1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES )
BANYUWANGI
Jl. Letkol Istiqlah No. 40 Telp (0333) 421610 – Fax. (0333) 414070 Banyuwangi

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. R
b. Alamat :
c. Telpon : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….

Hub. Pend Status Imunisasi

Nama JK Dng Umur idika Polio DPT Hepatitis Ket

BCG Campak
KK n 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

2. Genogram
 2

3. Tipe Keluarga
keluarga Tn. T merupakan keluarga besar yang terdiri dari ayah, ibu, anak, menantu, serta
cucu ( The extended family). Terkadang Tn. T merasa istirahatnya terganggu karena aktivitas
bermain yang dilakukan cucu beserta teman-temannya.
4. Suku Bangsa
Tn. T menyatakan bahwa keluarganya merupakan suku jawa dan tinggal di lingkungan
orang-orang yang bersuku jawa. Tn. T berkomunikasi dengan bahasa Jawa dan bahasia
Indonesia baik antara anggota keluarga maupun kelurga sekitar.

5. Agama
Semua anggota keluarga Tn. T beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai keyakinan di
rumah dan di masjid. Dalam menjalankan perintah agama keluarga cukup taat dan rajin
mengikuti kegiatan keagamaan seperti sholat jamaah di Musholla, sholat Jumat di Mesjid,
acara tahlilan/yasiinan (bapak-bapak dan ibu-ibu), dan acara keagamaan lainnya.

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

penghasilan keluarga ± Rp. 1.150.000 perbulan di, yang diperoleh dari hasil pensiunan Tn. T
sebesar Rp. 400.000 dan hasil kerja Tn. M sebagai buruh pabrik sebesar Rp. 750.000.
Sedangkan Ny. S tidak menghasilkan uang karena hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Tn. T memelihara ternak berupa ayam sebanyak 5 ekor. Pengeluaran perbulan untuk
keperluan makan sekitar  Rp. 700.000,- dan sisanya untuk keperluan lain –lain seperti
membayar listrik, kebutuhan anak sekolah.

7. Aktivitas rekreasi keluarga

Kegiatan yang dilakukan keluarga setiap hari mereka menonton TV bersama-
sama, dan semua berkumpul menonton TV ketika malam hari. Kadang mereka
berkumpul bersama tetangga atau saudara dekat untuk berbincang-bincang
bersama. Jika memiliki tabungan cukup dan kesehatan yang mendukung mereka
berwisata ke tempat rekreasi terdekat.

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini dg lansia
Tahap perkembangan keluarga Tn. T saat ini adalah keluarga usia lanjut, yang dimulai pada masa
pension dan salah satu atau kedua orang tua meninggal. Semua anak Tn. T sudah menikah dan
mempunyai tempat tinggal sendiri-sendiri, hanya anak yang terakhir yang tinggal serumah
dengannya dan mempunyai seorang anak yang masih berumur 5 tahun. Menantu Tn. T bekerja
sebagai buruh pabrik
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tidak ada tahap perkembangan keluarga sampai saat ini yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
- Tn. T mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan. Tn. T mengatakan beberapa minggu ini
sering merasa linu di persendian kakinya sehingga kaku untuk berjalan, ketika bangun pagi kakinya
merasa senut-senut (nyeri) dan berat untuk berjalan. Tn. T mengatakan pernah hampir jatuh karena
kakinya merasa tidak kuat menopang badannya.
- Anak Tn. T (Ny. S) tidak memiliki masalah kesehatan.
 3

- Menantu Tn. T (Tn. M) mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak memiliki
masalah kesehatan
- Cucu Tn. T (An. A) tidak mempunyai masalah kesehatan

4. Riwayat keluarga sebelumnya

Tn. T mengatakan istrinya (Ny . S) meninggal dunia karena penyakit kanker payudara, Ny.
S (anak dari Tn. T) mengatakan Ayah mertuanya memiliki riwayat diabetes. Keluarga dari
pihak Tn. M saat ini hubungannya baik, minimal setiap minggu bersilaturahmi, tidak ada
konflik dengan keluarga.

