Etica de La Prescripcion

Instituto de Bioética
y Ciencias de la Salud
Unidad 6. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
ÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN
Rodrigo Córdoba García

Médico de familia. Centro de Salud Delicias Sur
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria
Profesor asociado de la Facultad de Medicina de Zaragoza
TABLA DE CONTENIDOS
1. OBJETIVOS ...........................................................................................................................................2
2. CLARIFIQUEMOS IDEAS: GLOSARIO DE CONCEPTOS ESENCIALES ................................3
3. LO QUE DEBEMOS SABER ...............................................................................................................5

3.1. NECESIDAD DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA: BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA .............................5
3.2. EQUIDAD. EL GASTO FARMACÉUTICO Y LA ELECCIÓN DE LA ESPECIALIDAD FARMACÉUTICA .................7
3.3. EL IMPERATIVO ÉTICO DE MANTENERSE INFORMADO SOBRE LOS MEDICAMENTOS:..............................11
A.-ALGUNAS PAUTAS PARA MEJORAR LA ELECCIÓN ENTRE LAS DIFERENTES FUENTES DE INFORMACIÓN
PARA LA PRESCRIPCIÓN FARMACÉUTICA ...................................................................................................11
B.- ALGUNAS PAUTAS PARA CONSEGUIR UNA LECTURA EFICIENTE DE LA LITERATURA SOBRE
MEDICAMENTOS O CÓMO UTILIZAR EL TIEMPO DE MANERA MÁS EFICIENTE ..............................................11
C.- RELACIONES DE LOS MÉDICOS CON LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA ....................................................12
Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza
3.4. ACTITUD ANTES DE PRESCRIBIR NUEVOS FÁRMACOS............................................................................14

5. RECAPITULANDO.............................................................................................................................23
-1-
1. Objetivos
Al terminar esta sección, además de desarrollar una actitud reflexiva

ante las cuestiones éticas que surgen en atención primaria relacionadas con
este tema, usted habrá adquirido conocimientos y habilidades que le
permitan:
- Comprender los pasos básicos de la prescripción ética. Estos pasos

van a ser: pertinencia de la prescripción farmacéutica y adecuación de la
prescripción a las características biográficas y patológicas del paciente y al
coste del producto prescrito, tanto para el paciente como para la sociedad.
- Prescribir de forma razonada, tras valorar adecuadamente criterios

de beneficios y riesgo, pero también de coste/eficacia y de
coste/efectividad, para optar por último por un tratamiento, teniendo en
cuenta que ello implica dos etapas: la selección de principio activo y la
selección de la especialidad farmacéutica, que inevitablemente hay que
contemplar en nuestro medio.
- Valorar actitudes con relación al uso de fármacos frente a la

posibilidad de instaurar medidas de tipo no farmacológico que suponen
menos riesgo para el paciente y un compromiso mayor para el cambio.
También las actitudes frente a los diferentes tipos de presiones a las que
están expuestos los médicos: presiones de los propios pacientes para que
se les prescriban determinados fármacos aconsejados por familiares,
vecinos, médicos privados o a través de la publicidad en los médicos de
comunicación; presiones de la industria farmacéutica a través de la visita

médica, materiales, congresos, reuniones, simposium y otras medidas
incentivadoras del consumo de fármacos; presiones de la administración
sanitaria a través de medidas restrictivas del consumo y de control del
gasto farmacéutico.
-2-
2. Clarifiquemos ideas:
Glosario de conceptos esenciales
-Prescripción razonada: Es una prescripción de un producto basada

en su eficacia clínica contrastada y en una información completa sobre
farmacocinética, biodisponibilidad, efectos adversos, contraindicaciones e
interacciones, considerando además aspectos de dosificación,
cumplimentación y coste económico.
-Selección de fármacos: Es un proceso continuo, multidisciplinario y

participativo que pretende asegurar el acceso a los fármacos más
necesarios en un nivel del sistema sanitario teniendo en cuenta su eficacia
seguridad, calidad y coste, e impulsar su utilización racional
-Prescripción inducida: Cualquier prescripción procedente de algún

médico fuera de los centros de atención primaria o procedente directamente
de la demanda del propio paciente o a sugerencia del farmacéutico.
-Prescripción delegada: parte de la prescripción del médico de

atención primaria que ha sido inducida por especialistas del segundo o
tercer nivel.
-Fases de la evaluación de nuevos fármacos: Etapas en el

desarrollo de una nueva molécula. Clásicamente se definen cuatro etapas o
fases: La I comprende la experimentación en animales, la II la
experimentación en humanos voluntarios sanos, la III la evaluación en

pacientes incluidos en ensayos clínicos pre-comercialización y la IV los
ensayos y estudios de farmacovigilancia post-comercialización.
-Ensayo promocional: Corresponde a un ensayo fase IV aunque su

autentico fin es promocionar una nueva especialidad farmacéutica
-3-
-Especialidades genéricas: Especialidades comercializadas con el

nombre genérico y que gozan de un precio más bajo al haber finalizado el
periodo de amortización teórico de los costes de investigación.
-Beneficio/riesgo: Relación entre la ganancia terapéutica de una

especialidad y los riesgos de efectos secundarios o colaterales que pueden
desaconsejar o no su utilización en determinados casos.
-Coste/eficacia: Relación entre el coste económico de una

especialidad y los beneficios para la salud en comparación con otras
sustancias previamente disponibles y experimentadas. Sólo tiene sentido
para comparar diversas opciones.
-Coste/efectividad: Relación entre el coste de un tratamiento y la

ganancia en términos de expectativas de vida. Sólo tiene sentido para
comparar diversas opciones.
-4-
3. Lo que debemos saber
3.1. Necesidad de la terapia farmacológica: Beneficencia y no

maleficencia
Ante la prescripción farmacéutica, el profesional sanitario se sitúa en el

