IMPLANTE DE OURO NA ACUPUNTURA

VETERINÁRIA
VILELA, Priscilla Manfrin Pádua. Implante de ouro na acupuntura veterinária. Campinas, 2008. 23p.
Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária – Instituto Homeopático Jacqueline Pecker.
Monografia apresentada para a conclusão do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária pelo Instituto
Homeopático Jacqueline Pecker
Orientadora: Profa. Márcia Valéria Rizzo Scognamillo Szabó
RESUMO
Neste presente trabalho, foram estudados as diversas indicações, contra- indicações, complicações e modo de agir
do implante de ouro. Conhecimentos em técnicas de acupuntura são necessários para o fragmento de ouro ser
implantado na localização exata dos pontos. O implante pode ser feito com diversos materiais, como platina, prata, aço
inoxidável, além do ouro. Descobriu-se que este metal transmite uma corrente elétrica neutralizando as cargas negativas no
local da inflamação aliviando a dor por um longo período de tempo, principalmente em casos patologias crônicas. Displasia
coxo-femoral e casos de convulsões são exemplos bem sucedidos de implante em animais. Foi observado através de estudos
que a implantação de ouro possui resultados favoráveis em diversas patologias, embora seja difícil provar o seu sucesso através
de trabalhos de pesquisa.

Palavras-chave: acupuntura, implante, ouro.

1. INTRODUÇÃO
Implante de ouro é uma forma permanente de acupuntura (Dvorak, 2008). Os fragmentos de ouro são
colocados em pontos de acupuntura e em pontos gatilhos causando uma estimulação por um longo período de tempo
(Durkes, 1992). Uma vez alcançado o resultado positivo, ele pode durar por anos ou até o fim da vida do animal (Wolters, 2008).
Os implantes surgiram para complementar o tratamento da acupuntura tradicional e podem ser feitos por diversos materiais,
assim como: categute, aço inoxidável, platina, pó de ouro, entre outros; mas os mais usados são os fragmentos
metálicos como ouro, prata ou aço inoxidável (Altman, 2006). Fragmentos de prata não têm o mesmo efeito iônico
sobre tecidos corporais como o ouro (Durkes, 2008). Grigory et al. (2005) acreditam que o ouro possui um efeito de
estimulação, enquanto que a prata tem um efeito de sedação. Behrstock & Petrakis (1974) relatam que a escolha do metal
possa ser feita de acordo com os princípios da Medicina Tradicional Chinesa, Yin e Yang. O ouro é um metal Yang, portanto deve
ser usado em patologias Yin e a prata é um metal Yin, podendo ser usada em patologias Yang. Os implantes de ouro causam
um alívio da dor porque estimulam os pontos de acupuntura agindo no metabolismo das articulações e nas suas
regiões vizinhas. O ouro também é capaz de emitir uma carga elétrica positiva mínima que neutraliza a carga negativa
existente principalmente em doenças crônicas, diminuindo ou eliminando a dor e prevenindo alterações artríticas
adicionais na articulação (Adams, 1988 apud Durkes, 1992). As primeiras implantações com fragmentos de ouro foram
realizadas nos Estados Unidos pelo Dr. Grady Young em meados da década de 70 e em 1975, Dr. Terry Durkes iniciou
pesquisas com implantes de ouro. As condições inicialmente tratadas por Dr. Durkes foram casos de epilepsias/
convulsões e displasia coxo-femoral. Hoje em dia, sabe-se que fragmentos de ouro são usados em diversas patologias tais
como: artrites, certos tipos de paralisia, espondiloses, fraturas não tratadas, incontinência fecal e urinária, dermatite alérgica,
asma, entre outros (Durkes, 1999).

