas de condicionamiento encubierto o
imaginario: sensibilización encubierta o imaginaria, modelado encubierto o imaginario
y otras técnicas: refuerzo positivo encubierto, extinción encubierta, etc.
Psicoterapias racionales: terapia racional emotiva y reestructuración cognitiva. Terapia
cognitiva de Beck. Ciencia personal. Técnicas de afrontamiento: inoculación del
estrés, entrenamiento en manejo de la ansiedad, detención de pensamiento, administración
de tiempo, técnicas de autoinstrucción, intención paradójica y técnicas de focalización de
la atención. Técnicas de solución de problemas. Terapia cognitivo- estructural.
Entrenamiento en habilidades sociales (Francisco J. Labrador y Cristina Larroy, 2012).

b. TÉCNICAS ESPECÍFICAS

Entrenamiento en cama seca, condicionamiento

http://www.embarazoym
content/uploads/pelea-ni%C3%B1os-Copiar1.jpg

con “pipi-stop”. Práctica masiva, fumar rápido,

aternidad.info/wp-

técnica de retención del humo, focalización

sensorial y sexual, técnica de parada y arranque,
técnicas de compresión y compresión basilar,
reacondicionamiento del orgasmo, técnicas de

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 Psicoterapia
II

autoestimulación, técnica de sombreado vocal, técnica de lectura rítmica, programación de

actividades, terapia de burla o ridículo y técnicas de entrenamiento en aserción.

Como puede observarse, el número de técnicas es elevado, lo que ha facilitado de

manera importante el quehacer y las disponibilidades del terapeuta de conducta. No
obstante, conviene insistir en que las técnicas son sólo instrumentos auxiliares y que la
labor central del terapeuta de conducta es el diseño de un programa de acción
individualizado a partir de la adecuada evaluación y formulación del problema (Francisco J.
Labrador y Cristina Larroy, 2012).

3.1.2. Fundamentación teórica

Según Guerra (2006), el verdadero concepto de la psicología conductual, consiste en la

aplicación de un método estructurado en la comprensión del comportamiento
humano. Desde las bases, lo que se intenta es entender el origen de la conducta
con una cantidad limitada de elementos simples, los cuales tengan la mayor cantidad de
alcances posibles. Manifiesta además que el empleo de estos pocos elementos ha
generado en el transcurso del tiempo, la idea de que el modelo es simplista y reduccionista,
cuando la verdad es que los campos de alcance se amplían cada vez más.

Para él, el análisis conductual de que el comportamiento sea explicado a través de un

sistema objetivista y de paso, sometido a los rigores científicos experimentales, ha sido un
gran acierto para el desarrollo de la psicología y para elevarla a la categoría de ciencia,
producto de la aplicación del método científico

Agrega además, que el área investigativa, tiene una producción de crecimiento

vertiginoso. Sin embargo, estos esfuerzos se ven limitados por una población que se
concentra en la práctica clínica como forma de trabajo, sin acompañar su desarrollo con
publicaciones de carácter y rigor científico.

A su criterio, el campo de la psicología experimental puede y debe ser retomado con

la intensidad con la que nuestros “padres”, nuestros antecesores se dedicaron a ella. Así
como se ha dado el crecimiento de las ciencias médicas, psiquiátricas, el campo de la
nutrición, la neurociencia, y la genética, la psicología conductual no ha de quedarse
atrás desdeñando la influencia que los datos que nuestras ciencias hermanas nos brindan.
“Retomar los aportes de otras ramas, inevitablemente deriva en el mejoramiento de la
atención de un individuo. Podemos recordar el aporte del biofeedback para citar un ejemplo.
Gracias al entendimiento que se logró de las musculaturas lisas y estriadas, así como de los
sistemas nerviosos, y neurotransmitivos, se logró desarrollar programas de tratamiento de

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 Psicoterapia
II

ansiedad, depresión, controles musculares, rehabilitación fisioterapéutica, rendimiento

deportivo, incluso hoy en día se trabaja en España en programas de incremento de agudeza
visual para conductores de automóviles”. (Guerra, 2006)

La psicología debe tomar la posición de peso que debe poseer, ésta labor recae en los
profesionales que la ejercen, practican y estudian. La formación de psicólogos debe
incluir un especial énfasis en las características deseables de este profesional como
producto final. Estas características son: altruismo, solidaridad, empatía, conciencia de
grupo, constancia y perseverancia.

En la mayor parte de las ocasiones, como bien lo decía Juan Godoy, a los psicólogos nos
remunera una sonrisa o un abrazo, construir esta situación es el menester diario que nos
atañe en la práctica y estudio de nuestra ciencia, tanto en los ámbitos laborales, clínicos,
médicos, familiares, experimentales, etc. El conocimiento, el esfuerzo, la dedicación son las
herramientas fundamentales para alcanzar estas metas. . (Guerra, 2006)

El reto de la credibilidad de la profesión se logra abarcar en la calidad de servicio, y en la

rigurosidad de la ciencia en sus planteamientos, corroborables en la confrontación con la
realidad. Para ello es necesario que exista una camada de personas que tengan el afán de
investigar y publicar sus apreciaciones. Otro grupo entrará en la profundización de los
estudios para perfeccionarlos (Guerra, 2006)

Finalmente, uno de los campos a desarrollar, es la verdadera atención primaria, la

preventiva. Elaborar programas de hábitos conductuales destinados al mejoramiento de la
calidad de vida en general, que puedan ser aprendidos por la mayor parte de la población
es uno de los retos futuros que no deben postergarse.

3.2. Ingeniería del comportamiento

Según Montgomery (2002), define la ingeniería del comportamiento como una “aplicación
práctica y precisa de conocimientos científicos para la elaboración, el perfeccionamiento y
el manejo de técnicas de establecimiento, mantenimiento o eliminación de conductas
humanas” , apuntando a que, en este sentido, tanto lo que se denomina “modificación de
conducta” o “análisis conductual aplicado”, como la “terapia de la conducta” y la “terapia
conductual-cognitiva”, e inclusive las terapias constructivistas de reciente cuño, son formas
diversas de tecnología comportamental (véanse Pantoja, 1986; Labrador, Cruzado y Muñoz,
1997; Martín y Pear, 1996/1999; Santacreu y Frojan, 2002).

15
 Psicoterapia
II

La relación entre estas formas se halla inserto en las clásicas tecnologías de control por el
estímulo (estímulo-organismo-respuesta) y de administración de contingencias (respuesta-
contingencia-consecuencia), así como en las combinaciones de ambas (Homme, D’Baca,
Cottingham y Homme, 1968/1977), abarcando amplios repertorios lingüístico-cognoscitivos,
emotivo-motivacionales y sensorial-motores. En obras anteriores (Montgomery,
2002,
2005b) se ha hecho una clasificación tentativa de todas esas
técnicas:

- Técnicas de exposición en vivo, que exponen al individuo a una situación estimular vívida
frente la cual se inducen conexiones de adquisición, mantenimiento o reducción de
conductas respondientes u operantes.

- Técnicas de exposición en fantasía, que plantean algo similar, pero utilizan el recurso de
la evocación imaginativa como sustitución de las estimulaciones reales.

- Técnicas de autorregulación, que capacitan al individuo a cambiarse a sí mismo y a su

entorno, mediante la enseñanza de uno o varios repertorios de autocontrol o dominio de
ciertas destrezas.

- Técnicas “racionales” o de contra-argumentación, que utilizan el lenguaje como

instrumento para articular métodos de discusión e información, reestructurando la forma
como el individuo percibe el mundo.

- Otros procedimientos globales y auxiliares, que conllevan el uso de todas las tecnologías
mencionadas al amparo de enfoques teóricos y evaluativos muy completos y específicos, o
sólo servir de apoyo para la realización de tareas.

Por eso estimado estudiante, es necesario saber diferenciar que pertenece o no, directa o
indirectamente al enfoque conductual, pues una de las errores del entorno profesional no
conductista (o semi-conductista) es tomar o fragmentar los cuantiosos productos de dicho
quehacer teórico-empírico, para replantearlas y explicarlas como si fueran fruto de una
lógica puramente cognitiva.

3.3. Modificación de conducta

La modificación de conducta no es una posición uniforme o monolítica. En el comienzo de la

existencia del campo, muchos esfuerzos independientes que intentaban proporcionar unos
fundamentos científicos, basados en el aprendizaje, a la psicoterapia, se unificaron bajo los
encabezamientos de terapia de conducta y modificación de conducta. La justificación para la
unificación de desarrollos diferentes fue la reacción común contra la posición preponderante

16
 Psicoterapia
II
en la psiquiatría y en la psicología clínica y la adherencia a la teoría del aprendizaje,

17
 Psicoterapia
II

concebida de forma amplia. Las diferencias dentro de las áreas de la modificación de

conducta eran minimizadas o ignoradas, con el propósito de desarrollar un movimiento
relativamente unificado que se opusiese al modelo tradicional de enfermedad sobre la
conducta anormal y su tratamiento. (Caballo, 1998)

Se ha avanzado desde objetivos exclusivamente terapéuticos, reducir los problemas que

ya han aparecido o se han cronificado, a incluir aspectos de prevención y profilaxis para
evitar la aparición o cronificación de los mismos, o su reaparición (recaídas). De hecho, en
muchos ámbitos de aplicación, la intervención preventiva (primaria, secundaria
y terciaria) es el objetivo central y, en algunos casos, la única (problemas de SIDA, por
ejemplo).

Frente al objetivo más común de dirigir las intervenciones a personas con problemas o
con riesgo de desarrollarlos, con el propósito de que la persona vuelva a las condiciones
anteriores a la aparición de éste, lo que a veces se ha llamado “intervención restaurativa”,
se consideran nuevos objetivos como el de mejorar la calidad o las condiciones de vida.
Una persona no sólo puede volver a su estado de salud anterior, sino que, aunque fuera
aceptable o incluso buena, puede mejorarla. En esta dirección, se han desarrollado
múltiples programas de intervención dirigidos al desarrollo de nuevas habilidades para
afrontar los retos cotidianos o, simplemente, mejorar la propia calidad de vida. (Oblitas,
2004)

Quizá lo más espectacular en los avances de la modificación de conducta sea el

extraordinario incremento de las áreas de aplicación a las que se han dirigido las
intervenciones. Así mismo hay que considerar loas fases, que se presentan a continuación:

Tabla 1: Fases y Pasos para la elaboración de programas de Modificación de

Conducta

18
 Psicoterapia
II

La base teórica en la que se sustentan los diferentes enfoques del modelo conductual, se
remontan a los estudios pioneros (a principios s.XX) de la escuela rusa a través de autores
tan relevantes como Paulov (Condicionamiento Clásico), Sechenov o Betcherev (Reflejos) o
de psicólogos experimentales como Watson o Thorndike. Sus trabajos comprendían
rigurosos estudios de experimentación animal con los que intentaban llegar a encontrar las
bases científicas para poder explicar la conducta humana.

Tabla 2. Técnicas de la Modificación de conducta

EFECTOS SOBRE LA CONDUCTA Y

TÉCNICA DEFINICIÓN CONDICIONES DE APLICACIÓN

Extinción Reside en dejar de dispensar – Incremento inicial de la tasa e intensidad

reforzamiento a una conducta
previamente reforzada. (Por
ejemplo: dejar de prestar atención
cuando un niño grita.)
de la respuesta
– Posteriormente, reducción gradual de la
conducta
– Al cabo de un tiempo, la conducta puede
volver a aparecer (recuperación espontánea)

Reforzamiento Consiste en reforzar una conducta que – Reducción gradual de la conducta

diferencial es incompatible o alternativa a la que
de conductas se desea eliminar. (Por ejemplo:
incompatibles o reforzar cuando en lugar de garabatear
alternativas la hoja el niño realiza problemas de
matemáticas en su cuaderno.)
indeseable e incremento de la deseable
– A veces, hay problemas en la selección de
la conducta incompatible o alternativa
– Si ésta no existe, es necesario
instaurarla previamente

Tiempo fuera Se funda en el retiro al acceso a las – Reducción efectiva y relativamente

de reforza- fuentes de reforzamiento durante un
miento periodo, de forma contingente a la
emisión de la conducta. Se aplica
cuando sabemos lo que controla
la conducta, pero no podemos
eliminarlo. (Por ejemplo: las
gracias de Juan en clase se
mantienen por las risas de sus
compañeros. En este
caso, el tiempo fuera de reforzamiento
consistiría en hacer salir a Juan de la
clase durante un periodo, de forma
contingente a decir una gracia.)
rápida de la conducta
– El periodo fuera debe ser breve (máximo
15 minutos)
– Es necesario preparar el lugar donde el
sujeto va a estar, cuidando que no haya
reforzadores a mano
– No se debe aplicar en conductas
autoestimulatorias ni autolesivas
– Hay que cuidar que no sir va para que
el sujeto evite situaciones aversivas

Costo de Consiste en retirar cantidades – Produce una reducción rápida y eficaz de

respuesta específicas de reforzadores de forma
contingente con la emisión de la
conducta que se desea reducir.
(Por ejemplo: una multa de tráfico.)
la conducta
– Al ser un procedimiento aversivo, produce
algunos efectos secundarios indeseables
– Para aplicarlo, no es necesario conocer
qué es lo que refuerza la conducta
– Su aplicación resulta muy útil cuando hay
en marcha un programa de economía de
fichas para aumentar conductas

19

Sobreco- Se basa en que el sujeto realice un
rrección esfuerzo que remedie (en exceso) las
consecuencias negativas de la
conducta desadaptada (sobrecorregir).
Dos componentes básicos:
– Restitución: exige que el paciente
restituya el daño ocasionado y
sobrecorrija o mejore el estado
original de las cosas. (Por ejemplo:
si la conducta es escupir la
comida,
la restitución consistiría en limpiar
lo que se ha manchado y, además,
otras partes de la cocina que no han
sido manchadas.)
– Práctica positiva: consiste en la
ejecución repetida de conductas
apropiadas físicamente
incompatibles con las indeseables
(Por ejemplo:
en el caso de autoestimulaciones,
la práctica positiva puede ser
obligar a realizar ejercicios
Saciación Implica la presentación repetida
de un estímulo muy reforzador
para
el paciente, en un lapso pequeño,
hasta que el estímulo pierda su
valor reforzante.
Castigo Consiste en la presentación de un
estímulo aversivo de forma
contingente a una conducta. (Por
ejemplo: dar una bofetada cuando
el niño insulta.)
Psicoterapia
II
– Promueve una eliminación relativamente
rápida
– Es útil para conductas que producen una
alteración importante del medio
– Facilita el aprendizaje de conductas
adecuadas alternativas a las que se
quiere eliminar
– Provoca una reducción rápida, pero
poco duradera, de la conducta
– La conducta se mantiene por refuerzo
identificable material o es una
actividad claramente especificada
– La conducta no es peligrosa
– La extinción y los enfoques positivos
no son aplicables
– Produce una reducción rápida y
completa de la conducta
– Provoca reacciones negativas en el sujeto
castigado (agresividad, reacción de
escape, etcétera)
– Debe aplicarse durante periodos breves
para que no se produzca adaptación
– Debe ser intenso
– Debe emplearse cuando otros
procedimientos menos aversivos han
fracasado
Fuente : Elaboración propia
20
 Psicoterapia
II

SEMANA 5

TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS

Las contingencias ambientales están continuamente, moldeando, manteniendo y extinguiendo

nuestras conductas y las conductas de los pacientes. La modificación conductual intenta
controlar contingencias sistemáticamente, en orden de moldear y mantener conductas
adaptativas y de extinguir conductas desadaptativas. Teóricamente, el proceso terapéutico es
puntual: cambia las contingencias y la conducta va a cambiar. Técnicamente, un manejo de
contingencias efectivo incluye los siguientes seis pasos (Sherman, 1973):

1. Plantear el problema general en términos de conducta, incluyendo las respuestas

desadaptativas y las situaciones en las que ocurre. El paso es conocido como operacionalizar
la conducta objetivo.

