ASUHAN KEPERAWATAN PADA An”F” DENGAN MASALAH

DEFISIT PERAWATAN DIRI

DI RUANG IRNA III ANAK RSUD “PATUT PATUH PATJU” LOMBOK BARAT

OLEH :

NAMA : KRISDA APRIANI

NPM : 018.02.0833

PROGRAM STUDIPROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKES MATARAM)

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An”F” DENGAN MASALAH

DEFISIT PERAWATAN DIRI

DI RUANG IRNA III ANAK RSUD “PATUT PATUH PATJU” LOMBOK BARAT

Diperiksa dan disetujui pada :

Hari/tanggal :

Tempat :

Mengetahui,Mahasiswa

(Krisda Apriani,S.Kep)

NPM: 018020833

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns.Novi Enis R, M.Kep.,Sp.KepAn) ( )

Nama Mahasiswa : KRISDA APRIANI

Tempat Praktik : Ruang IRNA III ANAK

Tanggal : 11-02-2019

I. Identitas Diri Klien

Nama : An”F”
Suku : SASAK
Umur : 13 tahun
Pendidikan : SMP
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Paok kambut, telagawaru, Labuapi
Lama Bekerja : -
Tanggal Masuk RS : 11-02-2019
Status Perkawinan : belum kawin
Tanggal Pengkajian : 11-02-2019
Agama : islam
Sumber Informasi : klien, keluarga dan catatan rekam medis
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : demam dan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluarga pasien mengatakan pasien demam sejak ±1 bulan yang
lalu, lemas, mual, muntah, dan nafsu makan menurun.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

-

4. Diagnosa Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan :
Diagnosa medis : thypoid fever

Pengkajian saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Pengetahuan Tentang
Penyakit/Perawatan : klien mengatakan mengetahui tentang
penyakitnya dan setiap sakitnya kambuh klien selalu dibawa
ke rumah sakit untuk berobat.

2. Pola Nutrisi/Metabolic :
Program diit RS : di rumah sakit klien diberikan makanan
bubur yang sudah diatur oleh ahli gizi sesuai dengan
kebutuhannya

Intake Makanan : sebelum dirawat di rumah sakit klien makan

2 kali sehari dengan porsi yang cukup, setelah dirawat di
rumah sakit kien mengatakan napsu makan tidak ada.
 Intake Cairan : keluarga klien mengatakan sering minum air
putih.

3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar : keluarga klien mengatakan tidak pernah
BAB sejak dirawat di Rumah Sakit.

b. Buang air kecil : keluarga klien mengatakan sebelum dirawat

klien BAK 4-5 kali per hari ,setelah dirawat klien tidak
mengalami gangguan BAK, tetap BAK 4-5 kali per hari.
4. Pola aktifitas dan latihan :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :

dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa melakukan aktifitas

secara mandiri, klien di bantu oleh keluarganya. Klien pada
saat berjalan di bantu oleh keluarga dan gerakan klien saat
berjalan lambat. Klien juga mengatakan sulit dalam membolak
balikkan posisi badannya.

