Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 250814040119P000017

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
SAVANA JAYA(25081404)
250814040119P000017
KAB. BURU(0358)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD NAMLEA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AMAR DIO SULDIN ISMANSYA Umur : 14 Tahun : 25-Mar-2004

No. Kartu BPJS : 0001965866038 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Acute leukaemia of unspecified cell type, Acute
pharyngitis
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 28 January 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Jan-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 13:00 drg. NAYLA YULIYANTI PAWA

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Apr-2019