2. Identificar objetivos conductuales, lo que implica especificar conductas objetivo y si la

conducta debe ser incrementada, disminuida, o reforzada sólo cuando se emite en situaciones
más apropiadas, y cuál es el nivel aceptable de desempeño de cada conducta objetivo.
3. Desarrolar medidas de conducta y formar medidas de línea base, para poder ser capaces
de determinar si el tratamiento es efectivo. Las medidas de línea base muestran el índice de
repuestas previo a la iniciación del tratamiento. Líneas base múltiples son a menudo
utilizadas, incluyendo medidas de conductas que no se buscan cambiar, para determinar en
que grado los cam bios en las conductas objetivo son derivados de cambios en las
contingencias.

4. Conducir observaciones naturalísticas, lo que incluye observar a los pacientes en sus

ambientes naturales, con el objeto de determinar cuáles son las contingencias existentes, y
así cuáles son los refuerzos efectivos para un paciente particular.

5. Modificar las contingencias existentes, lo que implica especificar las condiciones bajo las
cuales el refuerzo va a ser dado o no va a ser dado, cuál va a ser el refuerzo, y quién lo va a
administrar.

6. Monitorear los resultados, mediante la medición continua del índice de respuestas y

comparar los resultados con las medidas de línea base, para determinar la efectividad de las
presentes interacciones. Así se pueden realizar cambios en el tratamiento cuando sea
necesario, o el tratamiento puede establecerse o terminarse cuando se haya alcanzado el
objetivo conductual.

La aplicación del manejo de contingencias varía, como procedimiento, de acuerdo al quién y al

qué: quién es más efectivamente capaz de controlar las contingencias, y qué tipo de
consecuencias se va a controlar. Así, el manejo de contingencias puede ser categorizado de
acuerdo a (1) el control institucional, (2) el auto-control, (3) el control mutuo o contratación,
(3) el control del terapeuta, y (5) el control aversivo.

Control institucional. Este tipo de manejo de contingencias indica que la administración de las
instituciones es más efectivamente capaz de cambiar las contingencias apropiadas. En el
pasado, los hospitales para pacientes psiquiátricos crónicos, las escuelas de entrenamiento
que trabajaban con delincuentes, las escuelas para personas con impedimentos en el
desarrolo, y otras instituciones similares, frecuentemente proveían demasiado pocos

21
 Psicoterapia
II
refuerzos. Cuando entregaban los refuerzos, a menudo lo hacían no-contingentemente. Así,
las comidas, mirar televisión, el tiempo de recreación, y los viajes al campo, se daban
independientemente del comportamiento diario de los residentes. Algunos refuerzos, tales
como atención especial del staff, a menudo eran dados por respuestas desadaptativas,
tales como comportamientos auto - abusivos o agresivos. Había pocos incentivos para que
los residentes mejoraran sus condiciones de vida, sus hábitos de higiene, o sus conductas
sociales, porque la mayoría de los refuerzos se daban independientemente de cualquier
esfuerzo que el cliente hiciera.

A medida que los principios operantes comenzaron a ser aplicados a las conductas
desadaptativas, los clínicos a cargo de las guardias en instituciones, comenzaron a dar
refuerzos contingentes a conductas particulares, a través del uso de la economía de fichas.
Las fichas son refuerzos simbólicos (fichas, puntos en una lista, etc,), que pueden ser
cambiados por ítems que constituyen formas más directa de refuerzo (salidas, actividades
recreativas, o ítems personales). La economía constituye un sistema de intercambio que
determina exactamente cuánta cantidad de fichas son necesarias para obtener qué cosa. La
economía también especifica las conductas objetivo que hacen ganar fichas y el grado de
respuesta que se requiere para ganar un determinado número de elas. Por ejemplo, hacerse
la cama implica una ficha, y dos fichas pueden ser cambiadas por una película en el cine.
Aunque pueda sonar simple establecer una economía de fichas, es realmente complicado.
Aylon y Azrin (1968) han articulado la multitud de reglas que deben seguirse para que una
economía efectiva funcione. Algunas de las consideraciones más importantes incluyen la
cooperación y coordinación del staff, porque el staff debe ser más observador y sistemático
en sus respuestas a los clientes, que en un sistema no contingente; adecuado control sobre
los refuerzos, porque una economía se vuelve ineficiente si el residente tiene acceso a otros
refuerzos, como dinero de su casa, o excepciones hechas por un miembro del staff “buen
tipo”; definición clara de las conductas a cambiar, porque cualquier falta de especificidad
provocará conflictos acerca de qué es lo que constituye el criterio (¡cómo sabe cualquier padre
acerca del “hacerse la cama” de los niños!); y proveer alternativas positivas a los problemas
conductuales, porque es crítico que se les muestre a los residentes qué acciones pueden levar
a cabo para ayudarse a sí mismos, más que reparar en las conductas negativas a eliminar.
Quizá más importante, las fichas deben ser gradualmente retiradas a medida que el problema
conductual se reduce y la respuesta adaptativa se establece, porque los clientes deben
estar preparados para crear una transición a la sociedad amplia. Utilizar bastantes refuerzos
sociales junto con las fichas, ayuda a preparar al cliente para esto. Así, el comportamiento
positivo puede ser mantenido por aprecio o reconocimiento, más que por fichas. También,
alentar a los pacientes a reforzarse a sí mismos, tal como aprender a sentirse orguloso por
su apariencia, es un paso importante para dejar de lado las fichas. Todos estos y otros
procedimientos promueven la generalización de las conductas adaptativas hacia situaciones
distintas a aquelas en las que la conducta se aprendió, y el mantenimiento de la conducta en
el futuro.

Auto-control. En el extremo opuesto del control institucional está el auto-control. Para servir
como sus propios terapeutas, los clientes deben aprender los fundamentos del análisis
experimental de la conducta. Necesitan darse cuenta que los problemas de auto-control no se
deben a alguna falta mística de voluntad o de carácter moral, sino que implica una apreciación
inadecuada acerca de cómo la manipulación sistemática de los antecedentes y
consecuencias puede cambiar la conducta. Los clientes deben apreciar el A-B-C del análisis
conductual, incluyendo la regla cardinal: las consecuencias inmediatas permiten un mayor
control sobre la conducta, que las consecuencias retardadas. Obesidad, abuso de alcohol,
fumar, vida sedentaria, incluyen conductas que tienen consecuencias positivas inmediatas,
pero consecuencias a largo plazo negativas.

Siguiendo un adecuado periodo de línea base, que incluya establecer los antecedentes que
sientan la ocasión para las respuestas desadaptativas, los clientes pueden comenzar a
rediseñar sus ambientes. Los pacientes obesos, por ejemplo, son entrenados en técnicas de
22
 Psicoterapia
II
auto -control de la conducta de comer, lo que incluye separar las situaciones estimulares de
comer, de mirar la TV, leer el diario y estar con amigos, para pasar a comer solo en la mesa
con la TV apagada. Los clientes son informados también de los halazgos empíricos de
Schachter (1971), que ha demostrado que para las personas obesas la presencia de comida,
más que el hambre, es el estímulo más importante para comer. Los clientes pueden
entonces restringir la disponibilidad de comida de altas calorías en su contexto.

Los clientes, además, pueden trabajar para incrementar las conductas que son
incompatibles con la de comer: correr, andar en bicicleta, hacer el amor. Mientras más de estas
actividades realicen, menos comerán. Para aumentar estas actividades pueden, además,
procurarse refuerzos tales como, hacer la TV contingente con el salir a correr. Los clientes
deben también reforzarse por evitar comidas de altas calorías, por ejemplo sólo entonces
permitiéndose salir con sus amigos. También deben comunicar a sus amigos y familiares de
los cambios en su conducta alimenticia, para que estos puedan proveer refuerzo social por
evitar la sobre - alimentación.
Apreciando la importancia de los principios del moldeado, los clientes deben ser cuidadosos y
proveer refuerzos sobre pequeñas mejoras, tal como estudiar por 10 minutos, en vez de
guardar el refuerzo hasta conseguir su conducta ideal. Además, el refuerzo debe ser provisto
inmediatamente. Los clientes también son instruidos a intervenir temprano en la cadena
conductual que culmina en la respuesta problema. Por ejemplo, que intervengan en el
momento en que están comenzando a acercarse a la heladera, más que tratar de parar de
comer luego de haber ingerido la primer papa frita. Más que testear su poder de voluntad
viendo si pueden ganar la apuesta de comer sólo una papa, los clientes deben saber que él
así lamado “poder de la voluntad”, usualmente significa intervenir temprano, más que tarde, en
la cadena de eventos que leva a problemas.

Control mutuo. Esta forma de manejo de contingencias está indicada cuando dos o más
personas en una relación, comparten control sobre las consecuencias que cada uno desea.
Las parejas, por ejemplo, comparten el control sobre muchas de las consecuencias
interpersonales que cada uno querría de la relación. La forma más común del control mut uo
de las contingencias, es lo que se lama contratación. Para realizar un contrato, cada persona
en la relación debe especificar las consecuencias que querría que se incrementen (O’Banion
& Whaley). Así, cada uno puede comenzar a negociar lo que le gustaría, a cambio de dar
consecuencias que el compañero desea. Stuart (1969) trabajó con cuatro parejas
matrimoniales que se encontraban en la corte para divorciarse. Las parejas compartían la
queja bastante común de que la esposa quería conversaciones más íntimas, mientras que el
marido quería más relaciones sexuales. Entonces las parejas trabajaron en sus contratos, en
donde el esposo ganaría una ficha de póquer por cada cuarto de hora de conversación activa
en la que se involucrara con su esposa. Una vez que hubiera ganado ocho fichas las podría
intercambiar por un encuentro sexual.

Obviamente, la cantidad de conversaciones se incrementó drásticamente. Al mismo tiempo,

las esposas fueron mucho más responsivas para con hacer el amor. Algunas esposas incluso
actuaban sus fantasías de cobrar por sexo, y los maridos trataban de negociar una rebaja a
cinco o seis fichas cuando no tenían las suficientes. Mientras algunas personas pueden
encontrar estas formas de contrataciones artificiales y poco románticas, las parejas en realidad
disfrutaron de sus conversaciones y su sexualidad más que nunca, y las cuatro decidieron no
divorciarse. Lo que mucha gente tiende a ver como poco agradable es que la contratación
hace explícita la teoría del intercambio conductual en las relaciones interpersonales (Jacobson
& Margolin, 1979), que sostiene que interactuamos para intercambiar refuerzos. Mientras
exista un intercambio justo de refuerzos, las personas continuarán probablemente en una
relación y se sentirán relativamente satisfecha con la misma.

Control del terapeuta. En la psicoterapia ambulatoria, los terapeutas tienen poco control
directo sobre las contingencias ambientales cotidianas de sus clientes. Los terapeutas
pueden, sin embargo, controlar refuerzos sociales, tales como atención, reconocimiento, y
23
 Psicoterapia
II
aprecio, dentro del tratamiento. Los terapeutas pueden cuidar de hacer sus refuerzos
sociales, contingentes a las mejoras en las conductas de los clientes. Greenspoon (1955) fue
uno de los primeros en demostrar que los refuerzos verbales pueden influir en los tipos de
respuestas emitidas por los clientes, tal como incrementar el uso de mensajes personales, en
función del refuerzo verbal de parte del terapeuta. Los terapeutas efectivos se preocupan en
el manejo de sus refuerzos verbales y no verbales, para asegurarse que están alentando
conductas adaptativas. Demasiado a menudo, los terapeutas dan demasiado atención sólo
a las respuestas desadaptativas, tal como mostrarse disponibles y escuchar con atención
sólo cuando los clientes expresan su malestar.

Los terapeutas pueden ganar control sobre las contingencias, realizando contratos con los
clientes. Se puede decir, por ejemplo, al cliente, que deposite $100, y que ganará de vuelta el
dinero realizando respuestas apropiadas, tal como perder peso cada semana. Un contrato de
contingencias en el que el cliente gana 50 centavos o $1 por cada kilo que pierde, beneficia la
efectividad del “paquete” de auto-control. El contrato terapéutico puede, además, incluir
elementos de costo de respuesta, tal como que él pague $2 por cada kilo que aumente. Aún
mejor, los $2 pueden donarse a la organización menos atractiva para el cliente, como por
ejemplo, la fiesta anual de Supremacía Blanca44.

Por supuesto, los terapeutas conductuales no están confinados a sus oficinas. Como ya
vimos, los terapeutas valoran la observación directa y las intervenciones en los ambientes
naturales del cliente. Dentro del ambiente natural, el terapeuta puede ayudar al cliente a
reestructurar los estímulos y consecuencias que están controlando sus respuestas
problemáticas. Trabajar en el ambiente natural tiene, decididamente, la ventaja de no tener
que preocuparse por la generalización desde la oficina hacia el hogar del cliente. Es decir, no
hay que preocuparse por la transferencia del entrenamiento, porque el entrenamiento se
realiza justo en el ambiente problemático. Trabajando con niños, por ejemplo, el terapeuta
puede ir a la casa y entrenar a los padres para que funcionen como terapeutas sustitutos.
Los padres pue den ser entrenados para manejar contingencias más efectivamente mediante
la economía de fichas, la contratación con sus chicos, o a través de un uso más sutil de
refuerzos sociales contingentes a las respuestas positivas de los chicos, mientras se evita el
refuerzo de conductas negativas.

Control aversivo. Hay algunas raras veces en que el control de estímulos discriminados y el
manejo apropiado de refuerzos falan para cambiar la conducta problema. En estas ocasiones
el terapeuta conductual considerará cuidadosamente el uso de control aversivo. Conductas
desadaptativas, tradicionalmente rotuladas de problemas de control de impulsos, como
desviaciones sexuales, alcoholismo, fumar, y auto-abuso repetitivo, por ejemplo, pueden
responder a controles aversivos cuando técnicas más positivas han falado. Este es un punto
importante: cualquier buen terapeuta de conducta sólo intentará el condicionamiento aversivo
luego de múltiples esfuerzos falidos con alternativas positivas. Cuando se aplica control
aversivo dentro del paradigma de manejo de contingencias, el énfasis generalmente se
coloca en el uso contingente del castigo.

