Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.

id

PERANAN PATOLOGI DALAM DIAGNOSTIK

TUMOR PAYUDARA

Noza Hilbertina

Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang

I. Pendahuluan karena diagnosis yang dini dapat

Tumor payudara merupakan salah menyelamatkan kehidupan, menghemat
satu lesi yang paling sering dijumpai biaya dan mengurangi terapi yang
sehari-hari dan kanker payudara agresif.
1
merupakan kanker paling sering
1
ditemukan pada wanita dinegara Barat. II. Patologi dalam Diagnostik Tumor
Di Indonesia, kanker payudara Payudara
menempati urutan teratas diikuti dengan
kanker leher rahim. Insiden kanker Benjolan payudara dapat menjadi
payudara pada negara berkembang masalah diagnostik sehari-harinya.
meningkat lebih cepat dibandingkan Sebelumnya, biopsi eksisi merupakan
negara maju dan kanker payudara pada pilihan dalam memastikan benjolan
negara ini berasosiasi dengan ketahanan tersebut, Saat ini dengan
1 berkembangnya radioimaging, maka
yang lebih buruk . Kanker payudara
kombinasi dengan biopsi aspirasi jarum
merupakan penyebab utama morbiditas
halus (BAJH) memungkinkan untuk
dan mortalitas di Amerika Serikat dimana
mengurangi eksisi bedah yang tidak
terdapat 192.200 kasus baru dan 40.020 3
2 perlu pada lesi jinak. Pemeriksaan
kematian pada tahun 2001.
BAJH dan radioimaging (mammografi,
USG) melengkapi pemeriksaan fisik
Dari seluruh kematian kanker akibat
merupakan Triple Diagnostic untuk nodul
kanker payudara di dunia pada tahun 3
2002, lebih 50% nya terjadi dinegara payudara.
dengan sumber daya terbatas. Keadaan Pemeriksaan patologi merupakan
ini disebabkan karena stadium penyakit standar emas untuk diagnosis kanker
yang telah lanjut, serta keterbatasan termasuk mengetahui etiologi,
sarana diagnostik dan terapeutik pada patogenesis, korelasi kninikopatologis
1 dan penentuan prognostik. Pesatnya
negara tersebut.
kemajuan tehnologi dan disadarinya
Untuk memperbaiki luaran kanker
payudara penting untuk meningkatkan bahwa kanker payudara merupakan
kewaspadaan terhadap kanker penyakit yang heterogen telah
payudara, mengenali kanker secara menggeser fokus prognostik dengan
akurat terutama pada stadium dini penekanan pada identifikasi morfologi
1
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

