ANEXO N° 1

FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL

N°001-2019-MTC/21.HVCA
1. Datos Generales
Dpto.: Prov.: Distrito.:
HUANCAVELICA CASTROVIRREYNA TANTARA
RUTA: EMP. HV-749 (RURUNMARCA) - Departamental Vecinal o
LLAHUECC (RIO MANTARO) o Regional rural o x
Rural

EVENTO OCURRIDO: Derrumbe y/o Deslizamiento de Talud.

PROGRESIVA (S): 01+050 - 12+150 FECHA DE REPORTE: 25/01/2019
TRANSITO: Restringido Interrumpid
o X
2. Datos específicos
ACTIVIDADES A EJECUTAR: MET. UNIDAD
EST.
LIMPIEZA DE DERRUMBE DE LA PLATAFORMA DE PROG. 01+050 - 01+170Km. 420.00 M3
LIMPIEZA DE DERRUMBE DE LA PLATAFORMA DE PROG. 03+500 - 03+590Km. 412.02 M3
LIMPIEZA DE DERRUMBE DE LA PLATAFORMA DE PROG. 05+150 - 05+250Km. 300.00 M3
LIMPIEZA DE DERRUMBE DE LA PLATAFORMA DE PROG. 07+100 - 07+150Km. 221.13 M3
LIMPIEZA DE DERRUMBE DE LA PLATAFORMA DE PROG. 12+050 - 12+110Km. 234.00 M3
TOTAL 1587.15 M3
3. Entidad Ejecutora: INSTITUTO VIAL PROVINCIAL DE ACOBAMBA (IVPA).
4. Recursos que aportará la Entidad Ejecutora:
DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD ENTIDAD
Tractor oruga HM
Tractor neumático HM
Volquete HM 02 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOBAMBA
Retroexcavadora HM
Cargador Frontal HM 01 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOBAMBA
Camioneta HM

5. Recursos con que apoyará PROVÍAS DECENTRALIZADO:

P.U (Puesto
DESCRIPCIÓN UNIDAD CANT. COSTO TOTAL
en obra)
Petróleo Bio Diesel B5 GL 493.00 13.60 6,704.80

JEFE DE LA UNIDAD ZONAL ENTIDAD EJECUTORA

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 ANEXO N° 3 - COMBUSTIBLE

CONTENIDO DEL EXPEDIENTE DEL REQUERIMIENTO DE APOYO A

LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL

1. FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL, suscrita por el Jefe

de la Unidad Zonal y la entidad ejecutora, Anexo N° 1

2. MEMORIA DESCRIPTIVA, descripción de la ocurrencia del evento

de Emergencia Vial, tipo de atención a realizarse y sus antecedentes

3. HOJA DE CALCULO DE HORAS MAQUINA Y COMBUSTIBLE, en

función a la planilla de metrados de campo y al equipo mecánico a
utilizar, Anexo N° 5

4. PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DE COMBUSTIBLE, de

acuerdo al formato descrito en el Anexo N° 6

5. DECLARACION JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS

Anexo 13

6. INDAGACIONES DEL MERCADO (Cotizaciones), informe realizado

por el administrador o quien designe el Jefe de la Unidad Zonal, con
las cotizaciones del precio unitario de combustible en la zona más
cercana a la ocurrencia de la Emergencia Vial. Determinándose el
Costo Referencial del valor de la adquisición de combustibles y
lubricantes puestos en la zona de atención de la emergencia vial

7. ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA, de acuerdo al

formato descrito en el Anexo N° 8

8. PANEL FOTOGRÁFICO

9. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE EMERGENCI

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 ANEXO N° 5 - COMBUSTIBLE
DATOS DE CAMPO Y CARACTERÍSTICAS DE MAQUINARIA Y CONSUMO
CARRETERA EMP. HV-749 (RURUNMARCA) - LLAHUECC (RIO MANTARO) de la Provincia de Acobamba, Región
Huancavelica.

