Y FORMULARIO N° 25 SANIPES SOLICITUD PARA CERTIFICADO OFICIAL SANITARIO DE = RECURSOS HIDROBIOLOGICOS CON FINES DE IMPORTACION Lugar y Fecha I. fs senores ‘ORGANISMO NACIONAL DE SANIDAD PESQUERA (SANIPES) DIRECCION DE HABILITACIONES ¥ CERTIFICACIONES PESQUERAS V ACUICOLAS ATENCION: EL FUNCIONARO DE LA SUBDIRECCION DE CERTIFICRCIONES PESQUERAS VACUICOIAS BEL MO NACIONAL DE SANIOAD PESQUERA (ANIPES) REFERENCIA: —_ PROCEDIMIENTO: CERTIFICACION OFICIAL SANITARIA DE 'ASUNTO : _SOLICITUD DE CERTIFICADO OFICIAL SANITARIO PARA LA IMPORTACION DE DE NUESTRA CONSIDERACION: El que suscrbe, us ac Tdentifcado con DNI/CARNET OE EXTRANERIA NE, cov Fepresentante legal de ans 1 con RUCNE. smneontnnnnnnnnnenn € autrizacién de funcionamiento RO. el Y ubicado en a geass : stro de vy PROvINa nn 1 £6800 se presenta ante usted onl ralidad de solar la emision de Crtiado OfeialSantario para a importacién de animales autos vivo, ol ual debe ser emitito en el idioma espafl. Para lo cual, DECLARO BAO JURAMENTO quel siguiente informacion se sujet ala verdad: Expecidor/exportador ] Direclone Teléfono: | Proautor Pais de origen (gar de produccion): Pals de Procedencia 1 (lugar de embarque): Fecha de aribo: Nomero total de cajas Namero total de especimenes (unidades) Peto bruto (Ks) Razon Socal de la agencia de carga [azén Social dela empresa de transporte Documento de transporte (Guta aérea/Carta Porte © B/L): Punto de ingreso al pals (lugar de arribo): Persona contacto para coordinarinspecclon: Nr. De movil dela persone contacto: 1de22D FORMULARIO N° 25 SANIPES SOLICITUD PARA CERTIFICADO OFICIAL SANITARIO DE ——s RECURSOS HIDROBIOLOGICOS CON FINES DE IMPORTACION Por lo cual solicitamas el internamiento y que lainspacein se efecte el dia horas indcado. lugar de aribo ‘Adem también informamos que los {indicar el recurso hirobloldgico a importar se destinaran a los siguientes centros de cult o acuaro autoizado segun Indica segun corresponds el nombre yl autorizacién del centro de cult o acvario. ‘Agradecigndoles anticipadamente su atencién, quedamos de ustedes, ATENTAMENTE, FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO NOMBRE Y N° DE DNI: NOTA: LA SOLICITUD DEL EXPEDIENTE ES VALIDA PARA UN SOLO EMBARQUE ESTA SOLICITUD FS VALIDA PARA LA EMISION DEL ‘CERTIFICADO DE INTERNAMIENTO TEMPORAL/ ACTA DE INSPECCION EN EL PUESTO FRONTERIZO/ ACTA DE INSPECCION EN CENTRO DE CULTIVO 0 ACUARIO, DADA LA CONFORMIDAD EN EL ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CUARENTENA O ACTA DE DESINFECCION SE ENITIRA EL CERTIFICADG SANITARIO DE IMPORTACION DE RECURSOS HIDROBIOLOGICOS. 2dez