ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “A”

DENGAN KASUS DIABETES MELITUS TIPE II DI

RUANG BAJI PAMAI I RSUD LABUANG
BAJI MAKASSAR
Posted: Januari 31, 2012 in Uncategorized
0

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “A”

DENGAN KASUS DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANG BAJI PAMAI I
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Aswar Munandar

Ruangan : Baji Pamai I
Tanggal Pengkajian : 02/01/2012

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

N a m a : Ny”A” Tgl. Masuk RS : 01/01/2012
Tempat/Tgl.Lahir : Jeneponto, No. RM : 238731
Umur : 57 tahun Sumber Informasi : Keluarga
Jenis Kelamin : Perempuan Keluarga Yg dapat
Alamat : Jeneponto Dihubungi : Ny “A”
Status. Perkawinan : sudah kawin Pendidikan : SD sederajat
Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan
Suku : Makassar Alamat : Jeneponto
Pendidikan : SD Lain-Lain : tidak ada
Pekerjaan : IRT
Lama kerja : tidak ada
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Alasan kunjungan/keluhan utama : Kencing darah,sakit perut bagian bawah.

Faktor Pencetus : pasein kencing darah apabila sudah batuk

3. Lamanya Keluhan : dialami sejak ± 4 hari yang lalu
4. Timbulnya Keluhan : (√ ) Bertahap ( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat :
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri :
Oleh orang lain :
7. Diangnosa Medik
a. Hematuna Tgl/Bln/Thn 02/01/2012
b. DM tipe II Tgl/Bln/Thn 02/01/2012
c. – Tgl/Bln/Thn
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a.Kanak-kanak : tidak pernah
b. Kecelakaan : tidak pernah
c. Pernah dirawat : di RS.jeneponto Thn 2011 Diagnosa : Habis ditikam
d. Operasi : tidak pernah
2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
3. Imunisasi
Tipe Reaksi Tindakan : tidak pernah
4. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain :tidak pernah
5. Obat-obatan : tidak ada
Lamanya : tidak Sendiri : –
Orang lain (resep)
6. Pola Nutrisi :
No Kebutuhan dasar Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
1

2.

3.

4.

Pola Nutrisi:
-Berat badan
-Tinggi badan
-Nafsu makan
-Jenis
-Frekuensi
-Jumlah
Cairan :
-Jenis
-Frekuensi
-Jumlah
Pola Eliminasi
Eliminasi BAB:
Frekuensi
-warna
-konsistensi
Eliminasi BAK:
-Frekuensi
-Warna
-Bau
Pola Tidur dan istirahat
Istirahat (tidur):
-siang
-Malam
-kebiasaan saat tidur
-kesulitan dalam tidur

Pola aktivitas dan latihan

-kegiatan dalam pekerjaan
-jenis olaraga
-kegiatan diwaktu luang

64,4 Kg
176 cm
Baik
Nasi, sayur, lauk pauk
3x sehari
1 porsi yang dihabiskan

Air putih
6x sehari
2500 cc/hari

2x sehari
Kuning kecoklatan
Padat

Tidak teratur
Kuning
Amoniak

13.00-15.00 (±2 jam)

21.00-05.00 (±9 jam)
Tidak ada
Tidak ada

Mengurus keluarga
–
istirahat

–
–
Berkurang
Nasi,sayur,ikan
3x sehari
1/2porsi yang dihabiskan

Air putih+IVFD NaCL

4x sehari+
2000 cc/hari+
1x sehari
Kuning kecoklatan
Padat

Tidak teratur
Merah
Amoniak

11.00-12.30 (±1 jam)

22.00-06.00 (±9 jam)
Tidak ada
Tidak ada

Terbaring di tempat tidur

Terbaring di tempat tidur
Terbaring di tempat tidur

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan :
: Laki-Laki : Kawin
: Perempuan ? : Tidak Diketahui
X : Meninggal —– : Satu Rumah
:Klien : garis Darah