dan penanda imunohistokimia (IHK) dipergunakan lebih ekonomis karena

4 luasnya operasi telah diketahui dari
yang relevan
Pengambilan sampel yang umum awal
digunakan untuk diagnosis lesi payudara -
Kebutuhan pemeriksaan potong
dapat dilakukan preoperatif, intraoperatif 3
dan postoperatif. Diagnosis patologi beku berkurang
preoperatif dapat ditegakkan melalui Pengambilan sampel preoperatif
pemeriksaan BAJH, core needle biopsy biasanya melalui BAJH, CNB dan open
(CNB) dan open surgical biopsy. surgical biopsy. Dibanding yang terakhir,
Diagnosis intraoperatif dilakukan melalui maka BAJH dan CNB lebih kurang
pemeriksaan potong beku (frozen invasif. Pada lesi yang palpable, jarum
section) sedangkan diagnosis biopsi dapat dituntun oleh palpasi
postoperatif didapat melalui eksisi, sedangkan pada lesi dengan
lumpektomi ataupun mastektomi. abnormalitas mammografi yang
Berdasarkan pengolahan sampel, nonpalpable maka penempatan jarum
1
maka pemeriksaan patologi untuk lesi dengan tuntunan imaging. Pemilihan
payudara ini dibagi atas pemeriksaan metode mana yang akan digunakan
berbasiskan sel (sitopatologi) pada tergantung kepada ketersediaan
sampel BAJH, imprint, dan sekresi layanan, karakteristik lesi mencakup
payudara serta pemeriksaan ukuran, lokasi, dan konsistensi,
berbasiskan jaringan (histopatologi) performan diagnostik, preferensi dokter
1
pada sampel CNB, open surgical biopsy, dan status ekonomi pasien.
insisi, eksisi, lumpektomi dan
II.1.1 BAJH (Biopsi Aspirasi Jarum
mastektomi.
Halus)
II.1 Diagnosis Patologi Preoperatif
Pemeriksaan BAJH menggunakan
Diagnosis preoperatif memberikan jarum halus untuk mengekstrak sel
beberapa keuntungan sebagai berikut : ataupun cairan dari area yang abnormal.
Pemeriksaan ini telah diterima di seluruh
- Diagnosis segera akan menghemat dunia dan terbukti aman, sederhana,
waktu dan mengurangi kecemasan cepat dan efektif dari segi biaya jika
pasien dilakukan secara tepat pada layanan
- Terapi defenitif dapat direncanakan sitopatologi yang berkualitas. Sejumlah
lebih lanjut dengan persetujuan penelitian menunjukkan bahwa BAJH
pasien memiliki sensitifitas dan spesifisitas
- Jika terdiagnosis kanker, maka relatif tinggi dalam menilai lesi payudara.
1
pemeriksaan untuk mengetahui
Pada lesi payudara yang palpable
stadium dapat dilakukan preoperatif
maka BAJH sebaiknya di dahului oleh
- Banyak lesi jinak yang dapat
pemeriksaan mammografi ataupun USG
didiagnosis secara tepat melalui
sehingga dapat menentukan area biopsi
BAJH dan radioimaging sehingga
secara lebih tepat. Disamping itu, jika
pembedahan dapat dihindari BAJH dilakukan terlebih dahulu maka
- Fasilitas rumah sakit dapat ada perdarahan post biopsi tersebut
2
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

dapat menggangu interpretasi BAJH yang tidak selalu dapat

3
radioimaging. dipenuhi.
Pemeriksaan BAJH untuk lesi - Lesi proliferatif dengan atipia minimal
payudara merupakan metode yang yang kurang memberikan gambaran
reliabel, akurat dan hemat dari segi defenitif keganasan tidak
biaya. Keunggulan utama dari BAJH dapat diklasifikasikan dan
adalah sebagai berikut : memerlukan pemeriksaaan lanjutan
-
BAJH dapat menggantikan open dengan pemeriksaan berbasis
biopsy dan potong beku terutama jaringan (CNB, open biopsy)
pada lesi jinak. BAJH merupakan - Sangat sulit untuk memastikan lesi
tehnik yang sederhana yang dapat ganas sebagai insitu atau invasif,
dilakukan di pada unit rawat jalan padahal pembedaan ini sangat
tanpa anestesi penting untuk penatalaksanaan
-
Metode cepat dan waktu proses pasien
sampel yang cepat. Patolog dapat - BAJH merupakan pemeriksaan
menilai adekuasi spesimen sitologi yang tentunya berbeda
sementara pasien masih di ruangan dengan pemeriksaan berbasis
BAJH. Kecepatan diagnosis sangat jaringan (histopatologi). Sampel
penting dan ini sangat bermakna BAJH sulit untuk dilakukan
untuk dokter klinis dan pasien pemeriksaan imunohistokimia
-
BAJH memberikan diagnosis ataupun pemeriksaan molekular
sebelum pembedahan sehingga karena keterbatasan jumlah sampel
memberikan kesempatan kepada 5
yang ada.
ahli bedah untuk merencanakan Selain itu, BAJH punya keterbatasan
follow up ataupun tatalaksana intrinsik dikarenakan kurangnya
selanjutnya. arsitektur histologik. Kesulitan diagnostik
-
BAJH sangat membantu dalam dapat ditemukan pada beberapa lesi
mengenali lesi yang kecil dan bahkan oleh seorang sitopatolog yang
fleksibel hampir tanpa komplikasi 1
berpengalaman sekalipun.
-
BAJH merupakan prosedur berbiaya Indikasi pemeriksaan BAJH pada lesi
rendah dengan sensitifitas yang
payudara adalah sebagai berikut :
5
masih dapat dipertahankan.
Namun begitu, BAJH juga memiliki - Diagnosis kista sederhana
keterbatasan yaitu : - Pemeriksaan dugaan rekuren pada
kasus yang sebelumnya telah
- Tehnik ini memerlukan patolog yang
terdiagnosis kanker
terlatih dan berpengalaman.
- Konfirmasi kanker yang lanjut dan
Sitopatolog yang berpengalaman
memiliki sensitifitas dan spesifisitas inoperable
yang lebih tinggi - Konfirmasi preoperatif dari kasus
- Pasien ataupun ahli bedah memiliki yang secara klinis diduga kanker
ekspektasi yang tinggi terhadap - Penilaian setiap benjolan yang jinak
3
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