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
2. Rumah Tn. T merupakan rumah permanen dengan ukuran panjang ± 10 meter dan lebar 7 meter.
Di rumah tersebut terdapat :
3. - Kamar tidur ( terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar tidur berada di depan samping ruang tamu, 2
kamar tidur berada di samping ruang keluarga ).
4. - Kamar kosong ( 3 kamar kosong. Model rumah Tn. T adalah model rumah jaman dahulu
yang banyak terdapat kamar-kamar yang jarang digunakan dan biasanya kamar tersebut
digunakan untuk menaruh barang-barang yang tidak terpakai).
5. - Ruang tamu berukuran 3x3 meter, Ruang tamu cukup rapi dan bersih, terdapat perabotan
6. - Ruang makan Tn. T biasanya bergabung dengan ruang keluarga atau ruang menonton TV.
7. - Kamar mandi bergabung dengan WC berjumlah 2.
8. Lantai rumah Tn. T terbuat dari semen, kecuali dapur lantainya masih berupa tanah, Lantai
dapur tampak licin dan lembab. Atap rumah dari genting. Ventilasi ada beberapa yaitu : di ruang
tamu ada jendela, di ruang keluarga, di 2 kamar tidur dan 2 kamar kosong, serta dapur. Ventilasi
masih terlalu sempit, < 10 m luas lantai. Kamar tamu ada sebuah lampu neon 20 watt, ruang
keluarga terdapat bola lampu 15 watt, masing–masing kamar dan dapur terdapat lampu pijar 10
watt.
9. Sumber air keluarga berasal dari sumur gali yang telah dipasang pompa air, kualitas air
tergantung musim, pada musim hujan warna air keruh kekuning-kuningan, pada musin kemarau
warna air agak bening, kadang-kadang air agak berbau. Sumber air minum keluarga
menggunakan air sumur yang ditampung dan diendapkan dalam tong. Jarak septictank dengan
sumur ± 8 meter. Keluarga mengatakan membuang air limbah keluarga langsung ke kolam
dibelakang rumah dengan membuat saluran yang menuju ke kolam penampungan. Untuk
pembuangan sampah dilakukan penampungan dulu di ember sampah kemudian di pindah dan di
bakar di dalam lubang di samping rumah. Untuk sarana penerangan keluarga Tn. T
menggunakan listrik semuanya. Di belakang rumah terdapat kolam penampungan limbah
keluarga beserta ikan lele peliharaan, dan terdapat kandang ayam.

Denah Rumah :
4

10. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

Rumah Tn. T berada di wilayah kelurahan yang mayoritas penduduk sekitarnya adalah petani.
Sarana jalan tersebut belum diaspal. Sarana kesehatan di lingkungan tersebut berupa bidan desa.
Di dekat rumah Tn. T ± 7 meter terdapat masjid. Tetangga Tn. T mayoritas beragama islam
serya memiliki sifat kebersamaan serta menganut adat jawa, misalnya selamatan, yasinan setiap
malam jum’at, dll. Jika ada kegiatan sosial kemasyarakatan biasanya diumumkan melalui
pengeras suara yang ada di musholla atau mesjid.

3. Mobilitas geografis keluarga

Keluarga Tn. T Keluarga jarang bepergian ke tempat-tempat yang jauh. Kegiatan rutin Tn. T
adalah pergi ke sawah untuk sekedar melihat-lihat, sawah tersebut tidak jauh dari rumahnya
(sekitar 1 km), aktivitas lainnya menonton TV dan mengikuti kegiatan keagamaan. Tempat
tinggal keluarga juga tidak berpindah – pindah. Keluarga Tn.T yang lain berada di sekitar
tempat tinggalnya (masih satu desa).
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Keluarga Tn. T mengatakan setiap hari raya semua anak-anak dan keluarga Tn. T berkumpul di
rumah. Saudara-saudara Tn. T yang berada di sekitar rumah sering datang berkunjung. Tn. T dan
keluarganya rutin mengikuti kegiatan, seperti pengajian

