dr.Peter H.Y.Singal. Anestesi FK UNHAS Makassar.

Sepsis

SEPSIS
DIAGNOSIS & KRITERIA

1. Sistemic Inflamatory Respon Syndrome (SIRS)

Bila ditemukan 2 tanda atau lebih:
1. Suhu > 38˚C atau < 36˚C
2. Nadi > 80 x/menit
3. Pernapasan > 20 x/menit, PaCO2 < 32 x/menit
4. Leukosit > 12.000 atau < 4000 / mm2

2. Sepsis – SIRS dengan fokal infeksi

3. Savere Sepsis – Sepsis dengan fakta hipoperfusi organ
4. Septik Syoks
Savere Sepsis dengan hipotensi (SBP = 90 mmHg) walaupun sudah di resusitasi cairan
atau menggunakan obat-obat inotropik untuk meningkatkan tekanan darah.

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN :

INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF
SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK : 2008

KRITERIA DIAGNOSIS UNTUK SEPSIS

Infection, documented or suspected, and some of the following:
General variables
Fever (>38.3°C)
Hypothermia (core temperature < 36°C)
Heart rate > 90 min_1 or > 2 SD above the normal value for age
Tachypnea
Altered mental status
Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hrs)
Hyperglycemia (plasma glucose >140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes
Inflammatory variables
Leukocytosis (WBC count > 12,000 µL-1)
Leukopenia (WBC count < 4000 µL-1)
Normal WBC count with > 10% immature forms
Plasma C-reactive protein > 2 SD above the normal value
Plasma procalcitonin > 2 SD above the normal value.
Hemodynamic variables
Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg; MAP < 70 mm Hg; or an SBP decrease > 40
mm Hg in adults or < 2 SD below normal for age)
Organ dysfunction variables
Arterial hypoxemia (PaO2/FIO2 < 300)
Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/Kg hr or 45 mmol/L for at least 2 hrs, despite
adequate fluid resuscitation)
Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 µmol/L
Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or a PTT > 60 secs)
Ileus (absent bowel sounds)
Thrombocytopenia (platelet count, < 100,000 µL-1)

1
dr.Peter H.Y.Singal. Anestesi FK UNHAS Makassar.
Sepsis

Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 µmol/L)

Tissue perfusion variables
Hyperlactatemia (> upper limit of lab normal)
Decreased capillary refill or mottling
Diagnostic criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of
inflammationplus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature > 38.5°C or <
35°C),tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one of the
following indications of altered organ function: altered mental status, hypoxemia,
increased serumlactate level, or bounding pulses.

RESUSITASI AWAL DAN PENANGANAN INFEKSI

Resusitasi awal (pertama 6 jam)

● Mulailah segera resusitasi pada pasien dengan hipotensi atau peningkatan serum laktat
serum > 4 mmol / L ; jangan tunda tertunda masuk ICU (1C)
● Tujuan resusitasi (1C)
CVP 8 - 12 mmHg
Tekanan Arteri rata-rata (MAV) > 65 mmHg.
Urin output > 0,5 mL/Kg/Jam.
Saturasi oksigen vena sentral (vena cava superior) > 70% atau mixed venous > 65%.
∆ Jika target saturasi oksigen vena tidak tercapai (2C)
Pertimbangkan lebih lanjut cairan
Tranfusi PRC sampai hematokrit > 30% dan / atau mulai infus dobutamin, maksimum
20 mcg/kg/menit.

Diagnosa
● Memperoleh antibiotik yang sesuai cultur sebelum memulai antibiotik yang tersedia ini
tidak secara signifikan memperlambat administrasi antimikroba (1C)
Mendapatkan dua atau lebih BCs.
Satu atau lebih BCs harus perkutan.
Satu BC dari setiap tempat perangkat akses vaskuler > 48 jam.
Cultur tempat lain dengan indikasi klinis
● Melakukan pencitraan segera dan melakukan konfirmasi dari setiap sampel sumber
infeksi, jika aman untuk melakukannya (1C)

