PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

Jalan Ikan Barakuda No. 14 Pulau Pramuka Telepon 021-65308229 Fax 021-6408452
E-mail bupati_ps@jakarta.go.id dan bupati.kep1000@gmail.com
JAKARTA

Kode Pos 14530

FORM 33

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB – LS

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

SKPD / UKPD / PPKD : KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB - LS

Nomor :

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Pembayaran Langsung (SPM-LS)

nomor …………................ tanggal …………………….., yang kami ajukan sebesar
Rp. 102.144.980,- Terbilang : (Seratus dua juta seratus empat puluh empat ribu sembilan ratus
delapan puluh rupiah), untuk keperluan SKPD Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Tahun
Anggaran 2018, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas dipergunakan untuk membayar kepada
penerima / pihak ketiga dalam rangka pelaksanaan belanja tidak langsung/
kegiatan/pengeluaran pembiayaan *) pada SKPD / UKPD / PPKD *) kami sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kami bertanggung jawab secara penuh atas permintaan pembayaran Langsung (LS)
tersebut diatas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS
SKPD kami.

Jakarta, 2018

Bupati Kabupaten
Administrasi Kepulauan Seribu

Drs. Husein Murad, M. Si

Nip 196007271981031007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU
Jalan Ikan Barakuda No. 14 Pulau Pramuka Telepon 021-65308229 Fax 021-6408452
E-mail bupati_ps@jakarta.go.id dan bupati.kep1000@gmail.com
JAKARTA

Kode Pos 14530

FORM 33

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB – LS

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

SKPD / UKPD / PPKD : KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB - LS

Nomor :

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Pembayaran Langsung (SPM-LS)

nomor …………................ tanggal …………………….., yang kami ajukan sebesar
Rp. 138.625.330,- Terbilang : (Seratus tiga puluh delapan juta enam ratus dua puluh lima ribu
tiga ratus tiga puluh rupiah), untuk keperluan SKPD Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu
Tahun Anggaran 2018, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas dipergunakan untuk membayar kepada
penerima / pihak ketiga dalam rangka pelaksanaan belanja tidak langsung/
kegiatan/pengeluaran pembiayaan *) pada SKPD / UKPD / PPKD *) kami sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kami bertanggung jawab secara penuh atas permintaan pembayaran Langsung (LS)
tersebut diatas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS
SKPD kami.

Jakarta, 2018

Bupati Kabupaten
Administrasi Kepulauan Seribu

Drs. Husein Murad, M. Si

Nip 196007271981031007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU
Jalan Ikan Barakuda No. 14 Pulau Pramuka Telepon 021-65308229 Fax 021-6408452
E-mail bupati_ps@jakarta.go.id dan bupati.kep1000@gmail.com
JAKARTA

Kode Pos 14530

FORM 33

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB – LS

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

SKPD / UKPD / PPKD : KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB - LS

Nomor :

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Pembayaran Langsung (SPM-LS)

nomor …………................ tanggal …………………….., yang kami ajukan sebesar
Rp. 7.296.070,- Terbilang : (Tujuh juta dua ratus sembilan puluh enam ribu tujuh puluh rupiah),
untuk keperluan SKPD Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Tahun Anggaran 2018,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas dipergunakan untuk membayar kepada
penerima / pihak ketiga dalam rangka pelaksanaan belanja tidak langsung/
kegiatan/pengeluaran pembiayaan *) pada SKPD / UKPD / PPKD *) kami sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kami bertanggung jawab secara penuh atas permintaan pembayaran Langsung (LS)
tersebut diatas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS
SKPD kami.

Jakarta, 2018

Bupati Kabupaten
Administrasi Kepulauan Seribu

Drs. Husein Murad, M. Si

Nip 196007271981031007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU
Jalan Ikan Barakuda No. 14 Pulau Pramuka Telepon 021-65308229 Fax 021-6408452
E-mail bupati_ps@jakarta.go.id dan bupati.kep1000@gmail.com
JAKARTA

Kode Pos 14530

FORM 33

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB – LS

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

SKPD / UKPD / PPKD : KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB - LS

Nomor :

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Pembayaran Langsung (SPM-LS)

nomor …………................ tanggal …………………….., yang kami ajukan sebesar
Rp. 7.296.070,- Terbilang : (Tujuh juta dua ratus sembilan puluh enam ribu tujuh puluh rupiah),
untuk keperluan SKPD Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Tahun Anggaran 2018,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas dipergunakan untuk membayar kepada
penerima / pihak ketiga dalam rangka pelaksanaan belanja tidak langsung/
kegiatan/pengeluaran pembiayaan *) pada SKPD / UKPD / PPKD *) kami sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kami bertanggung jawab secara penuh atas permintaan pembayaran Langsung (LS)
tersebut diatas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS
SKPD kami.

Jakarta, 2018

Bupati Kabupaten
Administrasi Kepulauan Seribu

Drs. Husein Murad, M. Si

Nip 196007271981031007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU
Jalan Ikan Barakuda No. 14 Pulau Pramuka Telepon 021-65308229 Fax 021-6408452
E-mail bupati_ps@jakarta.go.id dan bupati.kep1000@gmail.com
JAKARTA

Kode Pos 14530

FORM 33

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB – LS

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

SKPD / UKPD / PPKD : KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB - LS

Nomor :

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Pembayaran Langsung (SPM-LS)

nomor …………................ tanggal …………………….., yang kami ajukan sebesar
Rp. 69.312.665,- Terbilang : (Enam puluh sembilan juta tiga ratus dua belas ribu enam ratus
enam puluh lima rupiah), untuk keperluan SKPD Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu
Tahun Anggaran 2018, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas dipergunakan untuk membayar kepada
penerima / pihak ketiga dalam rangka pelaksanaan belanja tidak langsung/
kegiatan/pengeluaran pembiayaan *) pada SKPD / UKPD / PPKD *) kami sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kami bertanggung jawab secara penuh atas permintaan pembayaran Langsung (LS)
tersebut diatas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS
SKPD kami.

Jakarta, 2018

Bupati Kabupaten
Administrasi Kepulauan Seribu

Drs. Husein Murad, M. Si

Nip 196007271981031007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU
Jalan Ikan Barakuda No. 14 Pulau Pramuka Telepon 021-65308229 Fax 021-6408452
E-mail bupati_ps@jakarta.go.id dan bupati.kep1000@gmail.com
JAKARTA

Kode Pos 14530

FORM 33

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB – LS

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

SKPD / UKPD / PPKD : KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB - LS

Nomor :

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Pembayaran Langsung (SPM-LS)

nomor …………................ tanggal …………………….., yang kami ajukan sebesar
Rp. 3.648.035,- Terbilang : (Tiga juta enam ratus empat puluh delapan ribu tiga puluh lima
rupiah), untuk keperluan SKPD Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Tahun Anggaran
2018, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas dipergunakan untuk membayar kepada
penerima / pihak ketiga dalam rangka pelaksanaan belanja tidak langsung/
kegiatan/pengeluaran pembiayaan *) pada SKPD / UKPD / PPKD *) kami sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kami bertanggung jawab secara penuh atas permintaan pembayaran Langsung (LS)
tersebut diatas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS
SKPD kami.

Jakarta, 2018

Bupati Kabupaten
Administrasi Kepulauan Seribu

Drs. Husein Murad, M. Si

Nip 196007271981031007