FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/inisial : Ny ”Z”
Umur : 36 tahun
No.Register : 4995432
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sultan Agung no.10 Ponorogo
Pendidikan : SH
Pekerjaan : Notaris
Tanggal MRS : 9 Juni 2015
Diagnosa Medis : Cor-pulmonal
YANG BERTANGGUNG JAWAB
Nama : Tn “A”
Umur : 40 thn
Jenis kelamin : Lelaki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sultan Agung no.10 Ponorogo
Hubungan dengan pasien : Suami pasien

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri pada panggul dan abdomen bagian bawah, perdarahan
selama 3 hari, tidak bisa BAB selama 4 hari, BAK keluar sedikit terasa sakit dan
sehari 8-9 kali.

III. RIWAYAT KEHAMILAN,PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG

a. Riwayat Kehamilan Sekarang
Klien sedang mengandung anak keduanya berusia 3 bulan. Pukul 10.00 tanggal 6
Juni 2015 klien mulai mengalami perdarahan berlebihan selama 3 hari disertai
nyeri. Selama 2 hari klien BAK sehari lebih dari 8 kali dengan frekuensi sedikit
 dan sakit. Kemudian klien pergi ke Aisyiah Ponorogo pada tanggal 9 Juli 2015
dengan keluhan nyeri panggul dan perut bagian bawah nyeri.
b. Riwayat persalinan Sekarang
-
c. Riwayat Nifas Sekarang
-

IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU.

No Kehamilan Persalinan Nifas Bayi

Tahun Usia Komplikasi Cara Penolong Komplikasi Komplikasi BB

Persalinan Lahir/Sex/Hid
up/Mati
1 2010 9 bln - Normal Bidan - - 2500 gr/Laki-
laki/Hidup

V. RIWAYAT KEBIDANAN
a. Riwayat Haid
- Siklus : 29-30 hari
- Lamanya : 7-8 hari
- Banyaknya : 4-6 kali ganti pembalut
- Disminore : sering, disertai nyeri panggul
- Haid terakhir : Tanggal 2 Mei 2015
b. Status Perkawinan
- Kawin : 1 kali
- Usia perkawinan : 20 tahun
- Lama perkawinan : 20 tahun
- Dengan suami sekarang : Iya
- Istri yang keberapa dari suami yang sekarang : 1
- Berapa anak bawaan dari suami yang sekarang : -
c. Riwayat KB
-Tahun pertama pakai : 2010
-Jenis Kontrasepsi : Hormonal
-Lama pemakaiaan : 5 tahun
-Kelainan : Tidak ada

VI. RIWAYAT DAHULU

Pada bulan Februari klien mengatakan pernah mengalami perdarahan yang serupa
selama 4 hari namun tidak diperiksakan, karena menganggap darah haid.
VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Adik kandung perempuannya memiliki riwayat miomi uteri
VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Persepsi Klien Terhadap Masalah
Klien mengatakan bahwa penyakitnya masalah yang serius. Ketika mengatakan
klien terlihat cemas dan pucat.
b. Persepsi Keluarga Terhadap Masalah Klien
Suami klien mengatakan bahwa penyakit yang diderita istrinya serius.
c. Harapan Klien Terhadap Masalahnya
Klien berharap tidak ada pembedahan/operasi.
d. Harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien
Suami mendukung pengobatan apapun yang dapat menyembuhkan istrinya
segera.

e. Pola Interaksi

Klien kurang mampu berkomunikasi dengan baik karena nyeri yang

menganggunya.

f. Pola Pertahanan
Selain bekerja, klien tidak suka berpergian dan lebih sering melakukan aktivitas di
rumah.
g. Pola nilai dan kepercayaan
Klien berumur 36 tahun, saat sakit klien tetap mengerjakan sholat.

h. Pengkajian konsep diri

Pasien ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah walaupun kondisinya
belum sembuh

i. Genogram
IX. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

a. Nutrisi Makan 3x sehari, porsi Makan sehari sekali nasi,
sedang, makan nasi, lauk sayur, lauk. Minum air putih
pauk, sayur, dan buah 4-5 gelas.
Minum 6-8 gelas per hari

b. Eliminasi BAK/BAB
BAB 1x sehari,konsistensi
Belum bisa BAB
padat warna kuning bau
khas tidak ada lendir dan
tidak ada darah. BAK 4-5x
sehari warna kuning jernih
bau khas.