Terapi Antibiotik
● Mulailah antibiotik intravena seawal mungkin dan selalu dalam jam pertama
terdiagnosa dengan sepsis berat (1D) dan syok septik (1B)
● Broad-spektrum: satu atau lebih agen aktif terhadap bakteri / jamur patogen dan dengan
penetrasi yang baik ke sumber infeksi yang dicurigai (1B)
● Evaluasi regimen antimikroba setiap hari untuk mengoptimalkan efektivitas, mencegah
resistensi, menghindari toksisitas, dan meminimalkan biaya (1C)
∆ Pertimbangkan terapi kombinasi pada infeksi Pseudomonas (2D)
∆ Pertimbangkan terapi kombinasi empiris pada pasien neutropenic (2D)
∆ Kombinasi terapi < 3-5 hari dan De-eskalasi mengikuti suseptibilitas (2D)
● Jangka waktu terapi biasanya terbatas untuk 7-10 hari; lebih lama jika respon lambat
atau ada kurangnnya drainase fokus infeksi atau defisiensi imonologik (1D)
● Stop terapi antimikrobial jika penyebab yang ditemukan adalah non infeksius (1D).

2
dr.Peter H.Y.Singal. Anestesi FK UNHAS Makassar.
Sepsis

Identifikasi dan kontrol sumber

● Tempat anatomi spesipik dari infeksi harus ditetapkan secepat mungkin (1C) dan dalam 6
jam pertama dari pemberian (1D)
● Evaluasi pasien secara formal untuk fokus infeksi dengan langkah-langkah kontrol
sumber (misalnya drainase abses, debridemen jaringan) (1C)
● Melaksanakan tindakan kontrol sumber sesegera mungkin setelah sukses resusitasi
awal (1C) (pengecualian: infeksi nekrosis pankreas, di mana intervensi bedah yang
terbaik tertunda) (2B)
● Pilih pengukuran kontrol sumber dengan keberhasilan maksimum dan gangguan
fisiologis minimal (1D)
● Buang perangkat akses intravaskuler jika berpotensi terinfeksi (1C).

DUKUNGAN HEMODINAMIK DAN TERAPI ADJUNGTIV

Terapi Cairan
● Resusitasi Cairan dengan kristaloid atau koloid (1B)
● Targetkan CVP sebesar > 8 mmHg (> 12 mmHg jika ventilasi mekanik)(1C)
● Gunakan teknik fluid challenge yang terkaitan dengan perbaikan hemodinamik (1D)
● Berikan fluid challange 1000 mL kristaloid atau koloid 300-500 mL lebih dari 30 menit.
Lebih cepat dan volume yang lebih besar mungkin diperlukan pada sepsis-induced
tissue hypoperfusion (1D)
● Tingkat pemberian cairan harus dikurangi jika tekanan pengisian jantung meningkat
tanpa konkuren perbaikan hemodinamik (1D).

Vasopressors
● Menjaga MAP > 65 mm Hg (1C)
● Norepinefrin dan dopamin yang diberikan melalui sentral adalah vasopressors pilihan
awal (1C)
∆ Epinephrine, phenylephrine, atau vasopresin sebaiknya tidak diberikan sebagai awal
vasopressor pada renjatan septik (2C). Vasopressin 0,03 unit / menit dapat kemudian
ditambahkan ke norepinefrin untuk mengantisipasi efek setara dengan norepinefrin
sendirian
∆ Gunakan Epinefrin sebagai agen alternatif pertama pada renjatan septik saat tekanan
darah kurang responsif terhadap norepinefrin atau dopamin (2B).
● Jangan gunakan dopamin dosis rendah untuk perlindungan ginjal (1A)
● Pada pasien yang membutuhkan vasopressors, memasukkan kateter arteri sesegera
mungkin (1D).

Inotropic terapi
● Gunakan dobutamin pada pasien dengan disfungsi miokard yang disertai oleh
peningkatan mengisi tekanan jantung dan output jantung yang rendah (1C)
● Jangan meningkatkan Cardiac indeks ke tingkat supranormal yang telah ditentukan
(1B)

Steroid
∆ Pertimbangkan hidrokortison intravena untuk syok septik dewasa ketika terjadi respon
yang buruk pada hipotensi setelah resusitasi cairan dan vasopressors yang adekuat
(2C)