atau ganas secara klinis, sehingga 2

maka triple diagnostic dapat membantu.
dapat ditentukan tatalaksana klinis Negatif palsu dapat dikurangi dengan
6
-
Pelengkap mamografi pada skrining triple diagnostic tersebut.
Sensitifitas BAJH dalam
lesi payudara
mendiagnosis kanker payudara adalah
- 3
Untuk mendapatkan sel tumor untuk 90-95% dari banyak penelitian. Dari
analisis khusus dan penelitian seperti penelitian di Thiland yang melibatkan
penelitian reseptor hormon, analisis 2375 lesi payudara, memperlihatkan
DNA, imunohistokimia, kinetik sel sensitifitas 84,4%, spesifisitas 99,5%,
dan penelitian molekuler.
3 nilai prediksi positif 99,8%, nilai prediksi
Pelaporan interpretasi BAJH negatif 84,3% dan akurasi diagnostik
1
dapat dengan menggunakan kategori keseluruhan 91,3% .
umum. Pencantuman diagnosis spesifik Komplikasi dari BAJH adalah sangat
sangat dianjurkan. Kategori umum jarang dan yang paling umum adalah
pelaporan BAJH adalah sebagai berikut : 1
nyeri dan perdarahan. Hal ini dapat
a. Negatif untuk sel ganas diminimalkan dengan menggunakan
b. Atypical jarum yang lebih kecil dan memberikan
tekanan setelah jarum di lepaskan dari
c. Suspicious lesi. Komplikasi lain yang mungkin terjadi
d. Positif untuk sel ganas adalah reaksi vasovagal, infeksi, dan
e. Non diagnostik (inadekuat atau tidak pneumothorak, infark, penyebaran sel
6 malignant melalui needle track yang
memuaskan).
sangat jarang terjadi dan itu biasanya
Dokter klinis hendaknya selalu 1
mengkorelasikan pelaporan BAJH pada pemakaian jarum yang besar .
dengan temuan klinis dan mammogafi II.1.2 Core Needle Biopsy (CNB)
atau USG (triple diagnostic) untuk
mengurangi risiko keganasan yang tidak Untuk mengatasi keterbatasan BAJH
terdiagnosis.
6 maka pada banyak negara maju
menggantinya dengan prosedur
BAJH memiliki reliabilitas tinggi
dalam mendiagnosis kanker jika sampel diagnostik berbasiskan jaringan seperti
adekuat dan sitopatolog yang halnya CNB. Jaringan yang didapat dari
berpengalaman, . Jika hasil interpretasi prosedur CNB memungkinkan untuk
BAJH adalah “atypical” atau “suspicious” pemeriksaaan histologik. Dengan CNB
maka prosedur BAJH sebaiknya diulangi diagnosis defenitif pada beberapa lesi
atau lesi dieksisi untuk pemeriksaan lebih dapat ditegakkan dibandingkan
2 dengan BAJH, serta memungkinkan juga
histopatologi. Hal ini tidak dapat
dihindari oleh karena adanya gambaran untuk pemeriksaan penanda tumor
sitologi jinak dan ganas yang tumpang seperti halnya spesimen yang didapat
6 dari pembedahan. Meskipun
tindih. Dengan pemeriksaan BAJH saja
tidak mungkin untuk membedakan dibandingkan BAJH, CNB lebih invasif,
karsinoma in situ dengan karsinoma memakan waktu lebih lama dan lebih
7 mahal namun CNB lebih kurang invasif,
invasif .
Jika hasil interpretasi BAJH negatif relatif hemat biaya, lebih mudah
sel ganas namun masih terdapat dilakukan dengan parut yang minimal
keraguan apakah sampel sudah akuat
atau telah diinterpretasi secara benar,
4
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

