BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu deformitas oro-fasial yang cukup sering dijumpai adalah celah bibir langit-
langit, kedua jenis deformitas ini dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. (Sianita,2011).
Labiopalatoschisis atau Cleft Lip and Palate (CLP) dalam bahasa Indonesia dikenal dengan
bibir sumbing atau celah bibir dan atau langitan merupakan kelainan yang sering terjadi pada
congenital deformity setelah clubfoot deformity. Celah bibir adalah suatu keadaan terbukanya
bibir sedangkan celah langitan adalah kelainan terbukanya langit-langit rongga mulut. Hal ini
merupakan suatu perkembangan bibir dan langitan yang tidak sempurna semasa janin
terbentuk. Celah bibir dan atau langitan mempengaruhi kira-kira 1 dari 750 angka kelahiran.
Celah ini berhubungan dengan banyak masalah termasuk estetik dan bentuk gigi yang
abnormal juga dengan masalah wicara, pendengaran, dan wajah. (Pujiastuti, 2008).

Insidens bibir sumbing dengan atau tanpa celah palatum adalah 1 dari 2.000 kelahiran di
Amerika Serikat. Insidens bibir sumbing dengan atau tanpa celah palatum bervariasi
berdasarkan etnis, dari 1.000 kelahiran didapatkan pada etnis Indian 3,6, etnis Asia 2,1, etnis
kulit putih 1,0, dan etnis kulit hitam 0,41. Sebaliknya, insidens celah palatum konstan pada
semua etnis, yaitu 0,5 dari 1.000 kelahiran. Di Indonesia, kelainan ini cukup sering dijumpai,
walaupun tidak banyak data yang mendukung. Jumlah penderita bibir sumbing dan celah
palatum yang tidak tertangani di Indonesia mencapai 5.000-6.000 kasus pertahun,
diperkirakan akan bertambah 6.000-7.000 kasus per tahun. Namun karena berbagai kendala,
jumlah penderita yang bisa dioperasi jauh dari ideal, hanya sekitar 1.000-1.500 pasien per
tahun yang mendapat kesempatan menjalani operasi. (Irawan, 2014)

Seorang anak yang dilahirkan dengan deformitas ini akan berbagai kesulitan dan
seringkali berdampak serius. Kesulitan yang dimaksud antara lain dalam berbicara,
mendengar, membaca, selain itu anak dengan celah bibir dan langit-langit sering merasa
malu, rendah diri dan menarik diri dari lingkungannya (Sianita, 2011). Dari uraian tersebut
diatas, maka Labiopalatoschisis atau Cleft Lip and Palate (CLP) ini perlu dipelajari
khususnya dalam praktek asuhan keperawatan sistem pencernaan secara komprehensif.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah proses pembelajaran, diharapkan mahasiswa mampu melakukan asuhan
keperawatan sistem pencernaan pada klien dengan Labiopalatoschisis atau Cleft Lip and
Palate (CLP)

1.2.2 Tujuan Khusus

Mahasiswa mampu memahami:
a. Anatomi Fisiologi Rongga Mulut
b. Definisi Cleft Lip and Palate (CLP)
c. Etiologi Cleft Lip and Palate (CLP)
d. Manifestasi klinis Cleft Lip and Palate (CLP)
e. Patofisiologi dan WOC Cleft Lip and Palate (CLP)
f. Komplikasi Cleft Lip and Palate (CLP)
g. Pencegahan Cleft Lip and Palate (CLP)
h. Penatalaksanaan pada klien dengan Cleft Lip and Palate (CLP)
i. Asuhan keperawatan pada klien dengan Cleft Lip and Palate (CLP)
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Rongga Mulut

Rongga mulut yang disebut juga rongga bukal, dibentuk secara anatomi oleh pipi,
palatum keras, palatum lunak, dan lidah. Pipi membentuk dinding bagian lateral masing-
masing sisi dari rongga mulut. Pada bagian eksternal dari pipi, pipi dilapisi oleh kulit.
Sedangkan pada bagian internalnya, pipi dilapisi oleh membran mukosa, yang terdiri dari
epitel pipih berlapis yang tidak terkeratinasi. Otot-otot businator (otot yang menyusun
dinding pipi) dan jaringan ikat tersusun di antara kulit dan membran mukosa dari pipi. Bagian
anterior dari pipi berakhir pada bagian bibir (Tortora et al., 2009).

Secara anatomi, bibir dibagi menjadi dua bagian yaitu bibir bagian atas dan bibir bagian
bawah. Bibir bagian atas terbentang dari dasar dari hidung pada bagian superior sampai ke
lipatan nasolabial pada bagian lateral dan batas bebas dari sisi vermilion pada bagian inferior.
Bibir bagian bawah terbentang dari bagian atas sisi vermilion sampai ke bagian komisura
pada bagian lateral dan ke bagian mandibula pada bagian inferior (Jahan-Parwar et al., 2011).
Kedua bagian bibir tersebut, secara histologi, tersusun dari epidermis, jaringan
subkutan, serat otot orbikularis oris, dan membran mukosa yang tersusun dari bagian
superfisial sampai ke bagian paling dalam. Bagian vermilion merupakan bagian yang
tersusun atas epitel pipih yang tidak terkeratinasi. Epitelepitel pada bagian ini melapisi
banyak pembuluh kapiler sehingga memberikan warna yang khas pada bagian tersebut.
Selain itu, gambaran histologi juga menunjukkan terdapatnya banyak kelenjar liur minor.
Folikel rambut dan kelejar sebasea juga terdapat pada bagian kulit pada bibir, namun struktur
tersebut tidak ditemukan pada bagian vermilion (Tortorra et al., 2009; Jahan-Parwar et al.,
2011).
Permukaan bibir bagian dalam dari bibir atas maupun bawah berlekatan dengan gusi
pada masing-masing bagian bibir oleh sebuah lipatan yang berada di bagian tengah dari
membran mukosa yang disebut frenulum labial. Saat melakukan proses mengunyah,
kontraksi dari otot-otot businator di pipi dan otototot orbukularis oris di bibir akan membantu
untuk memosisikan agar makanan berada di antara gigi bagian atas dan gigi bagian bawah.
Otot-otot tersebut juga memiliki fungsi untuk membantu proses berbicara.
Palatum merupakan sebuah dinding atau pembatas yang membatasi antara rongga
mulut dengan rongga hidung sehingga membentuk atap bagi rongga mulut. Struktur palatum
sangat penting untuk dapat melakukan proses mengunyah dan bernafas pada saat yang sama.
Palatum secara anatomis dibagi menjadi dua bagian yaitu palatum durum (palatum keras) dan
palatum mole (palatum lunak). Palatum durum terletak di bagian anterior dari atap rongga
mulut. Palatum durum merupakan sekat yang terbentuk dari tulang yang memisahkan antara
rongga mulut dan rongga hidung. Palatum durum dibentuk oleh tulang maksila dan tulang
palatin yang dilapisi oleh membran mukosa. Bagian posterior dari atap rongga mulut
dibentuk oleh palatum mole. Palatum mole merupakan sekat berbentuk lengkungan yang
membatasi antara bagian orofaring dan nasofaring. Palatum mole terbentuk dari jaringan otot
yang sama halnya dengan paltum durum, juga dilapisi oleh membran mukosa (Marieb and
Hoehn, 2010; JahanParwar et al., 2011).