3
dr.Peter H.Y.Singal. Anestesi FK UNHAS Makassar.
Sepsis

∆ ACTH stimulation test tidak dianjurkan untuk mengidentifikasi subset dari orang dewasa
dengan syok septik siapa yang harus menerima hidrokortison (2B)
∆ Hidrokortison lebih disukai dari pada deksametason (2B)
∆ Fludrocortisone (50 mcg secara oral sekali sehari) mungkin disertakan jika alternatif
untuk hidrokortison sedang digunakan yang tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid
yang signifikan. Fludrocortisone adalah pilihan jika hidrokortison digunakan (2C)
∆ Terapi steroid dapat di weining bila vasopressors tidak lagi diperlukan (2D)
● Dosis Hidrokortison < 300 mg / hari (1A)
● Jangan menggunakan kortikosteroid untuk mengobati sepsis tanpa adanya shock
kecuali pasien endokrin atau kortikosteroid sejarah waran itu (1D).

Recombinant human activated protein C

∆ Pertimbangkan rhAPC pada pasien dewasa dengan sepsis-induced disfungsi organ
dengan penilaian klinis resiko tinggi kematian (biasanya APACHE II > 25 atau beberapa
kegagalan organ) jika idak ada kontraindikasi (2B, 2C untuk pasien pasca operasi).
● Pasien dewasa dengan sepsis berat dan risiko rendah kematian (biasanya, APACHE II
< 20 atau satu kegagalan organ) seharusnya tidak menerima rhAPC (1A).

TERAPI SUPORTIF LAIN UNTUK SEPSIS BERAT

Administrasi produk darah
● Berikan sel darah merah pada saat hemoglobin turun < 7,0 g/?dL (70 g/L) untuk target
hemoglobin 7,0-9,0 g/dL pada orang dewasa (1B). Kadar hemoglobin yang lebih tinggi
mungkin diperlukan dalam keadaan khusus (misalnya, iskemia miokard, hipoksemia
berat, perdarahan akut, penyakit jantung sianotic, atau asidosis laktat)
● Jangan menggunakan erythropoietin untuk mengobati anemia yang berhubungan
dengan sepsis. Erythropoietin dapat digunakan untuk alasan lainnya yang dapat
diterima (1B)
∆ Jangan gunakan fresh frozen plasma untuk memperbaiki kelainan pembekuan dari
laboratorium kecuali ada perdarahan atau dirancanakan prosedur invasif (2D)
● Jangan gunakan terapi antithrombin (1B)
∆ Memberikankan platelet ketika (2D)
Hitungan < 5000/mm3 (5 x 109 / L) tanpa pendarahan.
Hitungan 5000 – 30.000 / mm3 (50-30 x 109 /L) dan ada risiko pendarahan yang
signifikan.
Hitung platelet tinggi > 50.000 / mm3 [50 x 109/L]) adalah diperlukan untuk operasi
atau prosedur invasive.

Ventilasi mekanik untuk sepsis-induced ALI / ARDS

● Target tidal volume 6 mL / kg (diprediksi) berat badan pada pasien dengan ALI / ARDS
(1B)
● Target tekanan batas atas tekanan plateu < 30 cm H2O. Pertimbangkan complain
dinding dada ketika memberikan tekanan plateau (1C)
● Biarkan PaCO2 meningkat di atas normal, jika diperlukan, untuk mengurangi tekanan
plateau dan tidal volume (1C)
● Set PEEP untuk menghindari kolaps paru-paru yg luas pada end-ekspiration (1C)
∆ Pertimbangkan menggunakan posisi prone untuk pasien ARDS membutuhkan
berpotensi injurii tingkat FIO2 atau tekanan plateau, asalkan tidak ada resiko dari
perubahan posisi (2C)

