CUIDADOS DEL RN

DEPRIMIDO
POSRESUCITACION

Lic. Esp. Valenzuela, Itatí

Jefe de Residente
• Los RN q requieren ventilacion a presion
positiva prolongada, intubacion y/o masaje
cardiaco, son los que han estado bajo un estrés
severo y corren riesgo de tener daño
multiorganico q puede no ser evidente de
inmediato.
• No asuma q un RN q ha sido reanimado con
éxito esta saludable y puede ser tratado como
un RN sano.
• Despues de la reanimacion algunos neonatos
respiran de manera espontanea, mientras q
otros requeriran continuar con la ventilacion
asistida. Todos deberan tener una FC por
encima de los 100 lpm y color rosado a nivel
central
• Si se ha requerido una reanimación mas
vigorosa, el RN necesitara un lugar donde
se le pueda dar un cuidado continuo.
Estos cuidados incluyen: manejo de
control de la temperatura, monitorización
de signos vitales y anticipación de las
complicaciones. Continúe monitorizando
la sat O2 , FC, y TA. Obtenga analisis de
lab, como hto y glucemia. Puede estar
indicado el analisis para la determinacion
de gase sanguineos.
• Los RN que han padecido de Depresión
Neonatal moderada a severa deben recibir
cuidados especiales neonatales debido a la
posible aparición de complicaciones
secundarias a la hipoperfusion de territorios
nobles.
• Se debe iniciar el cuidado intensivo en el niño
deprimido postresucitación antes de la aparición
de Encefalopatía neonatal secundaria (
hipotensión sistémica, temblores, convulsiones,
trastornos metabolicos, etc )y/o la presencia de
signos de FOM.
 Grado Grado Grado
• Durante las primeras
I (leve) II III
horas se debe poner
(moderad (grave)
especial interés en el o)
monitoreo hemodinámico Irritabilidad Letargo Coma
y de la función renal que Hipotonía Alt. Tono Hipotonía
pueden estar alteradas, leve muscular grave
así como en la posibilidad Succión Succión Imposibilid
de aparición de signos de pobre ausente ad de
Sin (debe usar respiración
encefalopatía neonatal. convulsion SNG) espontáne
• Clasificación de es Convulsion
a
es Convulsion
Encefalopatía Neonatal es
prolongada
s
• Complementarios: ante un RN deprimido
grave se deben solicitar Ecografia
Cerebral Transfontanelar de rutina con el
objeto de valorar la presencia de
hemorragias, la posibilidad de observacion
de leucomalacias o desordenes
congenitos estructurales centrales.
Cuando la situacion lo requiera se debera
solicitar Tomografia Axial Computada y /o
Resonancia Nuclear Magnetica.
 Complicaciones
• Hipertension Pulmonar: los vasos sanguineos
presentan una vasoconstriccion marcada. La
ventilacion y la oxigenacion en el momento de
nacer son los estimulos principales para la
vasodilatacion, aumentando el flujo de sangre al
pulmon para que se oxigene.
• Los vasos sanguineos pulmonares de los
neonatos muy estresados al momento de nacer
permanecen con vasoconstriccion, resultando
en una hipoxemia debido a la hipertension
pulmonar y requieren oxigeno.
• Neumonia y otra complicaciones pulmonares:
los neonatos que han requerido reanimación
tienen un mayor riesgo de desarrolllar
neumonia, ya sea por aspiracion o por una
infeccion congenita que pueda haber sido
responsable del compromiso perinatal. La
neumonia neonatal esta asociada tambien con
Hipertension Pulmonar.
• Si un recien nacido que ha requerido
reanimacion sigue presentando signos de
dificultad respiratoria o requiere oxigeno
suplementario, puede ser preciso evaluarlo
para detectar una probable neumonia o sepsis
bacteriana y empezar a administrarle ATB
parenterales.
• Si el recien nacido se deteriora agudamente
desde el punto de vista respiratorio despues de
la reanimacion, considere la posibilidad de que
el TET se haya desplazado u obstruido.