2.2 Definisi
a. Labio Palato skisis merupakan suatu kelainan yang dapat terjadi pada daerah mulut,
palato skisis (sumbing palatum) dan labio skisis (sumbing tulang) untuk menyatu
selama perkembangan embrio (Hidayat, Aziz, 2006).
b. Bibir sumbing adalah malformasi yang disebabkan oleh gagalnya propsuesus nasal
median dan maksilaris untuk menyatu selama perkembangan embriotik. (Wong,
Donna L. 2003).
c. Celah bibir dan celah langitan adalah suatu kelainan kelahiran yang terjadi di daerah
mulut dan bibir. Keadaan kelainan ini dapat meyebabkan berbagai bervariasi problem
yang berhubungan dengan rongga mulut, bicara, pendengaran dan mungkin juga
 mempengaruhi jumlah, ukuran, bentuk dan posisi gigi sulung maupun gigi tetap.
(Pujiastuti,2008)

2.3 Klasifikasi
Klasifikasi yang diusulkan oleh Veau dibagi dalam 4 golongan yaitu :
Golongan I : Celah pada langit-langit lunak (gambar 1).
Golongan II : Celah pada langit-langit lunak dan keras dibelakang foramen
Insisivum (gambar 2).
Golongan III : Celah pada langit-langit lunak dan keras mengenai tulang alveolar
dan bibir pada satu sisi (gambar 3).
Golongan IV : Celah pada langit-langit lunak dan keras mengenai tulang alveolar
dan bibir pada dua sisi (gambar 4).

Gambar 1. A. Celah pada langit-langit lunak saja. B. Celah pada langit-langit lunak dan keras. C. Celah yang meliputi
langit-langit dan lunak keras juga alveolar pada satu sisi. D. Celah yang meliputi langit lunak dan keras juga alveolar
dan bibir pada dua sisi. (Young & Greg. Cleft lip and palate. http://www2.utmb.edu/otoref/Grnds/Cleft-lip-palate-
9801/Cleft-lip-palate-9801. 2 December 2011.)

Sedangkan Klasifikasi dari American Cleft Association (1962) yaitu :

1. Celah langit-langit primer Celah bibir :
 Unilateral, median atau bilateral dengan derajat luas celah 1/3, 2/3 dan 3/3.
 Celah alveolar dengan segala variasinya.
2. Celah langit-langit sekunder
 Celah langit-langit lunak dengan variasinya.
 Celah langit-langit keras dengan variasinya.
 Gambar 2. (A) Celah bibir unilateral tidak komplit, (B) Celah bibir unilateral (C) Celah bibir bilateral dengan celah
langit-langit dan tulang alveolar, (D) Celah langit-langit. (Stoll et al. BMC Medical genetics. 2004, 154.)

