A.

WOC STROKE HEMORAGIK

Faktor Predisposisi

Edema, spasme bronkus,

peningkatan secret bronkiolus

Obstruksi bronkiolus awal fase

ekspirasi
Bersihan jalan
napas tidak efektif
Udara terperangkap dalam alveolus

Suplai O2 jaringan PaO2 rendah Sesak nafas, nafas

rendah pendek
PaCO2 tinggi

Kompensasi Gangguan Gangguan

Kardiovaskuler Metabolisme Pertukaran Gas
jaringan

Hipoksemi Metabolisme
anaerob
Insufisiensi/gagal Pola napas tidak
napas efektif
Hipertensi
Produksi ATP
Pulmonal
menurun

Gagal jantung
kanan Defisit Energi

Lelah, lemah

Gangguan
Intoleransi pola tidur Defisit Perawatan
aktivitas Diri
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Intervensi :
a. Monitor respirasi dan status oksigen
b. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
d. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction
e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
f. Berikan bronkodilator
g. Kolaborasi dalam pemberian obat
2. Gangguan pertukaran gas
Intervensi :
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
e. Monitor respirasi dan status O2
3. Pola napas tidak efektif
Intervensi :
a. Monitor respirasi dan status O2
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
d. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Intervensi :
a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktifitas
b. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
c. Monitor pasien dan sumber energi yang adekuat
d. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, sesak nafas, pucat)
e. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
f. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spritual
5. Gangguan pola tidur
Intervensi :
a. Pantau keadaan umum pasien dan TTV
b. Kaji pola tidur
c. Ajarkan relaksasi distraksi
d. Ciptakan lingkungan yang nyaman
e. Kolaborasi pemberian obat
6. Defisit perawatan diri
Intervensi :
a. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
b. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan perawatan
diri
c. Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mamppu untuk melakukannya
d. Beri aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuannya
 B. WOC STROKE NON HEMORAGIK

Faktor resiko stroke

Aterosklerosis

Bejuan Darah

Oklusi

Total Sebagian

CBF TIA

RIND
Iskemia Neuron Progresif

Stroke Komplete

Infark SNH Tergantung pusat

terkena

Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan

Kesadaran Sensori Motorik Otonomi Bicara

Kerusakan Risiko Cedera Gangguan Defisit Gangguan

Perfusi mobilitas fisik Perawatan Komunikasi
Jaringan Diri Verbal
Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan Perfusi Jaringan
Intervensi :
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin
b. Monitor adanya paretese
c. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
d. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
e. Monitor adanya tromboplebitis
2. Risiko Cedera
Intervensi :
a. Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien
b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan tingkat fisik, fungsi
kognitif dan sejarah tingkah laku
c. Hilangkan bahaya lingkungan
d. Sediakan tempat tidur yang rendah jika diperlukan
e. Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensial untuk cedera
f. Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang mempengaruhi untuk cedera.
g. Ajarkan pasien bagaimana cara duduk, berdiri dan berjalan yang aman untuk
meminimalkan cedera bila diperlukan
3. Gangguan Mobilitas Fisik
Intervensi :
a. Monitor TTV
b. Ajarkan pasien tentang teknik ambulansi
c. Berikan alat bantu jika klien membutuhkan
d. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
e. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
4. Defisit Perawatan Diri
Intervensi :
a. Jelaskan pada klien dan keluarga perawatan dri yang benar
b. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri.
 c. Tingkatkan harga diri klien dan penentuan diri klien
d. Rangsang sirkulasi darah, kendorkan otot, buat rasa nyaman dengan cara
memandikan klien
e. Cegah infeksi daerah kepala dengan cara perawatan rambut seperti mencuci,
menyisir atau mencukur rambut
f. Cegah infeksi dan pertahankan kebersihan daerah vulva denagn cara lakukan
perawatan vulva
g. Kolaborasi dalam pemberian obat

5. Gangguan Komunikasi Verbal

Intervensi :
a. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
b. Degarkan dengan penuh perhatian
c. Tingkatkan volume suara jika diperlukan
d. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)
e. Berdiri di depan pasien ketika berbicara
f. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu
bicara.

Ratnawati (2010, 15 Juli). Stroke Non Hemoragik. Dikutip 25 Februari

2019 : https://www.slideshare.net/mamasaugi/stroke-non-hemoragik

C. Jenis-jenis Obat Trombolitik

Obat-obat trombolitik digunakan untuk melarutkan gumpalan darah (trombi).