Oksigenasi :Klien tidak terpasang selang oksigen, oksigenasi

klien baik

5. Pola tidur dan istirahat :

Lama tidur : keluarga klien mengatakan klien tidur 8 jam per
hari
Gangguan tidur : keluarga klien mengatakan klien tidur tidak
ada gangguan
Hanya pada saat klien bangun tidur perasaanya lemas
dikarenakan kondisi sakitnya.
 6. Pola persepsual :
(Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi): Fungsi
pendengaran, penglihatan, penegecap dan sensasi raba masih
baik.
Penglihatan : klien mengatakan tidak ada gangguan
pengelihatan
Pendengaran: klien saat di tanya langsung menjawab, klien
tidak ada gangguan pendengaran.
Penciuman : fungsi penciuman klien baik, saat di tanya bau
nasi dan ikan, klien bisa menjawab.
Pengecap : klien mengatakan masih bisa merasakan rasa manis,
asam, asin dan pahit
Sensasi raba : klien saat di sentuh masih bisa merasakan.
7. Pola persepi diri :
Pandangan klien tentang sakitnya : tidak terkaji
Kecemasan : klien tidak mengalami gelisah, saat diajak bicara
pandangan fokus, klien mengatakan tidak mengalami gangguan
tidur dan wajah klien tampak tenang.
Konsep diri : tidak terkaji.
8. Pola seksualitas dan reproduksi :
Kedekatan dengan pasangan saat sakit : -
9. Pola peran hubungan :
Klien mengatakan komunikasi dengan keluarga dan tetangganya
selalu dilakukan dengan baik.
10. Pola managemen koping stress
Tidak terkaji
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Tidak terkaji
III. Pemeriksaan Fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk dada
Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekuensi nafas : 24 X/m dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan : gerakan pernapasan klien normal tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : tidak terkaji

Perkusi : tidak terkaji

Auskultasi : tidak terkaji

4. Alat bantu pernafasan : klien tidak menggunakan alat bantu

nafas

Cardiovascular (Fokus)
Inspeksi : tidak terkaji

Palpasi : tidak terkaji

Perkusi :

Batas kiri jantung : tidak terkaji

Batas kanan jantung : tidak terkaji

Auskultasi

Bunyi jantung I : tidak terkaji

Bunyi Jantung Ke II : tidak terkaji

1. Frekuensi : x/m
2. Irama : Reguler
3. Tekanan darah : 90/70 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak jantung : tidak terkaji
6. Pembesaran jantung : tidak terkaji
7. Nyeri dada : tidak terasa nyeri pada dada
8. Clubbing finger : tidak ada clubibing finger

Persarafan
Tingkat kesadaran : Compos mentis
1. GCS :
Eye : 4 verbal :5 Motorik :6
Total GCS : 15

2. Refleks : Normal
3. Koordinasi gerak : tidak
4. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata
a. Bentuk : Normal
b. Mata cekung
c. Visus : tidak terkaji
d. Pupil: Isokor
e. Refleks cahaya : Positif
f. Gerak Bola Mata : Normal
g. Medan penglihatan : Normal
h. Buta Warna : tidak, klien masih bisa membedakan macam-macam
warna
i. Tekanan Intra Okuler : tidak terkaji
2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan penciuman : normal,bisa menyebutkan bau yang di
berikan.
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Gangguan pendengaran : normal
c. Tinitus : tidak terkaji
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal

Perkemihan
Masalah Kandung Kemih : Tidak ada masalah

Produksi urine : ±1500 ml/hari

Frekuensi :3-4 Kali per/hari

Warna :putih kekuningan Bau :khas(pesing)

Pencernaan

1. Mulut dan tenggorokan

a. Selaput lendir mulut : kering
b. Lidah : normal(warna merah muda)
c. Rongga Mulut : berbau
Tenggorokan : normal, tidak ada kesulitan menelan
d. Pembesaran hepar : tidak
e. Pembesaran lien : tidak
f. Asites : tidak

2. Abdomen : Kenyal
Auskultasi :Peristaltik meningkat 40x/mnt
Inspeksi :simetris
Palpasi :tidak ada nyeri tekan, Turgor kulit elastic
Perkusi :Hipertimpani,perut kembung

3. Masalah usus besar dan reqtum / Anus

BAB : tidak pernah BAB sejak masuk Rumah Sakit
Obat pencahar : tidak
Lavemen : tidak

Otot Tulang dan Integumen

1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) : tidak
bebas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
 Haematom : Tidak

Tonus otot : menurun 4 5

4 5

Pemberat : -
2. Integumen
Warna kulit : Normal Akral : hangat
Turgor : elastik

Tulang belakang : normal

Reproduksi : -
Endokrin
1. Faktor alergi : tidak ada alergi
2. Pernah mendapatkan imunisasi : -
3. Kelainan Endokrin : tidak ada

