Teoría de TO II - Lesiones de Nervios Periféricos.

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LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS
Higinio Ayala Gutiérrez. Residente 4º año. Hospital Virgen del Camino (Pamplona) - Carlos Colás Sanjuán. Médico Adjunto. Hospital Virgen del Camino (Pamplona) - Juan Ignacio Palacios. Residente 3º año. Hospital Virgen del

Camino (Pamplona) - Juan Castro Morrondo. Jefe de servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. - Hospital Virgen del Camino (Pamplona) - Agradecimientos: Al Dr. Ayala Palacios por la iconografía, las orientaciones y
los consejos recibidos.

INTRODUCCIÓN
En este capítulo centraremos nuestra atención en el tratamiento diferido de las lesiones de los nervios periféricos. Es
un apartado demasiado extenso y complejo para ser tratado en profundidad, por lo que expondremos de manera
sucinta las lesiones y las indicaciones terapéuticas sin entrar a explicar con detalle las intervenciones. En caso de que
el lector prefiera profundizar en el tema aconsejamos revisar la bibliografía propuesta al final del capítulo.
Generalidades
La función de los nervios periféricos es dirigir los estímulos nerviosos eferentes desde el cerebro a los músculos
voluntarios, y conducir los estímulos sensitivos en dirección ascendente hacia la médula espinal y el cerebro. La lesión
de un nervio tiene como consecuencia lógica la parálisis de la musculatura que recibe sus impulsos y/o la pérdida de
sensibilidad en la zona de referencia. La comprensión de los problemas derivados de la lesión de un nervio periférico y
la valoración de las posibilidades de reparación del mismo precisan del conocimiento anatómico y fisiológico del
sistema nervioso periférico.
Los nervios periféricos se pueden lesionar por distintas causas. Las de origen traumático (mecánicas, térmicas, por
arma de fuego, postinyección) son las que se producen con más frecuencia, aunque también pueden ser de origen
inflamatorio, isquémico o tumoral (neurofibroma, schwannoma o neurofibrosarcoma), pudiendo presentar en el curso
de su evolución trastornos de la movilidad, sensibilidad y/o de las funciones autónomas.
Diagnóstico
La sección de un nervio motor condiciona la pérdida del tono muscular así como la imposibilidad para la contracción
voluntaria por debajo del nivel lesional. En la práctica clínica se acepta el método descrito por Daniels y cols. para
valorar la potencia muscular en el que diferencian 6 grados de potencia muscular (tabla 1). Hay que tener en cuenta la
posible aparición de movimientos falsos producidos por la utilización de músculos auxiliares, además de las posibles
anomalías de inervación y la asociación a lesiones de estructuras tendinosas, musculares u óseas, que alteran el
patrón normal de movimiento.

0 - Parálisis total
1- Contracción sin desplazamiento
2- Movilidad activa (sin la influencia de la gravedad)
3- Movilidad activa y en contra de la gravedad
4- Movilidad activa en contra de la gravedad y ligera resistencia
5- Fuerza muscular normal

Tabla 1: Escala de potencia muscular (Daniels y cols.)

Si se afecta un nervio sensitivo se produce un déficit de la sensibilidad en una zona cutánea determinada. Las
manifestaciones dolorosas en la zona de inervación son más frecuentes en las secciones parciales y en caso de
sección completa rara vez duran más de tres semanas. De todos los tipos de sensibilidad: táctil, térmica, dolorosa y
profunda, la exploración de la sensibilidad táctil y dolorosa son las más útiles en la práctica clínica. Para la valoración
clínica se acepta universalmente el cuadro de Highet, modificado por Zachary (tabla 2). De S.1 a S.3 se denomina
sensibilidad de protección y S.3+ y S.4 es la sensibilidad discriminativa. Si un nervio es seccionado se origina
normalmente una recuperación de la sensibilidad parcial a consecuencia de la superposición de dermatomas. Esta
superposición no sobrepasa, sin embargo, la zona de inervación denominada autónoma aunque, al igual que para la
motilidad, pueden existir variaciones en la zona de inervación cutánea.

S.O - Anestesia total en zona autónoma

S.1 - Sensibilidad dolorosa profunda
S.2 - Ligera sensibilidad táctil y dolorosa en zona autónoma
S.2+ - Igual que S3 pero con sensación subjetiva hiperalgésica e hiperestésica
S.3 - Sensibilidad dolorosa cutánea y táctil en la zona autónoma
S.3+ - Sensibilidad cutánea y táctil con discriminación entre dos puntos a una distancia mayor de 1 cm
S.4 - Sensibilidad discriminativa a una distancia menor de 1 cm
Tabla 2: Escala de sensibilidad (Higuet-Zachary)
Las fibras sensitivas y simpáticas se hallan íntimamente entremezcladas, y tienen una misma distribución periférica,
por ello la zona cutánea sensitiva y simpática son superponibles. La alteración simpática vegetativa va a producir
lesiones vasomotoras, sudorales y del reflejo pilomotor, que van a manifestarse por cambios en la temperatura, color
de la piel, textura, tejido celular subcutáneo y faneras. La exploración de la secreción sudoral es fácil de objetivar, y
nos es de gran utilidad para completar el estudio. El método de la ninhidrina, descrito inicialmente por Oden y
divulgado por Moberg, es el más frecuentemente utilizado por su sencillez.
Dado que la lesión nerviosa produce alteraciones eléctricas, podemos efectuar exploraciones electrofisiológicas que
nos permiten completar el diagnóstico. En la actualidad, con las modalidades de pruebas electrodiagnósticas con que
contamos, podemos esclarecer una serie de puntos en las lesiones nerviosas: la presencia de cierto grado de
denervación en un músculo aparentemente normal (pueden existir hasta 30 % de unidades motoras anuladas sin
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grado alguno de paresia), la presencia de cierto grado de inervación en un músculo clínicamente parético, el tipo de
lesión, localización, extensión y gravedad de la misma y su evolución, apareciendo signos de reinervación con meses
de antelación a que se manifieste clínicamente, pudiendo orientar la actitud terapéutica en caso en que no aparezcan,
pudiendo ganar un tiempo a la atrofia y fibrosis de los músculos.
El estudio detallado de la historia del enfermo, asociado a la exploración clínica adecuada y precisa, y ayudados de
los distintos métodos auxiliares, nos permiten en la mayoría de las ocasiones llegar a un diagnóstico concreto.
Conocida la etiología, nivel e intensidad de la lesión nerviosa, se puede establecer el tipo anatomoclínico de la lesión,
que nos orienta para una valoración pronostica y terapéutica.
Clasificación anatomoclínica de las lesiones
Es clásica y universalmente aceptada la clasificación que introdujo Seddon en 1943, en la que establece tres grados
de lesión de un tronco nervioso, tratando de simplificar la gran variedad de lesiones existentes y dando a la vez una
visión de las posibilidades de regeneración que pueden obtenerse de manera espontánea y marcando por lo tanto una
pauta de actuación tras una lesión nerviosa.
Estos tres tipos de lesión se hallan en estado puro muy pocas veces, como el propio Seddon reconoce, siendo lo más
frecuente la existencia de combinaciones entre ellas en la misma zona lesionada. Por todo ello, Sunderland estableció
otra clasificación que engloba las variantes más frecuentes en cinco grupos (tabla 3 y 4).

Déficit motor Déficit sensitivo Déficit EMG Anatomía

vegetativo Patológica

NEUROAPRAXIA Persiste Desmielinización

Total Mínimo o nulo Mínimo o nulo conducción distal selectiva
No actividad No atrofia muscular
voluntaria

Interrupción de la Degeneración
conducción walleriana del axón
AXONOTMESIS Fibrilación en Atrofia muscular
Total Total Total reposo progresiva
No actividad
voluntaria
Interrupción de la Desmielinización
3º GRADO conducción Interrupción del
DE Total Total Total Fibrilación en axón
reposo Degeneración
SUNDERLAND
No actividad walleriana del axón
voluntaria Fibrosis
intrafascicular.
Desmielinización
Interrupción de la Interrupción del
4º GRADO conducción axón
Total Total Total Fibrilación en Degeneración
DE
reposo walleriana del axón
SUNDERLAND No actividad Rotura del
voluntaria perineuro
Fibrosis intra y
perineural

Sección total del

Interrupción de la nervio:
conducción desmielinización
NEUROTMESIS Total Total Total Fibrilación en Interrupción del
reposo axón
No actividad Interrupción de
voluntaria estructuras
conectivas
Atrofia muscular
progresiva.
Tabla 3: Clasificación anatomoclínica de las lesiones de los nervios periféricos (Seddon y Sunderland)
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Evolución Tratamiento