5. Sistem pendukung keluarga

Tn. T memiliki keluarga yang berada di sekitar rumahnya sehingga sewaktu-waktu dapat
dimintai bantuan. Tn. T memiliki ASKES. Jika sakit biasanya keluarga Tn. T dibawa ke
Bidan, dan jika perlu rujukan ke Puskesmas yang berjarak 5 meter dari rumah
STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
keluarga Tn. T dalam berkomunikasi menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia.
Komunikasi antar anggota lancar dan tidak ada konflik dalam keluarga. Dalam keluarga
mempunyai kebiasaan berkomunikasi setiap malam ketika menonton TV, keluarga bertukar
pendapat dan menceritakan hal-hal yang terjadi dalam keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
Dalam keluarga Tn. T adalah penentu keputusan terhadap suatu masalah karena Tn. T
dianggap sebagai orang yang paling tua dan sebagai kepala keluarga. Untuk anak-anak
yang telah berkeluarga keputusan diserahkan kepada keluarga masing-masing, tetapi
anak-anaknya juga sering meminta pendapat Tn. T. keluarga Tn. T sangat menyayangi
dan menghargai Tn. T, apabila Tn. T sakit keluarga langsung mengantarkannya berobat,
anak-anaknya juga mengingatkannya untuk minum obat jika Tn. T lupa
3. Struktur peran
- Tn. T berperan sebagai kepala keluarga, seorang ayah ayah dan kakek. Tn. T juga sering
mengasuh cucunya jika kedua anaknya sibuk atau ada keperluan.
- Tn. A berperan sebagai anak (menantu), suami, dan bapak.
- Ny. S berperan sebagai anak, istri, dan ibu.
- An. A berperan sebagai anak, An. A belum menyadari dan menjalankan perannya karena masih
kecil.
5

4. Norma keluarga
Tn. T mengatakan ia terbiasa menanamkan pada anak-anaknya sikap hormat-menghormati dan
menyayangi antar keluarga dan dengan tetangga. Keluarga Tn. T menganut agama Islam, dalam
kehidupan keseharian menggunakan keyakinan sesuai syariat islam. Keluarga Tn. T menganut
norma atau adat yang ada di lingkungan sekitar misalnya takziah atau menjenguk tetangga yang
sakit. Disamping itu keluarga menganut kebudayaan Jawa, norma yang dianut juga kebudayaan
jawa. Dalam kebiasaan keluarga Tn. T tidak ada yang bertentangan dengan kesehatan.
FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
Keluarga Tn. T mengatakan berusaha memelihara keharmonisan antar anggota keluarga,
saling menyayangi, dan menghormati. Keluarga Tn. T sangat harmonis, rukun dan
tentram. Apabila ada anggota yang membutuhkan atau sakit maka keluarga yang lain
berusaha membantu.
2. Fungsi sosialisasi
Tn. T mengatakan interaksi antar anggota keluarga dapat berjalan dengan baik. keluarga
Tn. T menganut kebudayaan jawa. Keluarga Tn. T berusaha untuk tetap memenuhi
aturan yang ada keluarga, misalnya saling menghormati dan menghargai. Keluarga juga
mengatakan mengikuti norma yang ada di masyarakat sekitar, sehingga dapat
menyesuiakan dan berhubungan baik dengan para tetangga atau masyarakat sekitar.
3. Fungsi perawatan kesehatan
Keluhan utama :
Kelg berkata : “ ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
1) Pengertian penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2) Penyebab penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3) Tanda adan gejala penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4) Pre dispossi/cara penularan penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b) Mengambil keputusan
1) Tindakan yang sudah dilakukan dlm mengatasi penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6

2) Tindakan yang akan dilakukan dlm mengatasi penyakit…………… .

Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3) Dampak penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4) Komplikasi penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

1) Cara perawatan penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2) Demonstrasi perawatan penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3) Demonstrasi perawatan penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4) Demonstrasi perawatan penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

d) Memelihara lingkungan
1) Cara pemeliharaan rumah sehat: ventilasi,pencahayaan,kebersihan
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
2) Lingkungan pskologis/hubungan antar kelg .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

1) Penggunaan pelayanan kesehatan
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2) Manfaat, macam macam layanan
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3) Trauma terhadap pelayanan kesehatan
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Fungsi reproduksi
7

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Fungsi ekonomi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stress jangka pendek dan panjang
- Stresor jangka pendek
Keluarga Tn. MS mengatakan pernah mengalami stres ketika Ny. S (istri Tn. T) meninggal
dunia karena kanker payudar, namun hal tersebut tidak berlangsung lama karena keluarga sudah
mengikhlaskannya. Hal-hal lain yang menimbulkan stress dalam keluarga segera dapat diatasi.
- Stresor jangka panjang
Keluarga Tn. MS mengatakan hampir tidak pernah mengalami stres baik itu stes jangka panjang
( > 6 bulan ).

b. Kemampuan keluarga
Pemecahan masalah dalam keluarga Tn. T biasanya dengan cara musyawarah antar anggota
keluarga, kadang juga melibatkan anaknya. Dalam menentukan pengobatan yang harus dijalani
salah satu anggota keluarga, Tn. A pengambil keputusan karena Tn. A yang dianggap mampu
dan memiliki fisik yang kuat.

c. Strategi koping
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

d. Strategi adaptasi
Dalam menghadapi suatu permasalahan keluarga Tn. MS biasanya mengkonsentrasikan pada
bagaimana cara pemecahan masalah tersebut. Sehingga keluarga tidak terganggu dalam
melakukan pekerjaan keseharian.

Pemeriksaan fisik , Nama : Tn. T

Keadaan Umum
a. Tanda – tanda Vital
Tensi : 130/100 mmHg Nadi : 80 x/mnt
RR : 20x/mnt Suhu : 36,5° C
BB : 57 kg TB : 160 cm
LL : LK : ………………………………….

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
8

2). Hidung
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3). Telinga
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4). Mata
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6). Leher dan Tenggorokan
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….…………………………………………………………………

(4). Auskultasi
………………………….…………………………………………………………………
8). Payudara
9

(a). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………
(b). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………
9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………

(b). Auskultasi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

(c). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

(d). Perkusi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

11). Genetalia dan Anus

………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
12). Pemeriksaan Neurologi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang
………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

HARAPAN KELUARGA
………………………….……………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

Banyuwangi, ………, ………….. 200

Mahasiswa
10

ANALISA DATA

Nama Klien :
:
MASALAH : ……………………………………………….

N Data Penunjang Masalah Etiologi

o
1. DS :
- Tn. T mengatakan sering merasa Resiko Jatuh Reumathoid,
linu di persendian kakinya sehingga lantai yang licin,
kaku untuk berjalan ketidakmampuan
- Tn. T mengatakan ketika bangun keluarga
pagi kakinya merasa senut-senut merawat anggota
(nyeri) dan berat untuk berjalan. yang sakit.
11

- Tn. T mengatakan pernah hampir

jatuh karena kakinya merasa tidak
kuat menopang badannya

DO :
- Tn. T berumur 67 tahun
- TD 130/100 mmHg

- Kekuatan otot 5 5
4 3
- Skala nyeri 6
- Lantai tanah yang berada di dapur
tampak licin dan lembab

DS :
- Keluarga mengatakan mengetahui Kurang Kurang
penyakit di keluarganya tetapi tidak pengetahuan, informasi dan
mengetahui sama sekali apa ketidak tahuan keterbatasan
penyebabnya. Keluarga Tn. T tentang penyakit kemampuan
mengatakan hanya sedikit mencapai
mengetahui tentang tanda dan informasi,
gejala, serta tidak mengetahui apa- ketidakmampuan
apa saja yang harus dihindari untuk keluarga
mencegah terjadinya penyakit pada mengenal
Tn. T. Tn. masalah
- Jika ada keluarga yang sakit, hal kesehatan
pertama yang dilakukan adalah
mengerokinnya dan jika sakitnya
berlarut segera dibawa ke Bidan
atau ke Puskesmas terdekat
- Tn. T mengatakan tidak ada
pantangan makanan