El castigo, en el que una consecuencia aversiva sigue a una respuesta particular, ha sido
minimizado como manera útil de modificar la conducta desde que Estes (1944) reportó sus
estudios sobre el castigo. Sus estudios indicaron que el castigo leva a la supresión de la
aparición de la conducta, pero no a su desaprendizaje. Su conclusión fue que una respuesta
no podía ser eliminada sólo por castigo. Veinte años después Solomon (1964) revisó dicho
trabajo de laboratorio y concluyó que el castigo por sí solo, por cierto que podía levar a un
nuevo aprendizaje. Los organismos pueden aprender a evitar el castigo por condicionamiento
activo o pasivo. En el aprendizaje activo el organismo aprende a hacer algo, a generar alguna
respuesta alternativa que leva a la evitación del castigo, como cuando un niño aprende a
detenerse y mirar antes de cruzar una cale, para evitar el castigo de un padre. De igual modo,
el organismo aprende a evitar simplemente en forma pasiva, mediante la no emisión de la
respuesta que conduce al castigo.
24
 Psicoterapia
II

Abundante investigación ha delineado las condiciones en que el castigo puede ser más efectivo
para producir efectos más poderosos y más duraderos sobre la conducta. Las guías para el
uso del castigo son las siguientes: El castigo debe ser inmediato, porque la demora confunde
las contingencias o incrementa la ansiedad de las personas. Debe ser intenso, porque
mientras más aversivo el castigo, más efectivo es. Debe ser significativo para la persona,
dentro de las mismas direcciones en las cuales el refuerzo está individualmente definido. El
castigo debe ser administrado temprano en la cadena conductual, para actuar sobre el
problema pronto antes de que se intensifique. Debe ser administrado en una secuencia o
agenda continua, lo que es más
efectivo que una secuencia o agenda intermitente, porque la intermitencia hace que la
respuesta se vuelva más resistente a la extinción. Debe s er provisto a través de todas las
situaciones estimulares, de ésta manera la persona aprende a evitar la respuesta en
situaciones de castigo, pero no en situaciones de no-castigo. Debe ser suministrado de una
manera calma, para que la ira o el enojo de la persona que castiga, esté separada del castigo
de la conducta. Finalmente, debe ser acompañado por demostraciones y refuerzos de
conductas alternativas adaptativas, tal como enseñar a un niño a utilizar habilidades asertivas
para poner límites, en vez de golpear un hermano menor.

Permítannos ilustrar el uso del condicionamiento aversivo y la aplicación del castigo a un

tratamiento que combinó el control terapéutico y aversivo. Susan era una joven con un retardo
profundo, pero lego a la consulta por su terrible hábito de golpearse a sí misma en la cara,
con un puño. De cuatro a cinco veces por minuto, 3000 veces en un día, 1 milón de veces al
año, ela se golpeaba. Esta conducta había comenzado cuando ela tenía 3 años. Al principio,
los anticonvulsivos y los tranquilizantes la habían reducido, pero a la edad de 7 años había
comenzado a lorar frecuentemente; su neurólogo pensó que quizás la medicación era
excesiva, por lo que la redujo a dosis mínimas. Desagraciadamente, sus golpes se
intensificaron, y el lanto permaneció igual. El incrementar la medicación y probar con drogas
nuevas no fue de ninguna ayuda. Otros métodos fueron igual de inútiles, y en un momento
casi de desesperación, el neurólogo derivó a Susan a una clínica que utilizaba modificación co
nductual cuando era aplicable (Prochaska, Smith, Marzili, Donovan & Colby, 1974).

Revisamos las grabaciones escolares de Susan para saber qué técnicas habían utilizado otros
psicólogos para tratarla. Desgraciadamente, muchas de nuestras ideas habían sido intentadas
y habían fallado, como el refuerzo de conductas incompatibles, tal como tocar el piano o tratar
de extinguir sus golpes no prestándoles atención, mientras se le prestaba considerable
atención a sus conductas constructivas. También nos sentimos limitados por el hecho de que
las grabaciones de línea base indicaban que la cantidad de golpes de Susan, permanecían
bastante estables a través de diferentes tipos de situaciones, incluyendo una habitación de
aislamiento en donde ela no sabía que era observada a través de un espejo de visión
unidireccional.

Decidimos experimentar con condicionamiento aversivo. Después de conectar electrodos a las

piernas de Susan y tomar nota 15 minutos de la línea de base, le dimos un pequeño shock
eléctrico cada vez que ela se golpeaba. Pronto se volvió evidente que el shock contingente
estaba reduciendo la cantidad de golpes en la clínica. Las grabaciones sistemáticas incluso
indicaban alguna generalización a la escuela. No pasó mucho, de todas formas, hasta que nos
dimos cuenta que Susan había comenzado a discriminar los estímulos que generaban la
ocasión para el shock. Se golpeaba a sí misma hasta que se le colocaban los electrodos y
después no lo hacía más. Luego de un tiempo, incluso aprendió que podía golpearse a sí
misma sin recibir un shock cuando su terapeuta no estaba mirando. Ahora ya no había
generalización fuera de la clínica. ¡Habíamos sido sobrepasados por una joven de 9 años con
retardo mental!

Sabiendo que un paradigma de castigo de condicionamiento aversivo sólo puede ser efectivo
si se brinda mediante una agenda o secuencia continua, decidimos conseguir un aparato de

25
 Psicoterapia
II
shock por control remoto que nos permitiera dar un shock a Susan, en cualquier momento del
día en cualquier lugar, sin que ela pudiera discriminar dónde, cuándo o por quién estaba
recibiendo el shock. En el primer día de condicionamiento remoto, Susan se golpeó a sí misma
45 veces, comparado con las 3000 veces usuales. El día siguiente sólo lo hizo 17 veces, y al
otro sólo 6 veces. Entonces se nos rompió el aparato y comenzó a dar shocks no
contingentes. Después de repararlo, tomó sólo 2 días y un total de 12 shocks bajar los golpes
de Susan a cero. Durante meses no se volvió a golpear. Decidimos retirar el aparato de su
brazo, y para nuest ra sorpresa ela nos pidió tener de nuevo con ela el aparato. Pero igual no
se lo volvimos a poner, y ella estuvo meses sin volverse a golpear. De hecho, durante los
siguientes cinco años se golpeó a sí misma aproximadamente 250 veces, comparadas con
los 5 milones de golpes que podría haberse propinado sin el condicionamiento aversivo.

La logística del condicionamiento aversivo y las guías para el castigo efectivo, revelan porque el
paradigma del castigo puede volverse prácticamente impracticable. Por ejemplo, con un
exhibicionista de 27 años sería logísticamente imposible, tener un terapeuta disponible cada
vez que el cliente va a pasar por una parada de colectivos escolares. En el caso de Susan,
fue posible que alguien estuviera disponible en todas las situaciones, pero obviamente se
hubiera vuelto un tratamiento de un costo elevadísimo, si sus padres hubieran sido los que
tuvieran que haber pagado por que alguien con un control remoto la siguiera en todo
momento. Una alternativa con algunos pacientes es entrenarlos para que se brinden su
propio shock inmediatamente seguido a una respuesta desadaptativa.

El uso de castigos dolorosos también trae a colación cuestiones éticas y legales. En el caso de
Susan, pasamos 2 meses convenciendo al Departamento de Retardo Mental de que un
shock contingente era la mejor alternativa disponible para el tratamiento del auto-abuso de
Susan. En muchos caso, tal como con prisioneros, el uso de paradigmas aversivos ha sido
declarado ilegal y por lo tanto no es un tratamiento disponible. Por lo que, aunque ahora
sabemos que la aplicación contingente de estímulos aversivos puede ser un modificador
poderoso de la conducta, hay mucho que necesita ser resuelto en lo que hace a la práctica,
ética y legalidad implicadas en su uso.

La utilización de sensibilización encubierta como una técnica aversiva ha generado menos

objeciones, en parte porque frecuentemente ha sido conceptualizada como un abordaje de
auto-control para modificar la conducta. En la sensibilización encubierta (Cautela, 1967), el
condicionamiento se hace a través de estímulos y respuestas encubiertas, como
pensamientos e imágenes. Primero se le enseña al cliente relajación muscular profunda y luego
se lo alienta a imaginar la escena que le describe el terapeuta. Por ejemplo, se le pidió a un
paidofílico de 30 años que imaginara acercarse a un chico de 10 años que lo atraía. Mientras
se acercaba al chico para invitarlo a su departamento, comenzaba a sentir dolor de
estomago y náuseas. Sentía su almuerzo subiendo hasta su esófago y justo cuando iba a
hablarle al chico, comenzaba a vomitarse y vomitar al chico. La gente de la cale lo miraba
y él se aleja del chico e inmediatamente comienza a sentirse mejor. Comienza a caminar hacia
su departamento, sintiéndose mejor y mejor con cada paso que da. Llega a su departamento,
se lava y se siente estupendamente. Luego de enseñar a este hombre la escena encubierta,
lo hicimos practicarla abiertamente, incluyendo hacer gestos y ruidos de vómito. Para hacer la
escena más vívida aún, lo hicimos sentar frente a la ventana de su departamento, y que
cuando viera un chico por la cale que lo atrajera sexualmente, fuera al baño y se metiera los
dedos en la garganta hasta vomitar, mientras se imaginaba proponiéndoselo al chico. Luego de
dos meses, este ofensor crónico ya no sentía la urgencia de acercarse a jóvenes, y siguió con
nuestras técnicas de asertividad para formar relaciones homosexuales adultas.

La sensibilización encubierta es usualmente conceptualizada como un paradigma de cas tigo,

en el que una escena aversiva sigue a la primera respuesta en una cadena de respuestas
desadaptativas. Por el hecho de que la primera respuesta en la cadena desadaptativa es a
menudo una respuesta encubierta-operante (tal como pensar acercarse al estímulo); el
castigo, más que el refuerzo de la respuesta encubierta-operante, puede llevar a aumentar el

26
 Psicoterapia
II
auto- control sobre una cadena impulsiva de respuestas. Imaginar el alejarse de un estímulo
deseado pero desadaptativo, es una nueva respuesta encubierta-operante que es reforzada.
Con práctica, el castigo de una respuesta encubierta-operante desadaptativa, y el refuerzo
de pensamientos e imágenes más adaptativos puede romper la cadena automática de
respuestas, que eventualmente lleva al individuo a situaciones problema. Dado que la
sensibilización encubierta trabaja con pensamientos e imágenes, podría ser ajustadamente
categorizada dentro de las terapias cognitivo-conductuales consideradas ahora.

TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA

Como un híbrido con parentesco cognitivo y conductual, y ademas, un híbrido relativamente

reciente, las teorías cognitivo-conductuales de la psicopatología y la psicoterapia son menos
distintivas que las de sus teorías madre. Algunos cognitivo-conductuales toman teorías y
técnicas de la parte conductual y le añaden un elemento cognitivo, mientras que otros
comienzan con la perspectiva cognitiva de Aaron Beck o Albert Elis, y luego le añaden el
elemento conductual.

Carentes de una teoría cognitiva consensuada de la sicopatología, que sea única para los
terapeutas conductuales, adoptaremos un modelo cognitivo de conducta desadaptativa, que
establece un paralelo con el modelo de contingencias de la conducta desadaptativa. Por lo
que, hay conductas desadaptativas que reflejan un déficit en la actividad cognitiva. Trastornos
del Sistema Nervioso Autónomo, tales como hipertensión esencial, dolores de cabeza por la
tensión y ansiedad crónica, han sido asumidos generalmente como fuera del control cognitivo
porque hay una inherente deficiencia en la información psicológica disponible para el
individuo que trata de controlar respuestas automáticas. Con poco, o sin feedback disponible,
los individuos son incapaces de utilizar los procesos cognitivos para ganar control voluntario
sobre respuestas autonómicas disruptivas.

Otros problemas están caracterizados por un exceso de respuestas cognitivas particulares.

Por ejemplo, el cliente hipocondríaco que ésta constantemente rumiando con la posibilidad de
tener cáncer. Aquí el problema es que la misma actividad cognitiva ésta ocurriendo
repetidamente e interfiriendo con la habilidad del cliente de poder usar procesos cognitivos para
solucionar otros problemas y para relacionarse más efectivamente con el ambiente. En tales
casos, lo necesario es una disminución en ciertas respuestas cognitivas, como por ejemplo, la
disminución de la frecuencia de pensamientos acerca del cáncer.

Quizá el problema más común sea el uso de respuestas cognitivas inapropiadas o inefectivas.
Para algunos clientes esto incluye un rotulado inapropiado, como por ejemplo, el cliente que
rotula al sexo como sucio, y luego responde a un encuentro sexual con desagrado. Otros
clientes desarrolan expectativas erróneas, como por ejemplo, un estudiante que espera que
todas las figuras de autoridad sean frías y condenadoras, y así tiene extremas dificultades para
manejarse con profesores y supervisores en prácticamente cualquier tema. Desde una
perspectiva cognitiva, éstos clientes están teniendo problemas porque no están respondiendo
a los estímulos y consecuencias actuales que ocurren en el ambiente. Por el contrario, éstos
clientes están respondiendo principalmente a los rótulos y expectativas utilizadas para
procesar los eventos ambientales. Si sus rótulos y expectativas son suficientemente
inadecuados, entonces es probable que sus conductas sean desadaptativas.

En un nivel más complejo, algunos clientes han desarrolado estrategias inefectivas para
resolver problemas. En una sociedad rápidamente cambiante, puede ser extremadamente
importante ser concientes de los métodos más efectivos para enfrentarse a problemas
comunes, como lidiar con un jefe malhumorado, con el propio presupuesto monetario, resolver
conflictos maritales, y vivir con las ansiedades de los adolescentes que se enfrentan a un futuro
incierto. Si las personas aprenden estrategias inefectivas para enfrentarse a problemas
conductuales de rutina, probablemente cometan errores serios que los leven a frustración,

27
 Psicoterapia
II
depresión, y otras alteraciones emocionales. Los clientes, por ejemplo, que adoptan la
estrategia de tratar de no pensar acerca de los problemas, con la esperanza de que éstos
desaparezcan, frecuentemente esperan hasta que el problema esté fuera de control para
actuar. Otros clientes, rotulados a menudo de abiertamente dependientes, pueden haber
adoptado una estrategia que incluya recurrir rápidamente a una figura de autoridad, para la
mejor solución. Estos clientes pueden ser incapaces para enfrentarse a cuestiones aún
menores como qué tipo de ropa usar, qué cursos tomar cada semestre, o cómo estudiar
para un examen. Estos pacientes pueden andar bien cuando los terapeutas les dan directivas
específicas sobre cómo resolver cuestiones particulares, pero así estarían siendo reforzados
a corto plazo, por depender de un psicoterapeuta. Lo que este tipo de pacientes de hecho
necesitan, a largo plazo, es información más detalada respecto de los principios básicos de la
solución efectiva de problemas.

TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPEUTICOS

Si los problemas del cliente resultan de un déficit en la información que impide el control
cognitivo sobre respuestas desadaptativas, entonces la solución es incrementar la
conciencia del cliente, proveyendo la información necesaria para el control cognitivo. Si el
cliente no es conciente, por ejemplo, de que su presión sanguínea se está incrementando,
entonces obviamente no hay forma de que concientemente pueda prevenir este incremento.
En el caso de respuestas desadaptativas del Sistema Nervioso Autónomo, no se pudo dar a
los clientes la información necesaria hasta que se desarrolo tecnología adecuada. Con el
desarrolo instrumental de los últimos 40 años, se ha vuelto posible dar a los clientes feedback
creciente acerca de la actividad fisiológica especifica que está ocurriendo dentro de sus
cuerpos. Estas técnicas de biofeedback permiten a los clientes volverse mas concientes de
su presión sanguínea, pulso, ondas cerebrales, dilatación de vasos sanguíneos, y otras
funciones biológicas. Cuando los clientes son conectados al aparato de biofeedback, reciben
información fisiológica, o feedback biológico, que les posibilita un aumento en el control cognitivo
sobre respuestas autónomas. A pesar de la enorme atención que ha recibido esta técnica
dentro de la comunidad profesional, ha probado ser tan efectiva como, o sólo ligeramente más
efect iva que, la relajación muscular progresiva por sí sola, y además, casi siempre se usa
en conjunción con el entrenamiento en relajación (Miler, 1994; O’Leary & Wilson, 1987; Reed,
Katkin & Goldland, 1986; Silver & Blanchard, 1978). Por esta razón, no discutiremos este
procedimiento o su efectividad separado del entrenamiento en relajación.

Las técnicas cognitivas para reducir la frecuencia de cogniciones particulares son variadas, pero
quizá la más desarrollada sea la detención del pensamiento. Esta técnica comienza con el
cliente verbalizando en un volumen alto sus pensamientos repetitivos. Al comienzo de la
cadena de pensamientos el terapeuta grita “¡Basta!”, quebrando la cadena. Posteriormente el
cliente no verbaliza sus pensamientos, sino que hace una señal con sus manos cuando están
comenzando a pensar en sus pensamientos problemáticos. Nuevamente el terapeuta grita
“¡Basta!”. Una vez que el cliente alcanza los objetivos básicos de la técnica, entonces se grita a
sí mismo “¡Basta!” cuando comienza a repetir su cadena de pensamientos problemáticos. Una
vez que la detención “abierta” es efectiva en la cadena repetida de pensamientos, el cliente
comienza a practicar decirse ¡Basta! para sí cuando sea que sus pensamientos excesivos
comiencen.

La detención del pensamiento ha probado ser más efectiva combinada con la aserción
encubierta (Rimm & Masters, 1974). Con la aserción encubierta, al cliente le son enseñados
algunos pensamientos auto-asertivos que directamente desafían a los pensamientos
obsesivos. Un hombre de 22 años que estaba obsesionado con el pensamiento de que se
estaba volviendo loco, fue instruido a que inmediatamente luego de que detuviera sus
pensamientos problemáticos, tuviera el siguiente pensamiento auto-asertivo “Al carajo, soy
perfectamente normal”. Al principio, el cliente grita su asersión con una considerable emoción;
luego se lo alienta a que sea auto-asertivo mediante pensamientos constructivos que desafían
sus ideas repetitivas.

28
 Psicoterapia
II

Se pueden dar varias explicaciones sobre la posible efectividad de la combinación de la

detención del pensamiento y la aserción encubierta. La detención del pensamiento por sí
misma puede seguir el paradigma de castigo, en el que el gritar y verbalizar en forma
encubierta la palabra ¡Basta! sirve para suprimir la repetitiva cadena de pensamiento. La
aserción encubierta puede funcionar como una técnica de contra-condicionamiento, mediante
la cual la ansiedad que motivaría el pensamiento excesivo puede ser inhibida por la
respuesta asertiva encubierta. La explicación más cognitiva sostiene que las dos técnicas
funcionan como “distractores”. Con éstos “distractores” disponibles, los clientes son enseñados
a llevar concientemente su atención, desde pensamientos problemáticos repetitivos hacia
pensamientos más constructivos.

Cuando se confrontan con el intento de cambiar rótulos y expectativas incorrectas, los

terapeutas conductuales se apoyan en técnicas derivadas de la terapia racional-emotiva de
Ellis y de la terapia cognitiva de Beck, que son consideradas en detale en el próximo capítulo.
Los rótulos emocionalmente perturbadores, incluyendo “asqueroso” y “terrible”, son desafiados
a través de técnicas de reestructuración cognitiva. Así también son desafiadas las expectativas
catastróficas, no sólo por la baja probabilidad real de que ocurran, sino por las consecuencias
negativas exageradas que se supone que sucederán.

Al adoptar las técnicas básicas de Ellis, algunos conductuales han realizado cambios
importantes. Goldfried y Davison (1994), por ejemplo, describen la reestructuración racional
sistemática. Constituye un paralelo de la desensibilización sistemática. En este abordaje, se
construye una jerarquía de situaciones crecientemente dificultosas con las que el cliente tiene
problemas de enfrentamiento. El cliente imagina las situaciones y manifiesta cómo
normalmente se enfrenta con la situación que lo altera. Luego se le pide que revalúe
racionalmente sus respuestas, en orden de describir una respuesta cognitiva más efectiva a la
situación. Luego de enfrentarse exitosamente con una situación imaginada en un nivel, el
cliente avanza hacia situaciones más arriba en la jerarquía. La reestructuración racional
sistemática le da al cliente una práctica considerable en desafiar sus propios rótulos y
expectativas problemáticas, antes que tener que enfrentar un stress más duro, resultante del
manejo de las situaciones en vivo. Goldfried y Davison además reportan que con algunos
clientes es crítico, que el terapeuta no trate de desafiar la cognición del cliente, porque hay
estudios que indican que algunas personas resistirán activamente los intentos de otros de que
cambie. Recomiendan a los clínicos que alienten al cliente a ser lo más activo que sea
posible en el desafiar sus propios pensamientos disruptivos, más que seguir el modelo de Ellis
del terapeuta como un confrontador activo.

En su entrenamiento auto-instruccional, Donald Meichenbaum (1977, 1986) ha hecho

importantes contribuciones a la modificación cognitivo-conductual. Además de trabajar en la
reducción de auto-afirmaciones que producen respuestas emocionales desadaptativas,
Meichenbaum trabaja también en el desarrolo de auto-afirmaciones que faciliten el auto-control
sobre la conducta abierta, tanto verbal como motriz. Los niños impulsivos y agresivos han
preocupado especialmente a Meichenbaun y a sus colaboradores. Sus iniciales contribuciones
sentaron el terreno para los tratamientos, populares y manualizados, de niños y adolescentes
con problemas, especialmente déficit de atención, conductas desafiantes y trastornos
impulsivos (Barkley, 1987, 1991; Kendal, 1991; Kendal & Braswel, 1992).

Para ayudar a los chicos impulsivos a que desarrollen métodos adaptativos de control
cognitivo, Meichenbaum toma elementos de investigadores rusos, particularmente Luria (1961)
y Vigotsky (1962). Luria postuló tres estadios en los que los niños desarrolan control voluntario
sobre sus conductas. En el estadio 1, el control es ejercido por las conductas verbales de los
demás (típicamente los padres y otros cuidadores). En el estadio 2 el niño repite los
patrones discursivos abiertos de los padres, para controlar sus propias conductas. Finalmente,
en el estadio 3, la conducta del chico va quedando progresivamente bajo el control de auto
-diálogos encubiertos. Así, como puntualiza Meichenbaum (1977), las auto-afirmaciones ejercen

29
 Psicoterapia
II
control sobre la conducta del individuo de un modo muy similar a las declaraciones
provenientes de otras personas.

Para ayudar a los chicos a desarrolar un mejor auto-control a través de la auto-instrucción, el

terapeuta realiza una tarea mientras va verbalizando en un volumen alto cada cosa que hace.
Luego el chico realiza la actividad con la guía del terapeuta. Posteriormente, el chico realiza la
actividad mientras se da auto-instrucciones verbales en volumen alto. Luego el chico susurra
las auto-instrucciones mientras realiza la actividad. Finalmente, el chico realiza la actividad
empleando auto-instrucciones encubiertas.
Meichenbaum y Goodman (1971, p. 117) ilustran lo que el terapeuta puede decir en voz alta
en el paso 1 mientras copian patrones de líneas.

Bueno, ¿qué es lo que tengo que hacer? Quieres que copie la imagen con las diferentes líneas.
Tengo que hacerlo despacio y con cuidado. Bueno, dibuja la línea de abajo, abajo, bien; ahora
a la derecha, eso es, ahora abajo un poco más y a la izquierda. Bien, lo estoy haciendo
bastante bien. Recuerda, ve despacio. Ahora arriba nuevamente. No, debía ser para abajo.
Así esta bien. Sólo dibuja la línea con cuidado... bien. Incluso si cometo un error puedo
continuar despacio y con cuidado, tengo que ir abajo ahora. Terminé. ¡Lo hice!

Al internalizar auto-afirmaciones constructivas deliberadamente, los jóvenes impulsivos pueden

aprender a auto-instruirse para calmarse cuando están realizando una tarea, y a corregirse a sí
mismos sin enojarse o molestarse. Estas auto-instrucciones no sólo reemplazan a las ideas
irracionales que pueden levar a malestar emocional, sino, además, proveen habilidades
cognitivas de afrontamiento para dirigir a los chicos hacia conductas más adaptativas.

La modificación cognitivo-conductual de Meichenbaum (1986) con adultos, procede en tres

fases. La primera fase, Conceptualización del Problema, se ocupa de ayudar al paciente a
entender la naturaleza de sus problemas y a colaborar activamente en la formulación del
plan de tratamiento. La segunda fase, Probar la Conceptualizción, ayuda al cliente a explorar y
consolidar ésta visión mutua de los problemas conductuales. Con este trabajo preparatorio
completo, en la tercera fase, la Modificación de Cogniciones y Producción de Nuevas
Conductas, el terapeuta cognitivo-conductual asiste al paciente en la modificación de sus
diálogos internos y en la producción de nuevas conductas para ser desempeñadas en vivo.
Esta tercera fase é sta diseñada para realinear las interacciones recíprocas y crecientes entre
cognición, emociones, conducta y ambiente hacia direcciones más adaptativas para el
paciente.

Con chicos y adultos, las tres fases de la modificación cognitivo-conductual han sido
comúnmente más aplicadas con éxito en la terapia de inoculación de estrés. Este tratamiento
es análogo a la inoculación en medicina, donde un pequeño monto de virus activo, es
introducido en el cuerpo con el objeto de movilizar una respuesta saludable del Sistema
Inmunológico. En lugar de sólo aprender a controlar la ansiedad en situaciones estresantes, el
individuo puede desarrolar habilidades de afrontamiento cognitivas encubiertas y habilidades
conductuales abiertas que pueden inocularlo contra futuros estresores. Eventos que
previamente provocaban ansiedad, como evaluaciones en el trabajo o la escuela, en discursos
públicos, etc.; pueden ser reevaluados como desafíos y oportunidades de aprendizaje. Tales
desafíos pueden ser manejados a través de una combinación flexible de habilidades
racionales y conductuales, en vez de ser construidos automáticamente como amenazas que
deben ser evitadas.

Otra alternativa para desafiar cogniciones erróneas, ha emergido de estudios socio

-psicológicos sobre la teoría de la atribución. Una atribución es una explicación de un evento
observado o una relación acerca de qué causo qué algo sucediera. En su investigación
clásica sobre atribuciones, Schachter y Singer (1962) le dio a sujetos inyecciones de epinefrina
y le dijo a un grupo que la activación emocional que experimentarían podría ser atribuida a la
droga que se les había dado. Otros sujetos no fueron informados de los efectos de la droga

30
 Psicoterapia
II
y fueron puestos en situaciones diseñadas para evocar emociones particulares, tal como un
observador modelando enojo hacia el experimento. Los sujetos que podían atribuirle su
activación a la droga demostraron menos respuestas emocionales que aquelos que no
conocían el efecto de la droga.

Las atribuciones erróneas pueden tener efectos psicológicas devastadores. Una pareja se
presentó en la terapia quejándose de que el marido había sido impotente los primeros tres años
del matrimonio. El problema comenzó en la noche de bodas, con las tensiones y los conflictos
usuales. En la fiesta, los amigos insistieron en que tomaran mucho. Para el momento en que la
pareja legó al hotel, estaban cansados y tensos, y él estaba un poco más que borracho.
Cuando estaban en la cama y el no pudo tener una erección, la mujer exclamó, “¡Dios mío, me
casé con un gay!” La atribución de e la de homosexualidad ante la disfunción eréctil, por sólo
una noche poco representativa, devastó su relación sexual. Si elos hubieran podido atribuir el
problema de él al stress situacional y al agudo efecto del alcohol, podrían haber evitado un
comienzo muy problemático para su matrimonio. Es suficiente decir que la manera en que los
individuos perciben las causas de sus trastornos influirá significativamente en sus estados
psicológicos y sus expectativas acerca del futuro del trastorno.

Trabajando desde la teoría atribucional; Goldfried y Davison (1976, 1994) han sugerido varias
formas en que puede ayudarse a los clientes a establecer atribuciones más precisas y
benignas. Las evaluaciones clínicas, por ejemplo, son atribuciones hechas por los clínicos, y la
evaluación puede variar en el malestar emocional que evoca. Un cliente que atribuye su
disfunción eréctil a conflictos inconscientes acerca de posibles impulsos homosexuales, puede
ser liberado de una ansiedad considerable si aprende que la tensión situacional combinada con
el alcohol puede producir el problema observado. Los clientes con síntomas físicos, como un
hombre con jaqueca crónica que está muy ansioso porque atribuye su jaqueca a un tumor
cerebral, puede aliviarse inmensamente si aprende que la atribución correcta es que se debe
a la ansiedad por su salud. Las expectativas que los clientes tienen para futuros eventos,
pueden cambiarse dramáticamente si sus atribuciones sobre eventos pasados o presentes
son alterada s significativamente.

Martin Seligman y asociados (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978; Seligman, Abramson,
Semmel & vonBaeyer, 1979) han desarrolado más aún las medidas psicométricas y el
tratamiento clínico de atribuciones desadaptativas. Han identificado consistentemente tres
estilos atribucionales de estabilidad, internalización, y globalidad. Un desempeño óptimo y una
buena salud mental están asociados a un estilo atribucional estable, interno y global hacia
eventos buenos o positivos; es decir, cuando ocurre un evento positivo, asignarle cualidad de
permanente, personal y amplio o extenso. La situación se revierte con eventos malos o
negativos: un desempeño óptimo y una buena salud mental están asociados con un estilo
atribucional temporal, externo y específico; es decir, cuando ocurre el evento negativo,
deberíamos pensarlo cómo temporal, atípico y causado por fuerzas externas. La terapia
cognitivo-conductual resultante, ayuda a los pacientes a modificar sus atribuciones pesimistas
y a adoptar un “optimismo aprendido” (Seligman, 1990).