Gumpalan darah dapat terbentuk pada semua pembuluh darah, namun ketika terbentuk di
pembuluh darah koroner, serebral atau pulmonal, akan mengancam hidup, trombi
koroner dapat menyebabkan infark miokard, trombi pembuluh darah serebral dapat
menyebabkan stroke, tromboemboli pulmoner dapat menyebabkan gagal jantung dan
gagal napas. Oleh karena itu, penting untuk mendiagnosis cepat dan menangani
gumpalan darah.
Obat Thrombolitik Spesifik

a. Aktivator Plasminogen Jaringan

Kelompok obat trombolitik digunakan pada infark miokardial akut, stroke

thrombotik serebrovaskular dan embolisme pulmoner. Untuk infark miokardial akut,
aktivator plasminogen jaringan secara umum lebih disukai dari streptokinase.

- Alteplase adalah bentuk rekombinan dari tPA manusia. Alteplase memiliki waktu
paruh pendek (5 menit) dan oleh karena itu diberikan secara bolus intravena
diikuti dengan infus.
- Retaplase dibuat secara genetik, turunan yang lebih kecil dari tPA rekombinan
yang telah ditingkatkan potensinya dan bekerja lebih cepat dari rTPA. Retaplase
biasanya diberikan sebagai injeksi bolus IV. Retaplase digunakan pada infark
miokardial akut dan embolisme paru.
- Tenecteplase (TNK-tPA) memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan afinitas
ikatan yang lebih besar untuk fibrin daripada rTPA. Karena kwatu paruh yang
lebih panjang, dapat diberikan secara IV bolus. TNK-TPA hanya digunakan pada
infark miokardial akut.
b. Streptokinase
Streptokinase dan anistreplase digunakan pada infark miokardial akut, thrombosis
vena dan aterial, dan embolisme paru. Ikatan ini antigenik karena diturunkan dari
bakteri streptokokus. Streptokinase alami (SK) bekerja kurang spesifik sehingga
kurang diminati sebagai obat trombolitik daripada tPA karena menyebabkan banyak
fibrigenolisis. Anistreplase (Eminase) adalah kompleks SK dan plasminogen.
Anistreplase lebih memiliki spesifitas bekerja pada fibrin dan aktivitas yang lebih
lama daripada SK alami. Namun, menyebabkan fibrigenolisis.
c. Urokinase
Urokinase (Abbokinase®; UK) aktivator plasminogen tipe urine (uPA) karena
dibentuk di ginjal dan ditemukan di urine. Urokinase jarang digunakan karena seperti
SK, UK menyebabkan fibrigenolisis. Satu kelebihan UK dari SK adalah nonantigenik.
 Efek samping dan Kontraindikasi

Efek samping dari semua obat trombolitik adalah komplikasi perdarahan yang
disebabkan fibrigenolisis sistemik dan lisis sumbatan hemostatik normal. Perdarahan
sering terjadi pada tempat kateterisasi, meskipun perdarahan gastrointestinal dan otak
pun dapat terjadi. Oleh karena itu, pasien yang pernah mengalami trauma atau yang
memiliki riwayat stroke perdarahan serebral biasanya tidak diberi trombolitik.
Retrombolisis biasanya terjadi mengikuti trombolisis dan oleh karena itu antikoagulan
seperti heparin biasanya diberikan bersamaan dan dilanjutkan setelah trombolitik
untuk beberapa waktu.

Obat Dosis Tindakan Pertimbangan Khusus

Bekuan Spesifik
t-PA (Alteplase) IV : 100 mg Mengikat fibrin Waktu paruh yang pendek,
lebih dari 90 pada bekuan dan sehingga heparin biasanya
menit dengan mempromosikan diberikan lewat bolus dan
15 mg pertama aktivasi kemudian diikuti dengan infuse.
diberikan plasminogen Aspirin dimulai dengan
melalui bolus menjadi plasmin pemberian obat dan dilanjutkan q
hari
r-PA (reteplase) 10 U diberikan Mengikat fibrin Heparin dimulai dengan
lewat bolus, pada bekuan dan pemberian obat dan dilanjutkan
diulang dalam mempromosikan dalam 24 jam
30 menit aktivasi
plasminogen
menjadi plasmin
TNKase 30-50 mg Mengikat fibrin Heparin dimulai dengan
(tenecteplase) berdasarkan pada bekuan dan pemberian obat dan dilanjutkan q
berat badan, mempromosikan hari
diberikan lewat aktivasi
bolus tunggal plasminogen
menjadi plasmin
Non-spesifik
SK 1,5 juta U Mengkatalis Dapat menyebabkan reaksi alergi
(streptokinase) diberikan lebih pengubahan dan hipotensi. Heparin dapat
dari 60 menit plasminogen diberikan IV atau SQ. Aspirin
menjadi plasmin dimulai dengan pemberian obat
yang dan dilanjutkan q hari
menyebabkan
lisis dari fibrin.
Memiliki efek
litik sistemik
APSAC 30 U melalui Kombinasi Dapat menyebabkan reaksi alergi
(anitreplase) bolus lambat molekul dan hipotensi. Waktu paruh lama,
selama 2-5 streptokinase dan jadi heparin biasanya dimulai 4-6
menit plasminogen jam setelah APSAC. Aspirin
yang tindakannya dimulai dengan pemberian obat
serupa dengan dan dilanjutkan q hari
streptokinase.
Memiliki efek
litik sistemik