DO :
- Keluarga tidak bisa menjawab
pertanyaan tentang pengertian
penyakit, pencegahan, perawatan
dan pengobatannya
- Tn. T bertanya apa saja makanan
yang harus dihindari agar tidak
sakit, Tn. T tampak bingung
DS : Nyeri, gangguan
- Tn. T mengatakan sering merasa Hambatan muskulus
linu di persendian kakinya sehingga mobilitas fisik skeletal, kaku
kaku untuk berjalan sendi (AR).
- Tn. T mengatakan ketika bangun
pagi kakinya merasa senut-senut
(nyeri) dan berat untuk berjalan.
- Tn. T mengatakan pernah hampir
jatuh karena kakinya merasa tidak
kuat menopang badannya

DO:
- Skala nyeri sedang (6)
- Klien tampak perlahan-lahan saat
berjalan karena menahan nyeri.
- Klien tampak lambat dalam
 12

berjalan.
- Tingkat funsional klien 0, namun
kadang-kadang 1
DS : Nyeri Agen cedera
- Tn. T mengatakan sering merasa fisik ( rematik)
linu di persendian kakinya sehingga
kaku untuk berjalan
- Tn. T mengatakan ketika bangun
pagi kakinya merasa senut-senut
(nyeri) dan berat untuk berjalan.
- Tn. T mengatakan pernah hampir
jatuh karena kakinya merasa tidak
kuat menopang badannya
DO:
- skala nyeri sedang (6)
- Klien tampak perlahan-lahan saat
berjalan karena menahan nyeri

DX Keperawatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………b/d
1) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGENAL MASALAH. KESEHATAN PADA
ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………………………………….
2) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK MENGATASI
ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………………………………….
3) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MERAWAT ANGGOTA KELUARGA DENGAN
4) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH UNTUK
MENINGKATKAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA DENGAN …………………….
5) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMANFAATKAN PELAYANAN KESEHATAN UNTUK
MENGOBATI ANGGOTA KELUARGA DENGAN ………………………………………

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)
Masalah : Gangguan integritas jaringan pada Ny A Kelg Tn B dengan penyakit DM

PERHITU PEMBENARAN
NO KRITERIA Skor BOBOT
NGAN
1. Sifat Masalah 1 3/3X1=1 Sifat masalah apa
Skala : Tidak/kurang sehat 3 Ditandai :
Ancaman kesehatan 2 Keluhan, pemeriksaan fisik mengacu
Keadaan sejahtera 1 data fokus, pemeriksaan penunjang

2. Kemungkinan masalah 2 2/2X2=2 Kemungkinan masalah dapat diubah

dapat diubah Skala:………, ditandai dengan
Skala : Mudah 2 Obat untuk mengatasi masalah ada
Sebagian 1 dan grtatis, sumberdaya keluarga
 13

