KASUS

Seorang anak M, perempuan usia 9 bulan di rawat di R. Mawar, dengan diagnosa

Bronkopneumonia. Riwayat penyakit anak saat ini: anak sakit batuk pilek sejak 12 hari yang lalu
diikuti dengan diare sejak 6 hari yang lalu dengan frekuensi 6x ada lendir disertai muntah dan panas,
kemudian pasien kejang dan dibawa ke IGD. Setelah diperiksa pasien diindikasikan rawat inap.
Riwayat tumbuh kembang pasien, BB lahir 3500 gr dengan panjang lahir 50 cm, sebelum sakit BB
klien 8 kg, PB 79 cm, LK 43 cm, LLA 14,5 cm. Anak minum ASI sejak lahir sampai saat ini dengan
MP-ASI bubur bayi 2x sehari. Didapatkan dari pemeriksaan kesadaran compos mentis, nadi
148x/menit, suhu 39,1 C, RR 56x/menit, bentuk dada normal irama nafas regular terdapat retraksi otot
bantu napas pada ICS dan suprasternal, anak menggunakan 02 1 lpm, reflek batuk ada tapi sputum tak
bisa keluar, pergerakan dada normal, tidak ada nyeri tekan. Hasil auskultasi suara ronkhi dan
wheezing pada ICS 3-7 dextra-sinistra, suara ronkhi terutama pada lobus bawah posterior. Ekspresi
afek dan emosi menangis dan takut terutama saat didekati perawat. Didapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium Hb 10,4 g/dl, hematokrit 30,1 %, leukosit 31.030/mm3, trombosit 225.000/mm3.
Pemeriksaan radiologi menunjukkan foto thorax terdapat perselubungan di pons hilier dextra
homogeny di hemithorax. Pasien mendapatkan terapi medis infuse Tridex 27B 500cc/24 jam, nebul
ventolin: PZ = 1 : 3 (3 kali sehari), vit. A 100.000 IM, inj. Ampicilin 3x 125 mg (IV), inj. Gentamicin
2x20 mg (IV). Pasien belum dilakukan tes alergi antibiotik.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Data diambil tanggal & waktu : Tanggal 1 April 2019, pukul 13.00 WIB
Ruang Rawat/kelas : C6/ Mawar 2 / RSU Haji surabaya
No. Rekam Medik : 796xxx

I. . IDENTITAS ANAK IDENTITAS ANAK

Nama : An M Nama Ayah : Tn N
Tanggal lahir : 1 Juli 2018 Nama Ibu : Ny R
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : Swasta / IRT
Tanggal MRS : 1 April 2019 Pendidikan ayah/ibu : SMA / SMA
Waktu : pukul 08.00 wib Agama : Islam
Alamat : Tempel Sukorejo Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
I/129 d Alamat : Tempel
Diagnosa medis : Bronkopneumonia Sukorejo I/129 d
Sumber informasi : orang tua

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama :
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak napas
b. Riwayat penyakit saat ini :
anak sakit batuk pilek sejak 12 hari yang lalu diikuti dengan diare sejak 6 hari yang
lalu dengan frekuensi 6x ada lendir disertai muntah dan panas, kemudian pasien
kejang dan dibawa ke IGD. Setelah diperiksa pasien diindikasikan rawat inap.
(jelaskan untuk menunjang keluhan utama, adanya )
2. Riwayat keperawatan/penyakit sebelumnya
a. Riwayat kesehatan lalu:
 Penyakit yang pernah diderita :
Demam
 Kejang
Batuk/pilek Mimisan Lain-lain
  Operasi : Ya Tidak Tahun
 Alergi : Makan Obat Udara
Debu lainnya, sebutkan ....
b. Imunisasi : BCG Polio 3x DPT 3x
Campak Hepatitis 4x

Masalah Keperawatan :Bersihan jalan napas tidak efektif

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarganya :
Ibu px mengatakan suaminya (ayah pasien) mempunyai penyakit TB
pengobatanya selesai sekitar 2 bulan yang lalu. (apakah pengobatan teratur.
apakah dari merokok atau dari keluarga yang lain)
b. Lingkungan rumah dan komunitas :
Ibu px mengatakan lingkungan rumahnya padat karena berada di perkotaan.
Jauh dari pabrik dan lingkungan bersih.
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Ibu mengatakan untuk makanan sehari-hari memasak sendiri. Terkadang
sering membelikan An bubur di warungdan botol susu selalu dibersihkan tapi
kadang-kadang tidak direbus. (perilaku merokok. Siapa berapa lama,
seringkah, )
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Ibu mengatakan anaknya kejang terejasi karena panas tubuhnya (pengetahuan
tentang penyakitnya)

