VISITAÇÃO EM AMBIENTES NATURAIS

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POUSADA:______________________

NOME:

CIDADE / ESTADO:

CPF / RG:

E-MAIL:

DATA DE NASCIMENTO: TIPO SANGUÍNEO:

TELEFONE: CELULAR:

Contato Emergência: NOME CEL.

HISTÓRICO MÉDICO
Assinale abaixo a sua condição atual, respondendo (S) Sim ou (N) Não.
CONDIÇÃO S/N ESPECIFICAR
Gravidez? (G) ----
Epilepsia / convulsão? (E / C)
Desmaios repentinos? (D.R.) ----
Fobia? (F)
Doença pré-existente? (D.P.E)
Problemas de pressão? Alta (P.A.) / Baixa (P.B.)
Passou por cirurgia nos últimos 5 meses? (C.R.)
Toma medicamento controlado? (M.C.)
Há restrição a algum medicamento? (R.M.)
Apresenta condição física especial? (C.F.E)
Alguma condição não mencionada acima?

TERMO DE RESPONSABILIDADE / CIÊNCIA DE RISCO

Declaro estar apto (a) para realizar atividades ao ar livre que exigem certo esforço físico. Declaro, ainda, ter ciência de que o
Arquipélago de Fernando de Noronha compreende um Parque Nacional Marinho, com normas próprias que devem ser
respeitadas, e que em ambientes naturais existem riscos intrínsecos, os quais tenho ciência e assumo por livre e espontânea
vontade. Declaro, finalmente, ter ciência de que a inobservância de minha parte quanto às orientações e normas locais
podem causar danos a minha integridade física e ao meio ambiente, pelos quais assumo inteira responsabilidade. Sendo
assim, assino o presente termo, em plena concordância e sem ressalvas.
Fernando de Noronha, ____ de __________________ de 20____.

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Assinatura do Visitante

Atualizado em: 19/08/2014 Versão: V03