Komentar :
Generasi I :
Generasi II :
Generasi III :
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : lingkungan rumah klien bersih.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : tiadak ada
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : keluarga
Harapan setelah perawatan : ingin cepat sembuh
Perubahan setelah sakit : –
3. Suasana hati :
Rentang perhatian :
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
(√ ) Bersama , yaitu : keluarga (anak-anaknya)
b. Bicara
( ) Jelas Bahasa Utama :
( ) Relevan
( √) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah :
( ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : makassar
2. Pembuat Keputusan Keluarga : kepala rumah tangga
3. Pola komunikasi : baik
4. Pola keuangan : (√) Memadai ( ) Kurang
d. Kelukitan dalam hubungan keluarga.
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( √) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Mensturasi. Lainnya :
( ) Libido ( ) Kehamilan
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi.
b. Pemahaman tentang seksual : –
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( √) Sendiri
( ) Dibantu orang lain :
b. Yang disukai tentang diri sendiri : –
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : –
d. Yang dilakukan jika stres :-
( √) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain (diam/marah/dll) :
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( √) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :
8. Tingkat perkembangan.
Usia Karakteristik
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Keadaan Umum : komposmentis
Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg N : 98 x/menit
P : 22 x/menit S : 36,5o C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
§ Bentuk Kepala : normal
§ Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris
§ Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam / padat / bersih
b. Palpasi :
§ Massa : tidak ada massa Nyeri Tekan : tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan :
§ Pusing / sakit kepala / : –

3. Mata :
a. Inspeksi :
§ Kelopak mata : normal
§ Konjungtiva : Normal (merah mudah)
§ Sklera : normal (putih)
§ Ukuran pupil : Isokor Visus
§ Reaksi terhadap cahaya : Normal Gerakan bola mata : Normal
b. Palpasi :
§ TIO : – Massa Tumor : – Nyeri Tekan : –
c. Lain – lain : –
Fungsi Penglihatan :
§ Baik / kabur / tidak jelas / : Baik Dua bentuk
§ Rasa sakit : – Pemeriksaan mata terakhir
§ Operasi : –
§ Lain-lain : –
4. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris bengkak : tidak
Septum : Warna : secret :
b. Palpasi :
Sinus Nyeri tekan/bengkak : tidak ada nyeri tekan pada sinus
c. Lain-lain :
Passase udara : – Reaksi alergi: – Cara mengatasinya :-
5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi Caries
Kulit / gangguan bicara : –
Kesulitan menelan : –
Pemeriksaan gigi terakhir :
6. Leher
a. Inspeksi :
– Bentuk/kesimetris :simetris
– Mobilisasi leher : bisa digerakan
b. Palpasi:
– Kelenjar tiroid : normal kelenjar limfe
– Vena jugelaris : normal (tidak didapat adanya distensi)
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
– Bentuk dada : Normal Kesimetrisan : simetris
– Ekspansi dada : Simetris Retraksi :
b. Palpasi :
– Nyeri tekan : Normal (tdk ada nyeri tekan) Massa tumor : –
– Taktil fremitus : Normal Denyut apeks : –
c. Auskultasi :
– Suara napas Suara tambahan : Rongkhi
Wheezing : Bunyi jantung I dan II
Gallop :
d. Perkusi : normal (sonor)
8. Abdomen :
a. Inspeksi : simetris
Kesimetrisan dan warna sekitar
b. Auskultasi :
Perilstatik : normal sebanyak 13x /menit
c. Perkusi :
Identifikasi batas organ : normal
d. Palpasi :
Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Normal
9. Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan
Buah dada : – Perdarahan fluor Albus
Prostat : – Penggunaan kateter : dipakaikan kateter
10. Status Neurologis : GCS ® E : 3 M : 5 V : 6 Syncop ( + / – )
Refleks Patologis : Kernig sign (+ /-) Laseq Sign (+ /-) Brusinsky (+ /-)
Babinsky (+ /-) Chaddock (+/-)
Refleks Fisiologis : Bisep ( + / – ) Trisep ( + / – ) Patella ( + / – )
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : Kesimetrisan
Atropi : – ROM : Edema : –
Cyanosis : Akral : – Kekuatan Otot :
Nadi perifer : Capilarry refilling detik ,Nyeri Palpitas i ( + / – )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : normal Clubbing ( – ) Baal ( – )
VIII. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 02 Januari 2012
Hasil Normal
WBC 9.4 10 4,8 / 10,8
RBC 3,31 4,20 / 6,10
HGB 8,5 12,0 / 18,0
HCT 24,8 37,0 /52,0
MCV 75 80 / 99
MCH 25,6 27,0 / 31,0
MCHC 34,1 33,0 / 37, 0
RDW 16,2 10,0 /20,0
PLT 557 150 /450
MPV 7,4 6,0 / 10, 0
PCT 0,414 0,200 / 0,500
PDW 12,0 10,0 / 18,0