NEUROAPRAXIA Restitución completa Abstención

Patrón anárquico

AXONOTMESIS Restitución completa (1-3 mm/día) Rehabilitación

Según patrón de regeneración

3º GRADO DE SUNDERLAND Regeneración lenta e imperfecta Rehabilitación

4º GRADO DE SUNDERLAND Regeneración espontánea incompleta Quirúrgico

NEUROTMESIS No restitución espontánea Quirúrgico

Tabla 4: Clasificación anatomoclínica de las lesiones de los nervios periféricos (Seddon y Sunderland)

Neuropraxia o lesión de primer grado

Término que expresa una interrupción de la conducción motora por fragmentación segmentaria de la mielina, con
integridad de los axones y de las cubiertas conjuntivas. Suele deberse generalmente a compresiones de corta
duración o a isquemias transitorias.
Clínicamente se produce una alteración motora y una mínima o nula repercusión sobre las fibras sensitivas y
simpático vegetativas que evolucionarán hacia el retorno a la normalidad absoluta de forma espontánea en días,
semanas o pocos meses, siguiendo un patrón anárquico. Este tipo de lesiones requiere exclusivamente tratamiento
conservador.
Axonotmesis o lesiones de segundo grado
Este grupo integra aquellas lesiones que cursan con una interrupción del axón y de la vaina de mielina que lo recubre,
quedando indemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y epineurales. La fuerza actuante no es suficiente para originar
una sección completa nerviosa.
Clínicamente existe una pérdida completa de todas las funciones con atrofia de los músculos denervados. El tiempo
de recuperación viene condicionado por el nivel de la lesión. La recuperación de este tipo de lesión es siempre
completa necesitando solamente como tratamiento la ayuda de una buena rehabilitación que evite la atrofia de la
musculatura de la zona correspondiente y la aparición de alteraciones fibrosas irreversibles.
Lesiones de tercer grado
Esta lesión es un grado superior en donde además de la lesión mielínica y de la fibra nerviosa se produce una
desorganización del tejido conjuntivo endoneural estando conservado el perineuro y epineuro.
La evolución, aunque tiende a la regeneración espontánea, se realiza de forma lenta e imperfecta debido a la fibrosis
endoneural que obstaculiza la regeneración axonal, retrasándola, bloqueándola o desviando los axones a otros tubos
endoneurales diferentes a los que primitivamente pertenecían. El tratamiento es semejante al de las lesiones de
segundo grado.
Lesiones de cuarto grado
Se deben a una mayor agresividad del agente que lesiona el nervio, originando una destrucción casi completa del
nervio conservando solamente el epineuro.
La regeneración depende de que los axones regenerantes puedan encontrar los tubos endoneurales distales
correspondientes a través de la fibrosis. Por lo tanto, puede existir un cierto grado de regeneración espontánea,
aunque ésta es siempre incompleta y raramente llega a un grado útil. Por lo tanto, el tratamiento adecuado en este
caso es quirúrgico.
Neurotmesis o lesiones de quinto grado
La neurotmesis constituye el último grupo de la clasificación de Seddon y engloba aquellas lesiones nerviosas que
incluyen, además de la fragmentación de la mielina e interrupción de axón, la rotura o pérdida de continuidad de los
tejidos conjuntivos que los envuelven.
El cuadro histológico que podemos observar es el de una sección completa del nervio, o bien una gran fibrosis
intraneural que bloquea la regeneración de las fibras nerviosas. Por todo ello, se puede presumir que no existirá una
regeneración espontánea y que la única posibilidad de recuperación viene dada por la reparación quirúrgica de la
lesión.
Clasificación según patrón fascicular
Los troncos nerviosos presentan distinto tipos de modelos fasciculares en distintos nervios y a distintos niveles dentro
del mismo nervio.
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 Monofasciculares: Compuestos por una única agrupación fascicular. Corresponden a nervios unifuncionales como
los colaterales digitales o la rama sensitiva cutánea del nervio radial.
 Oligofasciculares: Son los nervios que agrupan a escasos fascículos. Un ejemplo es el nervio cubital a su paso
por la muñeca.
 Polifasciculares:
1. Con grupos definidos: Es el caso de los nervios que presentan numerosos fascículos con agrupación
fascicular definida, como el nervio mediano en la muñeca.
2. Sin grupos definidos: Cuando aparecen abundantes fascículos sin una agrupación delimitada. El nervio
ciático común cumple estas características.
Después de comentar la etiología, diagnóstico y clasificación anatomoclínica de las lesiones comentaremos las
distintas técnicas de reparación nerviosa.

TRATAMIENTO DEL NERVIO LESIONADO

Consideraciones generales
En términos generales, el tratamiento de una lesión nerviosa puede ser de dos tipos, conservador o quirúrgico, y
depende de un diagnóstico preciso de la naturaleza, localización y gravedad de la lesión. A partir de estos hallazgos
hay que decidir si el nervio se debe tratar de inmediato con técnicas quirúrgicas o si debe retrasarse la intervención
quirúrgica y dejar pasar cierto tiempo con medidas conservadoras. Sin embargo, la reparación quirúrgica de los
nervios no elimina la necesidad de mantener un tratamiento rehabilitador después de la operación hasta que la
regeneración ha cesado y no quepa esperar una mayor recuperación.
Tratamiento conservador
Antes del comienzo de la recuperación, el tratamiento conservador va dirigido a mantener los tejidos denervados en el
mejor estado posible a la espera de su reinervación. Este tratamiento está indicado principalmente en los casos de
neuroapraxia o de axonotmesis, en las que la recuperación espontánea del nervio suele ser lo normal, aunque
también está indicado en todas las lesiones subsidiarias de cirugía, evitando la degeneración de fibras musculares y la
formación de tejido fibroso y adherencias, que limitan en gran medida el restablecimiento de la función después de la
reinervación. Este tratamiento se basa en dos pilares terapéuticos: la medicación y la rehabilitación.
Los antinflamatorios son los medicamentos más útiles para disminuir la reacción inflamatoria traumática que sigue a la
lesión, disminuyendo la aparición de fibrosis cicatrizal que pueda interferir en el proceso espontáneo de la
regeneración nerviosa.
Dentro del tratamiento rehabilitador el tratamiento postural es esencial para evitar retracciones capsulares, posturas
viciosas o elongaciones tenomusculares que dificultan su recuperación posterior. Este técnica se realiza por medio de
férulas, que pueden ser fijas o móviles. Estas últimas poseen unos resortes diseñados para sustituir a los músculos
paralizados, permitiendo ciertos movimientos contra resistencia volviendo a su situación primitiva al cesar su actividad.
La masoterapia y cinesiterapia resultan esenciales a fin de mantener el trofismo muscular y la circulación sanguínea
de las partes afectadas favoreciendo el retorno venoso y reducir así el estasis venoso y linfático, y cualquier posible
edema asociado. El mantenimiento constante de un grado completo de movimientos pasivos en todas las
articulaciones ayuda a evitar las adherencias tendinosas y contrarresta el desarrollo de contracturas invalidantes,
deformidades y rigidez articular. Es importante que el masaje y los movimientos sean suaves, ya que las fibras
musculares denervadas son particularmente sensibles a las lesiones mecánicas que conducirían a una mayor fibrosis
y rigidez.
El valor de la electroterapia en el tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos sigue siendo controvertido.
Según unos autores retrasa la regeneración nerviosa, aunque, por otro lado, existe una serie de estudios que
demuestran que si bien la estimulación eléctrica no evita por completo la atrofia por denervación, sí enlentece el
proceso, de forma que las fibras musculares sobreviven en un estado menos atrófico de lo que podría esperarse si no
se aplicase este tratamiento.
Cuando comienza la recuperación el tratamiento se modifica con la inclusión de medidas destinadas a restablecer la
fuerza muscular y la velocidad y precisión de los movimientos complejos, mientras que la rehabilitación en centros
ocupacionales tiene por objeto restablecer el control y utilidad de los movimientos y mejorar la sensibilidad
propioceptiva y táctil, reincorporando progresivamente al paciente a sus actividades habituales.
Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento adecuado en los casos de neurotmesis con sección completa del nervio o lesión grave de la
estructura noble y de sostén interno, pudiendo existir un epineuro relativamente intacto. Además de estos problemas
de sección nerviosa, existen con frecuencia lesiones por compresión extrínseca (túnel carpiano, fibrosis cicatrizales,
tumores) o fricción (túnel epitrócleo olecraneano) que condicionan un problema isquémico cicatrizal y acaban
lesionando total o parcialmente al nervio.
La reinervación distal de la musculatura y de los órganos receptores de la sensibilidad es posible siempre que no
existan obstáculos al crecimiento de los axones. Para ello se precisan de una vías que conduzcan el tejido
neoformado hasta las terminaciones distales sensitivas y motoras. De no existir estas vías de conducción el
crecimiento de los axones sería desordenado e inefectivo, dando lugar a la formación de un neuroma. La cicatrización
y la desorientación fascicular por rotación de los fascículos son los principales factores que dificultan la recuperación
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total. Por lo tanto, la actuación quirúrgica sobre un nervio periférico lesionado debe ser minuciosa y precisa para
conseguir una orientación fascicular adecuada con el mínimo de reacción cicatrizal.
Objetivos de la cirugía
 Reparar un nervio que se sabe que ha sido seccionado.
 Mejorar la compresión o tensión responsables de la alteración de la función o del retraso de la recuperación en
una lesión en que no exista pérdida de la continuidad del tronco nervioso.
 Exponer la naturaleza de una lesión nerviosa de patología no aclarada cuando se sospecha una sección parcial o
completa por las pruebas clínicas.
Idoneidad del tratamiento
La reparación primaria se define como la aproximación nerviosa dentro de los seis primeros días tras la lesión,
mientras que si se realiza pasados los seis días se denomina reparación secundaria. Es la reparación primaria la que
conseguiría una mayor tasa de recuperación funcional.
Hay que tener en cuenta una serie de factores a la hora de decidirse por la realización de una reparación nerviosa
primaria o secundaria (tabla 5):
 Mecanismo lesional
 Tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento.
 Carácter de la herida: si son limpias o contaminadas, y si existe cobertura adecuada de partes blandas o no.
 Presencia de otras lesiones concomitantes.
 Tipo de nervio.
con condiciones operatorias sin esas condiciones
mínimas mínimas

