Professional Documents
Culture Documents
Tiba di ruangan : Tanggal ....................... Pkl .............. Pengkajian : Tanggal ....................... Pkl ..............
Diperoleh : ........................................................ Hubungan dengan pasien : ..............................................
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Dengan kursi roda Dengan Stretch
Awal pasien : IGD Poliklinik Kamar bersalin Kamar operasi Rujukan
Identitas keluarga :
a. Nama Suami / Ayah :
b. Nama Istri / Ibu :
c. TTL :
d. Umur :
e. Alamat :
f. Telpon :
g. Pekerjaan :
h. Pend. Terakhir :
i. Agama :
Nama Primary nurse : ( diisi oleh perawat )
4. Tanda Vital : TD : ......... mmHg, Suhu : ..........⁰C Nadi : ....... x/mnt, Pernafasan : ........x/mnt
5. Pemeriksaan : status generalis dan status lokalis ( inspeksi, palpasi, perkusi, dan aukultasi )
V. Diagnosis banding :
Tanggal :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Anamnesis : Tanggal……………………….. Pkl ………………… Diperoleh dari ……………………………………………………………………
1. Keluhan utama : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Riwayat penyakit dahulu : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
7. Riwayat Transfusi darah : Tidak pernah Pernah, kapan ? …………… Timbul reaksi, Tidak/Ya……………….
8. Riwayat Kemoterapi : Tidak pernah Pernah, kapan ? …………… Sudah berapa kali ? ……………………
9. Riwayat Radioterapi : Tidak pernah Pernah, kapan ? …………… Sudah berapa kali ? ……………………
Edema, lokasi………………………………………………………………
Phimosis Lain-lain………………………………………………………
8. Kenyamanan
Nyeri : Tidak Ada Ada, Skor nyeri : .......... Tipe : Akut Kronik, Deskripsi :……………………………….
Ns INTENSITY WARSI
Positive Part
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. VAS (Visual Analog Scale) & Wong Baker FLACCS Pain Scale > 4 lakukan assesmen lanjutan
b. Pola Nutrisi : Frekuensi makan : .....x/hari Jenis makanan : ............... Porsi makan : ............porsi
c. Pola Tidur : Lama tidur .............jam/hari Tidak ada gangguan Insomnia
d. Pola Eliminasi :
BAK : Tidak ada kelainan, ..........x/hari Warna : .............................................................
Saat Sakit :
b. Pola nutrisi : Frekuensi makan :………………x/hari Jenis makanan :……………Porsi makan :………………..porsi
d. Pola eliminasi :
BAK : Tidak ada kelainan………………x/hari Warna :……………………….
Disuria Anuria Poli uria Retensi urin
BAB : Tidak ada kelainan………………x/hari Warna :……………………….
Diare……………x/hari Konstipasi Lain-lain…………………………….
f. Suku :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Proteksi
a. Status Mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Menyerang Kooperatif
Letargi Disorientasi Orang Tempat Waktu
Kejang, tipe : ............................................
b. Status Psikologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Marah
Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain
c. Penggunaan restrain : Tidak
2) Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada assesmen risiko tinggi dan lakukan assesmen lanjutan
a. Kemampuan aktifitas sehari-hari: Mandiri Bantuan minimal Bantuan sebagian Ketergantungan total
b. Aktifitas : Tirah baring Duduk Berjalan
c. Berjalan : TAK Penurunan kekuatan/ROM Paralisis Sering jatuh Deformitas
hilang keseimbangan Riwayat patah tulang: …………………….. Lain-lain
e. Cara belajar yang disukai : Menulis Diskusi Mendengar Demostrasi Membaca Audio/visual
f. Paien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit terapi/obat nutrisi
Penggunaan alat medis Tindakan
Lain-lain…………………………………………………………………………………………
14. Kebutuhan privasi pasien : Ya Tidak
Farmasi : Tidak Ya :
Lain-lain……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi (mobil, beroda dua) Mobil ambulance
Diisi oleh perawat yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan perawat :
Tanggal :
PENGKAJIAN GIZI
( diis oleh Ahli Gizi )
I. Skrining Gizi
1. Asupan makanan :
- Kurang dari ½ dari yang biasa dikonsumsi : Tidak Ya
- ½ kebutuhan selama lebih dari 7 hari : Tidak Ya
Status gizi : Buruk,(-) 3 SD, Kurang,(-) 3 SD s/d (-) 2 SD, Baik,(-) 2 SD s/d 2 SD s/d 2 SD Lebih > 2 SD
3. Analisa asupan sebelum masuk RS : Asupan energi : ............... Kkal Protein : ............... gr Lemak : ............... gr
1. Bila status gizi : Tidak baik ( kurang, buruk atau lebih ) diperlukan konsultasi pada dokter spesialis gizi klinik
2. Penatalaksanaan gizi : Kebutuhan energi : ............... Kkal Protein : ............... gr Lemak : ............... gr
Tanggal :
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Koma
Pernafasan : ........x/mnt
IAN KEPERAWATAN
……………………………………………………………………
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tidak/Ya………………..
…………………….
…………………….
Pernafasan : ........x/mnt
Hasil Pemeriksaan
Coma
Lain-lain…………………………
Lain-lain………………………………..
:……………………………………
Pembesaran KGB
Lain-lain……………………………………………………..
Ada, Tipe…………………………………………………………………………….
Lain-lain…………………………
Lain-lain…………………………
Lain-lain…………………………
Lain-lain…………….
Hasil Pemeriksaan
Lain-lain…………………………………………………………………………..
Lain-lain…..
Lain-lain……….
Lain-lain…………….
Lain-lain
Sakit menelan
Ambigou
Hasil Pemeriksaan
Lain-lain…………………………………………………………………………………………
Ya, sebutkan……………………………………………….
Ada lokasi…………………………………………………….
Ada lokasi…………………………………………………….
Ada lokasi…………………………………………………….
Ada lokasi…………………………………………………….
Lama nyeri……………………………………………………….
Lain-lain : ..........................................................
mlah/hari…………..lamanya……………………………………………………………………………………
Ya, jenis……………………………….Jumlah/hari…………………………………………………..
Ya, jenis…………………………Jumlah/hari…………………………………………………………
Lain-lain : ..........................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ..........................................
Lain-lain : ..................................
Lain-lain…………………………
Lain-lain…………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Kooperatif
Waktu
Marah
Ketergantungan total
Lain-lain…………………………
Kesulitan bicara
Audio/visual
Lain-lain…………………………………………………………………………………………….
u/tempat khusus saat wawancara & tindakan…………………………………………………….
Lain-lain………………………………………………………………………………………………..
ASALAH KEPERAWATAN
Lain-lain :…………………………….
.......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
m, sebutkan………………………………………………………………………………………..
dak lengkap…………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN GIZI
(RM 04.01)
REV.1
GKAJIAN GIZI
oleh Ahli Gizi )
Lebih > 2 SD
Lemak : ............... gr