2.4 Etiologi
Etiologi celah bibir adalah multifaktorial dan etiologi celah bibir belum dapat
diketahui secara pasti. Pembentukan bibir terjadi pada masa embrio minggu keenam sampai
minggu kesepuluh kehamilan. Penyebab kelainan ini dipengaruhi berbagai faktor,
disamping faktor genetik, bisa juga faktor non-genetik.
a. Faktor Genetik
Faktor herediter mempunyai dasar genetik untuk terjadinya celah bibir telah diketahui
tetapi belum dapat dipastikan sepenuhnya. Kruger (1957) mengatakan sejumlah kasus
yang telah dilaporkan dari seluruh dunia tendensi keturunan sebagai penyebab kelainan
ini diketahui lebih kurang 25-30%. Dasar genetik terjadinya celah bibir dikatakan sebagai
gagalnya mesodermal berproliferasi melintasi garis pertemuan, di mana bagian ini
seharusnya bersatu dan biasa juga karena atropi dari pada epithelium ataupun tidak
adanya perubahan otot pada epithelium ataupun tidak adanya perubahan otot pada daerah
tersebut. Sebagai tanda adanya hipoplasia mesodermal. Adanya gen yang dominan dan
resesif juga merupakan penyebab terjadinya hal ini. Teori lain mengatakan bahwa celah
bibir terjadi karena :
 Dengan bertambahnya usia ibu hamil dapat menyebabkan ketidak kebalan embrio
terhadap terjadinya celah.
 Adanya abnormalitas dari kromosom menyebabkan terjadinya malformasi kongenital
yang ganda.
 Adanya tripel autosom sindrom termasuk celah mulut yang diikuti dengan anomali
 kongenital yang lain
b. Faktor Non-Genetik
 Nutrisi yang kurang pada masa kehamilan merupakan satu hal penyabab terjadinya
celah. Melalui percobaan yang dilakukan pada binatang dengan memberikan
vitamin A secara berlebihan atau kurang. Yang hasilnya menimbulkan celah pada
anak-anak tikus yang baru lahir. Begitu juga dengan defisiensi vitamin riboflavin
pada tikus yang sedang dan hasilnya juga adanya celah dengan persentase yang
tinggi, dan pemberiam kortison pada kelinci yang sedang hamil akan menimbulkan
efek yang sama.
 Menurut Siggers, dengan bertambahnya usia ibu waktu hamil, bertambah pula risiko
dari ketidaksempurnaan pembelahan meiosis yang akan menyebabkan bayi dengan
kelainan trisomi. Peningkatan risiko ini diduga sebagai akibat bertambahnya umur sel
telur yang dibuahi. Wanita dilahirkan dengan kira-kira 400.000 gamet dan tidak
memproduksi gamet-gamet baru selama hidupnya. Oleh karena itu, jika seorang
wanita berumur 35 tahun maka sel-sel telurnya juga berusia 35 tahun (Pai, 1987).
 Meskipun obat yang digunakan selama kehamilan terutama untuk mengobati penyakit
ibu, tetapi hampir selalu janin yang tumbuh akan menjadi penerima obat. Penggunaan
asetosal atau aspirin sebagai obat analgetik pada masa kehamilan trimeseter pertama
dapat menyebabkan terjadinya celah bibir. Beberapa obat yang sebaiknya tidak
dikonsumsi selama kehamilan adalah rifampisin, fenasetin, sulfonamid,
aminoglikosid, indometasin, asam flufetamat, ibuprofen, dan penisilamin.Beberapa
obat antihistamin yang digunakan sebagai anti emetik selama kehamilan dapat
menyebabkan terjadinya celah langit-langit. Obat-obat antineoplastik terbukti
menyebabkan cacat ini pada binatang. Walaupun pada manusia belum terbukti,
sebaiknya obat-obat ini tidak diberikan pada kehamilan.
 Beberapa ahli menyatakan bahwa penyakit sifilis dan virus rubella dapat
menyebabkan terjadinya celah bibir dan langit-langit, tetapi hanya sedikit
kemungkinan dapat menyebabkan celah.
 Strean dan Peer melaporkan bahwa trauma mental dan trauma fisik dapat
menyebabkan terjadinya celah. Stress yang timbul menyebabkan fungsi korteks
adrenal terangsang untuk mensekresi hidrokortison sehingga nantinya dapat
mempengaruhi keadaan ibu yang sedang mengandung dan dapat menimbulkan celah,
dengan terjadinya stress yang mengakibatkan celah yaitu : terangsangnya
 hipothalamus adrenocorticotropic hormone (ACTH). Sehingga merangsang kelenjar
adrenal bagian glukokortikoid mengeluarkan hidrokortison, sehingga akan meningkat
di dalam darah yang dapat menganggu pertumbuhan.

2.5 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang dapat dijumpai adalah :
a. Deformitas pada bibir
b. Kesukaran dalam menghisap/makan
c. Kelainan susunan archumdentis
d. Distersi nasal sehingga bisa menyebabkan gangguan pernafasan
e. Gangguan komunikasi verbal
f. Regurgitasi makanan
a) Pada Labio skisis
• Distorsi pada hidung
• Tampak sebagian atau keduanya
• Adanya celah pada bibir
b) Pada Palato skisis
• Tampak ada celah pada tekak (unla), palato lunak, keras dan faramen incisive.
• Ada rongga pada hidung.
• Distorsi hidung
• Teraba ada celah atau terbukanya langit-langit saat diperiksa dengan jari.
• Kesukaran dalam menghisap/makan
2.6 WOC

Genetik Teratogen Infeksi Toksikosis Kehamilan

Kehamilan

Kegagalan perkembangan tulang

dan jaringan lunak pada trimester I

Prosesus maxilaris tumbuh ke 2 arah

Anterior Medial Sel mesekim

sebagai penginduksi

Penyatuan dengan pembentukan Diferensiasi sel epitel pada

prosesus fronto nasal (pada 2 titik prosesus palatal
bawah lubang hidung untuk Gagal
membentuk bibir atas) Menyatu
Gagal bergabung

Terdapat celah pada bibir

saja/lubang hidung, tulang Celah pada palato lunak
maxila, gigi dan keras, distorsi hidung