D. Pengkajian Stroke dengan Metode B.E.F.A.S.T

- B untuk ‘balance’

Apakah orang tersebut tiba-tiba kehilangan keseimbangan atau koordinasi?

- E untuk ‘eyes’

Apakah orang tersebut mengalami perubahan penglihatan atau kesulitan melihat

secara mendadak?

- F untuk 'Face'

Tanda stroke pertama yang bisa diamati pada seseorang ialah sebagian wajah yang
'jatuh' terkulai sebagian atau face dropping. Mati rasa atau kaku pada sebagian wajah
 juga bisa menjadi tanda awal dari stroke. Untuk memastikan kedua tanda ini, Anda
bisa meminta orang yang dicurigai stroke untuk tersenyum. "Apakah miring di satu
sisi, kanan atau kiri,"

- A untuk 'Arms'

Tanda lain dari stroke yang bisa diamati ialah melemahnya tangan yang bisa
diketahui dengan cara meminta orang yang dicurigai stroke untuk mengangkat kedua
tangan. Orang dengan stroke biasanya menunjukkan gejala tidak dapat mengangkat
salah satu tangannya dengan baik (arm weakness).

- S untuk 'Speech'

Kesulitan berbicara juga menjadi salah satu tanda stroke. Untuk memastikannya,
Anda dapat meminta orang yang dicurigai stroke untuk mengulang kata atau frasa
sederhana. Orang dengan stroke biasanya tidak dapat mengucapkan kata atau frasa
sederhana dengan baik dan cenderung tak jelas atau sedikit cadel.

- T untuk 'Time'

Jika salah satu dari gejala tersebut ditemukan pada orang yang dicurigai stroke,
maka tidak perlu ragu dan menunda waktu. Orang yang dicurigai stroke tersebut
harus segera dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan terapi atau penatalaksanaan
lebih lanjut. Alasannya, golden period bagi penderita stroke untuk mendapatkan
penyelamatan yang optimal ialah 3-6 jam setelah stroke pertama kali ditemukan.
Penanganan medis yang baru diberikan lebih dari 12 jam setelah stroke terjadi
berisiko menyebabkan cacat permanen yang lebih besar. Pada pasien stroke, waktu
adalah segalanya. Harus tindak cepat, hubungi 112 untuk nomor darurat umum atau
hubungi 118 untuk ambulans

Nuraini, Adedani (2013, 25 Juni). Obat Trombolik. Dikutip 25 Februari 2019 :

https://www.scribd.com/doc/149882207/obat-trombolitik
E. Form Pengkajian Stroke NIH SS

The National Institute of Health Stroke ScaleIdentitas

Stiker (NIHSS)

TANGGAL PEMERIKSAAN
PARAMETER
No. YANG SKALA
DINILAI
SKOR

0 = Sadar penuh
1 = Tidak sadar penuh; dapat
dibangunkan dengan stimulasi
minor (suara)
Tingkat
1a 2 = Tidak sadar penuh; dapat
Kesadaran berespon dengan stimulasi
berulang atau stimulasi nyeri
3 = Koma; tidak sadar dan tidak
berespon dengan stimulasi
apapun
0 = Benar semua

Menjawab 1 = 1 benar/ETT/disartria
1b
pertanyaan
2 = Salah
semua/afasia/stupor/koma

0 = Mampu melakukan 2 perintah

Mengikuti 1 = Mampu melakukan 1 perintah

1c
perintah
2 = Tidak mampu melakukan
perintah

0 = Normal
Gaze: 1 = Paresis gaze parsial pada 1 atau
Gerakan mata 2 mata, terdapat
2
konyugat abnormal gaze namun forced
horizontal deviation atau paresis gaze total
tidak ada
 2 = Forced deviation, atau paresis
gaze total tidak dapat
diatasi dengan maneuver
okulosefalik