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Kesadaran
Compos Mentis
GCS : 4,5,6
Keadaan Umum : lemah
5. TTV
Suhu : 39,1◦ C
 TD : -
RR : 56 x / menit
Nadi : 148 x/ menit
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
 BB saat ini : 7 Kg TB : 79cm
 LK : 43 cm LD : 55 cm LLA : 14,5 cm
 BB lahir 3500gr BB sebelum sakit : 8 kg
 Panjang lahir : 50cm

Masalah Keperawatan : Hipertermi

-g

1. Genogram
_______

_____

------------ ----

--------------------------------
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Garis Keturunan
--- : Tinggal Serumah
Usia Sebenarnya
2019 04 01
2018 0701 _
 9 bulan

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola penatalaksanaan sehat / persepsi sehat
Ibu pasien mengatakan apabila An sakit dibawa ke puskesmas terdekat. Sebelumnya
An sakit batuk pilek 12 hari yang lalu dan ibu pasien memberikan obat yang diperoleh
dari puskesmas untuk meredakan batuk pilek An.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola nutrisi – metabolik

Data Subjektif
Ibu mengatakan An minum ASI sejak lahir sampai saat ini dengan MP-ASI bubur
bayi 2x sehari. Ibu mengatakan anak tidak memiliki alergi terhadap makanan apapun.
Ibu mengatakan semenjak masuk RS pagi tadi An. hanya minum ASI sedikit dan
sudah dikasih bubur 2 sendok tapi setelah itu anak muntah.
Data Objektif
BB : 7kg
TB : 79 cm
BMI = BB/TB2m = 7/0.792= 7/0,6241= 11,2 (Ideal 15,3)
Turgor kulit elastis
Mukosa bibir kering pucat
Intake : infuse Tridex 27B 500cc/24 jam
Minum ASI sedikit
Diare frekuensi 6x sejak di Ruangan rawat inap
Muntah 2x sejak di ruang rawat inap

Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi

Hipovolemia

3. Pola Eliminasi
Data Subjektif
Eliminasi Alvi
 Ibu mengatakan An diare 5- 6 x kali,cair
Eliminasi Uri
Ibu mengatakan An BAK 5xganti pempers,

Data Objektif
Bising Usus Meningkat
Distensi Meningkat
Urine pasien berwarna kuning
Abdomen tampak simetris
Konsistensi BAB cair berlendir
Output = Diare 6 x/ hari = 6 x 150 ml = 900 ml
BAK 5 x ganti pampers = 5 x 100 ml = 500 ml
IWL = (30 - usia) x kg BB/ 24 jam
(30 - 9) x 7 kg/24 jam
21 x 7 kg/24 jam
147 ml/24 jam
Jadi Output 900 ml + 500 ml + 147 ml = 1547 ml
Masalah Keperawatan : Hipovolemia

4. Pola Istirahat dan tidur

Data Subjektif
Tidak terkaji
Data Objektif
Tidak terkaji

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

5. Pola Aktifitas – Latihan

Data Subjektif
Ibu mengatakan anak cenderung lemas dan sering menangis dan berbaring ditempat
tidur.
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak napas.
 Data Subjektif
Pasien terbaring lemas di tempat tidur
dispnea
N : 148 x/ menit
RR : 56 x/ menit
S : 39,1 C
Terpasang oksigen 1 lpm
Terdapat sputum, namun tidak bisa keluar

Masalah Keperawatan :bersihan jalan napas tidak efektif

Hipertermi

6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

Pendengaran anak baik, saat dipanggil An merespon atau menggubris dan
memperhatikan apabila ibu mengajaknya berbicara.

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

7. Pola persepsi dan konsep diri

Anak terlihat takut saat perawat mendekatinya
Tidak terkaji
a. Gambaran diri
Tidak terkaji
b. Harga diri
Tidak terkaji
c. Ideal diri
Tidak terkaji
d. Peran diri
Tidak terkaji
e. Identitas
Masalah diri
Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
Tidak terkaji

8. Pola Reproduksi Seksual

 Ibu pasien mengatakan meskipun An diare terus menerus dan memakai pampres, ibu
selalu menjaga kebersihan genetalia anak dengan menggunakan tisu basah dan air.