Hambatan Komunikasi Verbal

Labioskisis Palatoskisis
Resiko Aspirasi
Pembedahan

Ketidakmampuan Nyeri Kerusakan

menghisap Integritas Kulit

Ketidakefektifan
pemberian ASI
2.7 Komplikasi
a. Masalah asupan makanan
Masalah asupan makanan merupakan masalah pertama yang terjadi pada bayi penderita
celah bibir. Adanya celah bibir memberikan kesulitan pada bayi untuk melakukan
hisapan payudara ibu atau dot. Tekanan lembut pada pipi bayi dengan labioschisis
mungkin dapat meningkatkan kemampuan hisapan oral. Keadaan tambahan yang
ditemukan adalah refleks hisap dan refleks menelan pada bayi dengan celah bibir tidak
sebaik normal, dan bayi dapat menghisap lebih banyak udara pada saat menyusu. Cara
memegang bayi dengan posisi tegak lurus mungkin dapat membantu proses menyusui
bayi dan menepuk-nepuk punggung bayi secara berkala dapat membantu. Bayi yang
hanya menderita labioschisis atau dengan celah kecil pada palatum biasanya dapat
menyusui, namun pada bayi dengan labiopalatochisis biasanya membutuhkan
penggunaan dot khusus. Dot khusus (cairan dalam dot ini dapat keluar dengan tenaga
hisapan kecil) ini dibuat untuk bayi dengan labio-palatoschisis dan bayi dengan masalah
pemberian makan/ asupan makanan tertentu.
b. Masalah dental
Anak yang lahir dengan celah bibir mungkin mempunyai masalah tertentu yang
berhubungan dengan kehilangan gigi, malformasi, dan malposisi dari gigi geligi pada area
dari celah bibir yang terbentuk.
c. Infeksi telinga
Anak dengan labio-palatoschisis lebih mudah untuk menderita infeksi telinga karena
terdapatnya abnormalitas perkembangan dari otot-otot yang mengontrol pembukaan dan
penutupan tuba eustachius.
d. Gangguan berbicara
Pada bayi dengan labio-palatoschisis biasanya juga memiliki abnormalitas pada
perkembangan otot-otot yang mengurus palatum mole. Saat palatum mole tidak dapat
menutup ruang/ rongga nasal pada saat bicara, maka didapatkan suara dengan kualitas
nada yang lebih tinggi (hypernasal quality of 6 speech). Meskipun telah dilakukan reparasi
palatum, kemampuan otot-otot tersebut diatas untuk menutup ruang/ rongga nasal pada
saat bicara mungkin tidak dapat kembali sepenuhnya normal. Penderita celah palatum
memiliki kesulitan bicara, sebagian karena palatum lunak cenderung pendek dan kurang
dapat bergerak sehingga selama berbicara udara keluar dari hidung. Anak mungkin
mempunyai kesulitan untuk menproduksi suara/ kata "p, b, d, t, h, k, g, s, sh, dan ch", dan
terapi bicara (speech therapy) biasanya sangat membantu
2.8 Pencegahan
a. Menghindari merokok
Ibu yang merokok mungkin merupakan faktor risiko lingkungan terbaik yang telah
dipelajari untuk terjadinya celah orofacial. Ibu yang menggunakan tembakau selama
kehamilan secara konsisten terkait dengan peningkatan resiko terjadinya celah-celah
orofacial.
b. Menghindari alkohol
Peminum alkohol berat selama kehamilan diketahui dapat mempengaruhi tumbuh
kembang embrio, dan langit-langit mulut sumbing telah dijelaskan memiliki
hubungan dengan terjadinya defek sebanyak 10% kasus pada sindrom alkohol fetal
(fetal alcohol syndrome)
c. Nutrisi yang adekuat dari ibu hamil saat konsepsi dan trimester I kehamilan sangat
penting bagi tumbuh kembang bibir, palatum dan struktur kraniofasial yang normal
dari fetus.
a) Asam Folat
Pemberian asam folat pada ibu hamil sangat penting pada setiap tahap kehamilan
sejak konsepsi sampai persalinan. Asam folat memiliki dua peran dalam
menentukan hasil kehamilan, yang pertama adalah dalam proses maturasi janin
jangka panjang untuk mencegah anemia pada kehamilan lanjut dan kedua adalah
dalam mencegah defek kongenital selama tumbuh kembang embrionik. Telah
disarankan bahwa suplemen asam folat pada ibu hamil memiliki peran dalam
mencegah celah orofasial yang non sindromik seperti bibir dan/atau langit-langit
sumbing. Ibu hamil membutuhkan 400mg-800mg asam folat pada tahap yang
sangat awal dari kehamilan setiap harinya.
b) Vitamin B-6
Vitamin B-6 diketahui dapat melindungi terhadap induksi terjadinya celah
orofasial secara laboratorium pada binatang oleh sifat teratogennya demikian juga
kortikosteroid, kelebihan vitamin A, dan siklofosfamid. Deoksipiridin, atau
antagonis vitamin B-6, diketahui menginduksi celah orofasial dan defisiensi
vitamin B-6 sendiri cukup untuk membuktikan terjadinya langit-langit mulut
sumbing dan defek lahir lainnya pada binatang percobaan.
c) Vitamin A
Asupan vitamn A yang dikaitkan dengan peningkatan resiko terjadinya celah
orofasial. Hale adalah peneliti pertama yang menemukan bahwa defisiensi
 vitamin A pada ibu menyebabkan defek pada mata, celah orofasial, dan defek
kelahiran lainya pada babi. Penelitian klinis manusia menyatakan bahwa paparan
fetus terhadap retinoid dan diet tinggi vitamin A juga dapat menghasilkan
kelainan kraniofasial yang gawat.
d. Modifikasi Pekerjaan
Dari data-data yang ada dan penelitian skala besar menyerankan bahwa ada hubungan
antara celah orofasial dengan pekerjaan ibu hamil (pegawai kesehatan, industri
reparasi, pegawai agrikulutur). Teratogenesis karena trichloroethylene dan
tetrachloroethylene pada air yang diketahui berhubungan dengan pekerjaan bertani
mengindikasikan adanya peran dari pestisida, hal ini diketahui dari beberapa
penelitian, namun tidak semua. Maka sebaiknya pada wanita hamil lebih baik
mengurangi jenis pekerjaan yang terkait. Pekerjaan ayah dalam industri cetak, seperti
pabrik cat, operator motor, pemadam kebakaran atau bertani telah diketahui
meningkatkan resiko terjadinya celah orofasial.

2.9 Pemeriksaan Penunjang

Terbentuknya celah pada bibir dan palatum biasanya terlihat selama pemeriksaan bayi
pertama kali. Beberapa celah orofasial dapat terdiagnosa dengan USG prenatal, namun tidak
terdapat skrining sistemik untuk celahorofasial. Diagnosa antenatal untuk celah bibir, baik
unilateral maupun bilateral memungkinkan dengan USG pada usia gestasi 18 minggu. Celah
palatum sendiri tidak dapat didiagnosa pada pemeriksaan USG antenatalkarena sulitnya
melihat kedalam mulut janin. (Mayo, 2012). Selain USG, deteksi prenatal dapat dilakukan
dengan beragam teknik. Fetoskopi telah digunakan untuk memberikan gambaran wajah
fetus. Akan tetapi teknik ini bersifat invasif dan dapat menimbulkan resiko menginduksi
aborsi. Namun demikian, teknik ini mungkin tepat digunakan untuk konfirmasi pada
beberapa cacat/kelainan pada kehamilan.