Aunque hay una variación considerable en el modo en que los individuos resuelven problemas,
D’Zurila y Goldfried (1971) han reportado un grado considerable de acuerdo respecto de las
operaciones involucradas en la resolución efectiva de problemas. Las cinco etapas de la
terapia de resolución de problemas (Goldfried & Davison, 1976)) pueden enseñarse a los
clientes que necesitan estrategias más efectivas para enfrentarse a los problemas. Primero
educan a los clientes en una filosofía que aliente la resolución de problemas en forma
independiente. Esta etapa de orientación general incluye enseñar a los clientes que los
problemas son una parte normal de la vida, y que pueden enfrentarlos. Además, se alienta a
los clientes a que aprendan a identificar rápidamente los problemas y a inhibir la tendencia a
responder al problema con el primer impulso. El malestar emocional, por ejemplo, puede
identificarse no como un signo de patología, sino como un indicador para dirigir la atención
hacia la situación problemática que ésta produciendo el malestar.

31
 Psicoterapia
II

Definir y formular el problema es la siguiente etapa. Se enseña a los clientes a definir

operacionalmente los problemas, en términos de estímulos, respuestas y consecuencias
involucradas. Una vez que todos los aspectos de la situación problemática han sido definidos
concretamente, los clientes son capaces de formular el problema de un modo más abstracto,
como por ejemplo, un conflicto entre dos o más objetivos, o entre un objetivo y las vías
disponible hacia ese objetivo. Una estudiante vino a verme, por ejemplo, para asesorarse si
debía o no dejar la universidad. Acababa de saber que su padre tenía una amante y que sus
padres planeaban divorciarse. Estaba experimentando dificultades de concentración en el
estudio y por lo tanto estaba pensando en abandonar su educación universitaria. Al formular su
problema, se volvió evidente que su conflicto principal en ese momento era entre su meta de
avanzar por sí misma y su deseo de ayudar a su madre y a sus hermanos pequeños.

Con el problema formulado, la siguiente etapa es generar alternativas. Se alienta a los

clientes a generar una cantidad de posibles respuestas a la situación. Durante este período
se alientan los principios del “brainstorming” o luvia de ideas (Osborn, 1963): abstenerse de
criticar las alternativas; la liberación de ideas es bienvenida, mientras más loca la idea mejor;
mientras más alternativas mejor, esto incrementa la probabilidad de que ocurran ideas
efectivas; combinar y mejorar alternativas en mejores ideas.

Con una variedad de alternativas generada, el problema se muda a la siguiente etapa de la

toma de decisiones. Obviamente, la persona aquí trata de elegir la mejor alternativa, de entre
todas las disponibles. Goldfried y Davison recomiendan dos criterios: (1) la probabilidad de
que la alternativa elegida resuelva efectivamente las cuestiones principales del problema, y (2)
la probabilidad de que la persona pueda efectivamente levar a cabo la estrategia elegida. La
estudiante, por ejemplo, podía elegir permanecer en la universidad obteniendo una beca y así
ayudarse a sí misma educacionalmente y ayudar a su familia financieramente; de cualquier
modo, una beca puede no estar disponible. Otra de sus alternativas (vivir en casa, trabajar y
realizar un estudio de medio tiempo) puede resolver su conflicto y también ser asequible.

Muchas personas se desempantanan en la resolución de problemas al ver que muy pocas

decisiones son irreversibles. Necesitan realizar su mejor apuesta sobre una alternativa y luego
moverse a la etapa de verificación, en la cual comienzan a testear la validez de su
alternativa. Al actuar, por ejemplo mudándose a casa mientras todavía permanece en la
universidad, el cliente observa las consecuencias de su decisión, en orden de verificar su
efectividad. Si las consecuencias de la acción parecen encajar con las expectativas del
cliente, entonces se libera del problema (Miler, Galanter & Pribram, 1960). Si las
consecuencias no se ajustan adecuadamente a las expectativas, entonces el cliente siempre
podrá retornar a una etapa anterior, como por ejemplo, generar nuevas alternativas, o decidir
sobre una alternativa previamente descartada. Un aumento de conciencia en la etapa de
verificación puede ser de muchísima ayuda para que el cliente avance desde la toma de
decisión hacia la acción, porque el cliente se da cuenta que si comete errores, éstos pueden
corregirse revirtiendo la estrategia de resolución de problemas.

El enfoque de resolución de problemas es atractivo tanto para profesionales como para

pacientes, por el hecho de que es fácil de aprender y puede ser aplicado a un amplio rango de
situaciones que se encuentran en la practica clínica. Hablando en general, la terapia de
resolución de problemas, es aplicable con aquelos que generalmente afrontan bien, pero no lo
están haciendo en el presente, y con aquelos con pobres recursos (Hawton & Kirk, 1989) de
afrontamiento. Para éste segundo grupo, la terapia de resolución de problemas incluirá
probablemente intervenciones de más largo plazo que para el primer grupo.

RELACIÓN TERAPÉUTICA

La importancia de la relación terapéutica en el tratamiento conductual varía de acuerdo a la

técnica y al clínico en particular. Por ejemplo, con la desensibilización sistemática no es
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 Psicoterapia
II
prácticamente una necesidad como sí lo es, digamos, en la modificación cognitivo-
conductual; la primera ha sido aplicada exitosamente en grupos grandes y con una
computadora, mientras que la última enfatiza la colaboración activa del paciente y el terapeuta.
Igualmente, la relación asume mayor importancia en alguno de los métodos operantes,
especialmente si el terapeuta está utilizando refuerzo social. Bajo dichas condiciones,
mientras más valioso sea el terapeuta para el cliente, más efectivo como reforzador social
podrá ser.

Y los terapeutas conductuales pueden ciertamente ser reforzadores sociales, llevando a los
clientes a percibirlos como empáticos y cálidos. La naturaleza educacional y educativa de la
relación terapéutica leva al paciente a evaluar la empatía, comprensión, y calidez del
terapeuta en forma generalmente comparable a otras psicoterapias orientadas a la relación
(Glass & Arnkoff, 1992). Un caso en cuestión es la muy citada comparación de Sloane y cols.
(1975), ente terapia conductual y psicoanalítica. Mediante las grabaciones de audio, los
terapeutas psicoanalíticos y los conductuales fueron encontrados sin diferencias en el grado de
calidez o consideración positiva. Había significativas diferencia, de cualquier modo, en el ajuste
de la empatía, genuinidad y profundidad del contacto interpersonal. Los terapeutas
conductuales puntuaron más alto en estas variables.

Si existe algún valor general para la relación, ciertamente no es en los términos del criterio
propuesto por Rogers. El terapeuta conductual sería injusto con sus clientes si simula ser
incondicional en su consideración positiva, porque los refuerzos sociales, incluyendo la
consideración positiva, son en realidad contingentes. El terapeuta conductual está menos
preocupado por el ajuste de la empatía que por el ajuste de la observación, que es crítica en la
determinación tanto de la medida de la respuesta como de la efectividad del tratamiento.
Tampoco está particularmente preocupado por ser genuino, lo que los clie ntes necesitan es un
terapeuta competente, no uno que esté preocupado por ser auténtico.

Si existe algún valor general para la relación terapéutica, se funda en el establecimiento de

precondiciones seguras para la psicoterapia y en el modelado del terapeuta. El terapeuta
conductual debe inspirar la credibilidad y la confianza suficientes, y generar expectativas
positivas en los clientes, para involucrarse en el trabajo que se espera que realicen durante y
entre las sesiones. El terapeuta conductual debe también inspirar el proceso de
modelamiento, es decir el aprendizaje por observación en el cual el terapeuta conductual (el
modelo) actúa como estímulo para generar en el cliente las mismas actitudes, pensamientos
y conductas, (Perry & Furukawa, 1986). En el entrenamiento asertivo, por ejemplo, el
terapeuta sirve en forma muy directa como modelo que enseña al cliente a observar
métodos más efectivos de ser asertivo. El modelamiento es una parte tan crítica del
entrenamiento asertivo que los terapeutas que no sean genuinamente asertivos,
probablemente no sean competentes como entrenadores de asertividad.

Los efectos del modelado probablemente ocurran con la mayoría de las otras formas de
psicoterapia conductual y también de modificación cognitivo-conductual. Un desensibilizador,
por ejemplo, modela un abordaje sin temor hacia un estímulo fóbico, enseñando a los clientes
que dicho estímulo puede ser dominado si se aborda de una forma gradual y relajada. ¡No
podemos imaginarnos un terapeuta fóbico a las serpientes asistiendo satisfactoriamente a un
paciente fóbico al mismo animal! El contratador de contingencias modela un abordaje positivo
hacia la resolución de problemas y enseña a los clientes que los conflictos pueden ser mejor
resueltos a través de compromiso y el refuerzo positivo, en vez de a través del criticismo y
otras formas de castigo.

El modelamiento puede servir a muchas funciones importantes en el cambio de conducta

(Bandura, 1969; Perry & Furukawa, 1986). A través de la observación, los clientes adquieren
nuevas conductas; por ejemplo, los clientes observan a una persona asertivamente
competente por primera vez y entonces comienzan a adquirir lo esencial de la asertividad
efectiva. El modelamiento puede facilitar las conductas apropiadas induciendo a los clientes a
desempeñar conductas que son capaces de desempeñar, pero que no han estado
33
 Psicoterapia
II
desempeñándolas en forma efectiva, tal como expresar sentimientos positivos hacia la pareja
después de observar al terapeuta expresar sentimientos similares.

El modelamiento puede desinhibir conductas que fueron previamente evitadas debido a la

ansiedad, como cuando los clientes aprenden a hablar abiertamente de sexo porque el
terapeuta ha sido directo acerca del sexo. Finalmente, el modelamiento puede levar a una
extinción de la ansiedad vicaria y directa asociada con un estímulo, como cuando los niños
extinguen el miedo a los perros por haber observado al terapeuta infantil divirtiéndose con
elos.

El punto esencial es éste: considerable investigación muestra lo beneficioso que puede ser el
modelamiento y también cómo éste puede ser más efectivo. Si los terapeutas conductuales
hacen de la relación terapéutica una parte del proceso de cambio, entonces deben atender
cuidadosamente a lo que están modelando y que tan efectivos como modelos están siendo.

PRÁCTICAS DE LA TERAPIA CONDUCTUAL

Los terapeutas conductuales muestran una variación considerable en los aspectos prácticos
de su trabajo. Los terapeutas que utilizan técnicas de contra-condicionamiento y cognitivo-
conductuales es más probable que trabajen en un ámbito tradicional de consultorio. El
tratamiento es normalmente conducido en un formato individual o, cada vez más, de pareja.
Muchas de las técnicas conductuales y cognitivo-conductuales, incluyendo entrenamiento en
asertividad, en relajación y resolución de problemas, son aplicados en formatos grupales, por
una cuestión de costo-eficiencia y de procesos grupales, incluyendo modelado, ensayo de
conducta y reforzamiento grupal.

Algunos analistas conductuales son críticos de los terapeutas que permanecen en sus
consultorios; elos sugieren que las intervenciones desarroladas en el ámbito natural no están
minadas por la generalización o los problemas de transferencia de entrenamiento, como
aquelos desarrolados en el consultorio. Ciertamente cuando los terapeutas conductuales
están manejando contingencias en amplia escala, como en la economía de fichas, trabajan
justo en el ámbito de los clientes. Desafortunadamente, debido a los exagerados temores, la
modificac ión conductual ha sido restringida a algunos ámbitos, siendo los más conocidos los
de prisioneros bajo la influencia del gobierno federal.

Los terapeutas conductuales y sus primos cognitivo-conductuales se sienten bastante

cómodos con la tecnología como parte del tratamiento. El equipamiento puede variar desde
una simple sila reclinable para relajación, hasta estimuladores aversivos a control remoto, o
hasta un complejo equipo de biofeedback. La adición más reciente al arsenal tecnológico es el
uso de computadoras personales para recolectar datos y para administrar tratamientos a los
clientes en sus hogares y sus trabajos. Investigaciones recientes muestran que las versiones
computarizadas de los entrenamientos de auto-control pueden ser bastante efectivas para una
variedad de trastornos conductuales y adictivos (Hester & Delaney, 1997).

Los terapeutas conductuales prueban continuamente las limitaciones de sus técnicas y

consecuentemente han trabajado con un amplio rango de clientes, probablemente el rango
más amplio que haya trabajado cualquier otro sistema de psicoterapia. El contra
-condicionamiento ha sido utilizado más comúnmente con adultos verbales que tradicionalmente
serían rotulados como trastornos neuróticos, psicosomáticos y de carácter. Las técnicas
cognitivo-conductuales son utilizadas más comúnmente con adultos y adolescentes, aunque la
resolución de problemas y la auto-instrucción son empleadas usualmente con niños. Las
técnicas de manejo de contingencias han sido aplicadas a condiciones que han sido muy
difíciles para las terapias verbales, tales como control de los impulsos, adicciones, problemas
infantiles, y los problemas de pacientes con gran retardo o con regresiones psicóticas.

Los terapeutas conductuales representan un rango amplio de los profesionales de la salud

34
 Psicoterapia
II
mental, pero los psicólogos tienen dos o tres veces más posibilidades que los profesionales de
otras profesiones de la salud mental, de adherir al conductismo (Glass & Arnkoff, 1992).
Probablemente sea de esta manera porque es más probables que estén entrenados en
teorías del aprendizaje e investigación empírica. Especialmente notorio es el rol que los
psicólogos experimentales han jugado en el desarrollo de la terapia conductual, porque
tradicionalmente no han sido parte directa de ningún sistema de psicoterapia. La AABT recibe
profesionales de una variedad de contextos, aunque alienta la práctica independiente de la
terapia conductual sólo por individuos con grados avanzados y entrenamiento especial en
técnicas conductuales.

Hablando de entrenamiento, los terapeutas conductuales y cognitivo-conductuales están a la

vanguardia de educación en psicoterapia basada en la competencia (Edelstein & Berler, 1987;
Shaw & Dobson, 1988). El mandato conductual es demostrar competencia mediante métodos
establecidos científicamente. Con este fin, los terapeutas conductuales están muy
involucrados en la creación de tratamientos manualizados y en la documentación de
psicoterapias validadas empíricamente, con el propósito de mejorar el entrenamiento
profesional y la selección de tratamientos. La manualización de tratamientos es un intento de
operacionalizar los procedimientos terapéuticos en una manual de tratamiento, usualmente
sesión por sesión, de manera que los demás terapeutas puedan aprender y replicar los
procedimientos. La documentación de psicoterapias validadas empíricamente, es una
tendencia emergente, de la que hablaremos en el capítulo XV, de identificar intervenciones
psicológicas que hayan sido evaluadas empíricamente, y validadas como más efectivas que
placebos activos o tratamientos alternativos, y entonces publicitar la existencia de dichas
intervenciones en los programas de tratamiento (Fuerza de Tareas de Promoción y
Diseminación de Procedimientos Psicológicos, 1995).

La terapia personal no se considera como un prerrequisito de valor particular para el trabajo

clínico; de hecho, sólo aproximadamente la mitad de los terapeutas conductuales reporta haber
estado alguna vez en una psicoterapia personal, una configuración que es cons istentemente
la más baja entre los sistemas teóricos estudiados (Norcross, Strauser & Mizar, 1988). Es
interesante y controversial que, cuando los terapeutas conductuales sí levan sus problemas a
alguien, ese alguien no tiende a ser un colega conductual ( Lazarus, 1971c; Norcross &
Prochaska, 1984; Norcross, Strauser & Faltus, 1988).

