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TRABAJO
Nombre:
Cargo: Empresa:
Antigüedad: Fecha:
FRECUENCIA
SINTOMAS SI NO
SIEMPRE CASI SIEMPRE ALGUNAS VECES
ILUMINACION INSUFICIENTE
RUIDO MOLESTO
POSTURA INADECUADA
DISEÑO DEFICIENTE DEL
PUESTO DE TRABAJO
AMBIENTE INSEGURO
FALLAS EN LA ORGANIZACIÓN
DE LA TAREA
DISCONFORT TÉRMICO
OTROS
RECOMENDACIONES:
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Cargo: Empresa:
Antigüedad: Fecha:
FRECUENCIA
SINTOMAS SI NO
SIEMPRE CASI SIEMPRE ALGUNAS VECES
ILUMINACION INSUFICIENTE
RUIDO MOLESTO
POSTURA INADECUADA
DISEÑO DEFICIENTE DEL
PUESTO DE TRABAJO
AMBIENTE INSEGURO
FALLAS EN LA ORGANIZACIÓN
DE LA TAREA
DISCONFORT TÉRMICO
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