centro de un triángulo configurado por la administración sanitaria, los
usuarios y por la industria farmacéutica (IF). La relación entre el médico y
los pacientes se fundamenta en la confianza y no es por tanto una relación
comercial1. El código hipocrático deja esto perfectamente claro en el sentido
de que en ningún caso los intereses comerciales deben prevalecer sobre el
deber de procurar el mayor bienestar al paciente. La relación con la
industria tiene elementos comerciales, por tanto el objetivo de su
promoción es vender los productos a los pacientes y en ese acto los
médicos actúan de facto como intermediarios de esa relación entre la IF y
los usuarios. Pero en cualquier caso el usuario confía en que lo que el
médico pueda ofrecerle sea lo mejor para su salud1.
La excesiva oferta de especialidades farmacéuticas constituye

objetivamente un elemento de confusión como “efecto secundario” de una
regulación discutible del mercado farmacéutico. En España están aprobados
más de 2000 principios activos comercializados en más de 5000
especialidades farmacéuticas. Esta confusión no afecta solamente a los
profesionales desbordados por las continuas “novedades” terapéuticas que
aparecen en una vertiginosa carrera que llega a exceder la lógica de
marketing más agresivo. También los usuarios reciben mensajes de los
medios de comunicación que les hacen concebir falsas expectativas
derivadas de las noticias de tinte sensacionalista sobre nuevos fármacos con

efectos definitivos, mágicos y casi sobrenaturales.
1
Jolín Garijo L. Responsabilidad en la prescripción y relación con la industria farmacéutica. En: Sobre bioética y
medicina de familia. Documento de la sociedad española de medicina de familia y comunitaria. Documento
semFYC nº 6. Palma de Mallorca, 1996: 75-81. El documento ha sido publicado íntegro en la sección Documentos
semFYC de la revista Atención Primaria. La referencia concreta está disponible en: Altisent Trota R, Delgado
Marroquín MT, Jolín Garijo L, Martín Espíldora MN, Ruiz Moral R, Simón Lorda P, Vázquez Díaz JR. Sobre
bioética y medicina de familia (y V). Aten Primaria, 2000; 25: 505-511. http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go?pident=11181
-5-
El sistema sanitario, en un proceso de reforma ralentizada, sigue

presentando limitaciones serias en la dedicación de minutos por paciente en
atención primaria. Las consecuencias de esto sobre la prescripción pueden
suponer la pervivencia de prácticas que ya deberían haber sido
desterradas2.
Las deficiencias de formación de farmacología y terapéutica en el

pregrado y el postgrado ocasionan una deficiente capacitación crítica de los
médicos generales para la prescripción. La formación farmacológica queda
así apoyada en la imitación de los hábitos de prescripción hospitalarios o en
la información comercial más que en la lectura, la discusión con otros
médicos y la reflexión sobre textos, manuales y revistas actualizadas y
publicaciones independientes.
Para asegurar el principio ético de la beneficencia, la elección de la

terapia farmacológica debe obedecer a criterios de eficacia clínica
contrastada en la literatura médica internacional de reconocida solvencia e
imparcialidad, información completa y suficiente sobre farmacocinética,
biodisponibilidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones,
aspectos de dosificación, cumplimentación y coste económico. Estos
factores no pueden, por otra parte, valorarse aisladamente, sino que hay
que establecer un balance entre beneficios/riesgos y entre coste/eficacia,
sin olvidar en ningún momento los tres factores que intervienen en el
proceso terapéutico: el enfermo, la enfermedad y el tratamiento (el
medicamento)3.
En primer lugar conviene tener cierta certidumbre de que el fármaco a

prescribir es útil y tiene un valor terapéutico demostrado que pueda
proporcionar un beneficio al paciente. Se ha dicho que del 30 al 40% de los
fármacos utilizados en medicina no tiene un valor terapéutico de eficacia

demostrada en la especie humana. Pequeños estudio realizados por centros
de salud españoles han corroborado esta afirmación al observarse que al
2
De Vries TPGM. Guía de buena prescripción. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1988.
http://216.239.59.104/u/who?q=cache:K5mpbPgCroIJ:www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/who
-dap-94-11en.pdf+&hl=es&ie=UTF-8 ; www.who.int/medicines/library/par/ ggprescribing/who-dap-94-
11en.pdf
3
García F. Uso racional de los medicamentos. Med Clin (Barc) 1990; 94:628-632.
-6-
menos un 30 % de los fármacos empleados en atención primaria no eran

procedentes4.
En lo referente al beneficio de la terapia, lo primero que hay que

procurar es que al menos no cause perjuicio (primum non nocere) y evitar
en la medida de lo posible las reacciones adversas inducidas por fármacos.
Frecuentemente estos efectos indeseables son la resultante de la
polifarmacia, los errores en la administración y en la prescripción o por
malinterpretación de las instrucciones médicas por parte del usuario,
especialmente cuando son meramente verbales.
Algunos médicos tienden a pensar que una vez realizada la

prescripción termina su misión y queda al paciente el trabajo de proceder a
su cumplimiento. Pero ocurre a menudo que los profesionales son incapaces
de conseguir un cumplimiento superior al 50% en los tratamientos
crónicos5. A menudo el no cumplimiento obedece a problemas de creencias
o deficiente información sobre los objetivos del tratamiento. El
incumplimiento puede expresarse en forma de baja ingesta de dosis o
también en mala técnica en la aplicación de las mismas (aerosoles). Por
ello, no sólo es preciso usar fármacos adecuados sino también procurar
ayudar al paciente que realmente los necesita para que se los administre de
una forma correcta. Del mismo modo, no sólo es preciso un mejor
conocimiento técnico de farmacología y terapéutica sino también de los
procedimientos de comunicación precisos para mejorar el grado de
cumplimiento de los fármacos de elevado valor. Es un deber ético
asegurarse razonablemente del buen cumplimiento de la terapia
(beneficencia).
3.2. Equidad. El gasto farmacéutico y la elección de la

especialidad farmacéutica
La ética de la prescripción razonada tiene diversos pasos que hay que