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal : 02 januari 2012 No lab : 22 / BP 1 / 203

Parameter Hasil Rujukan Satuan

SSOT 35 <31 u/I
SGP 30 <32 u/I
Ureum 156,4 10-50 mg/dl
Kreatinin 3,61 0,51-0,95 mg/dl
Cholesterol 185 <200
Triglisedia 238 0,5
Kedua sinus dan diafragma baik.
Tulang-tulang intak
IX. TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
– Ranitidin 1 ampl / 12 jam / IV
– Neurobion 1amp / 24 jam / IV
– metroclopramide 1 amp / 8 jam /IV
– Novalgin 1 ampl / 6 extra
– NACL infus
KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :

PATOFISIOLOGI :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. “A” Nama mahasiswa : Firman M S.kep
Ruang : Baji Pamai 1 Nim : 11 3145 201 014
No.R.M :
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut
Klien mengatakan kurang mampu melakukan aktivitas
Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki

Klien tampak lemah

Klien tampak dibantu oleh keluarganya
Klien tampak meringis
Skala nyeri 5
Klien tampak terbaring di tempat tidurnya
Klien tampak terpasang kateter
Klien klien tampak terpasang
infus
TTV
TD : 140 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,50 C
P : 20 x/menit

ANALISA DATA
No DATA ANALISA DATA MASALAH KEP
1

2.

kriteria subjektif:
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut

Kriteria Objektif
Klien tampak meringis
Skala nyeri 5

Klien tampak lemah

TTV
TD : 140 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,50 C
P : 20 x/menit

Kriteria subjektif:
Klien mengatakan kurang mampu melakukan aktivitas
Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki
Kriteria objektif
Klien tampak lemah
Klien tampak dibantu oleh keluarganya
Klien tampak terbaring di tempat tidurnya
Klien tampak terpasang kateter Luka insisi
↓
Terputusnya kontinetas jaringan
↓
Merangsang pelepasan neurotransmitter(prostatglandin)
↓
Thalamus
↓
Cortex cerebri
↓
Nyeri dipersepsikan
↓
Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Defisiensi insulin
↓
↓transost glukosa kejaringan
↓
Hiperglikemia
↓
gangguan metabolism dan lemak
↓
Cadangan protein digunakan
↓
↓ pembetukan ATP
↓
↓ berat badan
↓
Kelemahan
↓
Keterbasan mobilitas fisik.
Gangguan rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan
Adanya luka insisi.

Gangguan pemenuhan mobilitas berhubungan dengan rasa nyeri pada ka

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi rasional

1

2. Gangguan rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan adanya luka insisi

Gangguan pemenuhan mobilitas berhubungan dengan rasa nyeri pada kaki.

Klien menunjukkan nyeri teratasi dengan kriteria :

Nyeri berkurang / hilang
Klien menunjukkan ekspresi rileks

Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal dengan kriteria:
1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.

Kaji krakteristik dan tingkat nyeri

Observasi TTV
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Atur posisi nyaman mungkin sesuai dengan keinginan klien.

Kolaborasi pemberian obat analgetik

Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam
keadaan normal.

Kaji tingkat kemampuan aktivitas klien.

Kolaborasi pemberian analgesik dan tenaga fisioterapi.

Mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya

Indicator untuk menilai status klien

Mengurangi rasa nyeri yang dialami

Dapat membantu mengurangi rasa nyeri

Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.

Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan

Untuk mengetahui kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan
aktivitas secara bertahap dan benar.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny “A”
DX. Medis : DM Tipe II
Ruang Perawatan : Baji Pamai I
NO.DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1.