Nervios Monofasciculares Independientemente del tipo de la lesión Sutura epineural Sutura epineural

lesión aislada Sutura fascicular Aproximación epineural

en heridas recientes
incisas y limpias lesión asociada Alineación fascicular Aproximación epineural

Nervios
con pérdida de sustancia Aproximación epineural Aproximación epineural
Polifasciculares
en heridas tardías o
contusas o sin pérdida de sustancia Aproximación epineural Aproximación epineural
contaminadas

Tabla 5: Indicaciones de cirugía primaria y secundaria (Olieté y cols.). La aproximación epineural se realiza en el primer tiempo quirúrgico
como preparación para la reconstrucción secundaria.

La aproximación epineural sería la técnica elegida como paso previo a la realización de una reparación secundaria del
nervio lesionado. Si hay que buscar algunas ventajas a la reparación nerviosa secundaria éstas son: la presencia de
un epineuro y perineuro engrosados que facilitan la sutura entre los extremos y mejoran la resistencia de la misma, la
disminución de la inflamación y edema concomitantes, la delimitación de los tejidos desvitalizados, la reabsorción de
hematomas adyacentes, la valoración clínica precisa de la lesión nerviosa; aunque también tiene desventajas, como
encontrar un tejido cicatrizal que impida una disección cómoda.
Es la lesión de patología no establecida la que presenta los mayores problemas de diagnóstico. Si se ha sobrepasado
el plazo previsible para la recuperación espontánea (periodo latente) el nervio debe explorarse quirúrgicamente sin
demora. Para calcular el periodo latente es necesario conocer la distancia hasta el primer músculo inervado por
debajo de la lesión y la velocidad de regeneración (1 a 3 mm/día). Los retrasos prolongados se asocian con más
frecuencia a lesiones altas y se deben a lesiones de mayor gravedad y con alteración neuronal medular retrógrada. A
la vista de los estudios clínicos, el resultado final de la reparación nerviosa es significativamente peor si se realiza
pasados seis o más meses desde la lesión inicial.
Tipos anatomopatológicos de lesión nerviosa
Una vez que se explora el nervio podemos encontrarnos con distintas situaciones ante las que debemos responder:
una lesión en continuidad, una lesión parcial o una sección completa del nervio.
Lesiones en continuidad: El problema sobre qué hacer con el nervio expuesto cuando mantiene su continuidad
siempre es difícil cuando dicho nervio no conserva una apariencia y consistencia normales, de forma que no es
posible predecir el desenlace en caso de que el nervio no se intervenga. Es de la mayor importancia evitar la
resección y sutura en los casos en que se puede esperar una recuperación espontánea si no se interviene. El primer
paso es liberarlo del tejido cicatrizal practicando una neurolisis externa. La resección del segmento lesionado y su
reparación mediante sutura están justificadas sólo cuando se ha sobrepasado el tiempo en que cabría esperar una
recuperación espontánea, el aspecto y consistencia son desfavorables para la regeneración y no existe respuesta
motora a la estimulación. La existencia de un neuroma no justifica en sí mismo la resección y sutura.
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Lesiones parciales: Los pacientes con lesiones parciales pueden mostrar en el examen una pérdida de función
completa o parcial en el territorio de los nervios lesionados. El tratamiento quirúrgico de la lesión parcial depende de la
forma clínica que adopte. Las lesiones que en la exploración quirúrgica aparecen como una sección parcial presentan
un problema particularmente difícil. A menos que el nervio esté casi por completo seccionado, realizando resección
completa y sutura, existen dos posibilidades, preservar las fibras supervivientes, practicando una endoneurolisis, y
reparar el defecto mediante sutura o un injerto fascicular (gráfico 1), o bien, pueden sacrificarse las fibras
supervivientes mediante resección y sutura términoterminal. La sección parcial se soluciona de forma mucho más fácil
mediante reparación primaria que mediante reparación secundaria.
Sección completa: La sutura términoterminal es el método de elección para reparar el nervio, con tal que la unión
pueda efectuarse en condiciones que aseguren una adecuada irrigación sanguínea de la línea de sutura, un lecho
satisfactorio y la ausencia de una tensión desfavorable en esa línea. Si no es posible realizar la sutura términoterminal
existen otros métodos alternativos que comentaremos a continuación.
Técnicas quirúrgicas
Las diferentes técnicas quirúrgicas que podemos emplear en relación con la lesión que presenta el nervio son las
siguientes:
 Liberación
 Transposición
 Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis
 Sutura nerviosa: sutura epineural, aproximación epineural, sutura fascicular
 Injertos nerviosos
 Tubulizaciones
 Anastomosis cruzadas
La liberación, transposición y neurolisis son técnicas que se aplican sobre un nervio lesionado sin solución de
continuidad. Estas técnicas pueden aplicarse solas o asociadas. A veces la neurolisis es una fase previa para decidir
una actuación más radical como veremos más adelante.
Liberación: Este tipo de tratamiento quirúrgico puede aplicarse cuando un nervio queda comprimido en alguna zona de su
trayecto, que habitualmente suele coincidir con canales o desfiladeros anatómicos. Estos desfiladeros anatómicos a veces son un
problema de espacio para las estructuras nerviosas que los atraviesan bien por alteración de sus paredes (gangliones, hipertrofia
de estructuras óseas, acromegalias, artrosis...) o bien por que las estructuras que acompañan al nervio sufran un aumento de
volumen (tenosinovitis...). En una fase inicial de la compresión se produce un sufrimiento nervioso, sin alteración intrínseca de la
anatomía nerviosa. En estos casos la simple liberación mediante la apertura de estos desfiladeros es suficiente para que regrese la
sintomatología. Son clásicamente conocidos los problemas a nivel del plexo braquial en el desfiladero interescalénico o
costoclavicular, del nervio cubital a su paso por el canal epitrócleo-olecraneano en el codo y canal de Guyon de la muñeca, del
nervio mediano a su paso por el pronador redondo y en el túnel del carpo y el nervio radial en la arcada de Fröshe y en el
supinador corto. En la extremidad inferior el tronco del ciático común puede ser comprimido por el piramidal (síndrome de
Robinson), el ciático poplíteo externo a su paso por el cuello del peroné y el ciático poplíteo interno a nivel del canal del tarso.
Transposición: Si la tensión sobre el nervio en el canal persiste, a pesar de la liberación, será necesario cambiar su recorrido,
siendo el ejemplo típico la colocación del nervio cubital por delante de la epitróclea. En toda transposición debe respetarse al
máximo la vascularización del nervio evitando el acodamiento del mismo, que condicionaría a la larga una nueva patología
compresiva. En cirugía más compleja, si existe pérdida de sustancia nerviosa, puede utilizarse la transposición para aproximar los
extremos nerviosos.
Neurolisis: En ocasiones una lesión nerviosa menor puede convertirse en más grave, ya que el tejido cicatrizal circundante
constriñe el nervio y altera su irrigación sanguínea. Por lo tanto, será necesario liberar el nervio de la zona cicatrizal que le rodea y
que puede invadir el interior del mismo. La neurolisis externa consiste en liberar el tronco nervioso de su lecho, mientras que la
interna constituye la liberación de los distintos componentes fasciculares del tejido fibroso que los rodean. Conviene reseñar que la
realización de una endoneurolisis excesiva puede ser perjudicial, bien por producir una alteración vascular con isquemia o bien por
destruir estructuras nerviosas durante su realización. Para realizar endoneurolisis, una vez localizado y aislado el nervio, realizando
una exoneurolisis si es necesario, se procede a la apertura del epineuro longitudinalmente separando los bordes epineurales y
resecándolos. Posteriormente, se procede a la individualización de los fascículos extirpando el tejido fibroso interfascicular,
cuidando de no lesionar los fascículos ni sus interconexiones.
Sutura nerviosa: La sutura nerviosa o Neurorrafia consiste en restablecer la continuidad de un nervio seccionado. Este tipo de
técnica quirúrgica se ha venido empleando en aquellos casos en el que el nervio ha sufrido una neurotmesis.
Los distintos tipos de sutura que se pueden practicar en el nervio son la aproximación epineural, la sutura epineural, la alineación
fascicular y la sutura fascicular o perineural.
Aproximación epineural: Es una sutura epineural simplificada, que tiene como finalidad evitar la retracción de los extremos
nerviosos y mantener una orientación para la reparación posterior. La aproximación epineural debe emplearse en secciones de
nervios que asienten en heridas que no reúnan condiciones locales adecuadas. Se colocan simplemente unos puntos en el
epineuro hasta conseguir aproximar o coaptar los extremos nerviosos.
Sutura epineural: La sutura epineural consiste en restablecer el contacto de los extremos nerviosos mediante puntos de sutura
apoyados en el epineuro (gráficos 2 y 3). Para conseguir un alto nivel de éxito al realizar este tipo de sutura debemos conseguir
una tensión adecuada en la línea de sutura, preservar la irrigación sanguínea del nervio y mantener la alineación axial correcta de
los extremos. Una tensión indebida es una amenaza para la regeneración y afecta de forma negativa a la recuperación funcional,
pero una ligera tensión para aproximar los extremos del nervio no impide por sí misma una buena recuperación. El cirujano dispone
de varias técnicas que pueden ayudarle a cerrar el defecto. Entre ellas se encuentran la elongación, la movilización de los
extremos, la flexión articular, la creación de nuevos trayectos y en algunos casos especiales, como los reimplantes, el acortamiento
del hueso. El problema principal de este tipo de reparación radica fundamentalmente en que los fascículos próximales no suelen
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quedar perfectamente contactados con sus correspondientes fascículos distales, por lo que los axones regenerantes no
evolucionan por el túbulo endoneural correspondiente. Por otra parte la fibrosis que origina el propio epineuro (Millesi, Ayala) puede
interferir con la regeneración axonal. A esta fibrosis cicatrizal se sobreañade la reacción granulomatosa producida por el propio
material empleado.
Indicaciones: La sutura epineural estará indicada en la sección de nervios monofasciculares (colaterales de los dedos, rama
cutánea radial, etc.) en los que las alteraciones rotacionales no influyen en los resultados y polifasciculares sin grupos definidos. La
sutura epineural es de utilidad en la sección limpia inmediata o en aquellos casos en los que las condiciones del enfermo pueden
no justificar realizar técnicas con una mayor complejidad. También está especialmente indicado en los niños, cuya capacidad de
regeneración nerviosa es considerable.
Técnica quirúrgica: Consiste en refrescar los extremos nerviosos, extirpando todo resto de fibrosis, hasta conseguir dos superficies
paralelas y una apariencia sana de los fascículos. Para realizar la correcta orientación de los fascículos en este tipo de sutura se
utilizan puntos epineurales de referencia, sirviéndonos como ayuda la estructura plana oval de la sección nerviosa, la disposición
de los vasos longitudinales de nervio y el tamaño de los fascículos, si no ha existido una pérdida de sustancia importante. Algunos
autores realizan estudios histológicos de los extremos nerviosos intraoperatoriamente para mejorar todavía más la orientación. Una
vez orientados correctamente los extremos nerviosos procedemos a su sutura con puntos sueltos que atraviesan solamente el
epineuro (foto 2). Hay que tener especial cuidado al aplicar la tensión de la sutura, ya que si se ejerce excesiva presión puede