seguir ordenadamente (Tabla 1). El primer paso es definir correctamente el
4
Pereiró R, Rodríguez JM, Bastral MD, Guijarro G, Sánchez V, Superviola J. Prescripción farmacológica en
consultas de medicina general. Aten Primaria 1995; 15: 286-288.
5
Haynes RB, Sacket DL. Taylor DW. How to detect and manage low patient compliance in chronic illness.
Geriatrics, 1980; 35:96-97
-7-
problema de salud. El segundo paso consiste en especificar de forma

precisa el objetivo terapéutico. El tercer paso consiste en realizar un
inventario de los tratamientos disponibles y proceder a la selección
terapéutica para un problema de salud determinado. Aquí puede haber
diversas alternativas farmacológicas o no farmacológicas. Por lo tanto el
cuarto paso consiste en hacer una selección entre las diversas alternativas
disponibles para tratar un determinado proceso sobre la base de criterios
jerárquicos de eficacia, toxicidad, conveniencia y coste, por este orden. Este
proceso hay que tenerlo claro antes de entrar a la consulta y forma parte de
la formación continuada. El quinto y último paso consiste en seleccionar un
fármaco y una especialidad farmacéutica. En este proceso se trata de
adecuar la selección a las características del paciente y valorar las
circunstancias que podrían modificar la estrategia terapéutica de elección
como puede ser la falta de respuesta a tratamientos previos, la presencia
potencial de un tratamiento previo que puede provocar interacciones, la
presencia de contraindicaciones, la patología concomitante, experiencias
adversas a fármacos previas, los problemas de cumplimentación, etc.
Quizás no sea prudente olvidar que la medicina es también un arte además
de una ciencia y en cualquier caso la respuesta a una droga tiene una gran
variabilidad individual por lo que es posible que un fármaco beneficie a
ciertos pacientes pero no a otros. En ese sentido, la experiencia y la
observación del profesional tienen mucho que decir al margen de la
información que proporcionan los ensayos clínicos controlados.
Los ensayos con nuevos fármacos suelen incluir pacientes

anglosajones o escandinavos, diferentes a la población mediterránea (por
ejemplo los nórdicos sufrían frecuentes aplasias por cloramfenicol mientras
eso era muy raro en población del sur de Europa) y estos pacientes no
tendrán seguramente patología concomitante y se situarán en edades
medias de la vida, por lo que no es seguro que las conclusiones se puedan
transponer a nuestra consulta. Es por tanto el juicio clínico y el sentido
común lo que deberá ayudarnos a decidir sobre la mejor alternativa
terapéutica.
-8-
El tercer paso del proceso es la selección de la especialidad

farmacéutica. La selección de fármacos en atención primaria a través de la
dinámica de grupos de trabajo puede contribuir a la difusión de criterios
racionales de prescripción y manejo terapéutico de problemas entre los
médicos de familia en ejercicio o en periodo de formación.
El sistema sanitario español emplea alrededor del 20 % de su

presupuesto en farmacia. En términos absolutos el gasto no es excesivo
pero quizás sí lo es en relación con el gasto sanitario total, resultando
preocupante el ritmo de incremento anual del capítulo de farmacia. Por
estos motivos los gestores de los servicios sanitarios lanzan diversas
iniciativas políticas para tratar de contenerlo. Una de esas iniciativas es la
Ley 13/1996 de Especialidades Farmacéuticas Genéricas (EFG) que
pretende reducir el coste medio de las especialidades más vendidas que ya
han visto caducada su licencia de explotación. El término bioequivalencia
viene oyéndose en los últimos tiempos acompañando la promoción de los
fármacos genéricos. Sin embargo este término no es unívoco y encierra
cuatro niveles diferentes: a) bioequivalencia química: significa que
químicamente la especialidad es cualitativa y cuantitativamente equivalente
al original; b) bioequivalencia galénica: significa que la especialidad tiene
las mismas características: forma de la cápsula/comprimido, tamaño de las
partículas, pureza...; c) bioequivalencia farmacológica o terapéutica: la
especialidad administrada a voluntarios sanos consigue alcanzar
concentraciones en sangre y mantenerlas de forma equivalente a la original
y d) bioequivalencia clínica: la especialidad es capaz de reproducir en
enfermos los mismos beneficios clínicos que la original.
La legislación farmacéutica española vigente prácticamente hasta la

normativa europea de 1992 otorgaba autorización a un determinado

"proceso de fabricación" (patente de procedimiento) de un producto pero no
al "producto" en sí mismo (patente de producto) Esto significa que si un
fabricante sintetizaba por un procedimiento distinto al original, por ejemplo,
amoxicilina, podría ser autorizado para su comercialización en el mercado
farmacéutico. La única exigencia era demostrar una bioequivalencia química
respecto al original. Esto explica la enorme proliferación de productos
-9-
"copia" disponibles en la farmacopea española solamente comparable a la

italiana en el panorama europeo y motivada en parte por el afán de
proteccionismo sobre una industria nacional fragmentada y excesivamente
"comercial" en esos momentos. El motivo de la aparición de muchos
productos después de 1992 estriba en la concesión previa de la autorización
correspondiente. Estos productos "copia" solamente tenían garantizada la
bioequivalencia química y no siempre la bioequivalencia galénica, no
estando obligados a presentar estudios de bioequivalencia biológica ni
clínica. La aparición de la normativa de EFG supone un nivel de exigencia
mayor para estas especialidades que deben presentar estudios de
bioequivalencia biológica. Esta exigencia se limita a presentar estudios en
voluntarios sanos demostrando los niveles plasmáticos. El ahorro económico
por utilizar estas especialidades oscila entre el 11 y el 70%, siendo la media
del 30% sobre el producto más caro. Por lo tanto el incremento en la
utilización de genéricos es algo deseable en términos de equidad pero
también lo es la indicación adecuada del producto (es necesario o no) y la
selección del principio activo más económico cuando otra alternativa no
ofrezca ventajas (diurético en lugar de IECAs en hipertensión arterial no
complicada)6,7. No obstante a veces el fármaco más barato no siempre es el
más coste-efectivo como ocurre con el omeprazol frente a ranitidina o con
las estatinas frente a los fibratos8,9
Tabla 1: Proceso de prescripción razonada para la selección de