• Acidosis Metabolica: A pesar que el uso de
bicarbonato de sodio durante la reanimacion es
controversial, puede ser de ayuda para corregir
la acidosis metabolica, resultado de la formacion
de acido lactico. El acido lactico se forma
cuando el tejido muscular no tiene suficiente
oxigeno. La acidosis severa causa que el
miocardio se contraiga mal y que los vasos
sanguineos de los pulmones se estrechen
provocando la disminucion del flujo sanguineo
pulmonar no permitiendo a los pulmones la
oxigenacion sanguinea adecuada.
• De cualquier manera, el bicarbonato de
sodio puede ser nocivo, especialmente si
es administrado precozmente en el
proceso de la reanimacion. Asegurese q
la ventilacion de los pulmones es
adecuada. Cuando el HCO3Na se mezcla
con acido, se forma el CO2. los pulmones
deben ventilarse adecuadamente para
eliminar el CO2.
• No administre HCO3Na a menos q los
pulmones esten siendo ventilados
adecuadamente.
• Si ud decide adm HCO3Na recuerde q es
muy caustico (nunca debe darse atraves
de un TET durante la reanimacion) e
hipertonico, por lo q debe administrarse en
una vena grande en donde haya un buen
retorno venoso sanguineo. La dosis usual
es de 2mEq/kg/dosis, dada como una
solucion a 4,2% (0,5mEq/ml) a una
velocidad no mayor de 1mEq/kg/min.
• Hipotension: el compromiso perinatal puede
resultar en un daño al musculo cardiaco y/o la
disminucion del tono vascular resultando en
hipotension. A menudo pueden auscultarse
soplos cardiacos producto de insuficiencia
triscupidea transitoria, la cual puede reflejarse
en la disminucion del gasto cardiaco del
ventriculo derecho. Si la reanimacion ha tenido
lugar por sepsis o perdidas sanguineas, el
volumen sanguineo circulante puede estar
disminuido, lo cual tambien resultara en
hipotension.
• A los neonatos que se les reanima, se les debe
monitorizar de cerca la FC y la TA hasta que la
TA y la perfusion periferica sean normales y
estables.
• Algunos niños requeriran transfusion de
sangre o administracion de otros
expansores de volumen, mientras que
otros requeriran que se les administre un
agente inotropico como la dopamina para
mejorar el GC y el tono vascular, si el bolo
inicial de volumen no resulta en la
normalizacion de la presion sanguinea.
• Manejo de liquidos: el compromiso perinatal puede
resultar en disfuncion renal, que usualmente es
transitoria( necrosis tubular aguda), pero que puede
ocasionar trastorno hidroelectroliticos severos.
Considere un examen de orina para detectar sangre y
proteinas y descartar una necrosis tubular aguda.
Algunos RN severamente deprimidos tambien pueden
desarrollar un sindrome de secrecion inapropiada de la
hormona antidiuretica (SIHAD).
• Despues de un compromiso perinatal severo, el gasto
urinario, el peso y los electrolitos sericos deben ser
evaluados frecuentemente durante los primeros dias
despues del nacimiento. Algunos neonatos pueden
necesitar restriccion hidroelectrolitica hasta que la
funcion renal se restablezca o se resuelva el SIHAD.
Puede requerirse el uso de calcio suplementario. Las
anormalidades electroliticas incrementan el riesgo de
arritmias cardiacas.
• Convulsiones o apneas: Los RN con compromiso
perinatal que reciben reanimacion pueden tener
manifestaciones posteriores de encefalopatia hipoxica
isquemica (EHI).
• Inicialmente el niño puede presentar un tono muscular
pobre, pero las convulsiones pueden aparecer despues
de varias horas. La apnea y la hipoventilacion tambien
pueden ser manifestaciones de la EHI.
• Estos mismos sintomas pueden ser producto de
anormalidades metabolicas (como la hipoglicemia) o
trastornos electroliticos (como la hiponatremia e
hipocalcemia).
