Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Ny. Ani Sutrisna mengalami koma selama 2 minggu dan dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah akibat kesalahan
mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan 3 kali sehari.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Andri

Anggota 1. dr. Slamet ( dokter puskesmas )

(pastikan semua area 2. Budi ( Ketua UKP )
terkait terwakili) 3. Wahyu ( anggota K3 )
4. Resti (anggota K3 )
5. Dina (Penanggung jawab Mutu layanan klinis )

Petugas pencatat
(notulis) Wati
3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4 juni 2016 6 Juni 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

Status pasien: ny. Ani Sutrisna 65 tahun adalah pasien rujukan balik dari dokter spesialis THT, pasien diperiksa dr. Slamet
dengan diagnosa penyakit Rhinitis alergi dan mendapat resep obat prednisolone 5 mg 3 kali sehari.
Resep : tertulis didalam resep yg disimpan direkapan resep farmasi tertulis resep prednisolone 50 mg dengan dosis
pemakaian 3 kali sehari atas nama pasien ny. Ani S
Resep: terdapat 1 resep lain atas nama Ny. Ani S untuk pemberian Gliklazid 80mg dengan dosis 3 kali sehari
c. Wawancara:

Wawancara dengan petugas farmasi (Apoteker): pada hari kamis tanggal 19 mei 2016 ada dua resep dengan nama yang
sama yaitu ny. Ani S yang tidak ditulis lengkap,pada hari itu Apoteker bekerja di ruang farmasi dibantu oleh seorang tenaga
tehnis kefarmasian dan 2 orang tenaga cleaning service Sulastri dan Retno yang diminta membantu karena pasien yang
banyak. Obat yang diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna disiapkan dan diserahkan oleh Retno. Apoteker mengatakan hal itu
terjadi karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat obat racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut.
Sedangkan Sulastri pada saat itu sedang diminta membersihkan lantai kamar mandi yang licin setelah ada kejadian anak
balita yang terpeleset jatuh dikamar mandi.

d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

19 mei 2017 19 mei 2016 4 juni 2016

jam11.00 WIB jam12. 15 WIB
Kejadian Pasien Ny. Ani Pasien Ny. Ani Kepala
sutrisna 65th Sutrisna puskesmas
diperiksa di poli menerima obat mendapat laporan
umum. Ibu Ani dari apotik yang bahwa Ny. Ani
Sutrisna diberikan oleh Sutrisna koma di
menerima resep retno RSUD
dari dr. Slamet
Informasitambahan Ny. Ani saputra
diperiksa lebih
dahulu di poli
yang sama
Good Practice (kalau
ada)

Masalah Pelayanan Pada 3 bulan

terakhir sudah
terjadi 3 kali
kesalahan
pemberian obat

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Dr. Slamet 11.00 wib
Fina Apt 11.30 wib
retno 12.15 wib
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah
1. Ny. Ani Sutrisna menerima resep yang tidak
mencantumkan dengan lengkap nama pasien
2. Ny. Ani Sutrisna menerima obat yang seharusnya
untuk Ny. Ani Saputra
3. Seorang petugas cleaning service menyiapkan obat
dan memberikan obat kepada pasien yang seharusnya
merupakan tugas seorang apoteker.
Penjelasan
Identitas pasien yang tidak lengkap ditulis
didokumen/resep dapat mengakibatkan kesalahan
pemberian obat.
Terjadi kesalahan pemberian obat
Petugas melakukan pekerjaan yang tidak sesuai dengan
kompetensinya dapat mengakibatkan kesalahan yang fatal

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Ny. Ani Sutrisna menerima resep yang tidak mencantumkan dengan lengkap nama pasien

Mengapa Karena Dr. Slamet tidak menulis dengan lengkap nama pasien pada resep
Mengapa Karena pasien yang diperiksa banyak ,pasien yang bernama ani ada 4 orang

Mengapa Karena bertepatan dengan hari pasaran

Mengapa Belum ada telaah resep dan telaah obat yang sdh disiapkan

Mengapa
Masalah: Ny. Ani Sutrisna menerima obat yang seharusnya untuk Ny. Ani Saputra