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCUAL CON TRASTORNOS ESPECÍFICOS

Trastorno obsesivo-compulsivo. Un manual de revisiones cuantitativas ha sido publicado

sobre la efectividad del tratamiento psicológico para los trastornos obsesivo-compulsivos
(TOC). Consideraremos los dos meta-análisis más recientes.

En 1987, Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews y Mattick utilizaron un meta-análisis para

integrar la literatura de investigación sobre el tratamiento del TOC. Tanto los antidepresivos
como la terapia conductual produjeron cambios apreciables en la sintomatología y en el cuadro
depresivo. El tamaño de efecto promedio fue de 1.29 para la medicación tricíclica y 1.30 para la
terapia conductual basada en la exposición. Los efectos de los dos tratamientos no difirieron
significativamente, y ambos fueron muy superiores al no-tratamiento y a los programas de
tratamiento no específico. Los datos de los seguimientos favorecían a la medicación, aunque
los beneficios de la terapia conductual estaban estables en el seguimiento.

En 1994, van Balkom y cols. reevaluaron la literatura (86 estudios en total) y concluyeron que
los antidepresivos, la terapia conductual, y la combinación de ambos eran significativamente
más efectivos que el tratamiento placebo. En los auto-reportes de los pacientes, el meta-
análisis indicó que la terapia conductual era significativamente más efectiva que los
antidepresivos y que la combinación de ambos tendía a ser más efectiva que la medicación
antidepresiva sola. El halazgo más importante de ésta y otras revisiones es que la terapia
conductual, con o sin medicación adjunta, es un tratamiento de opción en TOC.
35
 Psicoterapia
II

Jaqueca y migraña. Holroyd y Penzien (1990) usaron meta-análisis para integrar los
resultados de 25 pruebas clínicas que evaluaban la efectividad del propanolol, y 35 pruebas
clínicas que evaluaban la efectividad del entrenamiento en relajación y biofeedback conjunto
(2445 pacientes en total). Los meta-análisis revelaron mejoras sustanciales, pero muy
similares, en las migrañas recurrentes tratadas con propanolol, y entrenamiento en
relajación- biofeedback. En ambos casos, estos tratamientos dieron como res ultado un 43%
de reducción de la migraña cuando fueron evaluados en registros cotidianos, y de 63% cuando
fueron evaluados con otras medidas. En contraste, la medicación placebo (14% de reducción)
y el no - tratamiento (prácticamente 0% de reducción) fueron inferiores tanto al propanolol,
como a la relajación-biofeedback, que tuvieron resultados muy similares.

Trastornos de la alimentación. Diversas revisiones cuantitativas han evaluado la efectividad

de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos de la bulimia nerviosa y la anorexia.
Dos meta-análisis (Hartman, Herzog, & Drinkman, 1992; Whitbread & McGowan, 1994) se
ocupan del tratamiento de la bulimia nerviosa y revisaron estudios solapados, 18 en un
estudio y 19 en el otro. Los resultados del primer estudio revelaron que la terapia cognitivo-
conductual (tamaño del efecto = 1.72) fue la más efectiva y la terapia conductual (tamaño del
efecto = 1.05) el segundo tratamiento más efectivo, para reducir los atracones y purgas entre
los pacientes bulímicos. Estos tratamientos superaron a los tratamientos farmacológicos,
fundamentalmente antidepresivos.

Una revisión independiente de Johnson, Tsoh y Varnado (1996) tanto en bulimia como en
anorexia arribaron a las mismas conclusiones. Tanto la terapia conductual como la cognitivo-
conductual superaron al no-tratamiento y al tratamiento control. En el tratamiento de la
anorexia, la terapia conductual ha probado ser efectiva en la promoción de la ganancia de peso
durante la hospitalización, y las intervenciones cognitivas en dicho punto no parecen
aumentar la terapia conductual básica. En el tratamiento de la bulimia, las comparaciones
entre farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual sugieren que la psicoterapia sola es más
efectiva que la medicación sola en reducir los síntomas bulímicos, y que los cambio
conductuales producidos por la psicoterapia permanecen en el seguimiento en contraste con
la medicación, cuyo índice de recaídas es alto. Los índices de abandono en la medicación son
de dos a tres veces más altos que aquelos de los tratamientos cognitivo-conductuales.

Hipertensión. Linden y Chambers (1994) condujeron un meta-análisis sobre la efectividad

clínica de diversos tratamientos para la hipertensión usando 166 estudios. La reducción de peso
(tamaño del efecto = .57), el ejercicio físico (tamaño del efecto = .65) y la terapia cognitivo -
conductual individual (tamaño del efecto = .65), fueron particularmente efectivos y de valor
equivalente a los tratamientos con drogas para reducir la presión sistólica. La terapia cognitivo-
conductual individual fue más efectiva que los componentes conductuales solos, como el
entrenamiento en relajación, entrenamiento autogénico, y el biofeedback.

Trastornos del enojo. Tafrate, Di Giuseppe y Goshtasbpour-Parsi (1997) condujeron

recientemente un meta-análisis de 41 estudios evaluando la efectividad de diversos
tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales sobre trastornos del enojo en adultos. El
tamaño de efecto general de .71 indicó que estos tratamientos superan c laramente al no-
tratamiento y al tratamiento control. Halaron los siguientes tamaños de efecto para los
tratamientos más comunes: .60 para la relajación muscular progresiva, .80 para el
entrenamiento en el manejo del enojo-ansiedad (un tratamiento de componentes múltiples
que se centra fuertemente en el entrenamiento en relajación; Suinn & Richardson, 1971), .
73 para la desensibilización sistemática, .67 para el entrenamiento en auto-instrucciones, .81
para la reestructuración cognitiva, .66 para la resolución de problemas, .80 para el
entrenamiento en asertividad, y .72 para las intervenciones de componentes múltiples. La
conclusión doble es que los tratamientos conductuales reducen el enojo efectivamente y que
una variedad de abordajes conductuales poderosos está disponible.

36
 Psicoterapia
II
Tabaco-dependencia. Han sido utilizados meta-análisis para acumular los resultados de 633
estudios en abandono del cigarrilo, involucrando más de 70.000 sujetos. Viswesvaran y
Schmidt (1992) halaron que el no-tratamiento daba como resultado un 6% de abandono del
cigarrilo y que los métodos de auto-cuidado producían un 15% de abandono en promedio.
Cada uno de estos fue mucho menos significativo que las intervenciones formales. Entre los
métodos más efectivos estuvieron la aversión a fumar (31% de abandono), otras técnicas
aversivas (27% de abndono), métodos instructivos en los lugares de trabajo (30% de
abandono), y la hipnosis (36% de abandono).

Insomnio. En un esfuerzo por identificar tratamientos psicológicos efectivos para el ins omnio,
Murtagh y Greenwood (1995) condujeron un meta-análisis sobre 66 estudios de resultados.
Generalmente, los tratamientos psicológicos produjeron un considerable aumento tanto en los
patrones de sueño como en las experiencias subjetivas acerca de dormir. Todos los
tratamientos activos, fundamentalmente conductuales en esencia, fueron superiores a las
terapias placebo. Específicamente, fueron halados los siguientes tamaños de efecto al post -
tratamiento: .81 para la relajación muscular progresiva, .93 para otras formas de relajación,
1.16 para el control de estímulos, y .73 para las intenciones paradójicas. Esos son efectos
importantes y convincentes, y los resultados demuestran el valor de los tratamientos
conductuales como alternativas tan efectivas como la medicación, que pueden tener efectos
negativos.

Enuresis nocturna. Houts, Berman y Abramson (1994) proveyeron una integración

cuantitativa de la investigación sobre la efectividad de los tratamientos farmacológicos y
psicológicos para la enuresis nocturna. Al final del tratamiento, un promedio de 57% de los
chicos que habían recibido tratamiento psicológico cesó de mojar la cama, y un 37% de los
chicos que recibieron tratamiento farmacológico cesaron de hacerlo, comparados a sólo el
12% y 10% de niños que cesaron en los controles de placebo y no-tratamiento,
respectivamente. Aunque tanto las intervenciones psicológicas como farmacológicas tuvieron
resultados superiores a aquelos observados en los grupos control, los niños que recibieron
tratamiento psicológico tuvieron más probabilidad de cesar en su conducta, tanto al momento
del post - tratamiento como en el seguimiento, que los que recibieron medicación. El
tratamiento más exitoso fue la alarma de orina, un viejo método conductual de
condicionamiento introducido en 1938 por Mowrer y Mowrer. Un almohadón plástico bajo el niño
o un pequeño sensor adjunto al pijama que detecta la humedad de la orina y enciende una
alarma que despierta al chico.

CRÍTICAS A LA TERAPIA CONDUCTUAL

DESDE UN APERSPECTIVA PSICOANALÍTICA

Para ser un sistema orguloso de su propio empirismo, la terapia conductual es ciertamente

decepcionante. En lugar de investigación de calidad, nos ofrece cantidad. Si los números son
buenos, entonces más números deben sor mejor. ¿Pero que pas a con los fundamentos
conceptuales de un problema que determina cuando vale la pena conducir un experimento?
¿Y qué si la desensibilización puede reducir el miedo a las arañas de un estudiante
universitario?
¿Tiene eso algo que ver con los problemas devastadores que un clínico se encuentra a diario
en su práctica? ¿Quién alguna vez ha visto un fóbico a las serpientes en el consultorio? La
mayoría de los conductuales se harían a sí mismos un favor al planear un estudio, si se
hicieran la pregunta clínica clave de toda investigación de resultados. La pregunta “¿Y qué?”.
¿Y qué si tener a los estudiantes imaginando que vomitan en sus almuerzos los leva a perder
un poco de peso en unas semanas? ¿Y qué si algunas de las pérdidas duran hasta cuatro
meses? Existe cantidad de evidencia de que el 85% de la gente que pierde peso con
cualquier medio lo vuelve a subir al cabo de dos años. ¿Por qué sólo una pequeña porción de
sus estudios utiliza más de dos años de seguimiento? ¿Están los autores más preocupados
con completar una tesis rápidamente o publicar algo, que con establecer tratamientos útiles
37
 Psicoterapia
II
para trastornos clínicos? Quizá los investigadores conductuales podrían utilizar un poco de
insight acerca de los motivos que los llevan a su investigación voluminosa pero
inconsecuente.

A los terapeutas conductuales les gustaría hacernos creer que existe una compilación de
datos que demuestran la superioridad consistente de la terapia conductual. ¿Pero dónde están
los datos? ¿Se supone que los hallemos en el estudio de Paul (1966) utilizando cinco sesiones
de terapia de insight para tratar la ansiedad de los estudiantes cuando se les requiere que
hablen en clase? Ciertamente el estudio clásico de Sloane y cols. (1975; revisado en el
capítulo II) provee un poco de alivio. Su comparación rigurosa entre terapia conductual integral
con terapia psicoanalítica breve no encontró diferencias significativas entre las terapias en
efectividad con pacientes ambulatorios. Incluso en terapia de tiempo limitado, el psicoanálisis
sostuvo lo suyo.

Los resultados de los meta-análisis “llenos de números” sí ocasionalmente (pero no

consistentemente), demuestran la superioridad de la terapia conductual en términos de alivio
sintomático. De cualquier modo, si uno mira bajo la superficie de la “me todología objetiva”
conductual, uno descubre una preocupación con el éxito a corto plazo y con las medidas de
cambio conductual que vuelcan las cartas a favor de los conductuales. Incluso un conductual
prominente como Alan Kazdin (1991) concede que la pretendida superioridad de los métodos
conductuales comienza a desaparecer cuando el tipo de medida de resultados es
controlado. Los resultados de los estudios con poblaciones no clínicas y problemas no
diagnosticables ciertamente favorecen los tratamientos conductuales, ¿pero qué evidencia
existe de recuperación final de personas genuinamente perturbadas como resultado de la
terapia conductual? ¿Dónde están los estudios controlados de terapia conductual con
trastornos de personalidad y pacientes con múltiples problemas? ¿Dónde están los estudios
controlados en aumento de insight, mejora de relaciones objetales, auto-conciencia más
profunda?, (las cosas que le interesan a la mayoría de la gente). Caven un poco más hondo,
conductuales.

Lo que la mayoría de la investigación conductual demuestra no es la superioridad sino la

superficialidad de la visión conductual de la humanidad. Sólo tal pensamiento superficial puede
lograr que cientos de investigadores pierdan su tiempo tratando de justificar terapias
sustancialmente relevantes con estudiantes como clientes. Los investigadores de otros
modelos de psicoterapia pueden ser ingenuos en lo que hace a metodología, pero eso es
nada comparado con la ingenuidad conductual acerca de la psicopatología.

DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANÍSTICA

Examinemos el criterio de éxito en casi todos los estudios de la terapia conductual y será
evidente lo que falta. Sólo un puñado de estudios evaluó claramente los sentimientos de los
pacientes acerca de su felicidad y armonía general como un criterio para el tratamiento exitoso.
¿Y adivinen qué? El Shock eléctrico no ayudó a los homosexuales a encontrar la felicidad (Birk,
Huddleston, Milers & Cohler, 1971). Lo que le falta a la teoría y a la terapia conductual es un
sentido humanitario de valores que ayude a decidir lo que es un resultado significativo en
psicoterapia. La significación en la vida no está determinada por un puntaje de .05 de
probabilidad de cambiar un síntoma. En una era en la que mucha gente está sufriendo un
colapso en su percepción de sentido, la terapia conductual sólo está interesada con la remisión
sintomática.

Lo que la terapia conductual ofrece a la gente que busca felicidad y armonía en un mundo
alienante y deshumanizante, es un rejuntado de ejercicios y técnicas. ¿La gente que ha sido
manipulada toda su vida para creer que los cigarrilos pueden volverlos interesantes y
atractivos, necesita enfrentarse con soplidos calientes de humo en la cara? ¿La gente que
come demasiado necesita contar cada bocado de comida para caer en el aburrimiento o la

38
 Psicoterapia
II
depresión que puede corroerlos? ¿Puede la detención del pensamiento evitar que las
personas de mediana edad piensen que la vida se les va? ¿Necesitamos que la gente esté
desensibilizada de toda su ansiedad o necesitamos que la gente se ponga ansiosa ante
toda la insensibilidad que la rodea? ¿Necesitamos enseñarle a la gente a intercambiar fichas de
póquer para alentar el conversar, o debemos aprender cómo ayudar a la gente a encontrar
el significado intrínseco que proviene de compartir los sentimientos más básicos? Las ondas
Alpha no curan la alienación. Un ejercicio por día no mantendrá a nuestro médico alejado.