producirse la dispersión de los fascículos dentro de la sutura. Una vez completada, se debe colocar en un lecho de tejido sano y
blando, en donde tenga asegurada una buena irrigación sanguínea y una posición protegida, y donde las posibilidades de afectarse
por adherencias y cicatrices sean mínimas.
Alineación fascicular: Esta técnica, denominada de alineación fascicular, fue descrita con pequeñas variantes por Smith y
Hakstian. Se realiza introduciendo unos puntos guía por el espacio interfascicular o por el perineuro que coaptan y orientan mejor
los fascículos, completando la reparación con puntos de sutura epineural. Está indicada en las lesiones de los nervios mixtos
polifasciculares sin patrón definido.
Sutura fascicular: La sutura fascicular o perineural consiste en la reparación de un nervio seccionado mediante la conexión
individual de sus fascículos o grupos de fascículos, previa extirpación del epineuro (gráficos 4 y 5). Esta técnica representa un
positivo esfuerzo para mejorar las posibilidades de restauración del patrón original de inervación durante el periodo de
regeneración. Fue propuesta ya en 1917 por Langley y Hashimoto y aconsejada también por Sunderland en 1945, siendo
actualizada en 1967 por Bora, Goto y Millesi. Dichos autores demostraron que la penetración de axones en los tubos endoneurales
relacionados funcionalmente puede facilitarse si se identifican sistemas fasciculares en los extremos y se suturan por separado.
Las ventajas de su utilización consisten en la extirpación total del epineuro en los extremos nerviosos a suturar, con lo cual
eliminamos el efecto fibrogénico de esta estructura y posibilitamos un mejor afrontamiento individual fascicular. Existen 3
desventajas asociadas a la técnica: el aumento del tiempo necesario para la intervención, la posibilidad de aumentar la reacción de
tejido conjuntivo en la línea de sutura y la lesión de vasos sanguíneos que podría interferir con la vascularización de los fascículos
aislados. La sutura fascicular individual, a diferencia de la de grupos de fascículos, resulta a veces impracticable, y no se aconseja
salvo en condiciones especiales.
Indicaciones: La principal indicación de este tipo de técnica quirúrgica se presenta cuando cada grupo fascicular está compuesto
por fibras nerviosas que representan una rama particular o una función determinada y ocupa una posición constante en el nervio, o
bien, es lo bastante grande para permitir una unión aislada. Esta cirugía es idónea en nervios oligofasciculares o polifasciculares
con grupos definidos, como los nervios mediano y cubital en la muñeca. Como norma no debe realizarse en cirugía de urgencia,
siendo de elección su aplicación en reparaciones secundarias o en secciones parciales del nervio.
Técnica quirúrgica: Se sacrifica aproximadamente entre 0,5 y 1 cm de epineuro, adoptando toda clase de precauciones para no
interferir la irrigación sanguínea de la región y evitar la lesión de los fascículos. Los fascículos y los grupos de fascículos se
anastomosan en función de su tamaño, posición y tipo de agrupamiento. Se puede reforzar la sutura con adhesivo de fibrina
preparado, que confiere una mayor consistencia a la misma.
Injertos nerviosos: Si en una lesión nerviosa existe una pérdida de sustancia que imposibilita el afrontamiento de los extremos sin
tensión, o bien si a nivel de la lesión existe un componente de fibrosis que obliga a una extirpación amplia, la mejor es el injerto
nervioso. El principal objetivo es proporcionar un armazón para los axones regenerantes que no sólo los guíe hacia el muñón distal
sino que también lo haga de forma que restablezcan el patrón original de inervación del modo más idóneo. Arterias, venas,
músculo, y duramadre han sido empleados como tejidos de origen no neural con distintos resultados, aunque ninguno ha superado
al injerto de tejido neural, que puede proceder del mismo individuo (autoinjerto), de otro individuo de la misma especie
(homoinjerto) o de diferentes especies (aloinjerto). Estos injertos pueden utilizarse frescos, conservados o después de tratamiento
mediante predegeneración o irradiación. Las experiencias con injertos heterólogos y homólogos han dado resultados
desalentadores debido a la fibrosis o rechazo que experimentaban, llegándose a la conclusión de que en la actualidad los únicos
injertos viables son los autólogos. Por lo tanto, en este apartado centraremos nuestra atención en los injertos autólogos de tejido
neural. Existen tres tipos principales de autoinjertos: totales, en cable e interfasciculares. A estos grupos debe añadirse otro, el
injerto libre de nervio vascularizado, que es una forma especial de injerto total en el que la irrigación sanguínea del nervio se
transfiere al mismo tiempo que el nervio. Un injerto total se compone de un fragmento de nervio de un diámetro semejante al del
nervio receptor y que posee todas las estructuras nerviosas (tejido conjuntivo, linfáticos, vasa nervorum,...). Este tipo de injerto
tiene el inconveniente de su grosor, ya que si sobrepasan los 5 mm de diámetro, se puede llegar a producir una isquemia central y
fibrosis posterior. Bielschowsky y Ungher propusieron la utilización de pequeños nervios sensitivos para paliar el defecto de un
tronco nervioso, pero fueron Bunnell y Boyes quienes actualizaron el injerto en cable, que se compone por varios fragmentos de un
nervio monofascicular, tratando de reconstruir un tronco nervioso, con una disposición fascicular aleatoria. Los injertos
interfasciculares (Millesi), suponen la anastomosis planificada entre fascículos relacionados funcionalmente (gráfico 6). La elección
de un nervio para autoinjerto está limitada a los nervios cutáneos de los miembros, aunque Tarlov y cols. (1946) han sugerido que
los nervios intercostales podrían resultar también aconsejables. Sunderland y Ray (1947) llegaron a la conclusión de que los
nervios sural y radial superficial son superiores al resto de los cutáneos tanto en la forma, como en el grosor y la longitud
disponibles antes de su ramificación.
Técnica: Siempre se realiza una exploración del nervio con neurolisis e identificación de los fascículos próximales y distales en un
primer tiempo. Una vez identificados se seccionan por la zona sana con un corte perpendicular, y a distintos niveles, para evitar la
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superposición cicatrizal. Una vez obtenido el injerto nervioso se divide en tantos fragmentos como fascículos o grupos fasciculares
existan, procediéndose a continuación a la sutura, bastando únicamente 1 ó 2 puntos por cada fascículo para su orientación y
coaptación (foto 5). Los límites a la longitud del autoinjerto se han cifrado en unos 10-12 cm, aunque hay autores que han
conseguido con éxito injertos de una longitud mayor. Hay que tener en cuenta que la nueva irrigación sanguínea procede
inicialmente de los muñones proximal y distal y con cierta mayor lentitud de los tejidos del lecho nervioso. Por esta razón, el injerto
debe localizarse, siempre que sea posible, en tejido sano y vascularizado.
Situaciones especiales:
Injerto de nervio vascularizado: A fin de contrarrestar esta amenaza y asegurar la mejor irrigación sanguínea posible para un injerto
largo, Taylor y Ham (1976) han ideado una técnica en la que el nervio donante, junto con el principal sistema arteriovenoso que lo
vasculariza, se transfieren en su totalidad a la zona del injerto.
La técnica se ha desarrollado para asegurar la supervivencia del injerto en situaciones en que la necrosis central o segmentaria de
un injerto libre convencional puede ocurrir.
Injertos de incrustación o “inlay”: Seddon (1954) ha observado que esta técnica puede resultar particularmente útil en los casos de
lesión lateral extensa (mayor de 1 cm) pero parcial de un tronco nervioso. Consiste en un injerto fascicular, pero insertado en un
defecto parcial (gráfico 7), siendo, en estos casos, preferible a los intentos de sutura parcial del nervio.
Tubulizaciones: En este caso, los extremos del nervio se mantienen yuxtapuestos y la zona de unión queda protegida por un tubo
envolvente en forma de manguito por algún material no biológico (Millipore, silicona, ácido poliglicólico, ...). El material de la
cobertura ideal debería ser inerte para evitar la reacción tisular, reabsorbible para evitar la compresión del nervio y permeable para
permitir la difusión de nutrientes. Hasta le fecha no se ha encontrado ningún material que cubra estas necesidades. Las
tubulizaciones con Millipore® han sido abandonadas hace años debido a los malos resultados derivados de la reacción tisular
provocada. La silicona (Silastic®) aporta la ventaja de ser un material inerte, aunque tiene el inconveniente de tener que ser
retirado en un segundo tiempo debido a la posible estrangulación del tejido nervioso neoformado, además sólo está indicado si la
distancia entre los extremos no sobrepasa los 2-3 cm. Por otro lado, presenta la dificultad de orientación de los extremos del nervio,
entorpeciendo la regeneración fascicular; por lo cual, sólo se aconseja la utilización en casos de nervios monofasciculares, como
los colaterales digitales. Los tubos de ácido poliglicólico (Neurotube®) poseen las mismas indicaciones que la silicona pero con la
ventaja de poderse introducir en su interior factores de crecimiento nervioso. Han aparecido nuevos materiales, como el
politetrafluoroetileno (Gore-Tex), que ofrece nuevas perspectivas en esta técnica, aunque aún está en periodo de experimentación.
Anastomosis cruzadas: Existen métodos alternativos a los autoinjertos libres que han sido ideados por distintos autores con
resultados dispares. Entre ellos se encuentran el injerto pediculado, la sutura terminolateral y las transferencias nerviosas o
neurotizaciones. Son técnicas que han sido utilizadas anteriormente con resultados dispares, aunque en la actualidad están siendo
redescubiertas abriendo un amplio horizonte en el campo de la reconstrucción nerviosa. El injerto pediculado ha sido abandonado
debido a sus resultados mediocres y formación de neuromas. Una mención especial merece la neurotización, ya que es una
técnica que posee unos resultados aceptables si se indica correctamente.
Neurotización: En este método, un nervio donante normal se sacrifica de manera completa o parcial y se utiliza para reinervar el
segmento distal del nervio seccionado (gráfico 8). El restablecimiento de la función de un nervio seccionado sólo se obtendrá si el
nervio donante posee una composición en fibras nerviosas semejante al receptor, ya que no tiene sentido la unión de un nervio
sensitivo a otro predominantemente motor y viceversa. La reinervación precisa de adaptaciones a nivel cortical para compensar la
alteración de los patrones de inervación. No obstante, las posibilidades de reeducación central varían enormemente, por lo que la
recuperación es imperfecta. Este método está especialmente indicado en las lesiones del plexo braquial con avulsión radicular
teniendo que completar dicha técnica con cirugía paliativa para conseguir resultados aceptables. Para ello se emplean los nervios
intercostales, el plexo cervical, la porción de la musculatura extrínseca del cubital, el asa de los pectorales y el espinal accesorio,
aunque el uso de este último provoca la pérdida parcial de la función del trapecio. Esta técnica ha resultado útil en la corrección de
algunas lesiones irreparables del nervio facial, seleccionándose el muñón proximal del donante a partir del hipogloso, el hipogloso
descendente y el espinal accesorio. De todas ellas, sólo la unión cruzada faciohipoglosa ha permanecido en la práctica clínica.
Sutura terminolateral: El muñón distal del nervio seccionado se inserta a través de un defecto longitudinal realizada en el epineuro
de un nervio normal adyacente (gráfico 9). El objetivo es conducir axones desde el nervio sano al lesionado. Esta técnica está en la
actualidad en fase de experimentación, existiendo pocos casos clínicos que contrasten su eficacia.

