FORMATO N° 01

PARA EL RECONOCIMIENTO DE CAMPO

La presente información permitirá identificar los factores ambientales presentes en el

ámbito del proyecto. Las preguntas de este cuestionario están referidas al entorno en
el cual se ubicará el proyecto, y serán llenadas por el responsable de HSE.

Ocurrencia Intensidad
Factor Ambiental Fuente Observaciones
SÍ NO Leve Moderado Alto
¿Existe contaminación del
aire?
¿Existen fuertes vientos?
¿Existen terrenos de uso
agrícola?
¿Existen antecedentes de
inestabilidad o fallas
geológicas?
¿Existen antecedentes de
asentamientos diferenciales
(hundimientos)?
¿Existen antecedentes de
deslizamientos?
¿Existen zonas con
vulnerabilidad sísmica?
¿Existen cursos o cuerpos
de agua superficiales?
¿Existen canales de riego u
otra infraestructura similar?
¿El agua subterránea podrá
ser afectada?
¿Existen parques o centros
de recreación?
¿Existen bosques?
¿Existen lugares
arqueológicos?
¿Existen lugares
considerados de
intangibilidad cultural?
¿Existen botaderos de
basura o rellenos sanitarios?
¿Las conexiones del servicio
eléctrico son terrestres?
¿En toda el área existen
servicios públicos (agua, luz,
teléfono, etc.)?
 Ocurrencia Intensidad
Factor Ambiental Fuente Observaciones
SÍ NO Leve Moderado Alto
¿Existen zonas con
problemas de tugurización y
hacinamiento?
¿Existen asentamientos
humanos no consolidados?
¿Las enfermedades
respiratorias son las más
frecuentes en la zona?
¿Las vías principales son
pavimentadas (afirmado,
asfaltado, concreto, etc)?
¿Existen Centros de Salud
(Postas médicas, hospitales,
etc)?
¿Existen Centros
Educativos?

Comentarios Finales:

____________________________
Responsable PdR
 Formato N° 02

Identificación de Efectos Ambientales Adversos

Lista de chequeo

Ocurrencia
Códigos
Fuentes de Efectos Ambientales Adversos del Proyecto Sí / No Habilitados
- ¿El trazo atraviesa asentamientos humanos no consolidados? 1, 2, 3, 6, 7, 12, 15, 16, 17,
19, 20, 22
- ¿El proyecto atraviesa fuentes o cursos de aguas superficiales? 5, 11, 13, 16, 19
- ¿El proyecto atraviesa áreas con restos arqueológicos? 8, 12, 13, 16, 17, 19
- ¿Se cruzarán lugares de alta densidad poblacional? 2, 7, 10, 12, 14, 16, 18, 19,
20, 23, 24
- ¿El trazo pasa cerca de hospitales, centros educativos u otros 2, 14, 15, 16, 17, 18,
lugares de asistencia masiva de personas? 19, 20, 23, 24
- ¿Las redes cruzan zonas de intangibilidad cultural? 8, 10, 12, 13, 14, 15, 16,
18, 19, 20, 22, 23
- ¿Las redes pasan por calles de tierra? 1, 3, 6, 12, 13, 15, 17, 20,
22, 23, 24
- ¿Las redes cruzan zonas con alta vulnerabilidad sísmica? 3, 8, 11, 12, 15, 17, 19, 20,
22, 24
- ¿Las redes cruzan terrenos agrícolas? 1, 5, 9, 13, 15, 17, 19, 22,
23
- ¿Las redes cruzan canales de riego? 5, 9, 13, 15, 16, 17,
19, 22, 23
- ¿Las redes cruzarán botaderos de basura o rellenos sanitarios? 1, 3, 4, 5, 6, 10, 11,
12, 15, 16, 17, 18, 19,
20, 22, 23
- ¿Las redes cruzarán parques u otras áreas de recreación? 1, 2, 3, 7, 8, 9, 14,
16, 17, 18, 19, 20, 22,
23, 24
- ¿Existen tramos en los que las redes no puedan enterrarse a la 10, 11, 17, 19, 20, 21, 22,
profundidad mínima requerida? 23, 24
- ¿Las redes atraviesan zonas propensas a inundaciones, 5, 6, 10, 12, 13, 15, 17, 19,
deslizamientos, huaicos u otros fenómenos naturales? 20, 22, 23, 24
- ¿Es posible encontrar aguas subterráneas? 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,
15, 16, 17, 18, 19, 20, 22,
23, 24
- ¿El trazo cruza cursos o fuentes de agua superficial? 5, 7, 13, 15, 19, 22, 23
- ¿Se deberán talar árboles grandes? 15, 17, 19, 20, 22, 23, 24
- ¿La excavación puede afectar las raíces de árboles cercanos? 13, 15, 20, 22, 23, 24
- ¿Se utilizará concreto y aditivos? 6, 8, 15, 17, 22
- ¿Será necesario usar explosivos? 1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12,
14, 15, 16, 17, 18, 19, 20,
22, 23, 24
- ¿Se usará agua para controlar el polvo? 5, 7, 8, 10, 12, 14,
15, 16, 17, 19, 22, 23,
24
- ¿Se afectarán humedales? 5, 7, 8, 9, 10, 15, 16, 17, 19,
22, 23
- ¿Se utilizarán productos químicos que pueden ser tóxicos? 1, 4, 17, 18, 20, 23
 Ocurrencia
Fuentes de Efectos Ambientales Adversos del Proyecto Sí / No Códigos
- ¿Se utilizará maquinaria pesada? Habilitados
2, 3, 4, 7, 8, 9, 10,
11, 12, 14, 15, 16,
17, 20, 21, 22, 24
- ¿Se harán excavaciones en zonas con pendientes fuertes? 11, 20
- ¿El material sobrante de las excavaciones será abandonado? 6, 7, 8, 15, 16, 17, 19, 22,
23
- ¿Existe la posibilidad de encontrar restos arqueológicos? 7, 8, 17, 19
* Marque con un círculo para validar códigos de la última columna de la derecha.