• Aquellos RN que han requerido reanimacion intensa
deben ser vigilados de cerca por el riesgo de
convulsiones. La administracion de glucosa y/o
electrolitos(por via IV) pueden ser requeridas. Para las
convulsiones asociadas a la EHI , puede requerirse
terapia de anticonvulsivos ( como FBT)
Hipoglicemia: el metabolismo en condiciones de
deprivacion de oxigeno, como puede ocurrir en
el compromiso perinatal, consume mucha mas
glucosa que en condiciones donde esta
presente el oxigeno adecuado. Aunque
inicialmente la secrecion de catecolamidas
provocara una elevacion de glucosa sanguinea,
las resevas de glucosa (glucogeno) se
depletaran rapidamente durante el compromiso
perinatal, pudiendo resultar en hipoglicemia. La
glucosa es esencial para la funcion normal del
cerebro en los recien nacidos.
• Aquellos RN que han sido reanimados
necesitan una prueba de glucosa en la
sangre lo mas pronto posible. A partir de
ahí se les debe determinar con frecuencia
los niveles de glucosa hasta que se
tengan valores estables de manera
continua y se asegure un aporte adecuado
de glucosa. La glucosa administrada por
via IV, es frecuentemente necesaria para
el tto de la hipoglucemia.
• Problemas de alimentación: el Tracto GI
del RN es muy sensible a la hipoxia-
isquemia. Pueden presentarse trastornos
como ileo, hemorragia GI e incluso ECN.
• Tambien, a causa del tratorno
neurologico, los patrones de succion y la
coordinacion de succion, deglucion y
respiracion pueden tardar varios dias en
recuperarse. Durante esta etapa puede
requerirse el uso de liquidos EV y
nutricion.
• Manejo de temperatura: los RN que han sido
reanimados pueden ponerse hipotermicos por
varias razones. Existen técnicas especiales para
mantener la temperatura de los prematuros.
Otros recién nacidos que sus madres tienen
corioamnionitis, pueden presentar una
temperatura corporal elevada en la sala de
partos. Debido a que la hipertermia puede ser
perjudicial para el neonato, es importante no
sobrecalentar al RN durante y después de la
reanimación. La temperatura de los RN debe
mantenerse dentro del rango normal.
 Tto
• 1) De sostén: A) mantener la
termoneutralidad,
• B) administración de liq:
aporte inicial de entrada según peso de
nacimiento (70-90 cc/kg/dia en RNT)
• Objetivo de las primeras 24 hs: mantener
la TA dentro de los rangos normales, con
osmolaridades plasmáticas aceptables,
diuresis mayor de 0,5cc/Kg./hora y
densidad urinaria entre 1008 y 1010.
• Para conseguir estos objetivos a veces es necesario el
uso de Dopa (de 2 a 15 ug/kg/minuto) y/o furosemida.
• Los volúmenes de días posteriores dependerán de las
variables hemodinámicas y de las complicaciones que
pudieran aparecer, especialmente del compromiso renal
y/o edema cerebral.
• Se proscriben las restricciones hídricas severas sin
tener en cuenta las variables hemodinámicas citadas.
• C) Mantener glucemia dentro de los valores normales (>
de 0,50 mg %) con flujos adecuados al volumen
decidido.
• D) Prevenir la hipocalcemia desde el primer momento
con la incorporación de Gluconato de Calcio a dosis de
25 mg/kg/dia de calcio elemental.
• E) Corregir acidosis cuando se presenta porque
genera trastornos de perfusion periferica
ademas de aumentar el tono vasomotor de las
arteriolas pulmonares facilitando la aparicion o
agravamiento de la hipertension pulmonar
secundaria. Los RN que tuvieron una adecuada
resucitacion cardiopulmonar no deben recibir
alcalis de rutina, la administracion de
bicarbonato de sodio estara supeditada al
estado acidobase.
• F) Apoyo respiratorio: con mucha frecuencia los
RN deprimidos presentan trastornos
respiratorios ( pulmon humedo, sindromes de
aspiracion, hipertension pulmonar, etc) q
requieren el apoyo especifico para cada causa.
• Cuando se administre oxigenoterapia se
debe extremar las medidas para evitar las
caidas o ascensos bruscos de la Fio2 (flip-
flop) q aumentan el tono de las arteriolas
pulmonares induciendo o agravando la
hipertensión pulmonar. Cuando el niño
ingrese a ARM por causas no pulmonares
(apneas centrales, hipoventilación, estatus
convulsivos) se deben utilizar parametros
ventilarorios de pulmon normal.