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

9. Pola hubungan peran

Persepsi pola hubungan
Hubungan anak dengan keluarga baik. Nenek pasien mengatakan bahwa
hubungan sesama keluarga sangat baik bahkan saat An berada di rumah sakit sanak
keluarga menjenguk An bergantian. Dan An tinggal satu rumah dengan orang tua dan
neneknya.
Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
Tidak terkaji

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

10. Pola Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalikan stress
Ibu mengatakan saat merasakan sakit An cenderung menangis dan gelisah
Sumber pendukung
Ibu, Ayah dan Nenek
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pasien beragama kristen. Ibu mengatakan ketika beribadah ke gereja anak
selalu dibawa.
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

12. Pemeriksaan Reflek

Refleks: Fisiologis
 Dextra Sinistra Dextra Sinistra
+ + + +

s Triceps Triceps

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

+ + + +

e Achiles

Refleks Patologis
Dextra Sinistra Dextra Sinistra

- - - -

Babinski Oppenheim

Dextra Sinistra
- -

Chadok

13. ASPEKSOSIAL
a. Ekspresi afek dan emosi : senang
 menangis Sedih
Cemas marah Takut
Diam lain ........................

b. Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab

c. Dampak hospitalisasi bagi anak
 Anak selalu menangis ketika petugas mendekat akan melakukan tindakan.
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
Orang tua pasien mengatakan selama di rumah sakit, orang tua tidak dapat
melakukan pekerjaan rumah tangga (ibu) dan merasa cemas dengan keadaan anaknya.
Masalah Keperawatan : Ansietas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 1 April 2019
Hematologi (Darah Lengkap)
HB : 10,4 g/dl (Normal 11-13g/dl)
Leokosit : 31.030/mm3 (Normal 5.700-18.000)
Hematokrit : 30,1% (Normal 28-45 %)
Trombosit : 225.000 (Normal 150.000-450.000)
2. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax dengan hasil terdapat perselubungan di pons hilier dekstra homogeny di
hemithorax
3. Pemeriksaan lain – lain
Tidak ada
4. Terapi Obat
- infuse Tridex 27B 500cc/24 jam,
- nebul ventolin: PZ = 1 : 3 (3 kali sehari),
- vit. A 100.000 IM, inj. Ampicilin 3x 125 mg (IV),
- inj. Gentamicin 2x20 mg (IV).
- Pasien belum dilakukan tes alergi antibiotik.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan batuk tidak efektif dan sputum
berlebih
2. Hipertermi ditandai dengan suhu tubuh diatas normal dan kejang
3. Defisit nutrisi ditandai dengan berat badan menurun 10 % di bawah rentang ideal
4. Hipovolemiaditandai dengan suhu tubuh meningkat dan berat badan turun tiba-tiba
5. Ansietas ditandai dengan tampak gelisah berhubungan denganhospitalisasi
 Surabaya, 16 Januari 2018
Preceptee

Kelompok 6
ANALISA DATA
Nama Pasien : An. M No. Register : 766xxx
Umur : 9 Bulan DiagnosaMedis: Bronkopneumonia
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Mual muntah berlebih Defisit Nutrisi
- Ibu mengatakan nafsu makan
An. M menurun (susah makan,
makan sedikit)
- Ibu mengatakan An. M diare Na dan Cl hilang
sejak 6 hari yang lalu dengan melalui muntah
frekuensi 6x ada lendir disertai
muntah.
Dehidrasi
Do :
- Membran mukosa An. M pucat
- BMI = BB/TB2 m = 7/0.792= Defisit nutrisi
7/0,6241= 11,2 (Ideal 15,3)
-