Mengapa Ada 2 resep atas nama Ny. Ani S

Mengapa Dr. Slamet tidak menulis lengkap nama pasien di resep

Mengapa Petugas tidak mematuhi SOP

Mengapa

Mengapa

Masalah: Seorang petugas cleaning service mempersiapkan obat dan memberikan obat kepada pasien yang
seharusnya merupakan tugas seorang apoteker.
Mengapa Karena petugas farmasi sibuk mempersiapkan obat racikan
Mengapa Karena tenaga farmasi kurang

Mengapa Pasien banyak

Mengapa Hari pasaran

Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Petugas yang berhak menulis Nama pasien pada resep tidak ditulis
resep dengan lengkap Terbukti

Akses ke ruang Obat/apotik Ada 2 cleaning service didalam ruang obat Terbukti
Resep diterima oleh oleh petugas apotik
Petugas yang berhak tetapi yang mempersiapkan dan diserahkan
menerima resep ke pasien oleh petugas Cleaning service terbukti

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apa saja yang Apakah Pertahanan (barrier)tersebut Mengapa Pertahanan (barrier)gagal,
sudah ada terkait masalah ini ada/dilakukan dan apa dampaknya

Puskesmas sedang dalam persiapan Dilakukan tetapi masih dalam bentuk Sop dan dokumen lain belum disusun
akreditasi, farmasi sdh menyusun draft dan disahkan sehingga belum ada
sebagian dokumen sosialisasi sehingga petugas tidak
memahami tugasnya
d. Analisis dengan diagram tulang ikan: MAN
MATERIAL
Jml Csdokter menulis resep tidak lengkap
titikurang
Apoteker
SOP pelayanan klinis belum ceroboh Tenaga farmasi kurang
ada di tempat
pppppppeppelayananPUNYA Obat tertukar
RAMBU Mbelum ada
SOP/sosialisasi SOP

Kerja tidak sesuai

SOPtd sesuai
sopkerja
METHOD
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1).MAN 1. dokter menulis resep tidak lengkap

2. apoteker ceroboh
3. tenaga tehnik farmasi masih kurang
4.CS belum terpapar SOP

2). METHOD 4. Kerja tidak sesuai SOP

5. Sop masih dalam bentuk draft
6. tidak ada sosialisasi SOP
7. belum ada telaah resep dan obat yang belum disiapkan

3). MATERIAL 6.SOP belum lengkap (belum ada di tempat pelayanan farmasi)

4). Faktor LAIN2 -

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akarmasalah USG Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya Bukti Paraf

pelaksana yang Penyelesai
dibutuhkan an
1. Belum ada SOP 10 Penyusunan Pokja UKP, Ketua pokja UKP 1 bulan Komputer, SOP
dokumen/SOP Admen kertas, buku pelayanan
dan segera referensi, klinis
disahkan oleh panduan khususnya
Ka. Pkm serta tata naskah farmasi
disosialisasika lengkap
n
2. Tidak lengkap 9 Petugas taat Semua unit Tim mutu 2 mgg Daftar tilik, Semua
menulis nama pada SOP yang SOP petugas
pasien pada memberika pemberi
resep n resep resep
pada pasien patuh
terhadap
SOP
3. Penambahan 8 Pengajuan Ka TU dan Kepala - Tenaga -
tenaga tehnis tenaga tehnis Ka. PKM Puskesmas tehnis
farmasi farmasi ke farmasi
dinas
kabupaten
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Setelah mendapat laporan dari kepala dinas kesehatan tentang kasus pasien benama Ny. Ani Sutrisna , puskesmas segera
membentuk tim RCA untuk menindaklanjuti laporan tersebut. Dari hasil wawancara dan telusur dokumen didapatkan bahwa
petugas pemberi pelayanan klinis belum mematuhi SOP pelayanan klinis, petugas non medis belum paham akan SOP akses
masuk unit pelayanan serta kebutuhan akan tenaga tehnis farmasi yang dirasakan masih kurang. Akar masalah yang paling
utama adalah belum ada/lengkap SOP pelayanan klinis terutama dibagian ruang periksa dan ruang obat/apotik. Diharapkan
setelah 1 bulan SOP dan dokumen lain yang diperlukan untuk pelayanan telah disusun secara lengkap, disahkan dan
disosialisasikan, sehingga semua karyawan terpapar SOP dan pelayanan berjalan dengan aman.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien.
Laporan ini tidak boleh di foto copy.