Professional Documents
Culture Documents
B DENGAN POST SC
DI RUANG MERPATI (NIFAS) RS IDAMAN BANJARBARU
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Umur : 36 tahun
Status marital : Menikah
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar, Indonesia
Alamat : Jl.A.Yani Km 21.700 RT 002. RW
001, Landasan Ulin Tengah, Liang
Anggang, Barjarbaru
Tanggal masuk RS : 13 Maret 2019
Tanggal pengkajian : 14 Maret 2019
NO CM : 30.70xx
Diagnosa medis : Post Sc P2(+) IUFD A1 H 37-38 mg
PEB + ROJ
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Jl.A.Yani Km 21.700 RT 002. RW
001, Landasan Ulin Tengah, Liang
Anggang, Barjarbaru
1
2
C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama.
Pasien mengatakan nyeri luka bagian post operasinya.
P : luka post op sc
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : perut bagian bawah
S : nyeri ringan (3), skala nyeri 1-10
T : nyari hilang timbul, dengan durasi 1-2 menit
2. Riwayat penyakit sekarang.
Pasien mengatakan pada saat hamil selalu melukan kontrol
kehamilan setiap bulannya dipuskesmas terdekat. Pada tanggal 14
Maret 2019 pada jam 09.41 pasien melahirkan anak laki-laki
dengan berat 3150 melahirkan SC karena tekanan darah pasien
tinggi (180/100), air ketuban pasien kering dan kepala bayi tidak
turun. Pasien dioperasi oleh Dr.Adjo bayi lahir dengan selamat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Maret 2019. Pasien
mengatakan nyeri pada bagian luka post operasinya. Panjang luka
+ 15cm, lebar +0.5 cm.
3. Riwayat penyait dahulu
Pasien mengatakatn ini adalalah kehamilan keempatnya dan
meninggal 2, anak pertama pasien laki-laki dan lahir dengan
selamat secara post partum normal, anak ke kedua pasien
meninggal saat berusia 8 bulan, anak ketiga pasien keguguran saat
berusia 2 bulan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
tidak memiliki riwayat penyakit DM, penyakit menular seksual
3
d. Riwayat genikologi
1) Riwayat menstuasi
Pasien mengatakan kalau siklus haidnya normal (silkus 28 hari) lama
haid biasanya 5 hari sipat darah berwaran merah tua dan ada sedikit
ada gumpalan
2) Riwayat pernikahan
Pasien menikah dengan suaminya pada tahun 2000, 19 tahun yang
lalu, pasien hanya menikah 1 kali.
3) Riwayat keluarga berencana
Pasien mengatakan setelah menikah mengunakan alat kontrasepsi pil
KB tetapi pasien mengatakan setelah melahirkan akan mengunakan
alat kontasepsi suntik dan rencan memiliki anak 2.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : Baik
Tingkat kesadaran ; Compos mentis (4.5,6)
TTV
a. TD : 140/90mmHg
b. N : 88x/m
5
c. R : 22x/m
d. T : 37,7◦c
e. SPO2 : 97%
2. Kepala :
Inspeksi :
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada trauma ,
tidak ada terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut
pasien tampak hitam, distribusi rambut merata, dan bentuk kepala
bulat serta rambut tampak panjang .
Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak adanya
perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
3. Mata
Inspeksi:
Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris,tidak ada
benjolan/odema, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak mata
terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna
putih, pupil mata berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris.
Refleks pupil mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena
cahaya/sinar, visus mata 6/6.
Palpasi:
4. Telinga
Inspeksi:
Kebersihan telinga bersih, kedua daun telinga pasien tampak simetris,
tidak ada terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya,
tidak ada terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga
6
Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien,
taktil primitus bergetar sama kiri dan kanan, iktus kurdis teraba di ic
5 midklapikula, ASI pasien keluar sedikit-sedikit
Perkusi
Sonor kiri dan kanan sama
Auskultasi
tidak ada bunyi nafas tambahan, nafas vesikuler, bunyi jantung s1
dan s2 tunggal .
9. Abdomen
Inspeksi
Abdomen pasien tampak rata dan tampak ada luka post op sc dengan
panjang 15 cm, lebar 0,5 cm
Palpasi
ada nyeri tekan pada abdomen, TFU 3 jari dibawah pusat, masih
terjadi kontraksi saat pasien bergerak dan istirahat, letak rahim
bergeser ke kiri ada bekas striae
Auskultasi
Bising usus 10x/mnt
10. Genetalia
Terdapat lochea rubra, warna merah, berbau amis, jumlah perdarahan
± 20cc, terpasang kateter.
11. Kulit
Inspeksi
Warna kulit tampak ikterik, kulit tampak bersih dan lembab
Palpasi
Tugor kulit lembab, tekstur kulit halus, tidak ada odem
8
12. Kuku
Kuku tampak bersih CRT 1 detik
13. Ekstremitas
Inspeksi:
ROM pasien baik, pasien mampu berjalan, kemampuan mengenggam
kuat, otot ekstremitas bagian atas kiri dan kanan baik sedangkan otot
ekstremitas bagian bawah kaki kanan baik.