0 = Tidak ada gangguan

1 = Paralisis minor (sulcus

nasolabial rata, asimetri saat
tersenyum)
Visual:
Lapang 2 = Paralisis parsial (paralisis total
3 atau near-total dari wajah
pandang pada
tes konfrontasi bagian bawah)

3 = Paralisis komplit dari satu atau

kedua sisi wajah (tidak ada
gerakan pada sisi wajah atas
maupun bawah)

0 = Normal

1 = Paralisis minor (sulcus

nasolabial rata, asimetri saat
tersenyum)

2 = Paralisis parsial (paralisis total

4 Paresis Wajah atau near-total dari wajah
bagian bawah)

3 = Paralisis komplit dari satu atau

kedua sisi wajah (tidak ada
gerakan pada sisi wajah atas
maupun bawah)

0 = Tidak ada drift; lengan dapat

Kanan:

Motorik diangkat 90 (45)°, selama

5
Lengan minimal 10 detik penuh
 1 = Drift; lengan dapat diangkat 90
(45) namun turun sebelum 10
detik, tidak mengenai tempat
tidur

2 = Ada upaya melawan gravitasi;

lengan tidak dapat diangkat
atau dipertahankan dalam
posisi 90 (45)°, jatuh
mengenai tempat tidur,

Kiri:
nhamunada upaya melawan
gravitasi

3 = Tidak ada upaya melawan

gravitasi, tidak mampu
mengangkat, hanya bergeser

4 = Tidak ada gerakan

UN = Amputasi atau fusi sendi,

jelaskan…………

0 = Tidak ada drift; tungkai dapat

Kanan:

dipertahankan dalam posisi 30°

minimal 5 detik

1 = Drift; tungkai jatuh persis 5 detik,

namun tidak mengenai tempat tidur

2 = Ada upaya melawan gravitasi;

Motorik tungkai jatuh mengenai tempat tidur
6
Tungkai dalam 5 detik, namun ada upaya
melawan gravitasi
Kiri:

3 = Tidak ada upaya melawan gravitasi

4 = Tidak ada gerakan

UN = amputasi atau fusi sendi,

jelaskan………….

0 = Tidak ada ataksia

Ataksia
7 anggota 1 = Ataksia pada satu ekstremitas
gerak
2 = Ataksia pada 2 atau lebih ekstremitas
 UN = Amputasi atau fusi sendi,
jelaskan…………

0 = Normal; tidak ada gangguan sensorik

1 = Gangguan sensorik ringan-sedang;

sensasi disentuh atau nyeri berkurang
8 Sensorik namun masih terasa disentuh

2 = Gangguan sensorik berat; tidak

merasakan sentuhan di wajah, lengan,
atau tungkai

0 = Normal; tidak ada afasia

1 = Afasia ringan-sedang; dapat

berkomunikasi namun terbatas. Masih
dapat mengenali benda namun
kesulitan bicara percakapan dan
mengerti percakapan
Bahasa
9 2 = Afasia berat; seluruh komunikasi
Terbalik
melalui ekspresi yang terfragmentasi,
dikira-kira dan pemeriksa tidak dapat
memahami respons pasien

3 = Mutisme, afasia global; tidak ada

kata-kata yang keluar maupun
pengertian akan kata-kata

0 = Normal

1 = Disartria ringan-sedang; pasien pelo

setidaknya pada beberapa kata namun
meski berat dapat dimengerti
10 Disartria 2 = Disartria berat; bicara pasien sangat
pelo namun tidak afasia

UN = Intubasi atau hambatan fisik lain,

jelaskan………………………………
…….

0 = Tidak ada neglect

Pengabaian
11 & Inatensi 1 = Tidak ada atensi pada salah satu
(Neglect) modalitas berikut; visual, tactile,
auditory, spatial, or personal
 inattention.

2 = Tidak ada atensi pada lebih dari satu

modalitas

TOTAL

Keterangan :

Skor < 5 : defisit neurologis ringan

Skor 6-14 : defisit neurologis sedang

Skor 15-24 : defisit neurologis berat

Skor ≥ 25 : defisit neurologis sangat berat

VeritaII. (2015, 31 Agustus). NIHSS Skor Indonesia (Final Version). Dikutip

25 Februari 2019 : https://www.scribd.com/doc/277083810/NIHSS-Skor-
Indonesia-Final-Version