HORAS

RENDIMIENTO
COMBUSTIBLE
POTENCIA HP

CAPACIDAD
CANTIDAD

UNDIDAD.
METRADO A MAQUINA-
PESO TRABAJOS A EJECUTAR CONSUMO
MAQUINARIA A UTILIZAR PETROLEO
Kg. EJECUTAR (CANTIDAD)
DIESEL
GAL/H.
CANTIDAD UND. H.M M (GLS.)
ELIMINACION DE
VOLQUETE/Volvo FM6X4R 440HP 18 M3 42,000 MATERIAL DE 18.00 M3 H 1587.15 M3 92.10 4.00 369.00
DERRUMBE
ELIMINACION DE
CARGADOR
240HP 2.5M3 25,000 MATERIAL DE 70.62 M3 1587.15 M3 27.28 4.50 124.00
FRONTAL/Volvo Tipo L120F H
DERRUMBE

TOTAL 493.00

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 ANEXO N° 6
PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DE COMBUSTIBLE
(En base a precio cotizado)

CARRETERA: EMP. HV-749 (RURUNMARCA) - LLAHUECC (RIO MANTARO) de la

Provincia de Acobamba, Región Huancavelica.

ITEM DESCRIPCIÓN METRADO COSTO

UND. Cantidad P.U. PARCIAL TOTAL (S/.)
3.00 BIENES Y SERVICIOS
23.00 Combustible
Petróleo BIODIESEL Gal. 493.00 13.60 6,704.80 6,704.80
B5

TOTAL 6,704.80

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 ANEXO N° 7
PLANILLA DE METRADOS
(Se realiza en Obra)

CARRETERA: EMP. HV-749 (RURUNMARCA) - LLAHUECC (RIO MANTARO) de la

Provincia de Acobamba, Región Huancavelica.

ACTIVIDAD: LIMPIEZA DE DERRUMBE DE LA PLATAFORMA

Elaborado por: _________________________________

Cargo: ________________________________________

Firma: __________________

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 ANEXO N° 8
MODELO DE ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA
COMBUSTIBLE
ACTA DE APOYO N°001-2019-MTC/21-HVCA
Conste por el presente documento, el Acta de Apoyo que suscriben, de una parte el Ing. DANIEL ANAMPA
CHAHUARA, Jefe de la Unidad Zonal HUANCAVELICA del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con D.N.I.
N°102322765, con domicilio legal en la ciudad de HUACAVELICA en adelante la Unidad Zonal, en representación
del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, y de otra parte el Señor Ing. ROLANDO VARGAS MENDOZA, con D.N.I N°
23378619 en representación del Gobierno Local MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOBAMBA, con domicilio
legal en la ciudad de ACOBAMBA, en adelante LA ENTIDAD EJECUTORA, bajo los términos y condiciones
siguientes:

CONSIDERANDO:

Que, ante las situaciones de Emergencia Vial que se presentan en las rutas de la Red Vial Departamental o
Regional, Vecinal o rural o Rural del país; se tiene previsto apoyar a los gobiernos regionales y gobiernos locales,
en la atención de las emergencias viales que permitan la recuperación de la transitabilidad de dichas rutas
mediante la asignación de combustibles, en conformidad con los objetivos específicos del PROVÍAS
DESCENTRALIZADO.

Por lo que la OFICINA ZONAL, se compromete a:

 Realizar la adquisición de combustible, de acuerdo a los procedimientos y plazos normados por la Ley de
Adquisiciones y Contrataciones del Estado, en las cantidades establecidas en la Ficha de Reporte de
Emergencia Vial.
 Facilitar a la ENTIDAD EJECUTORA, mediante Acta de Transferencia, el combustible en las cantidades
que se indican en la Ficha de Reporte de Emergencia Vial N°001-2019-MTC/21-HVCA que se adjunta
en copia, para la ejecución de las actividades indicadas y en los sectores especificados en esta.
Por su parte LA ENTIDAD EJECUTORA, se compromete a:

 Ejecutar la atención de la Emergencia Vial. Proporcionará el Equipo Mecánico y Personal, de acuerdo a la

Ficha de Reporte de Emergencia Vial N° 001-2019-MTC/21-HVCA y ejecutará las actividades indicadas
hasta la recuperación de la transitabilidad en el (Los) sector (Es) descritos.
 Mantener informado a la UNIDAD ZONAL, de todas las acciones realizadas para la atención de la
Emergencia Vial reportada.
 Presentar el informe final de la Atención de la Emergencia Vial reportando los metrados realmente
ejecutados de las actividades realizadas, hasta los treinta (30 días) de concluida la atención de la
Emergencia Vial.

 La presente Transferencia genera Operación Reciproca, por lo que registrará la Nota Contable en el
Sistema Integrado de Administración Financiera, con el RUC Nº.20380419247 Provías Descentralizado.

En señal de conformidad firman.