medicamentos
Primer Paso Definir correctamente el problema de salud

Segundo Paso Especificar de forma precisa el objetivo terapéutico
Tercer paso Hacer un inventario de los tratamientos disponibles farmacológicos o
farmacológicos
Cuarto Paso Seleccionar un grupo de fármacos
Quinto paso Seleccionar un fármaco y una especialidad farmacéutica
6
August P. Initial treatment of hypertension. N Engl J Med 2003; 348:610-7
7
Kawachi I, Malcolm LA. The cost-effectiveness of treating mild to moderate hypertension: a reppraisal. J
Hypertens 1991; 9:199-208.
8
Barradell LB, Mc Tavish D. Omeprazol. Evaluación económica de su empleo en la úlcera duodenal y en
la esofagitis por reflujo. Pharmacoeconomics 1993; 3: 482-583.
- 10 -
3.3. El imperativo ético de mantenerse informado sobre los

medicamentos:
a.-Algunas pautas para mejorar la elección entre las diferentes fuentes de información
para la prescripción farmacéutica
- Las diferentes fuentes de información disponibles pueden variar en

función de la situación personal. La consulta y discusión regular de boletines
farmacoterapéuticos independientes puede ser la más eficiente.
- Hay que decidir cual es el mejor método para mantenerse al día,

mediante la elaboración de un listado con todos los recursos disponibles a
los que se tenga acceso. Intentar encontrar como mínimo una de cada una
de las fuentes que se señalan a continuación10 (Tabla 2):
Tabla 2: Fuentes de información para la prescripción farmacéutica

1) Revistas médicas
2) Boletines de información sobre medicamentos
3) Manuales de farmacología clínica
4) Comités farmacoterapéuticos, especialistas o cursos de postgrado.
b.- Algunas pautas para conseguir una lectura eficiente de la literatura sobre
medicamentos o cómo utilizar el tiempo de manera más eficiente
Artículos: Muchos prescriptores no pueden leer todo lo que quisieran.

Las razones son la falta de tiempo y la gran cantidad de papel e información
que reciben. Existen guías para interpretar la literatura científica, por
ejemplo en el campo de los efectos secundarios de los medicamentos11. Este

tipo de formación metodológica tiene una gran importancia.
9
Plans P, Rovira J. Estudio del coste-efectividad de los tratamientos farmacológicos hipolipemiantes. Med Clin
(Barc). 1995; 105: 327-333.
10
Anderson GM, Lexchin J. Strategies for improving prescribing practice. CMAJ, 1996; 154: 1013-7.
11
Levine M, Walters S, Lee H, Haines T, Holbrook A, Moyer V. Guías para usuarios de la literatura médica IV:
Como utilizar un artículo de efectos nocivos. JAMA (ed. Esp) 1994;271:1715-1619
- 11 -
Al leer revistas clínicas se puede ahorrar tiempo si se comienza por

identificar los artículos que vale la pena leer con los siguientes pasos (Tabla
3):
Tabla 3: Pasos para identificar artículos que vale la pena leer

1) Mirar el titulo para decidir si parece interesante o útil. Si no es así
pasar al siguiente artículo
2) Revisar los autores. El lector experimentado conocerá muchos autores
y sabrá si suelen proporcionar información valiosa o no. Si los autores
son desconocidos se puede conceder el beneficio de la duda.
3) Leer el resumen con el principal objetivo de averiguar si la conclusión
nos resulta interesante
4) Considerar el contexto para valorar si se asemeja a nuestras
condiciones de trabajar y decidir si las conclusiones son aplicables a
nuestro ámbito
5) Examinar la sección sobre pacientes y métodos. Solamente podremos
aceptar como válidas las conclusiones si se conoce y admite el método
de investigación.
6) Comprobar las citas bibliográficas. Si se conoce el tema seguramente se
podrá comprobar si los autores han incluido las referencias principales
en este campo.
c.- Relaciones de los médicos con la industria farmacéutica
Es un hecho que la fuente de información sobre medicamentos más

accesible para el profesional de atención primaria es la IF. La enorme
inversión económica que hace la industria en promocionar sus productos
explica al menos en parte su influencia en la prescripción de
medicamentos12. La inversión económica comprende a menudo una serie de

regalos o privilegios para los médicos. Aunque la mayoría de ellos no cree
que los regalos afecten a su prescripción, un metaanálisis concluye que la
relación con la industria afecta a la prescripción y a la conducta del
médico13. Es fundamental que el profesional sepa valorar adecuadamente la
información que recibe de la industria y contrastarla con otras fuentes,
12
Castillo P. Promoción y publicidad farmacéutica: Quo vadis? Med Clin ( Barc) 1992; 99:30-309
13
Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283:373-380.
- 12 -
sobre todo a la hora de decidir la prescripción de un fármaco de reciente

lanzamiento. Aún contando con un Código Español de Buenas Prácticas para
la Promoción de los Medicamentos, cuya nueva versión entró en vigor el 1
de septiembre de 200214, un estudio reciente ha revelado que en nuestro
país el 44% de las afirmaciones incluidas en los folletos de propaganda y
promoción de medicamentos no se sustentaban en las referencias
bibliográficas aportadas. Ello es debido muchas veces a que los pacientes a
los que se recomienda el producto no se corresponden con los pacientes
incluidos en los ensayos clínicos15.
La OMS ha establecido unos principios generales, que imponen como