Responsable PdR: Firma................………….

 FORMATO N° 03

PARA LA EVALUACIÓN DE EFECTOS AMBIENTALES ADVERSOS

Identificación y análisis de Efectos Potenciales - Medidas de Control Ambiental

Código Efecto potencial Frecuencia Grado Medidas de Control Ambiental

1 0 Regar el área de trabajo.
Alteración de la calidad del
1 Usar Equipos de protección respiratoria.
aire (por material
2
particulado)
2 0 Mantenimiento oportuno y adecuado de
Incremento de los niveles equipos y maquinarias.
sonoros Establecer horarios apropiados para las
actividades que ocasionarán ruidos fuertes.
3 Generación de vibraciones
1 Evitar el empleo de maquinaria en zonas
vulnerables
2 Programar trabajos en horarios adecuados.
4 3 Evitar el “estancamiento” de estos gases
4 “Airear” el área
Emisión de gases de
combustión 5 Los equipos deben usar sistemas que
miniminicen las emisiones de gases,
especialmente en zonas de hospitales y centros
educativos.
5 6 Formular un plan de evacuación de aguas de
Aniegos e Inundaciones
derrame. (plan de acción inmediata).
6 Definir las áreas de disposición final de los
Generación de residuos residuos sólidos
sólidos Controlar la remoción y limpieza de los residuos
en todas las áreas de trabajo.
7 Afectación de zonas
arqueológicas o
monumentos históricos
8 Reparaciones por expertos (El; EIA debe
identificar las zonas culturales cercanos al área
Afectación de
del proyecto y poseer un plan de contingencia
infraestructuras culturales
en el caso de afectación infraestructuras
culturales)
9 Se coordinarán las actividades constructivas con
las autoridades de la administración de riego
Afectación de canales de respectiva.
riego Construcción de calicatas previas al inicio de
obras.
Restauración de las infraestructuras de riego.
10 Coordinaciones con empresa prestadora de
servicios.
Afectación a redes de agua
Construcción de calicatas previas al inicio de
y alcantarillado
obras.
Reparación de las tuberías afectadas
11 Hundimientos de vías.
12 Inestabilidad de las
construcciones aledañas
Código Efecto potencial Frecuencia Grado Medidas de Control Ambiental
13 Interrupción de los
Manejo de sistemas de drenaje.
sistemas de drenaje
Colectores de drenaje subterráneos.
subterráneos y superficiales
14 Informar con anticipación y por todos los
medios de comunicación disponibles las rutas
alternas.
Incremento de la Notificación de Inicio de trabajos, Llevar
congestión vehicular y registro de firmas.
peatonal. Programar los trabajos en días y horas no
laborables en zonas de alto tránsito vehicular.
Establecer control y ordenamiento de transito
policial en zonas criticas.
15 Reforestar zonas verdes afectadas.
Reconstruir adecuadamente las zonas de
Alteración del paisaje
trabajo.
urbano
Establecer cuadrillas de limpieza de zonas
trabajadas.
16 Conformar vías de acceso peatonal.
Alteración de las
Programar trabajos en horario nocturno.
actividades comerciales,
Notificación de inicio de obras, llevar registro de
industriales
firmas.
17 Establecer sistemas de diálogo efectivos con la
población contrariada.
Conflictos con la población
Notificación de inicio de trabajos, llevar registro
de firmas.
18 Establecer el diálogo para conocer las causas del
Conflictos sociales con conflicto.
trabajadores. Proponer soluciones consensuadas y
equitativas.
19 Interferencias con los
Establecer sistemas de diálogo efectivos con la
intereses de otras
población contrariada.
poblaciones.
20 Monitoreo del cumplimiento de las normas de
seguridad.
Accidentes
Mantenimiento permanente y efectivo de los
acordonamientos de las áreas de trabajo.
21 Los equipos deben portar los materiales
Derrame de combustible necesarios para controlar posibles derrames, en
caso de desperfectos mecánicos.
22 Instalación de sistemas de protección de
Afectación de infraestructuras vulnerables.
Infraestructuras a terceros Reparar daños.
Conciliar la solución más conveniente.
23 Afectación económica de
las actividades comerciales,
productivas, etc.
24 Coordinaciones con empresa prestadora de
servicios.
Afectación de cables de
Construcción de calicatas previas al inicio de
tendido eléctrico
obras.
Reparación de las cables afectados

Cuadro de valoración EIA.

 Para determinar el grado del efecto
Frecuencia ( f ) Grado
Mayor o igual que 5 Intenso
f ³5 I
Mayor o igual que 2 y Leve
Menor o igual que 4 L
4³f ³2
Menor o igual que 1 No signific.
F<2 N

FORMATO Nº 04

PLAN DE CONTROL DE EFECTOS AMBIENTALES ADVERSOS

Nombre del proyecto:
Provincia:
Distrito(s):
Contratista:
EFECTOS
MEDIDAS DE CONTROL
AMBIENTALES DURANTE LA ACTIVIDAD
AMBIENTAL PROPUESTAS
IDENTIFICADOS

OBSERVACIONES:

Elaborado por:
Marcos R. Herrera Peralta