KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

NOMOR : 800/131/D-2.U.2/SK/ I /2016

TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun
karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan
keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan metode identifikasi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan

keputusan Kepala Puskesmas Rancaekek DTP tentang pengelolaan
rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit;

4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang

Penyelenggaraan Rekam Medis ;

6. Peraturanan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Rancaekek DTP Tentang Pengelolaan

Rekam Medis;
Kedua : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di
Puskesmas Rancaekek DTP mendapatkan nomor rekam medis di
pelayanan pendaftaran;

Ketiga : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rancaekek
Pada tanggal : September 2016
KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

dr. Iyos Rosmawati

NIP. 19740416 200801 2 003
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Rancaekek DTP
Nomor : 800/131/D-2.U.2/ SK /I/ 2016
Tanggal : 04 Januari 2016

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien
Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Rancaekek DTP
No
Dokter
Medis
1 Dokter Gigi
Bidan
Keperawatan
2 Perawat
Apoteker
Farmasi
3 Asisten Apoteker
Sanitarian
Kesehatan Masyarakat
4 Penyuluh Kesehatan
Gizi Nutrisionis
5
Teknisi Medis Perekam Medis
6
Laboratorium
7

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
 3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien
Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum dalam tabel berikut :
NO NAMA DESA / WILAYAH KODE WILAYAH
1. Rancaekek Wetan 01 RW
2. Rancaekek Kulon 02 RK
3. Rancaekek Kencana 03 RN
4. Sukamanah 04 SK
5. Tegal Sumedang 05 TGL

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
5. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Rancaekek DTP dicatat di dalam buku pendaftaran
pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor
urut Kepala Keluarga.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

dr. Iyos Rosmawati

NIP. 19740416200801 2 003