TRATAMIENTO DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL

La incapacidad residual persistente como consecuencia de regeneración incompleta puede ser lo bastante importante
para requerir tratamiento. Ello plantea la importancia de realizar técnicas quirúrgicas orientadas a recobrar la
funcionalidad de los miembros afectados. Las transferencias tendinosas y otras técnicas reconstructivas, como las
transferencias de colgajos musculares libres, artrodesis, capsulodesis y tenodesis, proporcionarán la movilidad o
estabilidad perdidas. En este capítulo centraremos nuestra atención en las transferencias tendinosas como la técnica
que consigue mayor ganancia funcional cuando la reparación nerviosa resulta impracticable o la regeneración
nerviosa después de la reparación es muy defectuosa.
Las transferencias tendinosas son técnicas dinámicas, diseñadas para realizar una distribución de los activos
existentes sin crear activos nuevos.
Cuando se planea una transferencia tendinosa para recuperar la función deben respetarse escrupulosamente los
principios tradicionales establecidos Mayer, Steindler, Bunnell, y Brand.
Estos importantes principios son los siguientes:
 Conseguir una cicatrización correcta de las heridas y corregir las contracturas articulares antes de la cirugía
 Obtener un lecho sano sobre el que asienten los tendones transferidos
 Elegir unidades musculotendinosas donantes prescindibles
 Seleccionar músculos donantes de potencia y amplitud adecuada, y tendones con una excursión idónea
 Utilizar músculos sinérgicos a los disfuncionales
 Establecer líneas rectas de tracción en los tendones transferidos
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 No ser ambicioso (un tendón, una función)
Antes de la cirugía, se debe dar a los pacientes una explicación cuidadosa y razonablemente detallada sobre los
objetivos y las técnicas del procedimiento que se va a realizar, junto con las expectativas reales de recuperación
funcional. El aspecto más importante de la rehabilitación es la aceptación por el paciente de su responsabilidad en la
recuperación clínica. Deberían potenciarse los tendones donantes al máximo mediante rehabilitación intensiva durante
los meses previos a la intervención.
Los métodos de recuperación motora deben preceder a los de recuperación sensitiva, por cuanto una sensibilidad
específica necesita precisión en la función motora. Todas las transferencias nerviosas en adultos conllevan una
pérdida de la calidad de la sensación secundaria a la desorientación cortical. Durante meses tras la transferencia el
paciente identifica el estímulo como procedente del sitio donante original. Posteriormente la sensación se localiza
tanto en el receptor como en el donante.
Los resultados mediocres de las transferencias tendinosas se relacionan frecuentemente con cuatro factores:
 Incompleta movilidad pasiva antes de las transferencias.
 Errores de técnica durante la cirugía, como una transferencia inadecuada, una tensión incorrecta o una ruptura en la sutura.
 Adherencias o rigideces articulares consecuencia de unos cuidados postoperatorios inadecuados.
 Falta de motivación en el paciente.
Constituyen contraindicaciones absolutas los pacientes no colaboradores, poco motivados, o que tengan una
personalidad conflictiva que comprometa la rehabilitación y seguimiento posterior. Si las necesidades del paciente
sobrepasan el número de unidades musculotendinosas donantes se puede recurrir como alternativa al uso de
artrodesis, capsulodesis o tenodesis.
TRANSFERENCIAS TENDINOSAS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR
PARÁLISIS DEL NERVIO RADIAL
El nervio radial es el encargado de realizar la extensión del codo, la muñeca, los dedos largos y el pulgar. Los
pacientes que presentan una parálisis irreparable del nervio radial, manifiestan un patrón de déficit neurológico
dependiendo del nivel lesional (plexo braquial, tronco del nervio radial o nervio interóseo posterior). Si aparece una
parálisis completa del nervio radial se puede apreciar una pérdida de la extensión del codo, de la muñeca, de los
dedos (articulación MCF) y una pérdida combinada de la extensión del pulgar y abducción radial del mismo. La
afectación después de la salida de la rama motora del tríceps se caracteriza por una pérdida de la extensión
semejante a la anterior con la única excepción de que es posible la extensión del codo. Los pacientes con afectación
del interóseo posterior tienen diferentes patrones de pérdida neurológica conservando la extensión de la muñeca.
Debido a la cantidad de tendones motores disponibles, han tenido más aceptación algunas combinaciones de
transferencias tendinosas para la reparación de la función perdida por la parálisis del nervio radial. Puede ser más
sencillo para la comprensión el considerar por separado las transferencias recomendadas en cada una de las
funciones perdidas:
Extensión de la muñeca: El pronador redondo (PR), inervado por el nervio mediano, es considerado como el músculo
de elección para reconstituir la extensión activa de la muñeca; tiene potencia y excursión suficientes para esa función.
El PR puede ser elevado de forma sencilla desde el tercio medio del radio para insertarse en la unión
musculotendinosa del segundo radial (2R).
Extensión digital (MCF): La extensión de la articulación MCF es sinérgica con la estabilización de la muñeca. La
transferencia más antigua y descrita es la del músculo cubital anterior (CA) a ECD. Sin embargo, hay autores que
aconsejan el uso del palmar mayor (PM) en vez del CA, argumentando que el CA es un estabilizador de muñeca muy
importante como para ser sacrificado. La experiencia nos dice que los flexores digitales suplen la función
estabilizadora del CA, por lo que puede ser sacrificado sin pérdida de función significativa. Así que utilizaremos el CA
como músculo donante de elección. Boyes es partidario del uso de los tendones de los flexores superficiales (FSD).
Extensión Abducción del pulgar: Scuderi recomendó transferir el palmar menor (Pm) al ELP desviado sobre el primer
compartimento dorsal, cerca de la tabaquera anatómica para restaurar tanto la extensión del pulgar como la abducción
radial.
En la parálisis radial aislada con todas las unidades musculotendinosas inervadas por el mediano y cubital
disponibles, la siguiente combinación de transferencias se considera como la de mejor relación coste / beneficio: (a)
PR a 2R, (b) CA a ECD, y (c) Pm a ELP (foto 6).
Después del periodo postoperatorio se educa a los pacientes para que realicen combinaciones sinérgicas de
extensión de muñeca con flexión digital y flexión de muñeca con extensión digital.
Complicaciones: La ausencia del Pm (en el 20% de la población) supone un problema para la restauración de la
extensión del pulgar. En estos casos recomendamos la transferencia del flexor superficial de los dedos medio o anular,
transfiriéndolos subcutáneamente alrededor del borde radial del antebrazo al ELP, como lo han recomendado Tsuge y
Golcíner.
PARÁLISIS DEL NERVIO MEDIANO
El nervio mediano tiene un papel central en la función de la mano, proporcionando la sensibilidad de la más importante
de la mano, y contribuyendo a la fuerza de prensión y a la pinza entre pulpejos.
Variaciones en la inervación por el mediano y cubital, como la anastomosis de Riche Cannieu, explican la posibilidad
de una inervación doble de los músculos intrínsecos de la mano.
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Parálisis baja (distal) del mediano: El principal déficit funcional es el sensorial, aunque la pérdida de la oposición
ocasiona un importante déficit de pinza y presa. Para la recuperación funcional se necesita la oposición del pulgar y la
sensibilidad de los pulpejos de los dedos pulgar, índice y medio.
Oposición del pulgar: Existen 18 músculos susceptibles de ser utilizados para restaurar la oposición. Bunnell utilizó el
flexor superficial del dedo medio o anular (FSD) como la unidad musculotendinosa de elección para lograr la oposición
del pulgar. Es una transferencia tendinosa potente y necesita una polea para que sea efectiva, con los problemas de
fricción que ello conlleva (foto 7 y 8). Otra técnica es la que utiliza el extensor propio del índice (EPI), que describieron
Burkhalter y Bourrel. Por un lado no necesita el uso de una polea para restaurar la oposición del pulgar y, por otro
lado, no hay pérdida funcional significativa, aunque se reserva para las parálisis altas del mediano. También se
pueden utilizar el extensor corto del pulgar (ECP) y el abductor del 5º (Zancolli).
Parálisis alta (proximal) del mediano: A los déficits sensitivomotores producidos en la parálisis baja debemos añadir la
parálisis de la musculatura extrínseca (FLP, FSD y flexor profundo del índice y posiblemente el del 3º dedo). También
produce la pérdida de la pronación activa del antebrazo y de la flexión radial de la muñeca (se afectan el pronador
redondo (PR) y el palmar mayor (PM)), aunque su pérdida no es clínicamente significativa. Las necesidades añadidas
para la recuperación funcional son la flexión del pulgar y la flexión de los dedos índice y medio, ya que la pérdida de
los dos lumbricales radiales es clínicamente insignificante.
Las necesidades básicas de este tipo de lesiones es la restauración de la oposición del pulgar, aunque en estos casos
la transferencia del FSD es imposible.
Oposición del pulgar: En este caso la transposición de elección es la que utiliza el EPI.
Flexión de los dedos índice y medio: Los tendones inactivos del músculo del FPD para el índice y el medio se
solidarizan a los tendones activos del mismo músculo para el anular y el meñique. Se complementa con la tenodesis
de la articulación interfalángica distal (IFD) del índice, para realizar la pinza entre pulpejos. La combinación de la
tenodesis tendinosa y la extensión de la muñeca proporcionará una presa funcional. Como alternativa a dicha técnica
podemos utilizar el primer radial (1R) al FPD del índice y medio.
Flexión del pulgar: El tendón del supinador largo (SL) se puede utilizar entrelazándolo con el del FLP. Podemos
disponer del 1R como alternativa al SL.
Déficits sensitivos: Las transferencias tendinosas deben preceder a la realización de reconstrucciones sensitivas,
puesto que los patrones alterados de actividad motora magnifican la distorsión de la sensibilidad. Los métodos de
restauración de la sensibilidad incluyen injertos nerviosos convencionales, injertos nerviosos vascularizados,
transferencia de nervios digitales, colgajos neurocutáneos, colgajos cutáneos neurovasculares en isla y colgajos
cutáneos libres neurovasculares. Nuestras preferencias son la transferencia microquirúrgica de nervio digital y los