• G) Ingreso a protocolo de intervencion
minima.
• 2) Específicos:
• Convulsiones: la depresión al nacer es la causa mas
frecuentemente provoca convulsiones neonatales en sus
diferentes formas de presentación. Suceden
generalmente entre las 6 y 36 hs de vida y la ocurrencia
de las descargas por si mismas acentuaría la hipoxemia
previa.
• Siempre las convulsiones deben tratarse enérgicamente
debido a q pueden exacerbar el probable compromiso
cerebral al aumentar el metabolismo neuronal.
• La droga de primera elección es el fenobarbital
• Dosis de carga: 20mg/kg Ev lento (en 5-10min), si las
crisis no ceden se administraran 5-10mg/kg mas cada
30min hasta hacer cesar las descargas, (no sobrepasar
los 50mg/kg de dosis total en una hora): cuando han
cesado las convulsiones se deberá indicar el
mantenimiento.
• Dosis de mantenimiento: 3 a 5 mg/kg/dia, EV,
administrándose cada 12 hs; y cuando se pueda, pasar
a la vía oral.
• La droga de segunda elección es la
Difenilhidantoina.
• Dosis de carga: 20 mg/kg, Ev lento
(1mg/kg/minuto), si ceden continuar a las 24 hs
con:
• Dosis de mantenimiento: 5mg/kg/dia Ev cada
12hs.
• Pueden emplearse otras drogas, como el
lorazepam y excepcionalmente el Tiopental
sodico, si no cede el estado convulsivo .
• Estan proscriptas en el RN algunas drogas q
supuestamente x via osmotica disminuirian el
edema cerebral como el manitol y el glicerol.
• Es controvertido el uso de dexametasona para
disminuir el edema cerebral en el RN y nosotros
, salvo indicacion excepcional , no la utilizamos.
• En conclusión, el tto mas efectivo del RN deprimido posresucitacion
son la medidas de sostén descriptas y el adecuado control de las
convulsiones.
• Tiene suma importancia para la evolucion y el pronostico del niño
una resucitación adecuada en mano experimentadas.
• Frente a un Rn deprimido es saludable no aventurar pronosticos
antes de la semana de vida. El porvenir neurologico de estos niños
dependen de múltiples factores que no pueden ser evaluados
objetivamente en el periodo agudo.
• En la mayor parte de los casos de encefalopatia grado III se
observa un devenir neurologico alterado con signos de
discapacidades motoras funcionales.
• Siempre se debe informar a los padres con suma cautela del estado
de salud del niño en el periodo agudo, tratando de ser objetivos
pero al mismo tiempo conteniendo la angustia familiar.
 Acciones post reanimacion
• Monitorizar apnea
• Apoyar la ventilacion si es necesario
• Monitorizar glucosa y electrolitos
• Evitar hipertermia
• Considerar terapia anticonvulsiva (apnea/ convulsiones)
• Mantener la ventilacion y oxigenacion adecuada
• Considerar el uso de ATB
• Obtener RX si hay dificultad respiratoria
• Considerar el uso de Surfactante
• Retrasar la alimentacion si hay dificultad respiratoria (HTPP,
neumonia, neumotorax, TT, SALAM, dism de surfactante)
• Monitorizar TA y FC
• Considerar inotropicos (dopa) y/o reponer volumen (hipotensión)
• Monitorizar gasto urinario
• Restringir fluidos si el neonato es oligurico y el vol vascular es
adecuado
• Monitorizar electrolitos sericos (Necrosis tubular aguda)
• Retrasar inicio de la alimentacion
• Dar liq IV
• Considerar Nutricion Parenteral (ileo,
ECN)
• Monitorizar glucemia
• Monitorizar electrolitos
• Monitorizar Hto
• Monintorizar Plaquetas ( hipoglicemia
hipocalcemia, hiponatremia, anemia,
trombocitopenia)
• Gracias!!!!