2. REVISÃO DE LITERATURA
Estudos vêm sendo feitos sobre a ação do ouro no organismo, mas ainda não se sabe muito bem como ele realmente
age. Acreditava-se que havia uma resposta química regional na articulação em que o ouro era implantado, mas depois
essa possibilidade foi descartada devido ao ouro se mostrar intacto tempos depois da implantação (Adams, 1988 apud
Durkes,1992). Como já comentado anteriormente, o ouro emite cargas elétricas positivas para neutralizar as cargas
negativas. Nas condições crônicas, em que há um excesso de carga negativa, ocorre uma acidose localizada. A dor aumenta à
medida que a carga negativa vai aumentando, ao menos que o próprio organismo seja capaz de neutralizar essa carga. O
corpo do animal é capaz de corrigir esse desequilíbrio devido aos íons Na+, Ca++ e H+. O íon Ca++ parece ter um papel
predominante nesse ajuste, já que a articulação está sempre envolvida. Osteofitos aparecem ao redor da articulação nos
exames radiográficos. Nem todos os animais são capazes de mobilizar o íon Ca++ para corrigir essa acidose (Durkes, 1992).
Ainda segundo Durkes (1992), pacientes mais idosos costumam ter grandes alterações radiográficas, mas não
apresentam dor. Eles conseguem mover o íon Ca++ rápido o suficiente para neutralizar as cargas negativas e, portanto,
prevenir a dor. Já animais mais jovens não conseguem mobilizar os íons tão rapidamente e por isso sofrem de intensa
dor, apesar de lesões radiográficas mínimas.
O autor ainda cita que em torno de 25%
dos cães displásicos, o lado do quadril que
aparece pior radiograficamente, nem sempre é
o mais dolorido. A técnica de implante de ouro
envolve pequenos pedaços de ouro de 24
quilates, com 1-3 mm de altura e 1 mm
de espessura (Jaeger, 2006). Esses
pedaços de ouro são de base metálica
magnetizada ou não, e folhados a ouro (Durkes, 1992). Os fragmentos são colocados no local de implantação através de
uma agulha hipodérmica de calibre 14 (Altman, 2006). O paciente é sedado e a região é tricotomizada e limpa. Dois a três
pedaços de ouro são inseridos na agulha e depois uma pomada de antibiótico ou lubrificante é passada nesta agulha
hipodérmica para os pedaços de ouro não se soltarem (Hielm-Bjokman et al, 2001; Dvorak, 2008). A agulha é então
inserida no ponto e o ouro é empurrado através de um mandril até o local do implante.

Figura 1. Aplicador com mandril, agulha calibre 14 e fragmentos de ouro.

Na maior parte das vezes o implante é colocado nos músculos, entretanto, em algumas regiões como
cabeça, cotovelo e joelho; o ouro fica sob a pele e as chances de migrarem para outra área são maiores. O local de
implantação do ouro é muito preciso, sendo que uma distância maior que 1/16 de polegada (1,6mm) do local correto diminui a
chance da operação ser bem sucedida (Durkes, 1999). Durkes (1999) também observou que após a implantação pode
ocorrer um gotejamento de sangue no local da aplicação, isto significa que o implante foi bem colocado e dará bons resultados. A
cor do sangue também pode servir como diagnóstico, a coloração pode variar de vermelho vivo a preto. Isto significa uma
quantidade de sangue e Qi congestionado no local do ponto. Quanto mais escuro a cor do sangue, mais Qi e sangue estão
estagnados e, portanto, mais dor está sendo causada naquela região.

3. PATOLOGIAS
3.1 Displasia coxo-femoral
A displasia coxo-femoral (DCF) é uma malformação e uma degeneração das articulações coxo-femorais,
considerada uma das doenças ósseas mais comuns encontradas na prática clínica (McLaughlin, 2003). Na medicina oriental a
DCF é uma Síndrome Bi-óssea, em que o frio e a umidade causam um bloqueio dos meridianos e seus colaterais,
estagnando o Qi e o sangue e conseqüentemente ocorrendo uma retenção de fluídos corporais (Partington, 1989). Estes
se acumulam nas articulações por um longo período transformando-se em fleuma, que se condensa na forma de crescimento
ósseo (Maciocia, 1996).
Há 50 anos estudos vêm sendo feitos para erradicar essa doença, mas ainda existem várias raças com altos índices
de cães afetados (Hielm-Bjorkman et al., 2001). A DCF não tem cura, seu tratamento é apenas paliativo, até mesmo o
cirúrgico (Kapatkin et al., 2002). O implante de ouro tem sido usado como forma de tratamento na acupuntura para melhorar a
dor e a função nos membros posteriores. Partington (1989) acredita que a presença de ouro nas proximidades da cápsula
articular irá manter a carga positiva (alcalina) na área da articulação, reduzindo e/ou eliminando a dor. Três pedaços de ouro
são colocados em cada ponto de acupuntura ao redor do quadril (Durkes, 1992). Grande parte dos cães tem três pontos
reativos em cada lado do quadril, estes coincidem com os acupontos VB29, VB30 e B54 (Hielm-Bjorkman et al., 2001) (Figura 3).
VB29, VB30, VB33 e B49 são utilizados em trabalho de Partington (1989). Durkes (1999) também usa o VB33 como um ponto
necessário para o tratamento de DCF, além de VB29, VB30 e B54 implantados em todos os seus casos de displasia. Os
pontos VB31 e VB32 são usados em alguns casos especiais. O autor para implantar o ouro, divide o quadril em três zonas
(Figura 2):
• Zona 1 = dorso anterior (VB29)
• Zona 2 = dorso-anterior e dorso-posterior (B54)
• Zona 3 = dorso-posterior (VB30)