2.10 Penatalaksanaan
Ada tiga tahap penatalaksanaan labioschisis yaitu :
1. Tahap sebelum operasi
Pada tahap sebelum operasi yang dipersiapkan adalah ketahanan tubuh bayi
menerima tindakan operasi, asupan gizi yang cukup dilihat dari keseimbangan berat
badan yang dicapai dan usia yang memadai. Patokan yang biasa dipakai adalah rule of
ten meliputi berat badan lebih dari 10 pounds atau sekitar 4-5 kg , Hb lebih dari 10 gr
dan usia lebih dari 10 minggu , jika bayi belum mencapai rule of ten ada beberapa
 nasehat yang harus diberikan pada orang tua agar kelainan dan komplikasi yang
terjadi tidak bertambah parah. Misalnya memberi minum harus dengan dot khusus
dimana ketika dot dibalik susu dapat memancar keluar sendiri dengan jumlah yang
optimal artinya tidak terlalu besar sehingga membuat bayi tersedak atau terlalu kecil
sehingga membuat asupan gizi menjadi tidak cukup, jika dot dengan besar lubang
khusus ini tidak tersedia bayi cukup diberi minum dengan bantuan sendok secara
perlahan dalam posisi setengah duduk atau tegak untuk menghindari masuknya susu
melewati langit-langit yang terbelah. Selain itu celah pada bibir harus direkatkan
dengan menggunakan plester khusus non alergenik untuk menjaga agar celah pada
bibir menjadi tidak terlalu jauh akibat proses tumbuh kembang yang menyebabkan
menonjolnya gusi kearah depan (protrusio pre maxilla) akibat dorongan lidah pada
prolabium , karena jika hal ini terjadi tindakan koreksi pada saat operasi akan menjadi
sulit dan secara kosmetika hasil akhir yang didapat tidak sempurna. Plester non
alergenik tadi harus tetap direkatkan sampai waktu operasi tiba.
2. Tahap sewaktu operasi
Tahapan selanjutnya adalah tahapan operasi, pada saat ini yang diperhatikan adalah
soal kesiapan tubuh si bayi menerima perlakuan operasi, hal ini hanya bisa diputuskan
oleh seorang ahli bedah Usia optimal untuk operasi bibir sumbing (labioplasty) adalah
usia 3 bulan. Usia ini dipilih mengingat pengucapan bahasa bibir dimulai pada usia 5-
6 bulan sehingga jika koreksi pada bibir lebih dari usia tersebut maka pengucapan
huruf bibir sudah terlanjur salah sehingga kalau dilakukan operasi pengucapan huruf
bibir tetap menjadi kurang sempurna. Operasi untuk langit-langit (palatoplasty)
optimal pada usia 18 – 20 bulan mengingat anak aktif bicara usia 2 tahun dan sebelum
anak masuk sekolah. Palatoplasty dilakukan sedini mungkin (15-24 bulan) sebelum
anak mulai bicara lengkap sehingga pusat bicara di otak belum membentuk cara
bicara. Kalau operasi dikerjakan terlambat, sering hasil operasi dalam hal kemampuan
mengeluarkan suara normal atau tidak sengau sulit dicapai. Operasi yang dilakukan
sesudah usia 2 tahun harus diikuti dengan tindakan speech teraphy karena jika tidak,
setelah operasi suara sengau pada saat bicara tetap terjadi karena anak sudah terbiasa
melafalkan suara yang salah, sudah ada mekanisme kompensasi memposisikan lidah
pada posisi yang salah.
3. Tahap setelah operasi.
Tahap selanjutnya adalah tahap setelah operasi, penatalaksanaanya tergantung dari
tiap-tiap jenis operasi yang dilakukan, biasanya dokter bedah yang menangani akan
 memberikan instruksi pada orang tua pasien misalnya setelah operasi bibir sumbing
luka bekas operasi dibiarkan terbuka dan tetap menggunakan sendok atau dot khusus
untuk memberikan minum bayi. Banyaknya penderita bibir sumbing yang datang
ketika usia sudah melebihi batas usia optimal untuk operasi membuat operasi hanya
untuk keperluan kosmetika saja sedangkan secara fisiologis tidak tercapai, fungsi
bicara tetap terganggu seperti sengau dan lafalisasi beberapa huruf tetap tidak
sempurna, tindakan speech teraphy pun tidak banyak bermanfaat.
4. Perawatan
a. Menyususi oleh ibu
Menyusu adalah metode pemberian makan terbaik untuk seorang bayi dengan
bibir sumbing tidak menghambat pengahisapan susu ibu. Ibu dapat mencoba
sedikit menekan payudara untuk mengeluarkan susu. Dapat juga menggunakan
pompa payudara untuk mengeluarkan susu dan memberikannya kepada bayi
dengan menggunakan botol khusus (dot domba).
b. Menggunakan alat khusus
1) Dot domba
Karena udara bocor disekitar sumbing dan makanan dimuntahkan melalui hidung,
bayi tersebut lebih baik diberi makan dengan dot yang diberi pegangan yang
menutupi sumbing, suatu dot domba (dot yang besar, ujung halus dengan lubang
besar), atau hanya dot biasa dengan lubang besar.
2) Botol peras
Dengan memeras botol, maka susu dapat didorong jatuh di bagian belakang mulut
hingga dapat dihisap bayi.
c. Posisi mendekati duduk dengan aliran yang langsung menuju bagian sisi atau
belakang lidah bayi
d. Tepuk-tepuk punggung bayi berkali-kali karena cenderung untuk menelan banyak
udara
e. Suatu kondisi yang sangat sakit dapat membuat bayi menolak menyusu. Jika hal
ini terjadi arahkan dot ke bagian sisi mulut untuk memberikan kesempatan pada
kulit yang lembut tersebut untuk sembuh
2.11 Asuhan Keperawatan Umum
A. Pengkajian (pre op)
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
b. Keluhan Utama
Pada klien dengan CLP terdapat abnomali bentuk bibir / adanya celah pada bibir,
kesulitan dalam menghisap atau makan dan berat badan yang tetap.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi mengalami kesulitan saat menghisap ASI, untuk anak yang sudah aktif berbicara
dapat menyebabkan kesulitan dalam berbicara, seringkali memiliki suara hidung
saat berbicara, kadang juga memiliki gangguan dalam pendengaran.
d. Riwayat Kesehatan Lalu
Konsumsi minuman beralkohol atau merokok saat masa kehamilandapat
mempengaruhinya terjadinya bibir sumbing.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita kelainan seperti yangdiderita anak tersebut,
biasanya terdapat salah satu anggotakeluarga yang juga menderita CLP.
f. Riwayat Nutrisi
Nutrisi tidak adekuat karena susu yang diminum keluar lewat hidung atau masuk ke
dalam saluran pernapasan
g. Riwayat Imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIOI,II, III; DPT I, II,
III; dan campak.
h. Riwayat Psikososial
Kaji psikososial yang dirasakan keluarga dalam merawat anaknyayang mengalami
CLP.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus Pada Klien dengan CLP
Hidung
1. Inspeksi : kecacatan pada saat lahir untuk mengidentifikasi karakteristik
sumbing, kesukaran dalam menghisap ataumakan.
2. Inspeksi pada labia skisis : tampak sebagian atau keduanya,adanya celah pada bibir.
3. Inspeksi pada palato skisis: tampak ada celah pada kedua tekak(uvula), palate lunak dan
keras, adanya rongga pada hidung,distorsia hidung
 4. Palpasi dengan menggunakan jari : teraba celah atau terbukanya langit-langit saat
diperiksa dengan jari.
Mulut
1. Terdapat celah pada bibir, palatum, atau keduanya.
2. Periksa gigi dan gusi apakah ada pergerakan atau pembengkakan
3. Gags reflex potisif
4. Perhatikan ovula apakah simetris kiri dan kanan
5. Rooting reflex potisif
6. Sucking reflex lemah