dibandingkan dengan open surgical yang dipakai dan persentase lesi yang
1 7
biopsy. diambil.
Tindakan CNB bisa menjadi pilihan Sampel NCB dapat ditentukan
diagnostik lini kedua untuk lesi dimana derajat histologiknya dengan 70%
pemeriksaan BAJH gagal untuk kesesuaian dengan derajat yang dibuat
mendapatkan diagnosis yang akurat. dari sampel pembedahan. Penentuan
Core needle biopsy dianjurkan pada tipe dapat dilakukan pada sampel BAJH
diagnostik untuk membedakan dan NCB, namun bisa jadi belum
karsinoma insitu dengan karsinoma defenitif karena adanya tumor dengan
invasif, atau diperlukannya penentuan tipe campuran. Pemeriksaan status
subtipe tumor. Hal ini biasanya pada reseptor hormon dan HER2 dapat
kasus yang baru teridentifikasi secara dilakukan pada sampel NCB dengan
klinis atau radiologis sebagai karsinoma kesesuaian sekitar 98-99%.
7
primer payudara terutama pada pasien
yang menjadi kandidat untuk diberikan II.2 Diagnosis Patologi Intraoperatif
1 Persentase spesimen payudara
kemoterapi adjuvan.
Pelaporan patologi untuk sampel yang diperiksa dengan potong beku
dari CNB secara umum sebagai berikut : intraoperatif mulai berkurang akhir-akhir
ini sejalan dengan modalitas diagnostik
a. Jaringan normal baru yang berkembang mengubah
tatalaksana dari lesi payudara. Selain itu
b. Jinak, lesi jinak yang spesifik seperti
sebagian besar lesi ganas payudara
fibroadenoma, fat necrosis,
telah didiagnosis sebelum terapi bedah
fibrocystic change defenitif (lumpektomi, mastektomi) baik
c. Jinak, namun kemaknaan belum dengan pemeriksaaan BAJH ataupun
dapat ditentukan (uncertain 8
CNB.
significance) - lesi diketahui Indikasi pemeriksaan potong beku
berasosiasi dengan keganasan adalah untuk menetapkan diagnosis dari
didekatnya atau heterogen termasuk lesi payudara sebelum dilakukan terapi
proliferasi epitel atipik, radial scar, defenitif serta untuk mengevaluasi
lesi papillary, lesi fibroepitelial yang 8
margin reseksi. Pendekatan sederhana
selular terhadap lesi yang berbeda yang
d. Mencurigakan, secara histologi diterima pada potong beku spesimen
payudara dikelompokkan dalam subgrup
mencurigakan untuk keganasan
diagnostik berikut :
namun belum memenuhi kriteria
keganasan yang defenitif a. Lesi jinak menyerupai kanker, contoh
: radial scar, sclerosing adenosis dan
e. Ganas, karsinoma insitu, karsinoma
5
sclerosing papilloma
invasif ataupun keganasan lainnya.
b. Lesi fibroepitelial, contoh :
Namun harus diketahui bahwa,
fibroadenoma, phyllodes tumor
terlewatkannya diagnosis karsinoma
pada sampel NCB dapat dipengaruhi c. Karsinoma invasif
oleh tipe alat biopsi yang digunakan,
d. Deferred diagnosis (diagnosis
jumlah core yang didapat, kaliber needle 8
ditangguhkan).
5
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Terdapat beberapa kondisi dimana Saat ini patologi memainkan