Figura 2. As três zonas (círculos pretos) divididas ao redor dos pontos VB29, B54 e VB30 (círculos brancos) (Durkes,
1992).

Figura 3. Os acupontos VB29, B54 e VB30, usados para implantar ouro (Hielm-Bjorkman et al., 2001).

As zonas 1 e 2 são usadas com mais freqüência, dificilmente são usadas as 3 zonas juntas. Pontos extras,
geralmente, pontos gatilhos (Aishi/Trigger Points) são procurados dentro dessas zonas e implantados. Quando não se
encontra mais pontos sensíveis nas 3 áreas, a implantação é completada. A agulha ao ser inserida deve ir em direção da
inserção capsular sobre o colo do fêmur e esta nunca pode penetrar na cápsula articular (Durkes, 1992).
Ambos coxais devem ser implantados na mesma sessão, com exceção de alguns casos em que só um lado do
quadril é tratado (Durkes, 1999).
Quando o ouro é implantado, há mais um efeito local do que um efeito sistêmico. Isto porque os pontos VB29,
VB30 e B54 trabalham localmente na articulação e os pontos gatilhos trabalham principalmente ao redor do músculo
(Durkes, 1999). No entanto, o ouro também pode ser implantado em pontos à distância como F03, VB34, R03, E36 entre
outros. Estudo de Durkes (1992) demonstra que quando há sangramento durante a inserção da agulha, o lugar
escolhido está errado, o sangramento deve ser contido e a agulha recolocada. O sangue deve sair apenas quando a agulha é
retirada. Como foi visto anteriormente, a cor do sangue também é importante na implantação na região da articulação
coxo-femoral: quanto mais congesto (escuro), maior carga negativa está presente nesta área, portanto, maior dor. Se o
sangue apresentar uma coloração vermelha viva, provavelmente ocorreu um erro na localização do ponto. O ouro sendo
implantado no lugar correto, a dor do animal pode desaparecer em uma semana. Achados radiográficos de 6 a 12 meses
pós-implante podem mostrar uma descalcificação da articulação artrítica.
 Figura 3. Aplicação do ouro na articulação coxo-femoral.

Em relação ao sucesso do implante de ouro em casos de DCF, os resultados foram variados. Durkes (1992)
obteve uma taxa de sucesso de 99% em cães com idade menor que 7 anos; 80% de 7 a 12 anos e 50% de 12 a 16 anos. Estes
animais tiveram melhora na maneira de andar e na mobilidade. Neste estudo não teve um grupo controle para comparar.
Hielm–Bjorkman et al. (2001) não conseguiram o mesmo resultado em um estudo duplo-cego, apenas 12% tiveram uma
redução da dor do grupo que foi implantado ouro em comparação com o grupo placebo. Os dois grupos tiveram
uma taxa alta de sucesso e a diferença entre eles ficou insignificante. Estudos de Jaeger (2006, 2007) apresentaram
bons resultados após 3 a 6 meses do implante realizado. Jaeger et al.(2006) obtiveram uma redução da dor de 65,4% no
grupo implante de ouro contra 35,9% do grupo placebo. Em relação à disfunção, o resultado foi de 64,6% no grupo ouro e
somente 39,3% no grupo placebo. Essa melhora foi alcançada á partir de 6 meses, cujos resultados foram mais
significativos. Em 2007, outro trabalho de Jaeger, em um estudo duplo-cego nos primeiros 6 meses e um estudo aberto nos
18 meses posteriormente, foi notado que ao longo do tempo, a implantação de ouro continua a fornecer um alívio da dor.
Muitos são os fatores que influenciam nos resultados destes estudos. A DCF é uma patologia em que os sinais clínicos
podem melhorar ou piorar ao longo do tempo e em jovens cães podem desaparecer sozinha. Tratamento Sham
(acupuntura falsa) também pode induzir um efeito parecido com a real acupuntura (Hielm-Bjorkman et al., 2001). A
idade é uma variável importante, pois influencia no resultado do tratamento. Cães com menos de 2,5 anos tiveram uma
diminuição nos sinais da dor e cães com mais de 6 anos também tiveram essa melhoria. Estudos cegos possuem um
efeito placebo dos proprietários de cães devido à expectativa em relação ao tratamento. Este fato é de grande
importância já que resultados são baseados na percepção dos proprietários na melhoria dos sinais clínicos (Jaeger et al.,
2005). O implante de ouro é um método barato, rápido, fácil de executar, não implica em complicações pós-operatórias,
não há restrição de exercícios e nem oferece desconforto para o animal (Hielm-Bjorkman et al., 2001). Devido a isso, ele vem
sendo usado com bastante freqüência em casos de displasia.