3. Pemeriksaan Fisik Per-Sistem

B1 (Breath) :
Kaji kesimetrisan dada, apakah ada penggunaan otot bantu nafas.
B2 (Blood) :
Ukur tekanan darah, adakah perubahan frekuensi jantung
B3 (Brain):
Biasanya anak agak rewel, gelisah, menangis
B4 (Bladder):
Tidak ada masalah
B5 (Bowel):
Anak terjadi kesulitan dalam menyusu, biasanya anak tidakmenyusu. Sering terjadi refluk
dan berat badan menurun.
B6 (Bone):
Tidak ada masalah.
B. Pengkajian Post Op
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang : kondisi setelah operasi apakah bayi tidak bisa
menghisap, bayi mengalami ketidak nyamanan
- Pemeriksaan fisik :
Pada hidung apakah ada jahitan, apakah ada pernafasan cuping hidung. Inspeksi
kondisi jahitan pada mulut/palatum/bibir, masih ada celah atau tidak?, periksa adanya
perdarahan, bengkak.
Diagnosa Keperawatan :
Pre Operasi :
a. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d rekfleks hisap bayi buruk
b. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tidak adekuat
c. Risiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan
d. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kesulitan berbicara
e. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas

Post Operasi :
a. Nyeri berhubungan dengan inisiasi pembedahan
b. Resiko infeksi berhubungan dengan insisi pasca pembedahan

Intervensi Keperawatan Pre-Operasi :

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Ketidakefektifan pemberian Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kemampuan bayi
keperawatan, pemberian untuk menghisap
ASI b.d rekfleks hisap bayi
ASI pada bayi efektif secara efektif
buruk dengan kriteria hasil : b. Pantau keterampilan
- Keberlangsungan ibu dalam
pemberian ASI untuk menempelkan bayi ke
menyediakan nutrisi puting
bagi bayi c. Fasilitasi proses
- Diskontinuitas progresif bantuan interaktif
pemberian ASI untuk membantu
- Pengetahuan pemberian mempertahankan
ASI : tingkat keberhasilan proses
pemahaman yang pemberian ASI
ditunjukkan mengenai d. Sediakan informasi
laktasi dan pemberian tentang laktasi dan
akan bayi melalui teknik memompa ASI,
pemberian ASI cara mengumpulkan
dan menyimpan ASI
e. Sediakan informasi
tentang keuntungan dan
kerugian pemberian
ASI

2 Risiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan a. Jelaskan pada ibu

berhubungan dengan keperawatan, bayi/anak tekhnik menyusui yang
gangguan menelan terhindar dari aspirasi, benar.
 dengan kriteria hasil : b. Tempatkan anak pada
Bayi menunjukkan posisi semi fowler
peningkatan c. Sendawakan bayi
kemampuan menelan, setelah setiap
bertoleransi terhadap asupan pemberian makan
oral tanpa aspirasi d. Pantau status
pernapasan selama
pemberian makan dan
tanda-tanda aspirasi
selama pemberian
makan.
3 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan tindakan a. Dorong pasien untuk
verbal berhubungan dengan keperawatan, pasien tidak berkomunkasi secara
kesulitan berbicara mengalami hambatan perlahan dan untuk
komunikasi verbal, dengan mengulangi permintaan
kriteria hasil : b. Dengarkan penuh
- Mampu perhatian
mengkomunikasikan c. Anjurkan ekspresi diri
kebutuhan dengan dengan cara lain dalam
lingkungan menyampaikan
- Komunikasi ekspresi informasi (bahasa
: ekspresi pesan isyarat)
verbal atau pun non d. Kolaborasi dengan
verbal bermakna terapi wicara

4 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji pernafasan anak

jalan nafas berhubungan keperawatan jalan nafas b. Pertahankan bayi atau
dengan benda asing dalam efektif dengan kriteria hasil: anak dalam posisi tegak
jalan napas - Bayi atau anak tetap selama pemberian
bebas dari makan.
komplikasi c. Hentikan pemberian
pernapasan yang makan jika anak batuk-
ditandai oleh batuk
memepertahankan d. Sendawakan bayi atau
pernapasan lancar, anak setelah pemberian
serta frekuensi makan
teratur e. Lakukan suction jika
diperlukan

Intervensi keperawatan post operasi

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan a. Kaji bayi atau anak
tindakan keperawatan untuk mengetahui
inisiasi pembedahan
nyeri berkurang dengan iritabilitas dan
kriteria hasil : kegelisahan setiap 2 jam
· Bayi atau anak setelah pembedahan.
 dapat mempertahankan b. Berikan posisi/rasa
tingkat kenyamanan yang nyaman pada bayi
ditandai oleh tangisan c. Beri obat analgesik,
dan iritabilitas yang sesuai program.
berkurang d. Lakukan aktivitas
pengalihan, misalnya,
permainan, kartu,
videotapes, dan
membaca buku untuk
anak yang lebih besar.