diagnosis spesifik tidak dapat ditegakkan peranannya dalam menegakkan
pada potong beku. Seluruh lesi diagnosis dan ditambah dengan
proliferasi epitel, lesi epithelial papillari mengidentifikasi respon penanda tumor
sebaiknya tidak didiagnosis dengan terhadap manipulasi terapeutik sehingga
potong beku intraoperatif. Lesi seorang patolog tidak dapat terlepas
limfoproliferatif didiagnosis akhir 4
dalam hal tatalaksana pasien.
berdasarkan morfologi dan flow Secara tradisional, patolog
cytometri sedangkan tumor jaringan melalukan pemeriksaan makroskopik
lunak sebaiknya juga ditangguhkan dan mikroskopik dari spesimen eksisi
8
diagnosis intraoperatifnya. yang diterima. Secara makroskopik
Pemeriksaan sitologi intraoperatif penilaian dilakukan terhadap integritas
juga dapat dilakukan bersamaan dengan spesimen, ukuran spesimen, ukuran
potong beku untuk melengkapi analisis tumor, focalitas tumor, perluasan tumor
tumor. Tehnik ini dapat mengatasi secara makroskopik, dan jumlah kelenjar
9
kesulitan analisis pemeriksaan morfologi limfe yang diperiksa.
akibat artifak yang terjadi. Hapusan Penilaian mikroskopik meliputi ada
sitologi dapat dilaukan dengan tiga cara tidaknya karsinoma duktal insitu yang
yaitu : sitologi imprint, squash mencakup ukuran, pola arsitektural,
8
preparation dan scrape preparation. derajat inti sel, necrosis dari karsinoma
in situ tersebut, ada tidaknya karsinoma
II.3 Diagnosis Patologi Postoperatif lobular insitu, tipe histologi karsinoma
Diagnosis postoperatif ditegakkan invasif, derajat histologi menurut skor
berdasarkan sampel yang didapat dari histologik Nottingham, margin, invasi
eksisi pembedahan tumor payudara. lymphvascular, mikro dan
Pemeriksaan morfologi masih makrometastasis pada kelenjar limfe,
merupakan dasar dalam penentuan perluasan ekstranodal, dan stadium
9
diagnosis terutama kasus neoplastik patologik (pTNM). Sebagian besar
payudara. Melalui pemeriksaan informasi prognostik yang dibutuhkan
makroskopik dan mikroskopik, patolog untuk pengambilan keputusan
juga dapat menentukan etiologi, tatalaksana terhadap lesi payudara
memperkirakan perangai tumor, didasarkan kepada pemeriksaan
memberikan korelasi dengan tampilan 5
patologi. Data subtipe histopatologi,
4 derajat, ukuran, invasi vaskular dan
klinis.
Dengan berkembangnya tehnik status kelenjar limfe memberikan
molekular saat ini maka pemeriksaan informasi mengenai kemungkinan luaran
7
patologi telah mengalami perubahan dan pasien dan kebutuhan terapi adjuvan.
perluasan. Patologi tidak lagi hanya Selain pemeriksaan mikroskopik
menegakkan diagnosis, namun dapat rutin dengan pulasan hematoxilin eosin,
membantu klinisi dalam menilai terdapat juga pemeriksaan tambahan
prognosis serta prediktif terhadap terapi berupa pemeriksaan molekular
kanker payudara yang berkembang saat biomarker yang dapat berperan
ini. diagnostik, prognostik dan prediktif.
Umumnya pemeriksaan biomarker
6
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015
tersebut dilakukan dengan metode
imunohistokimia.
Untuk kanker payudara terdapat tiga
biomarker molekular yaitu estrogen
receptor (ER), progesteron receptor (PR)
dan HER2 yang diadopsi sebagai
pemeriksaan rutin dari kanker payudara