norma utilizar solamente la información aprobada por las autoridades
nacionales en los trámites de registro, restringir la publicidad de los
medicamentos de prescripción únicamente a las revistas de carácter
profesional y penalizar el incumplimiento de las normas éticas. Al margen
de todo esto, deben seguirse algunas pautas (Tabla 4)16 y un código ético
de actuación a nivel profesional. A modo de ejemplo, la Tabla 5 presenta el
código ético del Colegio de Médicos de Barcelona (COMB)17
Tabla 4: Algunas pautas para mejorar la actitud a seguir ante los visitadores
médicos con relación a la entrevista
-Tomar la iniciativa al comienzo de la conversación con objeto de conseguir toda la
información que se precisa sobre un determinado producto, incluido el precio
-Delimitar bien si el producto es reembolsable por la Seguridad Social
-De inicio pedir una ficha técnica del producto para poder contrastarla con la
información oral que se proporciona
-Prestar una atención especial a los efectos secundarios y contraindicaciones y pedir los
trabajos en los que se analicen dichos efectos
14
http://www.farmaindustria.es/Index_secundaria_publicaciones.htm
15
Villanueva P, Peiro S, Librero J, Pereiro I. Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical
journals. Lancet 2003; 361:27-32.
16
Day R. Haw to make the most of a visit from a pharmaceutical representative. Aus Presc 2000:23: 97-9
17
Estas recomendaciones, que pueden consultarse en la página web del COMB
(http://www.comb.es/cat/passeig/deonto/article106.htm ), aparecen recogidas en el artículo: Carballo F, Júdez J,
de Abajo F, Violan C. Bioética para clínicos. Uso racional de los recursos. Med Clin (Barc) 2001; 117: 662-675.
- 13 -
Tabla 5: Actitud ética recomendable de los médicos frente a la

Industria farmacéutica (COMB)
1. El médico no debe recibir regalos de las compañías farmacéuticas excepto los que tengan
un valor insignificante o simbólico (< 6 euros)
2. El médico puede aceptar el pago de gastos por acudir a un congreso o reunión científica
por un importe similar al que el mismo hubiera gastado en la asistencia, sin contrapartidas,
acompañantes ni actos lúdicos
3. Los médicos que organizan actividades para las sociedades científicas deben programar
las actividades de promoción de la industria de forma independiente del programa de la
reunión
4. La organización de actividades de formación continuada deben velar porque no haya
confusión entre mecenazgo y publicidad, ni entre material docente y promocional
5. Las sociedades científicas han de velar por la independencia de las actividades que
organizan respecto a las aportaciones que reciban de la industria por alquiler de espacios
durante las reuniones científicas, mecenazgo o actividades, o cualquier otro concepto.
Estas aportaciones deben ser consideradas donaciones sin compromiso para los miembros
de la sociedad. Los directivos deben informar sobre las aportaciones
6. Los médicos no deben acepar la participación en estudios de postcomercialización de perfil
promocional
7. Los médicos que participen en ensayos clínicos deben asegurarse de que el ensayo
cumple con todos los requisitos legales y reclamar del promotor el derecho a publicar
resultados negativos
8. Los médicos considerados por la industria líderes de opinión deben aclarar sus eventuales
conflictos de intereses en sus publicaciones escritas. Deben extremar el rigor científico y la
objetividad en sus presentaciones públicas. Tienen derecho a percibir honorarios por el
asesoramiento y participación en programas de formación continuada, pero este cobro no
exime de actuar con el máximo rigor científico.
3.4. Actitud antes de prescribir nuevos fármacos

Muchos fármacos nuevos no suelen ser mas que una copia de otros
fármacos del mercado o a lo sumo una muy modesta mejora terapéutica
por lo que a menudo nos planteamos la duda de si merece la pena
incorporar las novedades al vademécum personal y en última instancia
quedarnos con el clásico aforismo: “No es prudente ser el primero en
- 14 -
emplear un nuevo fármaco ni el último en abandonar uno ya demasiado

viejo”. En esa situación debemos plantearnos las siguientes preguntas:
-¿Es realmente un nuevo fármaco?
-¿Cuales son sus indicaciones y efectividad?
-¿Es seguro?
-¿Es económicamente asumible?
- ¿Cuál es el lugar en la terapéutica?

- 15 -
4. Algunas cuestiones prácticas
Uno de los dilemas que se plantean a menudo es la actitud ante las

demandas inducidas por los pacientes. En el ejemplo siguiente se discuten
las implicaciones éticas a partir de un caso común.
Caso 1
Un paciente trabajador activo solicita que se le "pasen" unas recetas de
un médico privado y alega además que, ya que para eso paga a la
Seguridad Social, se las pasen con la cartilla de su padre pensionista. El
paciente argumenta que tiene pocos recursos y que las medicinas son
para una enfermedad crónica de los huesos que le ha diagnosticado un
especialista que le recomendó su cuñada.
La relación médico-paciente debe estar presidida por un concepto ético

sobre lo que es mejor para el paciente. Si una situación no es buena,
nuestra cesión ante ella es en el fondo una forma de reproducirla. Al
plantear esta posibilidad de fraude al sistema sanitario público en este caso
concreto asistimos a un conflicto o un dilema ético. De un lado el principio
de beneficencia que supone proporcionar el máximo beneficio al paciente y
de otro el de equidad que implica asegurar una equilibrada distribución de
los recursos sanitarios. De alguna manera estamos ante la eterna disyuntiva
de maximizar el beneficio individual o maximizar el beneficio social. No hay
que olvidar que cualquier acción tiene consecuencias imprevisibles. También
en este caso pueden salir perjudicados terceros actores. Realmente nuestro
colega plantea una especie de actuación a lo Robin Hood (pongamos en la
cuenta de los pensionistas los fármacos de un trabajador activo con pocos
recursos). Evidentemente no se puede negar que acceder a esta demanda
puede entenderse como actuar de forma bienintencionada, pero a veces las