2 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan a. Bersihkan garis sutura

keperawatan diharapkan dengan menggunakan
jaringan kulit berhubungan
integritas kulit baik larutan salin dan
dengan prosedur bedah dengan kriteria hasil : aplikator berujung
· Bayi atau anak kapas basah.
tidak menderita - Oleskan salep antibiotik
kerusakan pada integritas sesuai program untuk
kulit yang ditandai oleh melembabkan mulut
insisi tetap utuh, jahitan dan mencegah
tidak meregang pemisahan sutura.
- Pantau tanda dan gejala
infeksi.
b. Beri sedikit air setelah
pemberian makan untuk
membersihkan mulut
dari setiap sisa susu,
yang dapat
menyebabkan
pertumbuhan bakteri.
c. Pasang restrain lengan,
sesuai program.
d. Setelah pembedahan
celah bibir, posisikan
bayi atau anak dengan
baik, berbaring miring
atau telentang- jangan
posisikan telungkup-
pertahankan kepala
tempat tidur
ditinggikan.
 BAB 3
STUDI KASUS

3.1 Contoh Kasus

Ny. A datang ke rumah sakit dengan anaknya bernama An. B yang berumur 2 bulan
dengan keluhan terdapat belahan pada bibir yang menyebabkan bayi susah untuk
menelan dan menyusu.
a. Pengkajian
- Anamnesa
a) Identitas Klien:
Nama : An. B
Usia : 2 bulan
Tempat tgl lahir : Surabaya, 21 Januari 2016
Berat badan : 3000gr P.B : 48cm
Berat lahir :3000gr P.B lahir : 48 cm
b) Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan pada bibir anak terdapat celah, anak
susah nyusu dan menelan
c) Riwayat Penyakit Sekarang : sejak dilahirkan 2 bulan lalu di bidan, anak terdapat
celah pada bibir dan langit-langit, anak susah untuk menyusu. Dari bidan
dianjurkan untuk segera dibawa ke RS besar, tapi baru ada biaya dan bantuan
sekarang.
d) Riwayat Kesehatan Lalu (Riwayat kehamilan)
Ibu pasien mengatakan, sewaktu hamil jarang periksa ke bidan karena
menganggap bayinya dalam keadaan sehat dan aktif didalam kandungan, selama
mengandung tidak meminum asaam folat, dan vitamin lainnya.
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami kelaianan pada
celah bibir
f) Riwayat Nutrisi
Ibu pasien mengatakan saat hamil, tidak meminum susu, makan seperti biasanya.
Saat anak lahir, anak kesulitan untuk menyusu, kadang tersedak.
 g) Riwayat Psikososial
Ibu pasien mengatakan saat mengetahui anaknya ada kelainan merasa cemas,
namun saat bidan memberi tahu tentang kelainan anaknya dan kelainan bisa
dioperasi, sudah cukup tenang
4. Pemeriksaan Fisik Khusus Pada Klien dengan CLP
Hidung
Inspeksi : terdapat celah di hidung
Inspeksi pada labia skisis : tampak sebagian adanya celah pada bibir.
Palpasi dengan menggunakan jari : teraba celah langit-langit saat diperiksa dengan jari.
Mulut
Terdapat celah pada bibir, palatum
Gusi terdapat celah pada bagian kanan atas
Gags reflex potisif
Ovula tidak simetris
Rooting reflex potisif
Sucking reflex lemah

5. Pemeriksaan Fisik Per-Sistem

B1 (Breath) :
Tidak ada kelainan
B2 (Blood) :
Tidak ada kelaian
B3 (Brain):
Anak tampak menangis, rewel
B4 (Bladder):
Tidak ada masalah
B5 (Bowel):
Saat menyusu, anak tampak kesulitan untuk menghisap asi dan sering tersedak
B6 (Bone):
Tidak ada masalah.
b. Analis data
No Data Analisis data Masalah keperawatan
1 Subjektif : Faktor predisposisi (kurang asam Ketidakefektifan
Ibu pasien mengatakan : folat, vitamin)
- sejak lahir anak pemberian ASI b.d
terdapat celah pada Kegagalan perkembangan tulang rekfleks hisap bayi
bibir dan jaringan lunak pada
- anak susah menyusu trimester1 buruk
objektif :
- terdapat celah di Kegagalan penyatuan prosesus
hidung nasal medial dan maxilaris
- Inspeksi pada labia
skisis : tampak Celah pada bibir
sebagian adanya
celah pada bibir. Kesukaran menghisap
- Palpasi dengan
menggunakan jari :
teraba celah langit-
langit saat diperiksa
dengan jari.
- saat menyusu, anak
tampak kesulitan
- sucking refleks negatif
- rooting refleks positif

2 Subjektif : Faktor predisposisi (kurang asam Risiko aspirasi

Ibu pasien mengatakan : folat, vitamin)
- sejak lahir anak
terdapat celah pada Kegagalan perkembangan tulang
bibir dan jaringan lunak pada
- anak susah menelan trimester1
objektif
- terdapat celah di Kegagalan penyatuan prosesus
hidung nasal medial dan maxilaris
- Inspeksi pada labia
skisis : tampak Celah pada bibir
sebagian adanya
celah pada bibir. Ketidakmampuan
- Palpasi dengan mengkoordinasi menghisap,
menggunakan jari : bernapas dan menelan
teraba celah langit- Gangguan menelan
langit saat diperiksa
dengan jari.
- Saat menyusu, anak
tampak kesulitan,
anak terlihat
kesusahan saat akan
menelan dan bernafas.
c. Diangnosa keperawatan (Pre Operasi)
1. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d rekfleks hisap bayi buruk
2. Risiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan
d. Diangnosa keperawatan (Post Operasi)
1. Nyeri berhubungan dengan inisiasi pembedahan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan insisi pasca pembedahan