Tidak dapat 0 tinggi ditandai dukungan dana ada,

motivasi kelg tinggi untuk
mendukung kesembuhan ny a,
sarana prasaran mendukung untuk
kesembuhan Ny A
1/2x2=1 Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala:………, ditandai dengan
Obat untuk mengatasi masalah ada
dan grtatis, sumberdaya keluarga
rendah ditandai dukungan dana
kurang, motivasi kelg rendah untuk
mendukung kesembuhan Ny A,
sarana prasaran kurang mendukung
untuk kesembuhan Ny A
3. Potensial masalah untuk 1 3/3x1=1 Potensial masalah untuk dicegah
dicegah Skala, tinggi ditandai dengan
Skala : Tinggi 3 prognosa Ny A baik, belum ada
Cukup 2 komplikasi, baru ditemukan dan
Rendah 1 2/3X1=2/3 segera di atasi
Potensial masalah untuk dicegah
Skala, cukup ditandai dengan
prognosa Ny A cukup, ada
komplikasi masih ringan, sudah
lama kurang mematuhi
penatalaksaanaan penyakit
4. Menonjolnya masalah 1 2/2X1=1 Menonjolnya masalah
Skala : Skala : Masalah berat, harus segera
 Masalah berat, harus 2 ditangani ditandai peny DM Ny AN
segera ditangani dirasakan seluruh keluarga, keputusan
 Ada masalah tetapi tidak keluarga, masalah berat harus segera di
perlu ditangani tangani.
1
 Masalah tidak dirasakan
Menonjolnya masalah
0 1/2x1=1/2
Skala : ada masalah tetapi tidak perlu
ditangani, ditandai peny aDM Ny A
dirasakan seluruh keluarga,tetapi
keputusan keluarga, masalah Ny A
penyakitnya biasa dan sembuh sendiri,
tidak perlu di tangani.
14

JUMLAH

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot
Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

 15

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

TGL NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

RESPON STANDART
Setelah dilakukan Verbal  Luka di kaki Intervensi mengikuti T.U.K
tindakan dan sembuh……………
keperawatan selama psikom …………..
…8.. minggu maka otor  KGD dalam batas
integritas jaringan normal (< 200
pada Ny A Kelg Tn B mg%)………………
Adekuat……………… ………..
……………………………  Mematuhi
……… penatalkasaan
peny
DM…………………
……..
 ………………………..
 ………………………..
Setelah dilakukan VERBAL Keluarga mampu a. BHSP
tindakan menjelaskan kembali Jelaskan pada /diskusikan dengan
keperawatan selama tentang …peny keluarga tentang …….. yaitu :
1-2 X kunjungan, DM……….: definisi: ……………………………….
keluarga mampu a. Definisinya …………..……………………………
mengenal masalah yaitu……………...... b. tanda dan gejala:………………….
pada anggota b. Tanda dan ………………………………………….
keluarga dengan gejalanya yaitu Penyebab :………………………….
Penyakit ……………………… …………………………………………
16

DM………………........ c. Penyebabnya yaitu Predisposisi/ penularan :…………..

…………… ………………………………………….
d. Cara penularannya c. Motivasi keluarga untuk mengulang
/predisposisi yaitu penjelasan
……………… d. Berikan pujian atas kemampuan keluarga
mengenal masalah
e. Evaluasi penjelasan perawat

Setelah dilakukan VERBAL Keluarga mengatakan a. Kaji tindakan yg dilakukan keluarga

tindakan yaitu : baik, sesuai dan yang tidak dengan solusi
keperawatan selama a. Membawa anggota menurut kesehatan
1-2 X kunjungan, keluarga yang sakit b. Jelaskan solusi yang benar menurut
keluarga mampu ke ………….: kesehatan yaitu : …………………………….
mengambil keputusan b. Mengatakan ……………………………………………………
yang tepat untuk dampaknya yaitu …………………………………………………..
mengatasi masalah ……………………… c. Diskusikan dg kelg bila tidak melakukan
pada anggota ………………………. tindakan yaitu :
keluarga dengan c. Komplkasinya yaitu Dampaknya : …………………………………
………………........ ………………………. …………………………………………………..
……………………… Komplikasinya : ………………………………
……………………… …………………………………………………..
……………………… …………………………………………………...
d. Motivasi keluarga untuk mengambil
tindakan yg sesuai dg solusi yaitu ………
……………………………………………………
e. Evaluasi sejaumana keluarga sudah
mengambil tindakan
Setelah dilakukan Verbal Keluarga mampu : a. Jelaskan cara perawatan angg kelg dg
tindakan & a. Menyebutkan peny …………………. ……………. Yaitu :
keperawatan selama psikom kembali cara 1) …………………………………………………
3-4 X kunjungan, otor perawatan pd angg 2) …………………………………………………
keluarga mampu kelg dg …………….. 3) …………………………………………………
17