colgajos cutáneos en isla con pedículo neurovascular. No debe esperarse una recuperación de la capacidad táctil
como para una función precisa de la pinza entre pulpejos. Las transferencias sensitivas a menudo no mejoran la
función global de la mano La isla cutánea con pedículo neurovascular inervada por el cubital probablemente no deba
realizarse más que en casos con indicaciones especiales. La técnica y los resultados de los injertos nerviosos libres
vascularizados no son todavía consistentes.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL
Parálisis baja del cubital: La parálisis del nervio cubital por debajo del nivel de inervación del flexor profundo de los
dedos afecta a todos los componentes que atribuyen fuerza y precisión a las funciones de la mano. El grado mayor de
inhabilitación ocurre con la parálisis de los cuatro interóseos dorsales, los tres palmares, el abductor del quinto dedo y
la porción profunda del flexor corto del pulgar. El resultado de la actuación de los músculos sanos y el déficit presente
condiciona la aparición de una deformidad típica denominada “garra cubital”. De manera ideal, la transferencia
tendinosa debería corregir la deformidad en garra, así como el patrón asincrónico de flexión de los dedos y la
debilidad del puño.
Corrección de la garra cubital: Las transferencias tendinosas limitadas, como el lazo de Zancolli o el de Stiles Bunnell,
pueden corregir la deformidad en garra y restaurar la flexión sincronizada de los dedos. Aunque la garra del índice y
medio no se ven de forma aislada en parálisis cubitales bajas (por mantenerse la función de los dos lumbricales
dependientes del nervio mediano), los pacientes pueden quejarse de la pérdida de fuerza y destreza del lado radial de
la mano. Por estas razones, generalmente, es recomendable la transferencia a los cuatro dedos largos. Brand
propuso que a las personas que precisaran una fuerza máxima se les podían ofrecer transferencias que añadieran la
fuerza adicional de otra unidad tendinomuscular. El más frecuentemente usado es el segundo radial (2R). Otros
posibles donantes son el PM, SL o el 1R. Este tipo de técnica requiere del uso de un injerto tendinoso para completar
su recorrido útil. Pueden utilizarse otras técnicas, como son las tenodesis o capsulodesis. Zancolli describió la
resección parcial y posterior capsulorrafia de la placa volar de las MCF para corregir la hiperextensión MCF con
buenos resultados funcionales, aunque con el paso del tiempo acaban cediendo, volviendo a aparecer la deformidad
en garra.
Primer interóseo dorsal: Existe una amplia variedad de transferencias, aunque la más empleada es la transferencia del
EPI al primer interóseo dorsal.
Aducción del pulgar: Las necesidades de reparación de la aducción del pulgar son muy variables. La plastía más
frecuentemente empleada es la que utiliza el FSD del 3º dedo, aunque existe la alternativa del SL o el PM prolongados
con un injerto tendinoso.
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Parálisis cubital alta: El déficit de la parálisis cubital alta incluye la pérdida adicional de la función del CA y FPD del
anular y meñique. Las necesidades básicas de este tipo de parálisis son las mismas que las de parálisis baja, además
de la necesidad de restaurar la flexión interfalángica distal del dedo medio, anular y meñique. Las transferencias
tendinosas son las mismas pero con la excepción de que el FSD del meñique y anular no se pueden utilizar como
donantes. La flexión puede recuperarse mediante una tenodesis del FPD del 4º y 5º dedos al del 2º y 3º.
LESIONES COMBINADAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Las transferencias tendinosas en parálisis nerviosas combinadas son más complicadas que en parálisis nerviosas
aisladas, debido a la complejidad de las lesiones, la escasa propiocepción, la distorsión de la sensibilidad, la debilidad
de los músculos potencialmente transferibles y la necesidad de intervenciones múltiples.
Parálisis mediano-cubital alta (proximal): El mayor problema con el que se encuentra el cirujano es que no existen
transferencias tendinosas que consigan obtener la sincronización adecuada de los movimientos de los músculos
intrínsecos, por lo que tendrán que ser sustituidas por técnicas estáticas (capsulodesis, artrodesis, tenodesis). Se
plantea el uso del EPI para la oposición del pulgar, la transferencia del SL al FLP, aunque se debilita con la flexión del
codo y 2R con injerto tendinoso para la aducción del pulgar. Además podemos conseguir la flexión digital transfiriendo
el 1R con injerto tendinoso, aunque tiene escaso recorrido. Se puede conseguir transferir sensibilidad a la palma radial
de la mano escindiendo el índice y utilizando la cara dorsal del mismo como colgajo sensitivo para la primera
comisura.
Parálisis mediano-cubital baja (distal): Es la parálisis combinada más frecuente. En la mayoría de los casos se
produce una mano en garra inútil asociada a la pérdida total de la sensibilidad a nivel de la palma y de la motilidad de
los músculos intrínsecos. En este caso la reconstrucción de la movilidad del pulgar es extremadamente importante,
además de evitar la contractura en aducción de la primera comisura. A la exploración se observa una hiperextensión
de las MCF con una hiperflexión concomitante de las IFP. El paciente flexiona la muñeca para conseguir una
extensión digital mayor, que a la larga condiciona la aparición de una contractura de la muñeca en flexión. Los
requisitos para la corrección funcional son obtener una aducción potente y oposición del pulgar, pinza de pulpejos
índice-pulgar, flexión de las MCF y proporcionar sensibilidad para el área de la pinza digital. El “lazo” de Zancolli
encuentra en este tipo de parálisis la mejor indicación.
Parálisis radio-cubital alta (proximal): Este tipo de combinación deja escasas unidades musculotendinosas para
transferir. Se transfiere el PR al 2R y el FSD del 3º dedo para obtener la extensión de la muñeca y la aducción del
pulgar.
Parálisis mediano-radial alta (proximal): Este tipo de parálisis es altamente invalidante. Todos los músculos de la
muñeca, salvo el CA, están afectados, por lo que la indicación en este caso será la realización de una artrodesis
radiocarpiana para conseguir una mano estable. Utilizaremos la tenodesis del FPD como en la parálisis aislada del
mediano. La transferencia del abductor del meñique para la oposición del pulgar no se intentará hasta que
estabilicemos la muñeca.
Transferencias tendinosas en la parálisis del plexo braquial
Como ya hemos comentado las técnicas para reparar la funcionalidad de la mano nos centraremos ahora en el codo.
1. Restauración de la flexión del codo: En pacientes con lesiones parciales del plexo braquial la flexión del codo es la
función más importante que es necesario recuperar. Se han utilizado clásicamente varias transferencias
tendinosas para recuperar la flexión del codo.
2. Plastía de Steindler: Consiste en la trasposición de la musculatura flexopronadora epitroclear a un punto más
proximal en el húmero.
3. Plastía de Clark: En 1945, Clark transfirió la porción esternocostal del pectoral mayor insertándola en el tendón del
bíceps para recuperar la flexión del codo, con unos resultados superiores a la plastia de Steindler (foto 10).
Necesita un hombro estable o fijado para no producir movimientos anómalos al flexionar el codo. Es la técnica de
elección, ya que posee mejores resultados que la plastía de Steindler. Se han usado otros músculos como
donantes para conseguir la flexión del codo con resultados dispares como el dorsal ancho, el tríceps o el
esternocleidomastoideo.
4. Extensión del codo: La técnica empleada para conseguir la extensión activa del codo resulta eficaz en aquellos
pacientes con lesión espinal en los que se ha desechado otro tipo de cirugía reconstructiva, ya que permite al
paciente estabilizarse sobre la silla de ruedas y mejora el control de sus propios movimientos. Para solucionarlo,
Moberg diseñó la transposición de la porción posterior del deltoides al tríceps con un refuerzo de fascia lata.
NEUROMAS
Ya Odier en 1811 describió el engrosamiento que aparece en el extremo del muñón proximal de un nervio seccionado,
y el engrosamiento que se forma en una lesión parcial.
Una función importante de las células de Schwann y del endoneuro es aislar los axones de los tejidos vecinos. Esta
función aislante del endoneuro es la que, después de las lesiones de segundo grado, limita los axones regenerantes a
los tubos endoneurales, con lo que inevitablemente son guiados hacia las terminaciones inervadas originalmente. Si
esta barrera delimitante se destruye, los axones regenerantes escapan hacia una masa desorganizada de fibroblastos
y células de Schwann, ramificándose libremente en su interior, y formando como resultado final un nódulo, bulbo o
neuroma. Esta regeneración es el origen del neuroma. El tejido conjuntivo absorbe, distorsiona y delimita el
crecimiento axonal de manera desordenada hasta que finalmente el neuroma deja de crecer. Así, la existencia de un
neuroma en el nervio es una prueba de que el endoneuro ha sido destruido y se ha producido una lesión de, por lo
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menos, tercer grado. A la inversa, las lesiones que no rompen el endoneuro no van asociadas a la formación de
neuromas.
No todos los neuromas que se desarrollan en el segmento lesionado de un nervio o en el muñón proximal de un nervio
seccionado son anormalmente sensibles o dolorosos a la palpación. El por qué algunos neuromas pueden ser
exquisitamente hipersensibles y otros insensibles, incluso en el mismo individuo, es un tema no aclarado, ya que
ambos pueden presentar idénticas estructuras histológicas. Sin embargo, por regla general, los nódulos pequeños
duros suelen ser insensibles, probablemente porque su estructura está constituida esencialmente por tejido fibroso. En
cambio, las grandes tumefacciones blandas son muy sensibles ya que están compuestas por axones regenerantes
finos, inmaduros, incorrectamente envainados y en extremo sensitivos que se ramifican en el bulbo contribuyendo a su
formación. Los axones regenerantes también escapan hacia el tejido conjuntivo, adherencias y tejido cicatrizal de las
inmediaciones. Esta distribución diseminada de los axones regenerantes en el punto lesionado puede tener lugar sin
que exista tumoración alguna.
Clasificación: Las lesiones de los nervios periféricos pueden ser parciales o completas, delimitando dos tipos
anatomopatológicos de neuromas: neuromas de nervios en continuidad y neuromas de nervios seccionados.