BAK 5x sehari warna jernih

BAK 8-9 kali sehari warna
c. Personal higyene
putih kekuningan 1200 cc
kuning sedikit 1000 cc

Sebelum sakit klien

Klien tetap bisa mandi
melakukan personal
secara mandi.
d. Pola istirahat
higyene secara mandiri.
 Mandi 2 x sehari, ganti baju
2 x sehari.
e. Pola Aktivitas
Sebelum sakit klien tidur 8
f. Pola Reproduksi & jam per hari. Saat sakit klien tidur 3-5
Seksual Klien masih bekerja aktif jam per hari.
mulai pukul 09.00-14.00
dan beraktivitas bebas. Aktivitas lebih sering di
normal rumah karena sering nyeri.

Libido menurun

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tanda Vital TD : 100/70 mm Hg
Nadi : 120 kali per menit
RR : 25 kali per menit
Suhu : 360C
Klien nyeri di bawah abdomen, pucat, tegang, kesadaran compos metis.
2. Review os System (ROS)
a. Kepala : Benjolan (tidak ada)
Lesi (tidak ada)
Nyeri (tidak ada)
Simetris
Rambut merata
b. Muka : Kecacatan (tidak ada)
Benjolan (tidak ada)
Lesi (tidak ada)
Nyeri (tidak ada)
c. Mata : Ikterik (tidak ada)
Simetris
Anemis
d. Telinga : Benjolan (tidak ada)
Simetris
Serumen (tidak ada)
Gangguan Pendengaran (tidak ada)
e. Hidung : Benjolan (tidak ada)
Lesi (tidak ada)
Nyeri (tidak ada)
 Gangguan Penciuman (tidak ada)
Simetris
f. Mulut dan faring : Lesi (tidak ada)
Mukosa lembab
Tidak ada pembengkakan
Ulcus dan Perdarahan (tidak ada)
Tonsil Normal
g. Leher : Kaku kuduk (tidak ada)
Lesi (tidak ada)
Benjolan (tidak ada)
h. Payudara dan ketiak : Payudara Simetris
Benjolan (tidak ada)
Lesi (tidak ada)
i. Thorak : Simetris

1) Paru
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Pergerakan Simetris
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Vesikuler
Bunyi Tambahan (tidak ada)

2) Jantung
- Inspeksi : Iktus Cordis terlihat
- Palpasi : Ictus cordis Teraba ics 4-5
- Perkusi : Pembesaran (tidak ada)
- Auskultasi : Reguler
Gallop (tidak ada)
Murmur (tidak ada)
j. Abdomen
- Inspeksi : Sawo matang
TFU lebih tinggi dari pusar
Pembesaran uterus
Lesi (tidak ada)
- Palpasi : Nyeri tekan pada simfisis pubis
Teraba masasolid keras pada kuadran bawah
- Perkusi : Pekak pada masa
- Auskultasi : tedengar adanya bising usus
k. Sistem Integumen : Pucat
Kering (-)
Turgor Lentur
l. Ekstremitas : Nyeri pada perut dan panggul saat berjalan
m. Genetalia dan sekitarnya : Ada keluaran darah
Nyeri saat defekasi
n. Status neurologis
 1) Tingkat kesadaran : compos metis
Respon membuka mata : 4
Respon verbal :5
Respon motoric :6

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Harga Normal

1 HB 11,0 g/dl 11,0 - 16,5 g/dl
2 Leokosit 13,4.10 mm3 3,5 - 10,0 mm3
3 Trombosit 157.10 mm3 150 – 390 mm3
4 HT 28,2 % 35,0 – 50,0 %
5 Natrium 134 mEg/L 135 – 155 mEg /L
6 Kalium 3,53 mEg/L 3,6 – 5,5 mEg /L

B. Pemeriksaan USG

 Uterus AF ukuran 87,,0 x 52,3 mm

 Tampak bayangan mix echo di cavum uteri 48,7 x 52,8 mm
 Kedua adnexa dalam batas normal
 R0.Foto/USG/EKG/Lain-lain

XII. PENATALAKSANAAN
Tirah baring
Miomektomi
Pemberian analgetik

Mengetahui Pembimbing Ruangan Ponorogo,

Mahasiswa
 (------------------------------------------) (-------------------------------------)

ANALISA DATA
Nama : Ny. Z Reg : 4995432

Umur : 36 th

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

9 Juni S : Klien mengatakan nyeri di Nyeri Penyempitan kanalis
2015 abdomen bawah sudah 2 hari. servikalis
O : Saat pengkajian pernapasan
klien tidak teratur dan memegangi
perut.
TD : 100/70 mm Hg
Nadi : 120 kali per menit
RR : 25 kali per menit
Suhu : 360C