2. Ds : diare Hipovolemia
- Ibu mengatakan kondisi An. M
lemah
- Ibu mengatakan An. M diare frekuensi BAB
sejak 6 hari yang lalu dengan meningkat
frekuensi 6x ada lendir disertai
muntah.
Do : hilangnya cairan dan
- Membran mukosa An. M pucat elektrolit berlebihan
- BMI = BB/TB2 m = 7/0.792=
7/0,6241= 11,2 (Ideal 15,3)
- Nadi : 148x/menit dehidrasi
- Suhu : 39.1oC
- Hb : 10.4 g/dl
- Hematokrit : 30.1% hipovolemia
- Leukosit : 31.030/mm3
- Trombosit : 225/mm3
3. Ds : Edema pada Hipertermia
- Ibu mengatakan An. M panas bronkiolus
disertai kejang (hipertermia dihapus,
 Do : selesaikan
- Frekuensi pernapasan An. M Penurunan kapasitas hipovolemia, karena
meningkat (Takipnea) paru jika hipovolemia
- Akral teraba hangat teratasi maka
- An. M kejang selama < 15 hipertermi teratasi)
menit, dengan frekuensi > 2 Ketidakseimbangan
kali kejang dalam periode ventilasi
demam.
- RR : 56 x/menit
- Nadi : 148x/menit Suplai O2 menurun
- Suhu : 39.1oC
-

Pusat termoregulasi di
hipotalamus merespon

Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermi
4. Ds : Akumulasi sekret Bersihan Jalan Napas
- Ibu mengatakan An. M sesak Tidak Efektif
Do :
- Auskultasi paru : suara ronkhi
dan wheezing pada ICS 3-7 Obstruksi jalan nafas
dexyra-sinistra, suara ronkhi
terutama pada lobus posterior
- Reflek batuk An. M ada tapi
sputum tidak bisa keluar. gangguan ventilasi
- Pergerakan dada An. M normal
dan tidak ada nyeri tekan.
- Foto thorak terdapat
perselubungan di pons hilier bersihan jalan napas
dextra hemogeny di hemithorax tidak efektif
- RR : 56 x/menit
- Nadi : 148x/menit
- Suhu : 39.1oC
- Hb : 10.4 g/dl
- Hematokrit : 30.1%
- Leukosit : 31.030/mm3
- Trombosit : 225/mm3
5. Ds : Hospitalisasi Ansietas
- Orang tua pasien mengatakan
selama di rumah sakit, orang
tua tidak dapat melakukan Ansietas
pekerjaan rumah tangga (ibu)
 dan merasa cemas dengan
keadaan anaknya.

Do :
- RR : 56 x/menit
- Nadi : 148x/menit
- Ekspresi afek dan emosi
(menangis & takut)
- Anak selalu menangis ketika
petugas mendekat akan
melakukan tindakan.
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. M No. Register : 766xxx
Umur : 9 bulan DiagnosaMedis: Bromkopneumonia

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Hipertermi ditandai dengan suhu tubuh diatas normal dan

kejang (3)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan batuk
tidak efektif dan sputum berlebih (1)
3. Hipovolemiaditandai dengan suhu tubuh meningkat dan
berat badan turun tiba-tiba (2)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. M No. Register : 766xxx

Umur : 9 bulan DiagnosaMedis: Bromkopneumoni
Diagnosa Kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional
keperawatan
Hipertermi Setelah dilakukan asuhan 1. monitor suhu tubuh 1. mengetahui perkembangan keadaan umum pasien
ditandai keperawatan selama .. 2 x 2. monitor haluan urine 2. mengetahui pengeluaran urine

dengan suhu 24 jam diharapkan demam 3. monitor komplikasi akibat 3. melakukan intervensi apa yang akan dilakukan
pasien menurun dengan hipertermia selanjutnya
tubuh diatas
kriteria hasil : 4. sediakan lingkungan yang 4. lingkungan dingin membantu penurunan suhu tubuh
normal dan
- Tidak ada dingin 5. kompres dingin dapat menurunkan panas tubuh dan
kejang
kejang 5. lakukan pendinginan sebagai kompensasi tubuh
- Tidak ada eksternal (mis, selimut 6. pemberian farmakologi secara terus menerus dapat
takipnea hipotermia atau kompres membuat tubuh kebal terhadap pemberian obat.
- Suhu tubuh dingin pada dahi, leher, 7. pemberian oksigen dapat membantu meringankan
menurun dada, abdomen, aksila) kerja otot pernafasan
- Tidak ada 6. hindari pemberian 8. tirah baring dapat membantu dan mempercepat masa
kejang antipiretik atau aspirin penyembuhan serta mencegah komplikasi
7. berikan oksigen jika perlu 9. kecukupan asupan tambahan melalui pembuluh darah
8. anjurkan tirah baring vena dapat mempercepat proses asupan tambahan ke
9. kolaborasi pemberian dalam tubuh
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
Bersihan Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas 1. Melakukan evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari
jalan napas tindakanSetelah 2. Monitor bunyi napas hasil intervensi yang telah dilakukan.
tidak efektif dilakukan tindakan tambahan 2. Suara napas abnormal menggambarkan adanya sputum
ditandai keperawatan selama 3. Monitor sputum (jumlah, dalam jalan napas.
denganbatuk warna, aroma) 3. Melakukan evaluasi awal yang akan dilakukan berdasar
3x24 jam diharapkan
tidak efektif dapat mempertahankan 4. Lakukan fisioterapi dada, jika observasi.