Program Terapi di rung rawat :

N Nama obat Jenis Sediaa Dosis Pemberian

o n

1 IVFD D5 ½ NS Isotonik 500 ml 20 TPM Infuse/8

jam

2 IVF PCT 500 mg 300 mg Injeksi

/8 jam IV

3 Ceftriaxon 1gr Injeksi

/12
jam
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Paraf

1 DS : Defisit
perawatan diri :
- Keluarga klien Gangguan mandi
mengatakan klien muskuloskeletal
belum mencuci
rambut,menggosok
gigi serta
memotong kuku
selama dirawat
di rumah sakit
DO :

- Rambut klien
tampak kotor,
lengket dan
berminyak, bau
nafas yang tidak
sedap saat
berbicara, gigi
klien kotor dan
kuning serta
kuku klien kotor
dan panjang

2 DS : Penurunan
motivasi
- Keluarga klien
mengatakan klien
tidak mau Kendala lingkungan
berpakaian
karena kepanasan

DO :
- Klien tidak
berpakaian,
hanya
menggunakan kain
sebagai penutup
tubuh

3 Ds : Nyeri Ketidakmampuan
menelan makanan
- Keluarga klien
mengatakan klien
masih lemas dan
tidak mau makan
DO :

- Klien tampak
pucat dan lemas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan

muskuloskeletal ditandai dengan badan kotor dan bau
2. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan penurunan
motivasi ditandai dengan penampilan tidak rapi
3. Defisit perawatan diri : makan berhubungan dengan nyeri ditandai
dengan tidak mampu menelan makanan
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

(NIC & NOC)

NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

DX
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau integritas
selama 2x24 jam diharapkan klien merasa kulit klien 1. Mengetahui
nyaman dan bersih 2. Bantu pasien mandi kondisi kulit
3. Berikan Pendidikan secara umum
dengan kriteria hasil : kesehatan tentang 2. Agar pasien
- Kulit pasien tidak kotor perawatan diri merasa lebih
- Tidak ada bau badan 4. Libatkan keluarga nyaman dan
- Kuku pasien tidak Panjang dan kotor segar
- Rambut bersih 3. Menambah
wawasan
pasien dan
keluarga
tentang
pentingnya
perawatan
diri
4. Memberikan
kesempatan
keluarga
untuk
membantu
pasien
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji hambatan
selama 2x24 jam diharapkan klien mampu partisipasi dalam 1. Menyiapkan
mempertahankan kebersihan diri dan perawatan diri untuk
2. Bantu pasien memilih meningkatkan
kerapian
pakaian kemandirian
Dengan Kriteria Hasil : 2. Klien mungkin
1. Penampilan rapi membutuhkan
 2. Rambut rapi dan bersih 3. Jelaskan tentang cara- berbagai
3. Mampu memakai pakaian dan berhias cara personal hygiene bantuan dalam
secara mandiri yang tepat persiapan
4. Libatkan keluarga memilih
pakaian
3. Menambah
pengetahuan
pasien dan
keluarga
mengenai
perawatan
diri yang
tepat
4. Memberikan
kesempatan
kepada
keluarga
untuk
membantu
pasien dan
memberikan
motivasi
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi diet
selama 2x24 jam diharapkan klien mampu yang diresepkan 1. Makanan
makan secara mandiri dan tepat 2. Bantu pasien disesuaikan
menyiapkan makanan dengan
yang lunak kondisi klien
Dengan Kriteria Hasil : 3. Jelaskan tentang 2. Klien mungkin
1. Klien mampu mengambil makanan personal hygiene kesulitan
sendiri tentang pola makan mengambil
2. Klien mampu makan sendiri dengan 4. Kolaborasikan makanan
rapi dengan keluarga sendiri
3. Klien mampu mengungkapkan kepuasan 3. Menambah
makan wawasan
pasien dan
 keluarga
tentang
personal
hygiene :
makan
4. Memberikan
kesempatan
kepada
keluarga
untuk
membantu
klien
 IMPLEMENTASI