cosas no son como parecen y conviene pararse al menos un minuto a
pensar en las implicaciones del acto en sí mismo y no por el coste de una o
dos recetas puntualmente. Aunque el médico debe proveer el mayor
beneficio posible a sus pacientes y de alguna manera con sus decisiones ser
un árbitro de la equidad del sistema, no puede saltarse de ese modo una
norma que le convertiría en juez supremo por encima de las reglas del
juego que nuestra sociedad ha adoptado por consenso social y político. Por
- 16 -
otra parte actuar de este modo equivale a admitir otro tipo de corrupciones
y abandonar nuestras responsabilidades educativas con los pacientes. Por
otra parte esta conducta supone con seguridad un incremento del gasto
farmacéutico. Se imaginan que cada médico de cabecera de España hiciera
lo mismo con un solo paciente al año. ¿Cuanto dinero supondría ese fraude?
Sólo un fármaco crónico (p.ej. una estatina) puede costar unos 30 Euros al
mes. El trabajador debe pagar 12 Euros. Al año supone 144 euros.
Multipliquemos esto por los 30.000 médicos de cabecera que (más o
menos) trabajan en el sistema sanitario público. El resultado es de varios
millones de euros solo de un fármaco y de un paciente por año y médico.
Naturalmente alguien saldrá perdiendo en esta historia. De alguna manera
estamos desvistiendo un santo para vestir a otro.
Además resulta sorprendente que se plantee esto porque la mayoría

de los fármacos esenciales para pacientes crónicos tienen una aportación
reducida que es del 10% con un máximo de 2,64 Euros por envase (lo que
cuesta una cajetilla de tabaco). Si el fármaco de uso crónico no tiene esta
aportación reducida es que de algún modo se puede prescindir y su valor
intrínseco no es muy alto o no aporta ventajas respecto a otros que sí
tienen este tipo de cobertura. En todo caso otra alternativa ética para el
médico es contactar con los servicios sociales y procurar que alguna ONG se
ocupe de proporcionar los medicamentos necesarios a familias sin recursos.
En nuestra profesión no tratamos de ser un "médico popular" sino

simplemente un buen médico. Un buen médico no es aquel que cede a las
pretensiones del paciente cuando éstas no son correctas sino el que sabe
mantener el tipo y evita la connivencia con el paciente. Buen médico no es
aquel que "pasa" la receta de un pensionista a un trabajador ni la de un
antibiótico adelantado en la farmacia para una viriasis de vías altas, o que

facilita una baja laboral un lunes después de una juerga. Un buen médico es
el que sabe persuadir al paciente de cuál es la conducta correcta y más
apropiada en cada momento y que no pisotea sus propios principios éticos
por no discutir con el paciente. Por último hay que añadir que la actitud
debe ser homogénea entre todos los miembros del equipo, de lo contrario
nos alejaríamos del principio de justicia.
- 17 -
Otro problema común es el de las presiones de la gerencia sobre los

médicos para poder controlar el gasto farmacéutico.
Caso 2
Se propone un caso en que desde la gerencia se han enviado cartas,

cada vez más "intimidantes" a algunos médicos que no cumplen el cupo
de genéricos que se han marcado. Naturalmente los médicos creen que
prescriben adecuadamente y que no deben modificar su actividad
El tema que se plantea es en el fondo el de la libertad de prescripción.

La libertad de prescripción no puede entenderse como un valor absoluto. La
prescripción es un acto que tiene diversas limitaciones e implicaciones
éticas: no maleficencia (primum non nocere), beneficio para el paciente (el
fármaco debe ser útil para el problema que plantea) y equidad (el coste
global es asumible para el sistema sanitario público). También plantea un
problema de posible inducción a un determinado perfil de prescripción. Es
fácil asumir que el médico de cabecera está sometido a múltiples
inducciones sobre la prescripción. Por ejemplo, la inducción de los
especialistas a prescribir determinados fármacos (prescripción delegada)
con los que no siempre estamos de acuerdo: estatinas en prevención
primaria de bajo riesgo....También estamos sometidos a la inducción y
promoción de la industria farmacéutica: último ARA II para una HTA ligera
no complicada... También los pacientes son causa de prescripción inducida:
antibióticos para viriasis de vías altas... Luego las condiciones de trabajo en
la consulta y la falta de tiempo también condicionan a menudo la
prescripción, que se utiliza a veces para finalizar prematuramente una
consulta.
No se puede negar la legitimidad de la gestión sanitaria para promover

una prescripción racional y eficiente. Normalmente se ha podido comprobar
que los médicos que gastan menos tienen un mejor perfil cualitativo de
prescripción. En España el 20% del gasto sanitario se emplea en farmacia
lo que supone que somos uno de los países con mayor gasto farmacéutico
relativo (no absoluto). Es cierto que hay diversas causas que explican este
gasto sanitario y sus constantes tendencias incrementales. En primer lugar
- 18 -
la tasa de envejecimiento de la población es de las mayores de Europa.

También han ido surgiendo nuevas indicaciones y objetivos terapéuticos
(presión arterial, glucemia, lípidos,...). Hay crecientes y mayores demandas
de la población (a menudo también inducidas). Finalmente las pautas de
prescripción de los profesionales tienen una gran variabilidad que no es fácil
de explicar ni de delimitar.
La creciente inducción a prescribir una mayor tasa de genéricos parte

de la idea de que ofrecen igual eficacia a menor coste. Esto no siempre es
cierto porque hay muchas “copias” más baratas que los genéricos y no hay
motivo para desconfiar de ellos más que de los genéricos. Existen iniciativas
para solucionar esto mediante la prescripción por principio activo y fijación
de precios máximos. El caso es que las gerencias tienden a proporcionar a
los profesionales de atención primaria información comparada sobre los
perfiles de prescripción de los profesionales. Se trata de proporcionar un
“feed-back” que permita que el médico se replantee sus hábitos de
prescripción. Normalmente el facultativo tiende a pensar que su práctica es
correcta y que no tiene por qué modificarla, lo que seguramente es cierto
en la mayoría de casos. Sin embargo esta práctica que los ingleses llaman
“benchmarking” se ha demostrado útil para reducir el desmedido
incremento del gasto farmacéutico.
¿Podemos considerar legítimo y correcto que se den incentivos cuando