dan sputum bersihan jalan napas perlu 4. Meningkatkan drainase, dan eliminasi secret agar lebih
5. Berikan oksigen jika perlu mudah dikeluarkan.
berlebih tetap paten.
6. Anjurkan asupan cairan 5. Membantu dalam peningkatan O2.
2000ml/hari, jika tidak 6. Cairan diperlukan untuk menyeimbangkan asupan dalam
Dibuktikan dengan kontraindikasi tubuh pasien.
kriteria hasil : 7. Kolaborasi pemberian 7. Mukolitik berguna dalam menurunkan viskositas paru
Luaran 1 : Bersihan bronkodilator, ekspektoran, sehingga lebih mudah dikeluarkan.
jalan napas mukolitik, jika perlu
- Pasien dapat
melakukan batuk
efektif dengan skala
penilaian 4 (cukup
meningkat)
- Produksi sputum
pasien menurun
dengan skala
 penilaian 5 (menurun)
- Pasien tidak
mengalami sesak
kembali dengan skala
penilaian 5 (menurun)
Frekuensi napas pasien
kembali membaik
dengan skala penilaian 5
(membaik)
Hipovolemia Setelah dilakukan 1. periksa tanda dan 1. mengetahui keadaan umum pasien.
ditandai tindakan keperawatan gejala hipovolemia 2. Membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan
dengansuhu selama 2 x 24 jam (mis. Frekuensi nadi derajat kekurangan cairan.
tubuh meningkat, nadi 3. Untuk memberikan asupan makanan tambahan untuk
masalah kekurangan
meningkat teraba lemah, tekanan mempercepat proses penyembuhan dan mengganti cairan
volume cairan dapat
darah menurun, yang hilang.
dan berat teratasi.
tekanan nadi 4. Posisi ini dilakukan untuk melancarkan peredaran darah ke
badan turun Dengan kriteria hasil :
menyempit, turgor otak.
tiba-tiba. - berat badan kulit menurun, 5. Asupan cairan oral tidak terpenuhi, dapat menyebabkan
kembali normal membran mukosa dehidrasi.
- frekuensi nadi kering, volume urin 6. Pemberian cairan melalui intravena dapat membantu
kembali teratur menurun, hematokrit pasien yang tidak dapat melakukan pemenuhan cairan
dan normal meningkat, haus, secara oral.
- membran lemah) 7. Glukosa berfungsi untuk memberikan cairan yang
mukosa kembali 2. monitor intake dan mengandung berbagai jumlah gula ke tubuh anda ketika

lembab output cairan tidak dapat minum cairan yang cukup atau ketika
3. hitung kebutuhan memerlukan tambahan cairan.
- kadar
cairan
hemoglobin
4. berikan posisi
kembali normal
modified
trendelenburg
5. anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
6. kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
(mis. Na Cl, RL)
7. kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(mis. Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : An. M No. Register : 766xxx

