You are on page 1of 7

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi, Sukadana Kode Pos 78852

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim ........................................................................................................


RCA
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan 2......................................................................................................
semua area 3......................................................................................................
terkait 4......................................................................................................
terwakili) 5.dst.

Petugas
pencatat .........................................................................................................
(notulis)

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:
c. Wawancara:

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian

Informasi
tambahan

Good Practice
(kalau ada)

Masalah
Pelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnikmengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI


SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa Apakah Pertahanan Mengapa Pertahanan


saja yang sudah ada (barrier) tersebut (barrier) gagal, dan apa
terkait masalahini ada/dilakukan dampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas


kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan


manajemen
a). Organisasi dan
manajemen

b). Kebijakan internal

c). Prosedur (SOP)

d). Administrasi

e). Budaya keselamatan

f). Sumber daya manusia

g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi

3). Faktor Lingkungan


Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:


Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan


konsultasi

b). Konsistensi
pelaksanaan tugas

c). Kepemimpinan dan


tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap


kejadian

5). Faktor kontributor:


Staf

a). Kompetensi

b). Stressor fisik

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:


Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan


akurasi hasil test

c). Faktor penunjang


dalam validasi/kalibrasi
alat medis
d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:


Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal


(kepribadian, bahasa,
kondisi sosial, keluarga,
dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan
interpersonal staf dan
pasien

8). Faktor kontributor:


Komunikasi

a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akarmasa Tindak Tingkat Penanggungja Wakt Sumberd Bukti Par


lah an pelaksa wab u aya yang Penyelesa af
na dibutuhk ian
an

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.