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22. Stanec S. Stanez Z. “Ulnar nerve reconstruction with and expand polypolytetrafluoroethylene conduit”. British Journal of Plastic Surgery. 1998; 51: 637-638
23. Strickland J. W. “Mano”. En la serie “Máster” en cirugía ortopédica. Director de la serie Thompson R. C. Marbán libros, SL. Madrid, 1999. Págs. 281-350
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REHABILITACIÓN DE LAS PARÁLISIS PERIFÉRICAS
Autor: T.O. Cangini Gladys.
Trabajo Presentado en el XX CURSO ANUAL DE JUNIO del Capitulo Argentino de Terapistas de Mano.
Las lesiones de los Nervios Periféricos en la extremidad superior, pueden producirse en cualquier porción de su trayecto,
siendo más frecuente en las regiones donde por sus relaciones anatómicas, está más expuesto. A causa de heridas
cortantes, compresivas, tracción etc.
La pérdida total de función puede deberse a:
 Sección completa del nervio.
 Sección parcial del nervio con perspectiva de recuperación espontánea en fibras cuya continuidad no se ha
perdido.
 Lesión en continuidad que se recupera en forma espontánea.
¿Qué pasa cuando un nervio se secciona? Encontramos:
 Parálisis de los músculos por él inervados.
 Anestesia en el territorio cutáneo correspondiente.
 Trastornos Vasomotores.
Con respecto a los distintos tipos de lesiones que pueden producirse, en un nervio periférico, debemos recordar la
clasificación que Seddon en 1943 hizo en tres grupos; tomando la lesión de la fibra nerviosa en relación con el epineuro,
perineuro y endoneuro. A ésta se suma la clasificación de Sunderland, que establece cinco grados de lesión, de severidad
creciente, que afectan sucesiva y progresivamente al tronco nervioso. Se basa en el efecto de la lesión y no en su causa.
 LESIONES GRADO 1: El déficit sensitivo cutáneo suele ser transitorio, recuperándose la sensibilidad mucho
antes que las funciones motoras y sensitivas ( propioceptivas). Las contracciones voluntarias vuelven a la normalidad
casi al mismo tiempo en todos los músculos afectados. Mejoría completa en el término de 4 a 6 meses. No queda
secuela.
 LESIONES GRADO 2: Hay pérdida completa de funciones motoras, sensitivas y simpáticas en zona
correspondiente al nervio lesionado. La recuperación es más lenta, los músculos se recuperan en orden seriado en el
que son inervados. Proceso más lento.
 LESIONES GRADO 3: Aquí el orden seriado de reinervación puede alterarse y la recuperación nunca es
completa.
 LESIONES GRADO 4: Puede haber cierto grado de recuperación espontánea, pero al igual que las lesiones grado
5 requerirán de una reparación quirúrgica sea en forma de Neurorrafia o Injerto Nervioso.
EVALUACIÓN.
La valoración dependerá, en cada caso en particular del estado general del paciente, de la existencia de otras lesiones
relacionadas no nerviosas, como heridas, fracturas, luxaciones, subluxaciones que pueden requerir de tratamientos previos,
como cirugías que pueden llevar a una inmovilidad prolongada del miembro superior, por lo tanto en éstos casos el terapeuta
realizará una valoración global del paciente referente a postura y movimientos posibles.
Muy diferente es la valoración del paciente que concurre al consultorio con una lesión única o combinada de 1 o más Nervios
Periféricos.
La evaluación comprende las Funciones Motora, Sensitiva y Simpática.
FUNCIÓN MOTORA.
 ACTITUD POSTURAL en que se encuentra el miembro superior, y cada uno de sus segmentos.
 DEFORMIDADES: éstas aparecen cuando las partes afectadas adoptan una posición dada la redistribución de:
 parálisis de algunos músculos
 acción sin oposición de otros músculos
 acción constante de la gravedad
 AMPLITUD ARTICULAR: Si los arcos articulares están libres, con rigidez o anquilosadas.
 GRADO DE TROFISMO MUSCULAR: Comparativo con miembro sano.
 Valoración de la MOVILIDAD ACTIVA de los músculos involucrados, teniendo en cuenta sobre todo la musculatura de la
mano, de los mecanismos de sustitución, o bien debido a la musculatura doblemente inervada y/o a la variación en la
inervación.
FUNCIÓN SENSITIVA.
Incluye la sensibilidad cutánea, presión profunda, propiocepción y sensibilidad discriminativa. Para una correcta valoración
sensitiva debemos contar con la colaboración del paciente, muchas veces esto no se consigue de entrada.
FUNCIÓN SIMPÁTICA.
El estado de los tejidos denervados dependerá del tiempo durante el cual lo han estado y de los cuidados que se dieron
durante ese tiempo.
Se debe registrar la:
 Naturaleza y distribución de trastornos tróficos.
 Color y temperatura de la piel.
 Sudoración.
TRATAMIENTO MÉDICO.
El tratamiento inmediato se dirige en primer lugar a restablecer el estado general del paciente, en segundo lugar a tratar la herida y cualquier
lesión asociada de tipo arterial, ósea y/o articular y en tercer lugar tratar la lesión del nervio.
El tratamiento de una lesión nerviosa puede ser: no quirúrgico o quirúrgico
Teoría de TO II - Lesiones de Nervios Periféricos.
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El no-quirúrgico (Conservador): en las lesiones de grado 1 y 2. Evitar desarrollo complicaciones en la periferia debidas a la
denervación que amenazan de manera grave el restablecimiento de la función de estructuras que serán reinervadas. Tratamiento
conservador.
El quirúrgico; dependerá del diagnóstico preciso tanto del nervio en particular, como a la localización, naturaleza y gravedad de la
lesión, a partir de aquí se decide si se trata de inmediato con técnicas quirúrgicas o debe retrasarse la intervención y dejar cierto
tiempo con tratamiento conservador; de igual modo la reparación del nervio requiere de tratamiento conservador después de la
cirugía hasta que la regeneración ha cesado. Se suma la reeducación motora después de la reinervación.
Estas cirugías incluyen: neurorrafías, exploración del nervio, liberación del nervio, injertos; cuando la regeneración es incompleta y
deja una incapacidad residual puede requerir de otras técnicas cómo transferencias o injertos tendinosos.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN T.O.