La tecnología deshumanizante de la sociedad occidental que ha mudado a la gente de sus

raíces no es más vista como un problema; ahora es vista como una parte de la terapia. ¿No
los estremece darse cuenta lo fácil que pacientes y terapeutas por igual, pueden reducirse a sí
mismos para encajar en un modelo del ser humano vacío y mecánico? ¿nos hemos alienado
tanto ya como para no notar que los soplidos de humo caliente en la cara o las fichas de
póquer dadas como intercambio por amor, son una parte de nuestro más amplio proceso de
deshumanización? Creamos nuestras curas para encajar en la imagen acerca de quiénes
pensamos que somos y qué creemos que nos enferma. El crecimiento de la terapia
conductual refleja la imagen de una humanidad dirigida por condiciones fuera de su control.
¿Es la solución a nuestros problemas actuales encontrarnos más sometidos todavía a más
condicionamiento insensato?

DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

¿Quién define lo que es conducta adaptativa y desadaptativa? ¿Quién y qué tiene que
cambiar?
¿Las técnicas conductuales están siendo usadas para conformar los estándares normativos
del grupo social dominante? ¿Las normas culturales son apropiadas para estos clientes
particulares? En un intento por ser metodólogos explícitos libres de contenido, los
conductuales se arriesgan a ser evitadores de contenido (Kantrowitz & Balou, 1992). Los
terapeutas invariablemente deben tomar decisiones acerca de lo apropiado de las conductas
objetivo, las metas del tratamiento, y los criterios de resultados. Seguramente, los clientes
deberían tener la voz más importante en la toma de estas decisiones, pero los conductuales
no pueden simplemente lavar sus manos de la responsabilidad mutua y absolverse a sí mismo
insistiendo en que “Es la decisión del cliente”.

Cuando los valores del terapeuta no están a la vista, los estándares implícitos son utilizados
para determinar qué y quién necesita cambiar. Estas ideologías no concientes, es probable que
reflejen valores tradicionales, blancos, de clase media, heterosexuales, y masculinos. ¿Cuántos
adolescentes y menores “rebeldes”, homosexuales “confundidos”, esposas “que no les g usta
el sexo”, y chicos “maleducados” han sido modificados según los preceptos del “hombre de
la casa”, en nombre de la tecnología de valor neutral libre de contenido? La psicoterapia
indudablemente es una empresa dirigida por valores. ¿No saldrían y publicarían los suyos al
menos?

El foco conductual en el entrenamiento de habilidades individuales pueden negar ítems

sociales y colaborar con los valores de los grupos dominantes (Kantrowitz & Balou, 1992).
Consideremos el caso ostensiblemente benigno de prescribir un entrenamiento en asertividad
a una mujer que ha sido acosada sexualmente en su trabajo. Por un lado, el entrenamiento
asertivo es una intervención probada empíricamente y probablemente cuente con la
aprobación de la mujer. Por el otro, focalizando en el déficit de habilidades de la mujer, no se
toma en cuenta ni la sexualidad agresiva ni la violación de los límites. Tampoco se cuestiona
severamente el deber de la mujer de protegerse a sí misma. El malestar individual puede ser
temporalmente aliviado, pero el status quo social permanece firmemente protegido.

En contextos más amplios, ésta es precisamente la queja sistémica acerca de los terapeutas
conductuales: falan al no ver que la familia entera como un sistema, no el paciente

39
 Psicoterapia
II
sintomático, es la unidad terapéutica para lograr el cambio. Irónicamente, el tan mentado
“contextualismo” del conductismo se detiene antes de legar a la familia y a la cultura. Un
tratamiento integral debe modificar los patrones tanto del individuo como del sistema.

DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA

¡Bienvenidos al club conductuales! La mayoría de la gente que está en este terreno reconoce
ampliamente que ninguna psicoterapia ni sistema teórico por sí mismo, es lo suficientemente
completo para dar cuenta de las complejidades de nuestros clientes. Ciertamente no hay una
teoría unificadora detrás de la que es lamada terapia conductual. Existe meramente una
serie de técnicas y un compromiso unificador de determinar que abordajes funcionan mejor con
qué tipos de problemas. Esto suena como el eclecticismo clásico más que como el
condicionamiento clásico. Aunque conductuales prominentes como Cyril Franks (1984) y Hans
Eysenck (1970) criticaron inicialmente a los eclécticos por contaminar las aguas terapéuticas, la
proliferac ión de técnicas conductuales nuevas sin una teoría integradora, ha añadido más a
nuestra complejidad que a nuestra claridad. Los eclécticos, de todas maneras, nunca hemos
tenido problema en convivir con la ambigüedad, incluso con la ambigüedad de un sistem a de
psicoterapia que está supuestamente unificado, aunque incluya métodos tan diverso como la
desensibilización, la sensibilización encubierta, el biofeedbak, la reestructuración racional
cognitiva, la economía de fichas, el auto-control y la resolución de problemas. Estas técnicas
son muy similares a la “valija de trucos” de un ecléctico. Por supuesto, esto no intenta ser
ninguna crítica. A nosotros no nos importaría ser llamados conductuales, si a ustedes no les
importa ser lamados eclécticos.

 Preguntas de
análisis

Las siguientes preguntas te ayudarán a reflexionar sobre tus propios saberes, es un

40
 Psicoterapia
II
ejercicio recomendado para razonar e identificar nuestro esfuerzo intelectual, la finalidad es
regular nuestras acciones y procesos mentales:

1. ¿Cuál de los problemas planteados consideras que es el más determinante?

2. ¿Es más propicio el tratamiento individualizado?
3. ¿El etiquetaje verdaderamente sesga el análisis conductual?

Lectura de análisis N°
03

PROBLEMAS ACTUALES EN MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

ANÁLISIS FUNCIONAL VERSUS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

PSICOPATOLÓGICA (DSM - IV O CIE - 10)

Análisis Funcional: determina las variables causales que de forma relevante

determinan la conducta problema y que se pueden controlar para producir el
cambio .

Clasificaciones Psicopatológicas: clasificaciones sindrómicas, basadas en la

topografía, no en el análisis de relaciones causales, con un carácter
meramente descriptivo. Por ello, los modificadores de conducta han rechazado
estos sistemas de clasificación.

La clasificación y el etiquetaje del problema de una persona en ningún caso

pueden sustituir al análisis funcional.

En psicopatología estas clasificaciones han de ser útiles como puntos de partida

para el desarrollo de modelos explicativos de los síndromes que figuran en las
categorías: la generación de modelos explicativos de los trastornos podría servir
para facilitar la evaluación conductual, predecir el curso y la respuesta a los
tratamientos.

Existe el riesgo de que al buscar una etiqueta en la que encaje el trastorno actual
del paciente sesgue el análisis conductual dirigiéndole a la confirmación
de determinados datos y a la ignorancia de otros. No todas las categorías que se
utilizan en las clasificaciones tienen igual validez.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO VERSUS

ESTANDARIZADO

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO: se ajusta a las necesidades del caso

concreto. Ha de estar justificado y apoyado en un análisis funcional.

TRATAMIENTO ESTANDARIZADO: aplicado meramente por el ajuste a una

categoría diagnóstica. Ninguna garantía de éxito.

Fuente: Sanchez, José (2009) INTRODUCCIÓN A LA MODIFICACIÓN Y TERAPIA DE

CONDUCTA. Perú

41
 Psicoterapia
II

https://www.youtube.com/watch?v=gC08FfxdGi0

Actividad de análisis y comprensión

Después de haber observado detenidamente el video responde a las siguientes preguntas:

1. En qué se basa la modificación de consulta

Alternativas Retroalimentación ÚNICA
a. Relación entre conducta y
consecuencias de su ejecución se basa en las relaciones entre conductas y
consecuencias de su ejecución ya que
b. Los programas de reforzamiento
siempre buscamos que se repitan las
c. Procesos de condicionamiento
experiencias agradables y evitamos las
d. Los reforzadores
desagradables.
e. Las respuestas

2. Para fortalecer conductas deseadas se utilizan:……………………….

Alternativas Retroalimentación ÚNICA
a Estímulos Un reforzador o refuerzo es todo ese
b Respuestas estímulo que hace que la conducta que lo
c Reforzadores ha provocado aumente. Una de las
d Programas distinciones que se hace en cuanto a
e Técnicas refuerzos es el de refuerzo positivo o
refuerzo negativo.

3. En un programa de reforzamiento ………………. Siempre se refuerzan

conductas objetivo
Alternativas
a Autorregulado
b De frecuencias
c De intervalos
d Intermitente
e Continuo
Retroalimentación ÚNICA
Este tipo de reforzamiento parece ser el
modo más eficaz para condicionar
inicialmente la conducta. Sin embargo,
cuando el refuerzo cesa (por ejemplo,
cuando desconectamos la entrega de
alimento) la extinción también es rápida.

42
 Psicoterapia
II

4. La……………..consiste en no reforzar la conducta que se desea eliminar.

Alternativas Retroalimentación ÚNICA
a Sobre corrección Es un procedimiento utilizado en el
b Extinción condicionamiento clásico y en el
c Economía de fichas condicionamiento operante para hacer que
d Técnica conductista una conducta disminuya o incluso
e Terapia conductual desaparezca.

5. Dentro de la sobre corrección existe la Restitución y la………………………….

Alternativas
a Economía de fichas
b Extinción
c Aproximaciones conductuales
d Practica positiva
e Técnica de reforzamiento
aversivo.
Retroalimentación ÚNICA
La práctica positiva consiste en la repetición
de la conducta adecuada en la misma
situación que se ha realizado la conducta
inadecuada.

Referencias bibliográficas

 Durán, Restrepo, et al, Historia paralela de la Psicología Clínica: un rastreo

teórico-histórico. Medellin, colombia.

 Guerra, Galo. Psicología Conductual, Desafios y Oportunidades. Revista Virtual

del Instituto Cognitivo Conductual, número 6, Año 2006,

 Labrador Francisco y Larroy, Terapia de Conducta, Universidad Complutense de

Madrid. 2003

 Lucke, Hernan, Seis enfoques psicoterapéuticos. Ed. Manual Moderno, 2008

 Montgomery, William, La ingeniería del comportamiento, Editorial México.2002

 Oblitas, Luis A. Psicoterapias Contemporáneas. Cengage Learning Editores,

2008.

 Ruíz, Diaz y Villalobos, Manual de Técnicas de Intervención Cognitivas

conductuales, Editorial Desclée de Brouwer, S.A., 2012

 Ruíz, Juan y Cano, Justo. http://www.psicologia-online.com/, 1992.

 Santacruz y Froján,
http://www.uam.es/personal_pdi/psicologia/victor/TECNICAS/
DOCUMENTOS/Desarrollo-historico.PDF

43
 Psicoterapia
II

 Lecturas recomendadas (para ampliar conocimientos de la tercera semana)

Para saber más

Ponemos a tu disposición y te invitamos a revisar dos interesantes documentos que te

ayudaran a reforzar y ampliar los temas que hemos estudiado, estos los encontrarás en la
base de datos e-libros que utiliza nuestra universidad:

 Documento 1:

URL: http://www.psicologiacientifica.com/ciencia -conductual-aplicaciones-

clinicas/

Breve descripción:

En este artículo se discute la cuestión relativa al por qué de la eficacia empíricamente

certificada de las diversas terapias conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-
conductuales en el ámbito clínico. Se propone que semejante eficacia se debe,
fundamentalmente, a la articulación paradigmática característica de la psicología
conductista, referente a una filosofía de la praxis que guía métodos y procedimientos
tecnológicos hacia la solución de problemas, sin importar la vertiente terapéutica conductual
de que se trate. Se destacan orientaciones y aportes conceptuales de ciertas tendencias
modernas, y se detallan algunos métodos y procedimientos comunes a la mayoría de los
enfoques

 Documento 2: URL: http://www.google.com.pe/url?

sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0CDgQFjAD
&url=http%3A%2F%2Fwww.redalyc.org%2Fpdf%2F805%2F80540101.pdf&ei=BgxQVeqoOo
apNu6gAQ&usg=AFQjCNEUJ0JrciASXoUN2F2Gups51fTjyw

Breve descripción: Artículo que aborda las distintas concepciones conductuales y

la aplicación que estas tienen en la modificación del comportamiento.

44
 Psicoterapia
II

 Conclusiones de la semana

A continuación planteamos las conclusiones del tema tratado en la tercera semana:

- Las conductas de las personas, lo mismo que las de cualquier otro organismo, se
llevan a cabo siguiendo determinadas leyes o reglas, no por azar.

- no puede haber diferencias “cualitativas” entre las conductas, pues todas están
regidas por la adaptación al medio, y el organismo que no realiza conductas que le
adapten al medio no sobrevivirá.

- Las conductas anormales se adquieren, mantienen y extinguen según las leyes

generales que también rigen las demás conductas consideradas normales.

- La labor del terapeuta de conducta se centra en el análisis, evaluación y

tratamiento de conductas específicas y sus determinantes, y no en constructos
internos o en hipotéticas

- El objetivo de la intervención será instalar conducta(s) que el sujeto no tiene o

sustituir la(s) que tiene por otra(s) más adecuada(s).

- el terapeuta de conducta debe adaptar su actuación a las características

individuales del paciente y su medio, diseñando y aplicando en cada caso un
programa de intervención concreto

- el avance en el desarrollo de las técnicas de modificación de conducta ha sido

eminentemente empírico, como, por otro lado. es habitual en una ciencia aplicada.

- Existen tanto técnicas generales como especializadas que se ajustan a cada tipo de
caso y que son seleccionadas por el terapeuta.

Meta cognición:

Las siguientes preguntas te ayudarán a reflexionar sobre tus propios saberes, es un

ejercicio recomendado para razonar e identificar nuestro esfuerzo intelectual, la finalidad es
regular nuestras acciones y procesos mentales:

1. ¿De la temática abordada que te llamó más la atención?

2. ¿Consideras que aprendiste con los contenidos abordados?

3. ¿Tuviste dificultad con algún tema o actividad? ¿Cómo los solucionaste?

4. ¿Qué acciones realizaste para aprender?

45
 Psicoterapia
II

 Control de lectura Tercera semana

¡Muy bien! Hemos llegado al final de la tercera semana, ahora, para comprobar tus logros
y nivel de aprendizaje alcanzado en relación a la temática estudiada, responde a las
siguientes preguntas:

1. Qué ámbito revolucionó la modificación de conducta:

Alternativas Retroalimentación ÚNICA
a Psicología La modificación de conducta o terapia de
b Salud Mental conducta surge hacia la mitad del presente
c Fisiología siglo como una alternativa revolucionaria a
d Estudio científico la actuación en el ámbito de la “salud
e Ciencias en general
Mental”.

2. Debido a qué se considera al conductismo como radical?

Alternativas
a A su propuesta teórica
b Implementación de técnicas
basadas en la fisiología
c Eliminación del término Salud
Mental
d Desarrollo de teorías
experimentales
e la investigación de casos
Retroalimentación ÚNICA
El conductismo supone un cambio
conductual ya que se elimina el término
“salud mental”, por el de “conducta
anormal”. No se considera que las
personas sean “anormales” sino que
realizan alguna o algunas conductas
anormales.

3. Según el conductismo las conductas se rigen por:

Alternativas
a Estímulos – respuestas
b Procesos fisiológicos
c Leyes o reglas
d El azar
e Las recompensas
Retroalimentación ÚNICA
Las conductas de las personas, lo mismo
que las de cualquier otro organismo, se
llevan a cabo siguiendo determinadas
leyes o reglas, no por azar.