Skala Kekuatan Otot
5555 5555
5555 5555
5 Mandi
a. Frekuensi 2x/Hari 2x/Hari
b. Gosok Gigi 2x/Hari 2x/Hari
6 Tidur
a. Kualitas Baik Terganggu
b. Gangguan Tidak Ada Banyak pikiran, Bayi
bergerak
9
Therapy
Injeksi
Metromidazole 3x1 (infs)
Ketorolak 3x1 (iv)
Asam tranexamat 3x1 (iv)
Ranitidin 2x1 (iv)
Cefotaxime 2x1 (iv)
Metoclopramid 3x1 (iv)
II. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS agen injuri fisik Nyeri Akut
pasien mengatakan nyeri pada (luka post op)
bagian post op sc
1. P : luka post op
Q : nyeri seperti disayat-
sayat
R : perut bagian bawah
S : nyeri ringan (3), skala
nyeri 1-10
T : nyari hilang timbul,
dengan durasi 1-2menit
DO
1. Pasien tampak meringis
2. Panjang luka post SC 15cm
3. Terdapat nyeri tekan
abdomen
4. TFU 3 Jari dibawah pusat
2 DS Luka Post Op SC Kerusakan
pasien mengatakan ada luka Integritas kulit
diabdomen
DO
1. Tampak Luka Bekas SC
2. Panjang luka 15 cm
3. Lebar 0,5 cm
4. Tampak stiage
11
Keterangan
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang
menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
V. IMPLEMENTSI
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut Kamis ,14 2019 14.15 wita Kamis14 2019 15.15 wita
berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara S:
dengan agen komprehensif, termasuk pasien mengatakan nyeri pada luka
injuri fisik (luka lokasi, frekuensi, bagian post sc nya
post sc) kualitas, dan factor
presipitasi O:
2. Mengajarkan pasien 1. Pasien tampak meringis
teknik relaksasi untuk 2. P : luka post sc
mengontrol nyeri (non Q : nyeri seperti disayat-sayat
farmakologis) R : perut bagian bawah
3. Mengontrol lingkungan S : nyeri ringan (3), skala
yang dapat nyeri 1-10
mempengaruhi nyeri, T : nyari hilang timbul,
seperti suhu ruangan, dengan durasi 1-2menit
pencahayaan dan ketorolak diberikan (18.45)
kebisingan A : maslah teratasi sebagian
4. Kolaborasi dengan Indikator Ir Er
dokter untuk pemberian 1. Pain kontol 3 4
analgetik 2. Level 3 4
kontrol
3. Menejemen 3 4
kontrol
4. Ku baik 3 4
P : lanjutkan intervensi 1-4
14
2 Kerusakan Kamis ,14 2019 14.15 wita Kamis ,14 2019 14.15 wita
Integritas Kulit 1. Memonitor TTV S
berhubungan 2. Menganjurkan pasien pasien mengatakan ada luka
dengan luka untuk menggunakan diabdomen
post op sc pakaian yang longgar O
3. Menjaga kebersihan kulit 1. Tampak Luka Bekas SC
agar tetap bersihg dan 2. Panjang luka 15 cm
kering 3. Lebar 0,5 cm
4. Memobilisasi pasien 4. Tampak stiage
setiap 1 jam A : Masalah teratasi sebagian
5. Memonitor kulit akan Indikator IR ER
adanya kemerahan 1. Temperatur 3 4
6. Memonitor aktivitas dan jaringan sesuai
mobi,lisasi pasien sesuai 2. Pigmentasi 3 4
protocol sesuai yang
7. Memonitor status nutrisi diharapkan
pasien 3. Warna sesuai 3 4
yang
diharapkan
4. Bebas lesi 3 4
jaringan
P : Lanjutkan Intervensi 1-7
3 Resiko Infeksi 1. membaatasi pengunjung S.
pasien pasien mengatakan kalau luka
2. Memonitor tanda-tanda jahitanya masih terasa perih
infeksi O
3. embersihkan luka post sc 2 luka jahitan pasien tampak bersih
hari sekali tidak ada pus, kemerahan maupun
4. mempertahankan teknik bengkak
aseptik cefotaxime (19.10)
5. memberikan terapi metronidazol (14.00)
antibiotik (kolaborasi) A : Masalah teratasi sebagian
6. mengajarkan keluarga Indikator IR ER
tentang tanda dan gejala 5. Pengetahuan 3 1
infeksi tentang resiko
7. mengajarkan keluarga 6. Faktor resiko 3 1
menghidari infeks dari
8. kolaborasai antibiotik lingkungan
7. Faktor resiko 2 1
dari perilaku
15
personal
8. Menghindari 3 1
paparan yang
bisa
mengancam
kesehatan
P
lanjutkan intervensi 1 sampai 8
observasi luka
bersihkan luka 1 hari sekali