3.2 Convulsão / Epilepsia

Convulsão é uma hiperatividade neuronal anormal envolvendo os neurônios corticais e cerebrais. O estado
epiléptico resulta de uma convulsão contínua que dura pelo menos 30 minutos ou de crises convulsivas repetidas em
intervalos de meia hora ou mais, sem recuperação completa entre as crises (Parent, 2003). Do ponto de vista da Medicina
Tradicional Chinesa, uma das explicações para a epilepsia pode ser pelo Vento interno invadindo os meridianos, a ascensão do
Yang do Fígado (F) causando Vento do F ou pela deficiência do yin do Rim (Kline et al., 2006). Os implantes de ouro são
capazes de reduzir o número, freqüência e gravidade das crises convulsivas (Durkes, 1999). O ouro é utilizado em animais
que não responderam a medicação convencional ou estão recebendo grandes dosagens do medicamento
anticonvulsivantes (Durkes, 1992). Em 1999, Durkes tratou cães com convulsão e conseguiu uma taxa em que 25% dos
pacientes não precisaram mais de remédios e 50% reduziram a medicação. Em outro estudo feito por Durkes (1992),
50% dos cães com convulsões pós-cinomose responderam bem ao implante de ouro. Na epilepsia cada convulsão inicia
de uma parte diferente do cérebro, portanto, diferentes canais estão envolvidos em cada episódio de crise
convulsiva. O tratamento por este motivo deve ser feito em todos os meridianos (Durkes, 1999). Os pontos básicos localizados
na cabeça para o ouro ser implantado são: VG20, VG14, VB20, VB14, B04, B06 e B09. Eventualmente pode ser necessário mais
pontos como E08, VG17, VG21 e VG23. Pontos Shu (assentimento) específicos para o meridiano envolvido com a
convulsão também podem ser implantados com fragmentos de ouro (Durkes, 1999). Implantes de ouro controlam muito bem as
convulsões uma vez que os animais se mantiverem em bons estados durante as atividades de rotina. No entanto, se o cão
é submetido a um estresse (viagem, brincadeiras excessivas) as convulsões podem voltar (Durkes, 1992). Durante a primeira
semana após a implantação, as crises convulsivas podem continuar, isto acontece devido a implantes de ouro agirem
lentamente. Contudo, se o paciente continuar a ter convulsão, mais acupontos precisam ser implantados ou o caso deve ser
reavaliado (Durkes, 1999).