4. Las conductas anormales se……………….., mantienen y extinguen.

Alternativas Retroalimentación ÚNICA
a Adquieren Las conductas anormales se adquieren,
b Aprenden mantienen y extinguen según las leyes
c Observan generales que también rigen las demás
d Establecen conductas consideradas normales.
e Logran

5. Para diagnosticar en terapia conductual se debe evaluar:…………………….

Alternativas Retroalimentación ÚNICA

46

a Procesos de interacción
b condiciones subyacentes
c Estímulos
d Procesos de adquisición
e Repertorios conductuales
6. Cuál es el objetivo de la intervención conductual
Alternativas
a Rediseñar el aprendizaje
b Instalar conductas o sustituirlas
c Mejorar la calidad de
reforzadores
d Elevar la adaptabilidad
e Generar el cambio
7. La técnica de autorregulación,
corresponden a………
Alternativas
a Técnicas de reforzamiento
b Técnicas operantes
c Técnicas de autocontrol
d Técnicas de control de la
activación
e Técnicas de Relajación
8. La ingeniería del comportamiento
en………………
Alternativas
a Mejorar conductas
b Elaborar programas de atención
c Proponer series conductuales
d Elevar la adaptabilidad
e Mantenimiento o eliminación de
conductas
9. Para explicar la conducta humana
con………………………
Alternativas
a Experimentación con niños
Psicoterapia
II
El proceso de diagnóstico consiste en la
evaluación continua de los repertorios
conductuales del sujeto, implica el estudio
de las conductas y todo lo que las
condiciona.
Retroalimentación ÚNICA
El objetivo de la intervención será instalar
conducta que el sujeto no tiene o
sustituir la que tiene por otra más
adecuada.
relajación progresiva y de biofeedback
Retroalimentación ÚNICA
Cualquier procedimiento cuyo objetivo es,
enseñar a una persona a controlar su
propio nivel de activación, sin ayuda de
recursos externos. Entre ellas encontramos:
relajación diferencial o progresiva,
entrenamiento autógeno, técnicas de
control de la respiración, técnicas de
biofeedback, hipnosis, terapia de
autorregulación y otras técnicas
coincide con la modificación de conducta
Retroalimentación ÚNICA
La ingeniería del comportamiento como una
aplicación práctica y precisa de
conocimientos científicos para la
elaboración, el perfeccionamiento y el
manejo de técnicas de establecimiento,
mantenimiento o eliminación de conductas
humanas.
inicialmente se trabajó
Retroalimentación ÚNICA
La base teórica en la que se sustentan los
47
 Psicoterapia
II

b Perros diferentes enfoques del modelo conductual,

c Palomas
d Grupos controlados
e Experimentación animal
se remontan a los estudios de la conducta y
sus trabajos comprendían rigurosos
estudios de experimentación animal con los
que intentaban llegar a encontrar las bases
científicas para poder explicar la conducta
humana.

10. Dejar de reforzar conductas indeseadas previamente reforzadas

corresponde a la técnica llamada:
Alternativas
a Extinción
b Sobre corrección
c Tiempo fuera
d Economía de fichas
e Costo de respuesta
Retroalimentación ÚNICA
Consiste en la presentación de un
estímulo Reside en dejar de dispensar
reforzamiento a una conducta previamente
reforzada.

11. Técnica aplicada cuando conocemos lo que controla la conducta pero no

podemos eliminarlo:
Alternativas Retroalimentación ÚNICA
a Saciación Se funda en el retiro al acceso a las
b Sobre corrección fuentes de reforzamiento durante un
c Tiempo fuera periodo, de forma contingente a la
d Extinción emisión de la conducta. Se aplica
e Costo de respuesta cuando sabemos lo que controla la
conducta, pero no podemos eliminarlo.

12. El retirar los reforzadores de forma contingente con la emisión de la

conducta a eliminar es
Alternativas
a Tiempo fuera
b Técnica de Costo de respuesta
c Extinción
d Sobre corrección
e Saciación
Retroalimentación ÚNICA
Consiste en retirar cantidades
específicos de reforzadores de forma
contingente con la emisión de la
conducta que se desea reducir.

13. Cuando se exige un esfuerzo que remedie una conducta desadaptada se

realiza
Alternativas Retroalimentación ÚNICA
a Extinción Se basa en que el sujeto realice un
b Tiempo fuera esfuerzo que remedie (en exceso) las
c Saciación consecuencias negativas de la conducta
d Costo de respuesta desadaptada (sobre corregir).
e Sobre corrección

14. técnica que consiste en reforzar en demasía una conducta con el afán de

48

extinguirla:
Alternativas
a Extinción
b Tiempo fuera
c Sobrecorrección
d Saciación
e Costo de respuesta
15. Terapia de burla, técnica de sombreado vocal y técnica de lectura rítmica
son algunas de las
Alternativas
a Técnicas de condicionamiento
clásico
b Técnicas generales
c Técnicas operantes
d Técnicas vicarias
e Técnicas específicas
16. Donde el paciente se expone a situaciones reales y vividas
Alternativas
a Técnicas de exposición en vivo
b Técnicas racionales
c Técnicas de exposición en
fantasía
d Técnicas de autoestimulación
e Técnicas especializadas
17. Técnica donde se utiliza la evocación imaginativa:
Alternativas
a Técnicas de autoestimulación
b Técnicas de exposición en
fantasía
c Técnicas de exposición en vivo
d Técnicas racionales
e Técnicas especializadas
18. Técnicas que se combinan y utilizan el lenguaje como instrumento
ariculador.
Alternativas
a Técnicas racionales
b Técnicas especializadas
c Técnicas racionales
d Técnicas de exposición en
fantasía
e Técnicas de exposición en vivo
Psicoterapia
II
Retroalimentación ÚNICA
Implica la presentación repetida de
un estímulo muy reforzador para el
paciente, en un lapso pequeño,
hasta que el estímulo pierda su valor
reforzante.
Retroalimentación ÚNICA
Son algunas de las técnicas específicas:
técnicas de autoestimulación, técnica de
sombreado vocal, técnica de lectura rítmica,
programación de actividades, terapia de
burla o ridículo y técnicas de entrenamiento
en aserción.
Retroalimentación ÚNICA
Aquellas que exponen al individuo a una
situación estimular vívida frente la cual se
inducen conexiones de adquisición,
mantenimiento o reducción de conductas
respondientes u operantes
Retroalimentación ÚNICA
En las Técnicas de exposición en fantasía,
se plantean algo similar, pero utilizan el
recurso de la evocación imaginativa como
sustitución de las estimulaciones reales.
Retroalimentación ÚNICA
- Técnicas “racionales” o de contra-
argumentación, que utilizan el lenguaje
como instrumento para articular métodos de
discusión e información, reestructurando la
forma como el individuo percibe el mundo.
49
 Psicoterapia
II

19. Buscan que el individuo modifique su conducta por si mismo y a su medio

también
Alternativas Retroalimentación ÚNICA
a Técnicas de exposición en vivo .Técnicas de autorregulación, que capacitan
b Técnicas racionales al individuo a cambiarse a sí mismo y a su
c Técnicas especializadas entorno, mediante la enseñanza de uno o
d Técnicas de autorregulación varios repertorios de autocontrol o dominio
e Técnicas racionales de ciertas destrezas

20. La evaluación, intervención y seguimiento son fases en

Alternativas
a Planeamiento de estrategias
b Programas de Modificación de
conducta
c Técnicas de exposición en vivo
d Técnicas racionales
e Técnicas especializadas
Retroalimentación ÚNICA
Todo programa de Modificación de
conducta requiere de las fases de
evaluación para determina r el objetivo de
trabajo, la intervención que es la puesta en
marcha de las técnicas a aplicar y el
seguimiento que corresponde a que se
plantea luego de concluir las sesiones de
tratamiento.

50
 Psicoterapia
II

SEMANA 4

ESTUDIO DE CASO

UN ANÁLISIS CONDUCTUAL DE LA SRA. C.

La Sra. C. está restringida por un rango amplio de respuestas desadaptativas, por lo que
necesitaría una buena cantidad de terapia conductual integral, si pretendiera volver a tener un
abordaje reforzante de la vida. Primero, ella sufre de evitación condicionada a la suciedad y las
enfermedades. Su modo particular de evitar es lavar excesivamente cada vez que siente que
ha estado en contacto con estímulos condicionados, tal como parásitos o suciedad. La
evitación de estos estímulos la ha llevado también a conductas desadaptativas, incluyendo la
evitación de cocinar y de cuidar de sus hijos. También evita las relaciones sexuales, lo que
puede estar relacionado en parte a su evitación de la suciedad y la enfermedad, pero
probablemente esté más relacionado con el modelamiento de su madre de evitación y
repugnancia hacia el sexo. La Sra. C. también tiene déficits conductuales en lo que hace a la
expresión directa de su enojo y a asegurarse experiencias reforzantes y placenteras.

La ansiedad de la Sra. C. es permanente y generalizada, quizá porque está elicitada por

estímulos tales como la suciedad, que está siempre presente en algún grado en el ambiente.
La Sra. C. aprendió inicialmente en su vida, un miedo excesivo a la suciedad y la enfermedad
derivado de la conducta modelada por su madre y la atribución a ellas (suciedad y
enfermedad) de peligros exagerados. Como adulto, la Sra. C. fue condicionada aún más
para ponerse ansiosa frente a la suciedad debido a los peligros excesivos que, tanto ella
como su médico, aparentemente le atribuían a los parásitos.

Las relaciones interpersonales de la Sra. C. están caracterizadas por un control excesivo,

especialmente control de su familia, para prevenir una plaga de parásitos. La Sra. C.
probablemente recibe también un refuerzo considerable por ser el centro de atención enfermo
dentro de la familia.

Los problemas evocados por la suciedad y los parásitos pueden ser mejor tratados con
desensibilización sistemática y exposición, que en tándem son consideradas el tratamiento
conductual de opción para los trastornos obsesivo-compulsivos tales como el de la Sra. C. Al
entrenamiento en relajación profunda le seguiría la elaboración de una jerarquía de estímulos
relacionados con suciedad y parásitos. Parte de la jerarquía incluiría, por ejemplo, imaginarse
comprando ropa interior nueva envuelta en celofán, seguido de tocarla, luego acercarse a la
ropa interior recién lavada, y de ahí a llegar a poder recoger la ropa interior que está
básicamente limpia aunque usada. La Sra. C. podría realmente abordar estímulos como la ropa
interior sucia, sólo después de que la respuesta automática y no controlada de ansiedad no sea
más elicitada, por haber sido contra-condicionada por la desensibilización. Con el tiempo, la
Sra. C. podría ser expuesta a un rango más amplio de estímulos que eliciten ansiedad y
evitación, tales como ropa interior limpia, ropa interior sucia, pilas de ropa de lavandería,
cosas sucias en general, y máquinas de lavar. Durante dichas sesiones de exposición, se
evitaría que la Sra. C. tenga respuestas de evitación (por ejemplo, lavarse o bañarse).

De un modo similar, la desensibilización en vivo y el entrenamiento en habilidades serían

empleados para contra-condicionar su falta de respuesta sexual y su evitación del sexo.
Comenzaríamos con focalización sensitiva, seguida de pasos progresivos de terapia sexual.
Tanto el Sr. como la Sra. C. serían alentados a disfrutar de los placeres del contacto sexual sin
demandas de rendimiento. Podrían descubrir que dichas condiciones relajantes, sensuales y no
demandantes pueden convertirse en claves para las sensaciones sensuales y sexuales sin
elicitar ansiedad y evitación.

51
 Psicoterapia
II
Los pensamientos obsesivos con los parásitos de la Sra. C. pueden ser superados de la mejor
forma utilizando detención del pensamiento y aserciones encubiertas para reducir la
frecuencia de dichos pensamientos. Los procedimientos de detención del pensamiento
pueden ser realizados como parte de un paquete de auto-control más alto que incluiría auto-
reforzadores por tener pensamientos más positivos (por ejemplo, pensamientos sensuales o
pensamientos de estar con su familia). Por ejemplo, cada vez que ela deje de pensar en
parásitos para planificar una fiesta, la Sra. C. se reforzaría a sí misma con una auto-afirmación
como “¡Es grandioso! Tendré fiesta en vez de parásitos cualquier día” o “¿No se siente muy
bien estar libre de parásitos?”. Después de años de terapia de insight, podríamos enseñarle
ahora a la Sra. C. a atribuir sus problemas a su historia de aprendizaje, en vez de a fuerzas
inconcientes que amenazan con abrumarla.

Modificar las conductas interpersonales de la Sra. C. involucraría a toda la familia, porque

ellos han reforzado no intencionalmente sus tendencias a dominar las interacciones familiares.
Podríamos probar con un entrenamiento asertivo familiar para ayudarlos a pararse frente a las
demandas irracionales de la Sra. C. y ayudarlos a expresar su frustración más directamente.
Por supuesto, sería importante incluir aserciones complementarias como parte del
entrenamiento, dado que su familia parece centrarse fuertemente en acciones negativas más
que positivas para ejercer el control mutuo.

Sería crítico también enseñar a la familia principios de reforzamiento para ayudarlos a

recompensar a la Sra. C. por conductas constructivas, tales como cocinar y jugar con los
niños, y ayudarla a extinguir sus conductas desadaptativas. Dado que la Sra. C. ha pasado
tanto de su tiempo lavando, no será suficiente con simplemente reducir su lavado mediante
la desensibilización. Podría ser dejada con un día bastante vacío, lo que podría incrementar su
depresión. Por lo que, tanto el terapeuta como la familia, necesitan comenzar a promover y
reforzar respuestas alternativas constructivas que reemplacen el lavado. Estas respuestas
podrían incluir trabajar, jugar, relajarse, cuidar de otros, y reconstruir un acercamiento
reforzante a su familia y amigos.

A través del curso de su tratamiento integral, el terapeuta conductual sería un modelo d e

asertividad, auto-reforzamiento y toma de riesgos. La Sra. C. aprendería vicariamente de la
propia conducta interpersonal del terapeuta, tal como hablar de la suciedad y las
enfermedades sin ponerse ansioso ni evitar, alentar el placer sensual sin sentir vergüenza o
culpa, y hacerse cargo de las situaciones mediante comportamiento asertivo y no sintomático.
El terapeuta también explicaría y modelaría que el refuerzo consistente de pequeños pasos
graduales, da como resultado grandes logros en la extinción de respuestas desadaptativas y
el aprendizaje de alternativas recompensadoras.

Si la Sra. C. puede aprender a calmarse en presencia de la suciedad, a ser asertiva en vez

de enojarse, a brindarse placer a sí misma y a su esposo, a utilizar el auto-control para con
su preocupación por los parásitos, y a lograr refuerzos de su familia por cariño más que por
limpieza; entonces tendrá la chance de retornar a modalidades de respuesta que posean
alguna semblanza de salud. Tal como se encuentra ahora, sin un programa extenso e
intenso de modificación conductual, la Sra. C. está en serio riesgo de ser castigada por sus
fracasos siendo enviada al hospital del estado.

52