se cumplan los objetivos? ¿Qué otra cosa iban a gestionar los gerentes de
primaria cuando el gasto farmacéutico es el 70% de su presupuesto? La
naturaleza de esos incentivos sería motivo de otra discusión, al igual que la
problemática derivada del control del gasto generado por la prescripción
médica a partir de la información obtenida con la dispensación en las
oficinas de farmacia. Lo que no es muy correcto es que se presione

solamente al eslabón más débil de la cadena y se preste poca atención a la
prescripción inducida por la industria, por el especialista clínico en aparatos
y sistemas o por el propio paciente. A los políticos y gestores les suele faltar
la valentía de enfrentarse con estos eslabones más fuertes que también
están implicados en el gasto farmacéutico.
- 19 -
Otro gran problema es la actitud frente a las ofertas de cursos de

formación y otro tipo de incentivos por parte de la IF y las implicaciones que
puede suponer en lo que respecta a la prescripción ética.
Caso 3
En ocasiones algunos laboratorios proponen a los médicos la realización
de ensayos promocionales (estudios con fichas). En este caso se le
ofrece al médico la inscripción en un Master muy interesante a cambio
de participar en un Ensayo Promocional para el cual debe introducir 20
tratamientos nuevos con un antihipertensivo de última generación. Se
discuten las implicaciones éticas de este tipo de colaboraciones.
La cuestión se sitúa en el marco de las relaciones entre los médicos y

la IF. Desde el punto de vista legal estas relaciones están reguladas en la
Ley del Medicamento. Probablemente la ley no prohíbe explícitamente este
tipo de colaboración pero tampoco la autoriza. Lo que ocurre es que la
administración ha delegado gran parte del esfuerzo en formación
continuada en la IF. La industria tiene grandes recursos de promoción de
productos que invierte en actividades de formación: congresos, cursos,
seminarios, masters.... El profesional suele preguntarse si un curso de
formación tiene utilidad para sí mismo e indirectamente para sus pacientes.
Existen algunos hechos que pueden contribuir a crear dudas entre los
profesionales. El salario del médico de la sanidad pública español es de los
más bajos de Europa y el que menos crece a lo largo su vida laboral. En ese
contexto puede surgir la pregunta ¿Porqué no aceptar ayuda de la industria
ya que mi empresa no me lo facilita? Los problemas vienen con las
contrapartidas. Aunque no tiene por qué haber siempre un pacto explícito,
implícitamente hay un compromiso moral con el laboratorio de colaborar en

la utilización de un determinado fármaco que suele ser el más novedoso y el
más caro. Este pacto implícito conlleva ciertos riesgos éticos como forzar las
indicaciones o sustituir un fármaco más antiguo y barato al cual el paciente
ya se había acostumbrado, no sin dificultades. También supone el riego de
efectos adversos de un nuevo fármaco poco conocido. Algunos nuevos
fármacos deben retirarse antes de los 5 años de su comercialización por
- 20 -
este motivo. Asumir este compromiso tiene por tanto ciertos riesgos para el
paciente y para el médico.
Tampoco sería desde luego coherente quejarnos de que la gerencia

presiona para prescribir genéricos o para adecuar el perfil de prescripción a
determinados parámetros y luego tener este tipo de colaboraciones que
tienen un poder de inducción de una determinada prescripción seguramente
más intenso que las medidas que adoptan las gerencias de atención
primaria. A menudo los ensayos promocionales de nuevos fármacos son
autorizados indirectamente por la administración mediante el "silencio
administrativo". Estos ensayos en Fase IV suelen ser de farmacovigilancia o
de cumplimentación y tienen un sello de legalidad por lo que de alguna
manera se tranquiliza la conciencia de los médicos que participan. Estos
ensayos tienen dudoso valor científico. Suelen ser estudios abiertos, sin
grupo control, sin aleatorización y sin una rigurosa monitorización como se
hacen en la Fase III (precomercialización). Su única misión es promocionar
el lanzamiento del producto, lo cual es legítimo pero conlleva los riesgos
enumerados más arriba.
Lamentablemente pocos productos nuevos aportan realmente ventajas

(quizás solo un 5% de los fármacos) pero los laboratorios saben venderle
muy bien el producto a la administración y a veces también a los
ciudadanos (campañas mediáticas más o menos directas). La mayoría de
los nuevos fármacos sólo pueden alegar que ellos también tienen tal o cual
propiedad y por supuesto también tienen derecho a ser comercializados
(pero cada vez a mayor precio). Algunos médicos no están dispuestos a
aceptar esta situación a la que nos arrastra la economía de mercado (ya
que no puedo cambiar el mundo, que el mundo no me cambie a mí) y hay
que respetarlos y admirarlos. Otros se encuentran en una posición de

equilibrio (no pueden exigirme parámetros éticos que la administración no
cumple) y otros, la minoría, no tendrían ningún escrúpulo en aceptar esta
situación que se plantea.
En definitiva el dilema ético reside más en las condiciones concretas en

que se pueden dar esas prescripciones, que en la colaboración en sí misma.
Va a ser muy difícil para el médico evitar esa presión añadida que puede
- 21 -
significar tener que prescribir el fármaco en cuestión a un determinado

número de pacientes en un periodo temporal. Va a ser complicado tener
un comportamiento correcto bajo esas condiciones. Es arriesgado en estas
circunstancias mantener el equilibrio y que nadie salga perjudicado (ni
siquiera el gasto farmacéutico).
- 22 -
5. Recapitulando
• La relación entre él medico y los pacientes se fundamenta en la

confianza y no es por tanto una relación comercial
• Los pasos de la prescripción razonada son: a) Definir correctamente el

problema de salud; b) especificar de forma precisa el objetivo
terapéutico; e) hacer un inventario de los tratamientos disponibles,
farmacológicos o no farmacológicos; c) seleccionar, si procede, un
grupo de fármacos y d) seleccionar un fármaco y una especialidad
farmacéutica
• Es un deber ético asegurarse razonablemente del buen cumplimiento