3.3 Espondilose
A espondilose é um processo que atinge todos os níveis da coluna. Caracteriza-se por alterações degenerativas
progressivas dos discos intervertebrais, corpos vertebrais, facetas articulares e estruturas cápsulo- ligamentares (Zardo,
2002). Com a idade, a ocorrência da espondilose aumenta; 50% dos cães têm em média 6 anos e 75% dos cães têm 9 anos de
idade; cães jovens podem ter predisposição hereditária e as fêmeas são mais afetadas que os machos (Joseph,
2003). Durkes (1992) acredita que uma das principais causas da claudicação principalmente em cães de raças grandes seja
devido à espondilose. Por volta de 25% dos cães afetados, a espondilose foi à única causa da claudicação e 75% havia outra
razão concomitante de claudicação. Nestes casos é necessário corrigir as duas condições com implante de ouro antes de
restaurar a função. O tratamento segundo Durkes (1999) consiste em tratar o canal da Bexiga e alguns pontos do Vaso
Governador. O ouro é colocado começando pelo ponto B13 e o implante é feito em cada ponto até o B28. O meridiano do Vaso
Governador geralmente é tratado na área de maior quantidade de espondilose. Pontos gatilhos podem ser encontrados nos
meridianos da Bexiga e Vaso Governador e estes, talvez precisem ser implantados. A implantação de ouro ao longo da coluna
dorsal na espondilose costuma dar bons resultados devido à grande quantidade de carga negativa nesta região, diferente da
doença do disco intervertebral que possui um excesso de carga positiva (Durkes, 1992). A radiografia pode não mostrar
melhora por pelo menos seis meses, mas o paciente pode sentir-se melhor logo após a implantação (Durkes, 2008).

3.4 Cauda eqüina

Compressão dorso-ventral do canal vertebral e das raízes dos nervos de L7-S1. Os sinais clínicos são relacionados
com a injúria das raízes destes nervos. A característica clínica mais importante é a dor lombossacra, podendo ser o
único sinal (Inzana, 2003). A síndrome da cauda eqüina pode se desenvolver sozinha ou vir acompanhada por uma
espondilose ventral (Durkes, 1992). Os pontos da Bexiga e do Vaso Governador, caudais e craniais à lesão devem ser
estimulados (Kline et al., 2006). O implante de ouro, portanto, deve ser colocado ao longo destes dois meridianos e o sangue
obtido deve ser congesto para o sucesso do tratamento (Durkes, 1992).

3.5 Mielopatia degenerativa

É uma doença caracterizada pela degeneração lenta e progressiva das bainhas de mielina e axônios na medula
espinhal (Sisson, 2003). Os sinais clínicos incluem ataxia e paresia dos membros posteriores que progridem lentamente (Kline et
al., 2006). Durkes (1992) em seus estudos conseguiu em 75% dos cães tratados, algum melhoramento em um longo período,
embora a avaliação seja difícil devido ao desenvolvimento da doença. Com o implantação notou-se uma aumento da força
nos posteriores e uma diminuição da ataxia, porém é difícil saber se essa melhora foi porque a desmielinização do nervo foi
interrompida ou se o processo degenerativo foi meramente abrandado. Cães com severa atrofia muscular incapazes de
andar, não são candidatos a implantes de ouro (Durkes, 1992).

3.6 Osteocondrite dissecante do ombro

A osteocondrite dissecante da cabeça do úmero (OCD) é uma patologia da cartilagem articular decorrente de distúrbio
da ossificação endocondral (Selmi et al., 1998). A claudicação é o sinal clínico mais comum. Esta condição responde bem
ao implante de ouro. Durkes (1999) realizava a implantação apenas no ponto ID 10 durante 10 anos e obtinha 100% de
sucesso. Hoje, devido a algumas falhas encontradas, implanta-se em vários acupontos, entre eles: TA14, TA15, IG15, IG16,
ID09, ID10, ID11, ID12, ID14 e, às vezes, P01 e P02.

3.7 Artrite
Deterioração da cartilagem articular encontrada nas articulações sinoviais. Os sintomas são muito variados (Beale,
2003).

3.7.1 Cotovelo
O ouro alivia a dor, porém a claudicação continua se o implante não for feito antes da aderência da articulação. Os
dois lados do cotovelo (lateral e medial) devem ser tratados. Na parte lateral os principais pontos são: P05, IG11, ID09, TA05,
TA10, além de pontos gatilhos distais ao TA10 e no canal do Triplo Aquecedor. Sobre o lado medial os pontos principais são:
PC03, TA03, ID08 e pontos gatilhos proximais e distais ao ID08 (Durkes, 1999). Os implantes nesta região são colocados sob a
pele, devido à redução de tecido muscular no local (Durkes, 1999).