9 Juni S : Klien mengatakan mengalami Anemia Perdarahan abnormal

2015 perdarahan sudah 3 hari.
O : Saat pengkajian klien tampak
pucat.
TD : 100/70 mm Hg

9 Juni S : Klien mengatakan BAK retensio urin Penekanan mioma

2015 sedikit namun sehari lebih dari 9 uteri terhadap
kali dan sakit. kandung kencing
O : Saat sakit makan sehari sekali,
minum air putih 4-5 gelas.
Palpasi abdomen : nyeri tekan
kuadran III
9 Juni DO : Klien mengatakan belum Gangguan pola BAB Penekanan mioma
2015 BAB selama sakit. uteri terhadap rectum
DS : Distensi abdomen kuadran
IV
Nyeri tekan

9 Juni DO : Klien mengatakan sangat Cemas Ketakutan akan

2015 takut dengan penyakitnya dan penyakitnya
tidak ingin dioperasi
DS : Klien nampak cemas, saat
pengkajian wajahnya tegang.
TD : 100/70 mm Hg
Nadi : 120 kali per menit

DAFTAR MASALAH
Nama : Tn. Z Reg : 4995432

Umur : 65 th

NO TGL MUNCUL MASALAH KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

1 10 Juni 2015 Gangguan rasa nyaman (nyeri) 12 Juni 2015
berhubungan dengan kerusakan
jaringan otot dan sistem saraf
akibat penyempitan kanalis
servikalis oleh mioma
2 10 Juni 2015 Resiko tinggi syok hipovolemik 11 Feb 2015
berhubungan dengan terjadinya
perdarahan yang berulang-
ulang.
3 10 Juni 2015 Gangguan eliminasi urine 12 Feb 2015
(retensio) berhubungan dengan
penekanan oleh massa jaringan
neoplasma pada daerah
sekitarnya.
4 10 Juni 2015 Gangguan eliminasi fekal 13 Feb 2015
berhubungan dengan penekanan
pada rectum
5 10 Juni 2015 Kecemasan berhubungan dengan 12 Feb 2015
kurang pengetahuan tentang
kondisi, prognosis dan
kebutuhan pengobatan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Z Reg : 4995432

Umur : 65 th

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL
1 Gangguan rasa Setelah dilakukan Mandiri Mandiri
1. Observasi adanya 1. Memudahkan
nyaman (nyeri) tindakan perawatan
nyeri dan tingkat tindakan
berhubungan selama 2 X 24 jam, nyeri. keperawatan.
dengan kerusakan pasien dapat
2. Ajarkan dan catat 2. Meningkatkan
jaringan otot dan mengontrol nyerinya tipe nyeri serta persepsi klien
tindakan untuk terhadap nyeri
sistem saraf akibat dengan
mengatasi nyeri yang dialaminya.
penyempitan Kriteria hasil:
3. Ajarkan teknik 3. Membantu
kanalis servikalis  Mampu
relaksasi mengurangi nyeri
oleh mioma mengidentifikasi dan meningkatkan
kenyamanan klien.
cara mengurangi
Kolaborasi Kolaborasi
nyeri. 4. Mengurangi nyeri
4. Pemberian analgesic
 Mengungkapkan
keinginan untuk
mengontrol
nyerinya.
2 Resiko tinggi syok Setelah dilakukan Mandiri Mandiri
1. Monitor keadaan 1. Untuk memonitor
hipovolemik tindakan perawatan
umum pasien. kondisi pasien
berhubungan selama 1 X 24 jam selama perawatan
terutama saat terdi
dengan terjadinya Tidak terjadi syok
perdarahan.
perdarahan yang hipovolemik Perawat segera
mengetahui tanda-
berulang-ulang. Kriteria Hasil:
tanda presyok
 TTV /syok.
2. Observasi tanda- 2. Perawat perlu terus
S : 36,5-37,50C
tanda vital tiap 3 mengobaservasi
TD : 120/30
jam. vital sign untuk
RR : 16-20 X/menit
memastikan tidak
N : 65-100 X/menit
terjadi presyok /
 wajah tidak
syok.
pucat 3. Berikan oksigenasi 3. Untuk
mempertahankan
  konjungtiva supply oksigen ke
seluruh tubuh.
tidak anemis.
Kolaborasi Kolaborasi
4. Kolaborasi 4. Cairan intravena
pemberian cairan diperlukan untuk
intravena. mengatasi
kehilangan cairan
tubuh secara hebat.
5. Kolaborasi untuk 5. Untuk memantau
pemeriksaan perdarahan dan
laboratorium (Hb). menentukan
tindakan lebih
lanjut.