4
dr.Peter H.Y.Singal. Anestesi FK UNHAS Makassar.
Sepsis

● Maintenet ventilasi mekanis pasien dalam posisi semirecumbent (kepala tempat tidur
diangkat hingga 45 °) kecuali ada kontraindikasi (1B), antara 30 ° dan 45 ° (2C)
∆ Ventilasi non invasive dapat dipertimbangkan pada sebagian kecil pasien ALI / ARDS
dengan kegagalan pernapasan hypoxemic ringan sampai sedang. Pasien harus dengan
hemodynamic stabil, nyaman, mampu melindungi / bersihkan jalan napas dan
diharapkan pulih dengan cepat (2B)
● Gunakan weaning protoko dan SBT (Spontaneous Breathing Trial) secara teratur untuk
mengevaluasi potensi menghentikan ventilasi mekanik (1A)
● Pilihan SBT termasuk low level of pressure support dengan Countinous Positive
Airway Pressure (CPAP) 5 cm H2O atau T piece.
● Sebelum SBT, pasien harus Arousable.
Hemodynamic stabil tanpa vasopressors
Tidak memiliki kondisi baru yang berpotensi serius
Mempunyai low ventilatory dan tekanan end-expiratory yang memenuhi syarat
memiliki level FIO2 yang dapat dengan aman dirubah dengan pemakaian
sungkup muka atau nasal kanul
● Jangan menggunakan pulmonary artery cateter untuk pemantauan secara rutin
terhadap pasien dengan ALI / ARDS (1A)
● Gunakan strategi cairan konservatif untuk pasien dengan terdiagnosa ALI yg tidak
memiliki klinis hypoperfusion jaringan (1C).

Sedasi, analgesia, dan blokade neuromuskular pada sepsis

● Gunakan protokol sedasi dengan tujuan sedasi untuk pasien sakit kritis dengan ventilasi
mekanik (1B)
● Gunakan sedasi bolus intermiten atau infus kontinu untuk hasil akhir yang telah
ditentukan (skala sedasi), dgn setiap setiap gangguan ringan dapat menyebabkan
bangun. Re-titrasi jika perlu (1B)
● Hindari neuromuskuler blocker jika mungkin. Monitor kedalaman blok dengan train-of-
four saat menggunakan infus kontinu (1B).

Glukosa kontrol
● Gunakan insulin intravena untuk mengontrol hiperglikemia pada pasien dengan sepsis
berat dengan stabilisasi di ICU (1B)
∆ Bertujuan untuk menjaga glukosa darah < 150 mg / dL (8,3 mmol/L) gunakan protokol
yang valid untuk penyesuaian dosis insulin (2C)
● Sediakan sumber kalori glukosa dan pantau glukosa darah setiap 1-2 jam (4 jam
setelah stabil) pada pasien yang menerima insulin intravena (1C)
● Membaca dengan hati-hati saat memperoleh kadar glukosa rendah with point of care
testing, karena teknik ini dapat memberikan taksiran tinggi nilai darah arteri atau plasma
glukosa (1B).

Renal replacement
∆ Intermittent hemodialysis dan CVVH dianggap setara (2B)
∆ CVVH menawarkan manajemen lebih mudah pada pasien hemodynamik yang tidak
stabil (2D).

5
dr.Peter H.Y.Singal. Anestesi FK UNHAS Makassar.
Sepsis

Terapi bikarbonat
● Jangan gunakan terapi bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau
mengurangi persyaratan vasopressor ketika merawat hypoperfusion-induced lactat
acidemia dengan > pH 7,15 (1B).

Profilaksis deep vein thrombosis

● Gunakan dosis rendah UFH atau LMWH, kecuali ada kontraindikasi (1A)
● Gunakan perangkat mekanikal profilaksis, seperti stoking kompresi atau perangkat
kompresi intermitten, ketika heparin merupakan kontraindikasi (1A)
∆ Gunakan kombinasi farmakologis dan terapi mekanik untuk pasien yang beresiko
sangat tinggii untuk deep vein trombosis (2C)
∆ Pada pasien dengan risiko yang sangat tinggi, LMWH harus digunakan daripada UFH
(2C).

Stres ulkus profilaksis

● Berikan profilaksis stres ulcer menggunakan H2 blocker (1A) atau proton pump inhibitor
(1B). Manfaat pencegahan perdarahan saluran cerna atas harus menjadi pertimbangan
terhadap potensi berkembang menjadi ventilator acuired pneumonia.

Pertimbangan pembatasan suport

● Diskusikan perencanaan perawatan kemuka dengan pasien dan keluarga. Jelaskan
kemungkinan hasil dan tetapkan harapan yang realistis (1D).

Ket : ● Rekomendasi kuat (direkomendasikan)

∆ Rekomendasi lemah / disarankan