NO DX HARI/TGL/JAM IMPLMENTASI EVALUASI PARAF

1 Selas/12-02-19 Manajemen nutrisi S :

a. Menimbang berat badan klien - Klien mengatakan

untuk mnentukan status gizi tidak ada alergi
klien dan kemampuan klien terhadap makanan
untuk mememnuhi kebutuhan - Klien mengatakan
gizi tidak menyukai bau
b. mengidentifikasi adanya ikan
alergi makanan yang - Klien mengatakan
dimiliki pasien intruksikan napsu makan klien
klien untuk meneganali tidak ada dan
kebutuhan nutrisi(diit dan kondisi kesehatan
piramida makanan) klien menurun sejak
Management makan dari sebelum di
rawat di RSUD bima
c. memotivasi klien untuk - Klien dan keluarga
mendiskusikan makanan yang mengatakan penyebab
disukai klien berat badan menurun
Bantuan peningkatan berat badan karena klien tidak
pernah makan
d. Mengobservasi mual muntah - Klien mengatakan
e. mengkaji makanan kesukaan tidak menyukai bau
klien ikan
f. menganjurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering
g. menganjurkan klien untuk O :
meningkatkan oral hygine
h. menganjurkan klien makan - Klien dan keluarga
makanan yang hangat tampak mengerti
tentang kebutuhan
 nutrisi yang
seimbang
- Klien masih mual
muntah
- Klien dan keluarga
tampak antusias
dalam menyusun
jadwal makannya

A:masalah belum teratasi

P:pertahankan intervensi
a,d,f,g,h

2 Senin/04-02-19/ 11∙ Terapi aktivitas S :

30 - Klien mengatakan
a. Memonitoring vital sign tidak mampu
sebelum/sesudah latihan dan melakukan aktivitas
lihat respon pasien saat hanya tidur di
latihan tempat tidur
b. membantu klien berjalan dengan - Klien mengatakan
menggunakan alat bantu beraktivitas saat
c. Mengajarkan pasien atau mau ke kamar mandi
keluarga tentang teknik dan saat makan
ambulasi - klien mengatakan
d. Mengkaji kemampuan pasien memilih aktivitas
dalam mobilisasi yang penting-penting
e. Melatih pasien dalam pemenuhan saja seperti ke
kebutuhan ADLs secara mandiri kamar mandi, duduk
sesuai kemampuan dan dan miring kiri
f. mendampingi dan membantu kanan
pasien saat mobilisasi dan
 membantu penuhi kebutuhan ADLs - klien mengatakan
ps. tidak mampu
g. Mengajarkan pasien bagaimana melakukan aktivitas
merubah posisi dan berikan secara mandir
bantuan jika diperlukan O :
h. menginstruksikan klien untuk
- klien tampak lemah
mengerakkan kaki terlebih - Klien saat berjalan
dahulu kemudian badan ketika di bantu keluarga
memulai berjalan dari posisi - Klien tampak tidak
berdiri pernah berpindah
dari tempat tidur
- Napsu makan klien
tidak ada, makanan
hanya habis 3 sendok
dari porsi yang
disediakan oleh
rumah sakit
A: masalah belum teratasi

P: pertahankan intervensi
a,c,d,e,g,h

3 Senin/04-02-19/ 12∙ a. mempertahankan catatan intake S:

00 dan output yang akurat
- klien mengatakan
b. Memonitor status hidrasi (
tidak bisa BAB
kelembaban membran mukosa, - klien mengatakan
nadi adekuat, tekanan darah), lemas
c. Memonitor vital sign O:
d. Menganjurkan klien untuk
banyak minum air putih - klien tampak lemah
- mata cekung
- bibir kering
e. Menganjurkan klien untuk - bising usus 40x/mnt
mengkonsumsi air sayur bening A: masalah belum teratasi

P: Intervensi pertahankan
a,b,c,d,e