Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 250814040119Y000001

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
SAVANA JAYA(25081404)
250814040119Y000001
KAB. BURU(0358)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD NAMLEA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YANI Umur : 37 Tahun : 01-Jul-1981

No. Kartu BPJS : 0000968634347 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Early syphilis
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 09 January 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Jan-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00 drg. NAYLA YULIYANTI PAWA

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Apr-2019