3. Intervensi Keperawatan (Pre Operasi)

No Diagnosa Tujuan kriteria hasil Intervensi
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan bayi
tindakan keperawatan, untuk latch on dan
pemberian ASI b.d
pemberian ASI pada menghisap secar
rekfleks hisap bayi buruk bayi efektif dengan efektif
kriteria hasil : b. Pantau keterampilan
- Keberlangsungan ibu dalam
pemberian ASI menempelkan bayi ke
untuk menyediakan puting
nutrisi bagi bayi c. Fasilitasi proses
- Diskontinuitas bantuan interaktif
progresif pemberian untuk membantu
ASI mempertahankan
- Pengetahuan keberhasilan proses
pemberian ASI : pemberian ASI
tingkat pemahaman d. Sediakan informasi
yang ditunjukkan tentang laktasi dan
mengenai laktasi teknik memompa ASI,
dan pemberian akan cara mengumpulkan
bayi melalui dan menyimpan ASI
pemberian ASI e. Sediakan informasi
tentang keuntungan
dan kerugian
pemberian ASI

2 Risiko aspirasi Setelah dilakukan a. Jelaskan pada ibu

tindakan keperawatan, tekhnik menyusui
berhubungan dengan
bayi/anak terhindar dari yang benar.
gangguan menelan aspirasi, dengan kriteria b. Tempatkan anak pada
hasil : posisi semi fowler saat
Bayi menunjukkan pemberiaan makan
peningkatan c. Sendawakan bayi
kemampuan menelan, setelah setiap
bertoleransi terhadap pemberian
asupan oral tanpa d. Pantau status
aspirasi pernapasan selama
 pemberian makan dan
tanda-tanda aspirasi
selama pemberian
makan.

4. Intervensi Keperawatan (Post Operasi)

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan a. Kaji bayi atau anak
tindakan keperawatan untuk mengetahui
inisiasi pembedahan
nyeri berkurang dengan iritabilitas dan
kriteria hasil : kegelisahan setiap 2 jam
· Bayi atau anak setelah pembedahan.
dapat mempertahankan b. Berikan posisi/rasa
tingkat kenyamanan yang nyaman pada bayi
ditandai oleh tangisan c. Beri obat analgesik,
dan iritabilitas yang sesuai program.
berkurang d. Lakukan aktivitas
pengalihan, misalnya,
permainan, kartu,
videotapes, dan
membaca buku untuk
anak yang lebih besar.

2 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan e. Bersihkan garis sutura

keperawatan diharapkan dengan menggunakan
jaringan kulit berhubungan
integritas kulit baik larutan salin dan
dengan prosedur bedah dengan kriteria hasil : aplikator berujung
· Bayi atau anak kapas basah.
tidak menderita - Oleskan salep antibiotik
kerusakan pada integritas sesuai program untuk
kulit yang ditandai oleh melembabkan mulut
insisi tetap utuh, jahitan dan mencegah
tidak meregang pemisahan sutura.
- Pantau tanda dan gejala
infeksi.
f. Beri sedikit air setelah
pemberian makan untuk
membersihkan mulut
dari setiap sisa susu,
yang dapat
menyebabkan
pertumbuhan bakteri.
g. Pasang restrain lengan,
sesuai program.
h. Setelah pembedahan
celah bibir, posisikan
bayi atau anak dengan
baik, berbaring miring
atau telentang- jangan
 posisikan telungkup-
pertahankan kepala
tempat tidur
ditinggikan.

e. Evaluasi keperawatan
a) Pola pemberian ASI pada bayu efektif
b) Bayi/anak tidak terjadi aspirasi
 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Labio Palato skisis merupakan suatu kelainan yang dapat terjadi pada daerah mulut,
palato skisis (sumbing palatum) dan labio skisis (sumbing tulang) untuk menyatu selama
perkembangan embrio. Kelainan ini belum dapat diketahui secara pasti penyebabnya,
kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik dan nongenetik seperti defisiensi nutrisi,
konsumsi obat-obatan, rokok, dan alkohol saat masa kehamilan. Labipalatoskisis ini
dapat dicegah dengan mengkonsumsi asam folat, vitamin A dan vitamin B6 saat hamil.
Penatalaksanaan pada kondisi ini dapat dilakukan dengan proses pembedahan dan diikuti
dengan memberikan speech therapy. Diagnosa keperawatan pada klien dengan
labiopalatoskisis adalah ketidakefektifan pemberian ASI, ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh, risiko aspirasi, hambatan komunikasi verbal, dan
ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Sedangkan untuk diagnosa keperawatan setelah
operasi yaitu nyeri, dan risiko infeksi.

4.2 Saran
Sebagai mahasiswa keperawatan diharapkan terus mempelajari asuhan keperawatan pada pasien
dengan CLP secara komprehensif.
 Daftar Pustaka

Behrman & Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak (edisi 15 , vol 2). Jakarta : EGC
Donna, L. Wong. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. EGC : Jakarta.
Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta: Salemba Medika
Irawan, Hendry. 2014. Teknik Operasi Labiopalatoskiziz. CDK-215/vol.41 no. 4. Kalimantan
Selatan.
Pujiastuti, Nurul.2008. Perawatan Celah Bibir dan Langitan Pada Anak Usia 4 Tahun.
Indonesian Journal of Dentistry 2008:15 (3) : 232-238. Jakarta
Sianita, Pricillia Priska. 2011. Kelainan Bibir Serta Langit-Langit dan Permasalahannya
dalam kaitan dengan Interaksi dan Perilaku. Jurnal Ilmiah dan Teknologi Kedokteran
Gigi FKG UPDM. JITEKGI 2011,8(2): 42-46. Jakarta
ASKEP PADA PASIEN DENGAN CLEFT LIP AND PALATE

Oleh:

KELOMPOK 2
AJ1
Agnes Ose Tokan 131511123003
Tri Sulistyawati 131511123005
Dwi Retna Heruningtyas 131511123011
Hardiansyah 131511123021
Agus Saputro 131511123029
Fauzan Rifai 131511123071
Aisyah Nur Izzati 131511123075
Maria Roswita Loin 131511123085

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016