3 Gangguan Setelah dilakukan Mandiri Mandiri

eliminasi urine tindakan perawatan 1. Catat pola miksi dan 1. Melihat perubahan
(retensio) selama 1 X 24 jam monitor pengeluaran pola eliminasi klien
urine
berhubungan paien dapat
2. Lakukan palpasi 2. Menentukan tingkat
dengan penekanan berkemih. pada kandung nyeri yang
oleh massa Kriteria Hasil: kemih, observasi dirasakan oleh
jaringan adanya klien
1. Pasien dapat
neoplasma pada ketidaknyamanan
menunjukkan dan rasa nyeri.
daerah sekitarnya.
pengosongan 3. Anjurkan klien untuk 3. Mencegah
kandung kemih merangsang miksi terjadinya retensi
dengan prosedur dengan pemberian urine
bersih air hangat, mengatur
kateterisasi posisi, mengalirkan
air keran.
intermittan
mandiri
2. Pasien dapat
bebas dari
infeksi saluran
kandung kemih
3. Pasien akan
melaporkan
penurunan
spasme kandung
kemih
4. Pasien
mempunyai
keseimbangan
 asupan dan
haluaran 24 jam
5. Pasien dapat
mengosongkan
kandung kemih
secara tuntas

4 Gangguan Setelah dilakukan Mandiri

eliminasi fekal tindakan perawatan 1. Kaji dan
selama 1 X 24 jam dokumentasikan
berhubungan
pasien dapat BAK frekuensi, warna,
dengan penekanan konsistensi feses,
pada rectum Kriteria Hasil; keluarnya flatus,
1. Pola eliminasi ada atau tidaknya
dalam rentang bising usus dan
yang diharapkan; distensi abdomen
feses lembut dan 0pada keempat
berbentuk kuadran.
2. Pasien dapat 2. Informasikan
mengeluarkan kepada pasien
feses tanpa kemungkinann
bantuan obat- konstipasi yang
obatan maupun dirangsang oleh
yang lainnya obat.
3. Pasien akan
3. Ajarkan pasien
menunjukkan
tentang efek diet
pengetahuan
(misalnya cairan
program
dan serat) pada
defekasi yang
eliminasi.
dibutuhkan
untuk mengatasi 4. Tekankan
efek samping penghindaran
pengobatan mengejan selama
defekasi untuk
mencegah
perubahan tanda
vital, sakit kepala
atau perdarahan.
 Kolaborasi
5. Pemberian obat
pelembut feses
seperti enema dan
laksatif,
konsultasikan
kepada ahli gizi
untuk
meningkatkan serat
dan cairan dalam
diet
5 Kecemasan Setelah dilakukan Mandiri Mandiri
berhubungan tindakan perawatan 1. Beritahu klien 1. Mengurangi
dengan kurang selama 1 X 24 jam tentang siapa saja kecemasan dan
pengetahuan pasien tidak yang bisa dilakukan meningatkan harga
tentang kondisi, menunjukkan tanda- histerektomi dan diri klien
prognosis dan tanda kecemasan. anjurkan klien untuk
kebutuhan mengekpresikan
pengobatan. Kriteria Hasil: perasaannya tentang
histerektomi
 Konsep diri 2 .Kaji apakah klien 2. Identifikasi kekuatan
klien tidak mempunyai konsep dan kelemahan klien
mengalami diri yang negatif.
gangguan 3. Memotivasi klien 3. Mengurangi
dengan criteria untuk kecemasan
hasil menerima mengungkapkan
keadaan dirinya perasaannya
mengenai tindakan
 menyatakan pembedahan dan
bersedia untuk pengaruhnya
dilakukan terhadap diri klien.
tindakan 4. Ciptakan lingkungan 4. Meningkatkan harga
termasuk atau suasana yang diri klien dan
tindakan terbuka bagi klien berperan aktif
pembedahan untuk membicarakan dalam perencanaan
keluhan-keluhannya. perawatan bagi diri
klien

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Reg : 4995432

Umur :

NO Dx TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

1
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Reg : 4995432

Umur :

NO.Dx TANGGAL/JAM PERKEMBANGAN TT

1