2.

1.

2.

1
2.. selasa
3/01/2012

Selasa
3/01/2012

Rabu
04/01/2012

Rabu
04/01/2012

Jumat
06/01/2012

Jumat
06/01/2012 21.15

21.20

21.30

22.00

21.20

21.45

10.00

10.15

10.30

11.00 mengkaji krakteristik dan tingkat nyeri

Hasil :
-klien mengatakan nyeri timbul secara tiba-tiba
-klien tampak meringis
-skala nyeri 5
Mengobservasi TTV
Hasil:
TD= 140/90 mmHg P = 23 x/i
N =98 x/i S = 36,5º c

mengkaji dan mengidentifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien

Hasil :
-kekuatan otot klien adalah 2 yaitu mengangkat tapi tdk mampu melawan gravitasi.
Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas klien.
Hasil : klien hanya mampu melakukan aktivitas d tempat tidur.

Mengobservasi TTV
Hasil:
TD= 110/90 mmHg P = 20 x/i
N =92 x/i S = 36,8º c
Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai dengan keinginan klie.
Hasil :
-klien merasa nyaman dengan posisi terlentang.
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil :
-klien mengerti apa yang diajarkan

Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas klien.

Hasil : klien hanya mampu melakukan aktivitas d tempat tidur.
Memberi penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah
dalam keadaan normal.
Hasil :
-klien mengerti tentang penjelasan yang diberikan
Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas klien.
Hasil : klien hanya mampu melakukan aktivitas di tempat tidur
mengkaji krakteristik dan tingkat nyeri
Hasil :
-klien mengatakan nyeri timbul secara tiba-tiba
-klien tampak meringis
-skala nyeri 5
Mengobservasi TTV
Hasil:
TD= 120/70 mmHg P = 24 x/i
N =80 x/i S = 36,8º c
mengatur posisi nyaman mungkin sesuai dengan keinginan klien.
Hasil :
-klien merasa nyaman dengan posisi terlentang.
Kolaborasi pemberian analgetik

Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas klien.

Hasil : klien hanya mampu melakukan aktivitas d tempat tidur.
Memberi penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah
dalam keadaan normal.
Hasil :
-klien mengerti tentang penjelasan yang diberikan
Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas klien.
Hasil : klien hanya mampu melakukan aktivitas di tempat tidur
S=klien masih merasakan nyeri
O=wajah tampak meringis
A=masalah belum teratasi
P=lanjutkan intervensi

S=klien belum mampu melakukan ADLnya secara mandiri

O=-klien tampak lemah
-klien dibantu oleh keluarganya
A=masalah belum teratasi
P=lanjutkan intervensi

S=klien masih merasakan nyeri

O=wajah tampak meringis
A=masalah belum teratasi
P=lanjutkan intervensi

S=klien belum mampu melakukan ADLnya secara mandiri

O=-klien tampak lemah
-klien dibantu oleh keluarganya
A=masalah belum teratasi
P=lanjutkan intervensi

S=klien masih merasakan nyeri

O=wajah tampak meringis
A=masalah belum teratasi
P=lanjutkan intervensi

S=klien belum mampu melakukan ADLnya secara mandiri

O=-klien tampak lemah
-klien dibantu oleh keluarganya
A=masalah belum teratasi
P=lanjutkan intervensi

Iklan

Share this:

 Twitter

 Facebook

Terkait
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM DIGESTIVE KLIEN Ny. “H” DENGAN
HEPATITIS AKUT DI BAJI PAMAI I RSU. LABUANG BAJI MAKASSAR

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM DIGESTIVE KLIEN Ny. “H” DENGAN

HEPATITIS AKUT DI BAJI PAMAI I RSU. LABUANG BAJI MAKASSAR

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM DIGESTIVE PADA KLIEN Ny. “R”

DENGAN POST-OP.APPENDYCTOMY DI BAJI KAMASE I RSU. LABUANG BAJI
MAKASSAR

Tinggalkan Balasan

LAPORAN PENDAHULUAN TUBERKULOSIS PARU-PARU

LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELLITUS
Buat situs web atau blog gratis di WordPress.com.

 Ikuti