…………………………………………… ………………………………………….
POR PROVÍAS DESCENTRALIZADO POR LA ENTIDAD EJECUTORA

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 ANEXO N° 9
ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE DEL PROVEEDOR
Siendo las 12:00 horas del día 7 de febrero del 2019, reunidos en la Estación de Servicios
RONNY & JIMENA de una parte la señora SALAZAR UNTIVEROS DE RODRIGUEZ NINFA
Representante Legal de la Empresa de expendio de combustible (Grifo), identificado con DNI
N° 23360260; y por otra parte el servidor Ing. DANIEL ANAMPA CHAHUARA, con DNI
N°102322765, representante de la Unidad Zonal de HUANCAVELICA del PROVÍAS
DESCENTRALIZADO; procede a recepcionar la cantidad de 493 galones de Petróleo
BioDiesel. Dicho combustible será utilizado para la atención de la EMERGENCIA VIAL en la
Carretera Departamental EMP. HV-749 (RURUNMARCA) - LLAHUECC (RIO MANTARO) de
la Provincia de Acobamba, Región Huancavelica. según la Orden de Compra – Guía de
Internamiento N°__________de fecha___________por el importe de S/. ___________soles.
Estando conforme, el representante de la Unidad Zonal, se dispone a recepcionar dicho
combustible y en señal de conformidad firman la presente acta.

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

Firma: Firma:

Representante Legal Empresa (Grifo) Representante de la UZ

Nombre: SALAZAR UNTIVEROS DE Nombre: DANIEL ANAMPA CHAHUARA
RODRIGUEZ NINFA DNI N°102322765
DNI N°28222996

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 ANEXO N° 10
ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A LA ENTIDAD EJECUTORA
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOBAMBA
Siendo las 16:00 horas del día 26 de febrero del 2019, reunidos en Oficina de Unidad Zonal
de Huancavelica, de una parte el señor Alcalde de la Municipalidad Provincial de Acobamba
Ing. ROLANDO VARGAS MENDOZA de la Provincia de Acobamba, Región Huancavelica,
identificado con DNI N° 23378619 y por otra parte el servidor Ing. Daniel Anampa Chahuara,
con DNI N° 10322765, Representante de la Unidad Zonal de Huancavelica del PROVÍAS
DESCENTRALIZADO, procede a la recepción por parte de la Municipalidad Provincial de
Acobamba, la cantidad de 493 galones (Con especificaciones de características). Dicho
combustible será utilizado en la Carretera Departamental EMP. HV-749 (RURUNMARCA) -
LLAHUECC (RIO MANTARO) de la Provincia de Acobamba, Región Huancavelica. según la
orden de compra-Guia de Internamiento N° ________, de fecha_____ por el importe de
S/.___________soles.
La presente transferencia genera Operación Reciproca, por lo que se deberá registrar la Nota
Contable en el Sistema Integrado de Administración Financiera, con el RUC N° 20380419247
Provias Descentralizado, debiendo hacer llegar la misma en un plazo de 10 Días calendarios.

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

Firma: Firma:

Representante de la UZ
Representante Entidad Ejecutora
Nombre: DANIEL ANAMPA CHAHUARA Nombre:Ing. ROLANDO VARGAS MENDOZA
DNI N°102322765 DNI N°23378619

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 ANEXO N° 13
DECLARACIÓN JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS

Yo, Ing. ROLANDO VARGAS MENDOZA, Identificado con DNI N° 23378619,

ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINIAL DE ACOBAMBA; declaro bajo
juramento que a la fecha de ocurrencia de la emergencia vial en la Carretera
Departamental EMP HV-759 (VILLAMANTARO) – UTCUÑI LONG: 18+770KM, de la
Provincia de Acobamba, Región Huancavelica. nivel N° 1, 2 ó 3, la Municipalidad
Provincial de Acobamba a la cual represento, carece de recursos económicos
suficientes para atenderla.
Esta declaración la realizo para obtener excepcionalmente y a la brevedad el apoyo
del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con una dotación de combustible, por lo cual,
me someto a la fiscalización posterior una vez atendida la emergencia vial, a fin de
que dicha Entidad pueda corroborar la falta de recursos económicos. También me
comprometo a presentar el informe final de gastos de combustible en el plazo de 30
días calendarios de culminada la emergencia vial.
De resultar falsa esta declaración jurada, me someto a las consecuencias penales,
civiles y administrativas que deriven de mi responsabilidad.

Huancavelica, 26 del mes de febrero del 2019

__________________________
ING. ROLANDO VARGAS MENDOZA
ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOBAMBA
DNI N°23378619

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