Umur : 9 bulan DiagnosaMedis: Bromkopneumonia
TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
1 Juli 2019 Hipertermi :
14.00 1. mengobservasi suhu tubuh
respon : suhu 39,1 C
2. memantau komplikasi akibat hipertermia
respon :sudah tidak kejang
3. Memberikan kompres dingin pada dahi, leher, dan
ketiak.
respon : demam masih
4. memberikan oksigen
respon : pasien masih sesak
5. anjurkan tirah baring
respon : pasien lebih tenang
6. memberikan cairan dan elektrolit intravena
respon : intake cairan berhasil diterima oleh tubuh
pasien
Bersihan jalan napas tidak efektif :
1. mengobservasi pola napas
respon : pasien tampak sesak, RR 56 x/menit
2. megobservasi bunyi napas tambahan
respon : terdengar suara ronki dan whezing
3. observasi adanya sputum
respon : terdapat sputum, tapi tidak bisa keluar
4. melakukan fisioterapi dada pada pasien
respon : pasien reflek batuk
5. memberikan oksigen jika perlu
respon : pasien masih sesak dan batuk pilek
6. memberikan terapi bronkodilator
respon : refleks batuk
Hipovolemia:
1. mengobservasi frekuensi nadi, turgor kulit, membran
mukosa, volume urin, hematokrit,dan kondisi pasien
respon : N 148 x/menit, turgor kulit elastis, membrane
 mukosa kering, KU lemah
2. mengobservasi intake dan output cairan
respon : pasien diare 6x sejak dari IGD
3. memberikan jumlah cairan yang sesuai
respon : pasien diare dan muntah
4. menganjurkan banyak asupan cairan oral (jelaskan
berapa)
respon : pasien belum mampu untuk minum ASI banyak
5. memberikan cairan IV isotonis (Na Cl)
respon : pasien menangis ketika dilakukan tidakan
tersebut
2 April 2019 Hipertermi :
14.00 1. mengobservasi suhu tubuh
respon : suhu 38 C
2. memantau komplikasi akibat hipertermia
respon :kejang (-)
3. Memberikan kompres dingin pada dahi, leher, dan
ketiak.
respon : demam menurun
4. memberikan oksigen
respon : sesak berkurang
5. anjurkan tirah baring
respon : pasien lebih tenang
6. memberikan cairan dan elektrolit intravena
respon : intake cairan berhasil diterima oleh tubuh
pasien
Bersihan jalan napas tidak efektif :
1. mengobservasi pola napas
respon : sesak berkurang, RR 50 x/menit
2. megobservasi bunyi napas tambahan
respon : terdengar suara ronki dan whezing
3. observasi adanya sputum
respon : terdapat sputum, sputum tidak bisa keluar
4. melakukan fisioterapi dada pada pasien
respon : pasien reflek batuk
5. memberikan oksigen jika perlu
 respon : pasien sesak berkurang, batuk, pilek
6. memberikan terapi bronkodilator
respon : refleks batuk
Hipovolemia:
1. mengobservasi frekuensi nadi, turgor kulit, membran
mukosa, volume urin, hematokrit,dan kondisi pasien
respon : N 140 x/menit, turgor kulit elastis, membrane
mukosa kering, KU lemah
2. mengobservasi intake dan output cairan
respon : pasien diare 3x sejak pagi
3. memberikan jumlah cairan yang sesuai
respon : pasien masih diare dan muntah
4. menganjurkan banyak asupan cairan oral
respon : pasien belum mampu untuk minum ASI banyak
5. memberikan cairan IV isotonis (Na Cl)
respon : pasien tidak nyaman dengan terpasangnya
infuse
3 April 2019 Hipertermi :
1. Memberikan kompres dingin pada dahi, leher, dan
ketiak.
respon : demam menurun
2. mengobservasi suhu tubuh
respon : suhu 37 C
3. memantau komplikasi akibat hipertermia
respon :kejang (-)
4. Memberikan kompres dingin pada dahi, leher, dan
ketiak.
respon : demam menurun
5. memberikan oksigen
respon : sesak berkurang
6. anjurkan tirah baring
respon : pasien lebih tenang
7. memberikan cairan dan elektrolit intravena
respon : intake cairan berhasil diterima oleh tubuh
pasien
Bersihan jalan napas tidak efektif :
 7. mengobservasi pola napas
respon : sesak berkurang, RR 45 x/menit
8. megobservasi bunyi napas tambahan
respon : masih suara ronki dan whezing
9. observasi adanya sputum
respon : terdapat sputum, sputum tidak bisa keluar
10. melakukan fisioterapi dada pada pasien
respon : pasien reflek batuk
11. memberikan oksigen jika perlu
respon : pasien sesak berkurang, batuk berkurang, pilek
berkurang
12. memberikan terapi bronkodilator
respon : refleks batuk berkurang
Hipovolemia:
6. mengobservasi frekuensi nadi, turgor kulit, membran
mukosa, volume urin, hematokrit,dan kondisi pasien
respon : N 138 x/menit, turgor kulit elastis, membrane
mukosa sedikit lembab,
7. mengobservasi intake dan output cairan
respon : pasien diare 2x sejak pagi
8. memberikan jumlah cairan yang sesuai
respon : pasiendiare berkurang, muntah (-)
9. menganjurkan banyak asupan cairan oral
respon : pasien sudah mampu untuk minum ASI sedikit-
sedikit tapi sering
10. memberikan cairan IV isotonis (Na Cl)
respon : pasien tidak nyaman dengan terpasangnya
infuse
 EVALUASI