de la terapia (80-110% de la dosis prescrita).
• El sistema sanitario español emplea alrededor del 20 % de su

presupuesto en farmacia, porcentaje excesivo en relación con el gasto
sanitario total, resultando preocupante el ritmo de su incremento
anual. El respeto al principio de equidad conlleva no ser neutral ante
esta situación.
• Algunas pautas para mejorar la actitud a seguir ante los visitadores

médicos con relación a la entrevista son: a) Tomar la iniciativa al inicio
de la conversación con objeto de conseguir toda la información que se
precisa sobre un determinado producto, incluido el precio; b) delimitar
bien si el producto es reembolsable por la Seguridad Social; c) pedir
una ficha técnica del producto para poder contrastarla con la
información oral que se proporciona y d) prestar una atención especial
a los efectos secundarios y contraindicaciones y pedir los trabajos en
los que se analicen los mismos.
• Los médicos no deberían ceder ante las demandas inducidas de los

pacientes que impliquen riesgos o costes para ellos mismos y para la
comunidad. Las demandas inducidas por otros niveles asistenciales no
tienen que asumirse en contra del criterio razonado del médico de
familia.
• Las preguntas que debemos plantearnos ante un nuevo fármaco serían

las siguientes: a) ¿Es realmente un nuevo fármaco? b) ¿Cuáles son sus
- 23 -
indicaciones y efectividad?; c) ¿Es seguro? d) ¿Es económicamente

asumible? y d) ¿Cuál es el lugar en la terapéutica?
• Los médicos no deberían recibir regalos de las compañías

farmacéuticas excepto los que tengan un valor insignificante o
simbólico, ni tampoco aceptar la participación en estudios de
postcomercialización de perfil promocional.
- 24 -

Etica de La Prescripcion

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Etica de La Prescripcion

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Instituto de Bioética

Rodrigo Córdoba García

2. CLARIFIQUEMOS IDEAS: GLOSARIO DE CONCEPTOS ESENCIALES ................................3

3. LO QUE DEBEMOS SABER ...............................................................................................................5

3.4. ACTITUD ANTES DE PRESCRIBIR NUEVOS FÁRMACOS............................................................................14

Al terminar esta sección, además de desarrollar una actitud reflexiva

- Comprender los pasos básicos de la prescripción ética. Estos pasos

- Prescribir de forma razonada, tras valorar adecuadamente criterios

- Valorar actitudes con relación al uso de fármacos frente a la

comunicación; presiones de la industria farmacéutica a través de la visita

Glosario de conceptos esenciales

-Prescripción razonada: Es una prescripción de un producto basada

-Selección de fármacos: Es un proceso continuo, multidisciplinario y

-Prescripción inducida: Cualquier prescripción procedente de algún

-Prescripción delegada: parte de la prescripción del médico de

-Fases de la evaluación de nuevos fármacos: Etapas en el

experimentación en humanos voluntarios sanos, la III la evaluación en

-Ensayo promocional: Corresponde a un ensayo fase IV aunque su

-Especialidades genéricas: Especialidades comercializadas con el

-Beneficio/riesgo: Relación entre la ganancia terapéutica de una

-Coste/eficacia: Relación entre el coste económico de una

-Coste/efectividad: Relación entre el coste de un tratamiento y la

3. Lo que debemos saber

3.1. Necesidad de la terapia farmacológica: Beneficencia y no

Ante la prescripción farmacéutica, el profesional sanitario se sitúa en el

La excesiva oferta de especialidades farmacéuticas constituye

derivadas de las noticias de tinte sensacionalista sobre nuevos fármacos con

El sistema sanitario, en un proceso de reforma ralentizada, sigue

Las deficiencias de formación de farmacología y terapéutica en el

Para asegurar el principio ético de la beneficencia, la elección de la

En primer lugar conviene tener cierta certidumbre de que el fármaco a

fármacos utilizados en medicina no tiene un valor terapéutico de eficacia

menos un 30 % de los fármacos empleados en atención primaria no eran

En lo referente al beneficio de la terapia, lo primero que hay que

Algunos médicos tienden a pensar que una vez realizada la

3.2. Equidad. El gasto farmacéutico y la elección de la

La ética de la prescripción razonada tiene diversos pasos que hay que

problema de salud. El segundo paso consiste en especificar de forma

Los ensayos con nuevos fármacos suelen incluir pacientes

El tercer paso del proceso es la selección de la especialidad

El sistema sanitario español emplea alrededor del 20 % de su

La legislación farmacéutica española vigente prácticamente hasta la

normativa europea de 1992 otorgaba autorización a un determinado

"copia" disponibles en la farmacopea española solamente comparable a la

Tabla 1: Proceso de prescripción razonada para la selección de

Primer Paso Definir correctamente el problema de salud

3.3. El imperativo ético de mantenerse informado sobre los

- Las diferentes fuentes de información disponibles pueden variar en

- Hay que decidir cual es el mejor método para mantenerse al día,

Tabla 2: Fuentes de información para la prescripción farmacéutica

Artículos: Muchos prescriptores no pueden leer todo lo que quisieran.

ejemplo en el campo de los efectos secundarios de los medicamentos11. Este

Al leer revistas clínicas se puede ahorrar tiempo si se comienza por

Tabla 3: Pasos para identificar artículos que vale la pena leer

c.- Relaciones de los médicos con la industria farmacéutica

Es un hecho que la fuente de información sobre medicamentos más

medicamentos12. La inversión económica comprende a menudo una serie de

sobre todo a la hora de decidir la prescripción de un fármaco de reciente

La OMS ha establecido unos principios generales, que imponen como

trabajos en los que se analicen dichos efectos

Tabla 5: Actitud ética recomendable de los médicos frente a la

3.4. Actitud antes de prescribir nuevos fármacos

emplear un nuevo fármaco ni el último en abandonar uno ya demasiado