untuk menentukan prognosis dan
5 4
prediktif tumor. Berdasarkan ekspresi
dari ketiga penanda tersebut maka
kanker payudara di subklasifikasikan
kedalam beberapa subtipe molekular
yang masing-masingnya berhubungan
dengan gambaran klinis, respon terapi
dan luaran pasien. Ketiga penanda
molekular tersebut merupakan target dan
atau indikator dari efektifitas terapi pada
kanker payudara invasif sehingga harus
7
diperiksa secara akurat. Selain itu juga
terdapat biomarker lainnya seperti Ki-67,
EGFR, basal cytokeratins, and p53 yang
juga biasa diapakai untuk kasus kanker
payudara.
5 Lippincot Williams & Wilkin. Philadeplhia,
Kanker payudara merupakan
penyakit heterogen dengan banyak
subtipe, variasi ukuran, derajat, potensi
metastasis, dan juga variasi prognosis.
Dengan demikian pilihan terapi
ditentukan oleh informasi yang didapat
dari pemeriksaan patologi.
7 Changing Role of Pathology in Breast
III. Penutup
Pemeriksaan patologi berfokus pada
diagnosis, patogenesis, prognosis dan
korelasi klinikopatologi. Secara
tradisional pemeriksaan patologi berupa
pemeriksaan makroskopik, mikroskopik
melalui sitopatologi dan histopatologi
memberikan informasi diagnosis dan
prognosis. Pemeriksaan tambahan
berupa analisis imunohistokimia dari tiga
penanda molekular ER, PR, dan HER2
yang telah menjadi pemeriksaan rutin
berfungsi sebagai penanda prognostik
7
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
dan prediktif dari kanker payudara.
Kemajuan dalam tehnik pemeriksaan
molekular telah membuka eksplorasi
baru kedalam patogenesis kanker, dan
berpotensi untuk pengembangan terapi
baru dan upaya preventif. Hal ini juga
membuka peranan baru patologi dalam
prognostik dan tatalaksana kanker
payudara.
Daftar Pustaka
1. Gong Y. 2013. Breast cancer :
Pathology, Cytology, and Core Needle
Biopsy Methods for Diagnosis in Breast
and Gynaecologicial Cancer ; An
Integrated Approach for Screening and
Early Diagnosis in Developing Countries.
Springer Science+Business Media. New
York
2. Koss LG, Melamed MR. 2006. The
Breast in Koss’ Diagnostic Cytology and
th
It’s Histopathologic Bases. 5 ed.
Baltimore, New York
3. Orell SR, Sterrett GF, Whtaker D,
Lindholm. 2005. The Breast in Fine
th
Needler Aspiration Cytology. 4 ed.
Elsevier Churchill Livingstone
4. Leong ASY, Zhuang Z. 2011. The
Cancer Diagnosis and Treatment.
Pathobiology Jun 78(2)
5. Malley FPO, Pinder SE, Mulligan AM.
Editor Goldblum JR. Breast Pathology. A
Volume in the Series Foundation in
nd
Diagnostic Pathology. 2 ed. Elsevier
6. Ducatman BS, Wang HH. 2009.
Breast in Cytology Diagnostic Principles
rd
and Clinical Correlates. 3 ed. Saunders
Elsevier. Philadelphia
7. Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Tan
PH, Vijver MJvd. 2012. WHO
Classification of Tumours of The Breast.
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

th
4 ed. International Agency for Research
on Cancer. Lyon
8. Laucirica R. 2005. Intraoperative
Assessment of the Breast Guideline and
Potential Pitfall. Arch Pathol Lab Med.
Vol 129
9. Lester SC, Bose S, Chen YY,
Connolly JL, Baca ME, Fitzgibbon PL et
al. 2009. Protocol for the Examination of
Specimen From Patients With Invasive
Carcinoma of the Breast. Arch Pathol
Lab Med. Vol 133