PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Muning Agung – Curup Desa Muning Agung
Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163
Telp/Faks. (0738) 21118

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /RSUD/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Memberi tugas kepada nama tersebut dibawah ini :

NO NAMA/NIP GOLONGAN JABATAN

Tugas Yang diberikan :

Tempatnya :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muning Agung

Pada Tanggal : 2018
Plt. Direktur RSUD
Kabupaten Lebong

Indera Istiawan, SKM.

NIP. 19730811 199402 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Muning Agung – Curup Desa Muning Agung
Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163
Telp/Faks. (0738) 21118

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor :

Pejabat berwenang

Nama / NIP pegawai

a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lama Perjalanan Dinas
b.

Pembebanan Anggaran
a.
Keterangan

I. Berangkat dari : RSUD Kabupaten Lebong

Pada Tanggal :
Ke :
 II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)
Pada Tanggal :
Kepala Desa/Lurah ....................... Kepala Desa/Lurah .......................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa/Lurah ....................... Kepala Desa/Lurah .......................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa/Lurah ....................... Kepala Desa/Lurah .......................

V. Tiba di tempat Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

kedudukan : RSUD Kab. Lebong tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

*** CATATAN LAIN-LAIN***

PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, pada
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian kerugian
akibat kelalaian, kelafaan dan kekhilafan.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor :
c.
c.

b.

Dikeluarkan di : Muning Agung

Pada Tanggal : 2018
Plt. Direktur RSUD

I. Berangkat dari : RSUD Kabupaten Lebong

Pada Tanggal :
Ke :

Plt. Direktur RSUD

Kabupaten Lebong

Indera Istiawan, SKM.

NIP. 19730811 199402 1 004
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)
Pada Tanggal :
Kepala Desa/Lurah ....................... Kepala Desa/Lurah .......................

......................................... .........................................
 III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa/Lurah ....................... Kepala Desa/Lurah .......................

.........................................
.........................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa/Lurah ....................... Kepala Desa/Lurah .......................

......................................... .........................................

V. Tiba di tempat Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

kedudukan : RSUD Kab. Lebong tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Plt. Direktur RSUD Plt. Direktur RSUD
Kabupaten Lebong Kabupaten Lebong

Indera Istiawan, SKM. Indera Istiawan, SKM.

NIP. 19730811 199402 1 004 NIP. 19730811 199402 1 004

*** CATATAN LAIN-LAIN***

PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, pada
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian kerugian
akibat kelalaian, kelafaan dan kekhilafan.