merawat pada ………………………… b. Jelaskan dan demontrasikan perawatan :

anggota keluarga b. Mendemontrasikan 1) ………….. yaitu…………………………….
dengan peny perawatan angg …………………………………………………….
………………........ kelg dengan ……… …………………………………………………….
yaitu : 2) …………… yaitu…………………………….
1) ………………….. …………………………………………………….
………………………... …………………………………………………….
2) …………………….
………………………… 3) ……………….. yaitu……………………
3) …………………… …………………………………………………….
……………………….. …………………………………………………….
c. Berikan kesempatan pd angg kelg untuk
mendemontrasikan prosedur perawatan
d. Berikan pujian atas pelaksanaan yg
dilakukan kelg
e. Evaluasi keberhasilan kelg dalam
melakukan perawatan
Setelah dilakukan Verbal Keluarga mampu : a. Jelaskan ling fisik rumah yaitu : kriteria
tindakan & a. Menyebutkan rumah sehat yaitu :
keperawatan selama psikom kembali cara 1) Ventilasi rumah > 10 % luas lantai, dan
2-3 X kunjungan, otor menciptakan/meme jendela di buka stiap hari
keluarga mampu lihara lingkungan 2) Pencahayaan rumah terang/bisa
menciptakan/memeli rumah yg dapat baca dengan jelas
hara lingkungan yg menunjang 3) Penataan ruangan baik, rumah bersih
dapat menunjang kesehatan pd angg 4) Kamar mandi bersih dan tidak licin
kesehatan pd angg kelg dengan peny serta dikuras minimal 1 mgg sekali
kelg dengan peny …………… 5) Ada SPAL, lancar dan ada septitank
………………................. b. Mendemontrasikan 6) Ada jamban, tempat sampah
lingkungan rumah yg 7) Rumah dengan kandang > 100 meter
dapat menunjang b. Jelaskan ling psikologis rumah yaitu :
kesehatan pd angg hubungan yg harmonis antar anggota
kelg dengan peny kelg , selalu ada komunikasi setiap hari,
18

……… yaitu : dengan membiasakan makan bersama

4) ……………… c. Bantu & demontrasikan menciptakan
5) …………. lingkungan rumah yg dapat menunjang
kesehatan pd angg kelg dengan peny
…………………………………….Yaitu :
1) …….…………………
2) …………………..
2) ……………………………………………..
3) ……………………………………………...
d. Motivasi keluarga untuk
menciptakan/memelihara lingkungan
rumah yg dapat menunjang kesehatan
pd angg kelg dengan peny …………….
e. Berikan pujian atas pelaksanaan yg
dilakukan kelg
f. Evaluasi keberhasilan kelg dalam
menciptakan/memelihara lingkungan
rumah yg dapat menunjang kesehatan
pd angg kelg dengan peny ……………
Setelah dilakukan Verbal Keluarga mampu : a. Jelaskan fungsi ……………………yaitu :
tindakan & a. Menyebutkan ………………………………………………..
keperawatan selama psikom kembali fungsi dan macam2 pelayanannya : …………………..
1- 2 X kunjungan, otor macam 2 layanan 1) ………………………………………………
keluarga mampu dariPelyankes yaitu 2)…………………………………………………
menggunakan ………. …………… 3) …………………………………………………
pelayanan kesehatan b. Membawa angg 4) …………………………………………………
untuk mengobati kelg yg sakit ke
angg kelg dengan pelayanan b. Motivasi kelg untuk menggunakan
peny kesehatan yankes……………………………………….
……………….................
c. Evaluasi penggunaan yankes oleh kel
 19

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :
Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

TGL NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS
RESPON STANDART
20
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien :
Nama KK :
Diagnosa Kep Kelg :

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
TUK
 20

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Nama KK :
Diagnosa Kep Kelg :

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
TUK
 21

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Nama kk :
Diagnosa Kep Kelg :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TUK
S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P:
 22

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TUK
S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P:
23