MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL

CONTROL DE ETS/SIDA HIPÓLITO UNANUE

DPTO. DE PSICOLOGÍA
HISTORIA CLINICA-PSICOLÓGICA- TARGA

1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres.............................................................................................E. Civil...........................
N° Hijos.................. Edad.................... Fecha y lugar de Nacimiento......................................
Tiempo de Residencia.................................. Sexo..................... G. de Instrucción...................
Ocupación.................................................. Dirección...............................................................
Fecha de Diagnóstico.......................... Religión......................... Informante............................
Fecha de Entrevista.......................................

2. MOTIVO DE CONSULTA......................................................................................................
...................................................................................................................................................

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Datos relevantes de su desarrollo inicial, infancia, adolescencia y juventud
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Escolaridad, Historia Psicopedagógica
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Historia
Sexual .......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............ Historia
Laboral.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Hábitos,
Intereses.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Enfermedades y/o accidentes.....................................................................................................
Funciones Biológicas (sueño, apetito).......................................................................................

4. HISTORIA FAMILIAR (estructura, dinámica, enfermedades y antecedentes

delictivos) .................................................................................................................................
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..................
5. IDENTIFICACIÓN DE AGENTE DE SOPORTE EMOCIONAL
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6. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA (calidad de información, porte, actitud, aspecto físico)
...................................................................................................................................................
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7. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ................................................................................................
8. PLAN DE TRABAJO...............................................................................................................
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9. APRECIACIÓN........................................................................................................................
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