Nama Pasien : An. M No. Register : 766xxx

Umur : 9 bulan DiagnosaMedis: Bromkopneumonia
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
1 April Hipertermi S:
2019 - ibu pasien mengatakan anaknya
20.00 demam. Pasien di bawa ke IGD
karena kejang
O:
- Suhu 39,1 C
- Akral hangat
- kompres dingin bagian dahi, leher,
ketiak
- kejang (-)
A:
- masalah hipertermi belum teratasi
P:
- intervensi dilanjutkan 1-9
Bersihan jalan napas tidak efektif S:
- ibu pasien mengatakan anaknya
sesak napas, dan batuk pilek sejak
12 hari yang lalu
O:
- RR 56x/ menit
- Tampak sesak
- Batuk (+) pilek (+)
- Sputum (+) tidak bisa keluar
- Terpasang O21 lpm
- Dilakukan fisioterapi dada
- Diberikan terapi bronkodilator
(ventolin : PZ)
A:
- Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P:
- Intervensi tetap dilanjutkan 1-7
Hipovolemi S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
diare 6x dan muntah sejak 6 hari
yang lalu
O:
- Diare 6x cair berlendir (900ml)
- Muntah (+)
- Intake infuse Tridex 27B 500cc/24
jam
- BAK 500ml
A:
- Masalah hipovolemi belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan 1-7
2 April Hipertermi S:
2019 - ibu pasien mengatakan anaknya
20.00 masih demam.
O:
- Suhu 38 C
- Akral hangat
- kompres dingin bagian dahi, leher,
ketiak
- kejang (-)
A:
- masalah hipertermi teratasi sebagian
P:
- intervensi tetap dilanjutkan 1-9
Bersihan jalan napas tidak efektif S:
- ibu pasien mengatakan anaknya
masih sesak napas, dan batuk pilek.

O:
- RR 50x/ menit
- Tampak sesak
- Batuk (+) pilek (+)
- Sputum (+) tidak bisa keluar
- Terpasang O2 1 lpm
- Dilakukan fisioterapi dada
- Diberikan terapi bronkodilator
(ventolin : PZ)

A:
- Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P:
- Intervensi tetap dilanjutkan 1-7
Hipovolemi S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
diare 5x sejak pagi dan sudah tidak
muntah

O:
- Diare 5x cair berlendir (750ml)
- Muntah (-)
- Intake infuse Tridex 27B 500cc/24
jam
- BAK 500ml
A:
- Masalah hipovolemi teratasi
sebagian
P:
- Intervensi tetap dilanjutkan 1-7
3 April Hipertermi S:
2019 - ibu pasien mengatakan anaknya
20.00 sudah tidak demam.
O:
- Suhu 37 C
- Akral hangat
- kompres dingin bagian dahi, leher,
ketiak
 - kejang (-)

Bersihan jalan napas tidak efektif
A:
- maslah hipertermi teratasi sebagian
P:
- intervensi dilanjutkan (1,2,3,8,9)
S:
- ibu pasien mengatakan anaknya
masih sesak napas namun sedikit
berkurang dari sebelumnya, dan
batuk pilek.

O:
- RR 48x/ menit
- Tampak sesak berkurang
- Batuk (+) pilek (+)
- Sputum (+) tidak bisa keluar
- Terpasang O2 1 lpm
- Dilakukan fisioterapi dada
- Diberikan terapi bronkodilator
(ventolin : PZ)

A:
- Masalah bersihan jalan napas tidak
efektif teratasi sebagian
P:
- Intervensi tetap dilanjutkan 1-7
Hipovolemi S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
diare 3x sejak pagi dan sudah tidak
muntah

O:
- Diare 3x cair berlendir (450ml)
- Muntah (-)
- Intake infuse Tridex 27B 500cc/24
jam
- BAK 400ml

A:
- Masalah hipovolemi teratasi
sebagian
P:
- Intervensi tetap dilanjutkan 1-7