3.7.2 Joelho
Geralmente a artrite do joelho é secundária à ruptura do ligamento cruzado anterior e o implante deve ser feito
após reparação cirúrgica. Pode exigir uma segunda implantação em 50% dos casos (Durkes, 1999). O implante de ouro deve ser
feito ao lado medial e lateral da articulação. Na área lateral os pontos de escolha são: E36, E35, VB34, VB33, B40 e trigger points
ao redor desta região. No lado medial do joelho os acupontos são: BP09, BP10, F07, F08 e também pontos gatilhos ao redor da
região (Durkes, 1999).

4. IMPLANTE EM OUTRAS ESPÉCIES

4.1Aves
Os implantes em aves têm sido usados principalmente para o tratamento de aves epilépticas, artrites graves e até para
modificações comportamentais. O implante é geralmente feito com fios de ouro pequenos suficientes para passar através de
uma agulha de calibre 20 (McCluggage, 2006).

4.2 Eqüinos
Os implantes de fragmentos de ouro têm sido usados no tratamento de degeneração articular crônica, como do
jarrete de cavalos (Mc Cormick, 1993 apud Fleming, 2006). Em artrite do membro anterior, o ouro é implantado em
pontos diagnósticos no pescoço, usado localmente na doença do navicular e em osteocondrite dissecante do ombro e soldra
(Fleming, 2006).

4.3 Humanos
O ouro injetável tem sido usado nos seres humanos em casos de artrite reumatóide desde a década de 20 (Jones &
Brooks, 1996). Neste tratamento o ouro é usado na forma dissolvida e direcionado contra a doença imune-mediada (Jaeger et al.,
2006). Outras técnicas de implante de ouro também são benéficas no tratamento da osteoartrite como: inserção
periosteal da agulha em osteofitos, inserção superficial da agulha na cápsula articular e sobre músculos doloridos,
estimulação das origens e inserções dos tendões (Filshie and White, 1998 apud Schoen, 2006).

5. CONTRA- INDICAÇÕES
O implante de ouro é inapropriado em animais com câncer, pois o ouro estimula seu crescimento. No entanto,
pacientes em que foram implantados fragmentos de ouro não são mais propícios a contrair câncer do que qualquer
outro animal (Dvorak, 2008). O ouro também acelera o crescimento da infecção em pacientes com sarcoma osteogênico e
osteomielite, logo, não deve ser implantado nestes casos (Durkes, 1992).

6. COMPLICAÇÕES
As complicações são difíceis de ocorrer se o procedimento for feito de forma correta com o uso de boas
técnicas de assepsia e treinamento adequado do veterinário. O problema mais comum é a infecção severa no local da
implantação em razão da limpeza inapropriada feita na região do implante. Outra complicação é despreparo do técnico que
realiza uma implantação mal executada envolvendo a colocação do ouro no interior da cápsula articular. Este procedimento
incorreto tem como conseqüência muita dor ao paciente e sendo assim, deve ser retirado antes do animal começar a se
movimentar. Na DCF, deve-se também tomar cuidado com os pontos ao redor da articulação coxo- femoral devido a sua
proximidade com o nervo ciático. Se o implante for colocado em lugar impróprio, há uma possibilidade de lesar esse nervo
o que poderá resultar em uma paralisia temporária ou até permanente. Outros problemas remanescentes foram
resultados de diagnósticos mal feitos. Diagnósticos radiográficos adequados são essenciais (Durkes, 1992). Reações
alérgicas ao ouro são difíceis de ocorrerem, porém a sua impureza pode causar uma reação inflamatória local. O
implante deve ser fabricado com ouro puro (24 quilates), portanto saber a procedência do metal para certificar a pureza
do ouro é muito importante (Nunes et al., 2007).

7. CONCLUSÕES
O trabalho foi elaborado com a finalidade de demonstrar o efeito do implante de ouro na acupuntura. O
tratamento com a implantação deste metal pode ser muito estimulador quanto ao alívio da dor e à melhor qualidade de vida
dos animais em diversas patologias (principalmente as crônicas), mesmo com o efeito placebo prejudicando nos resultados
dos estudos. Pacientes com câncer não devem ser implantados com ouro. Despreparo do técnico, assepsia/anti- sepsia
mal feita e impureza do ouro são geralmente as únicas complicações que podem acontecer. O implante de ouro é uma
ferramenta muito importante que age sozinha ou pode complementar outras terapias, no entanto, é necessário mais
estudos para a melhor compreensão do seu uso.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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