1. PREVENIR DESARROLLO DE DEFORMIDADES ARTICULARES Y SU FIJACIÓN POR LAS CONTRACTURAS
MUSCULARES.
Hay deformidades que pueden estar presentes en reposo o ponerse de manifiesto cuando se contraen los músculos
sanos. Cuando está en reposo, puede no verse afectada por acción de músculos sanos, si no se corrigen los daños
periarticulares y acortamiento de antagonistas pueden llevar una deformidad que es reductible pasivamente a una
deformidad fija.
Ejemplo: en lesión del nervio cubital a nivel de muñeca, la deformidad en garra aparece tras la parálisis de flexores de
las MTC e IF del anular y meñique y la acción sin oposición de extensores y flexores largos de los dedos con
inervación normal. Esta actitud no es reducida por los movimientos voluntarios restantes, tiende a permanecer fija.
Aquí la férula compensa la acción de antagonistas sin oposición.
2. MANTENER MOVILIDAD ARTICULAR Y TENDINOSA.
Los tendones que dejan de circular libremente en sus vainas, se contracturan y se adhieren, las articulaciones pueden
presentar rigidez sino se mantienen con arcos libres. Los músculos paralizados se deben mantener en reposo y
protegidos de distensión o acortamiento permanente excesivo.
3. CUIDADO DE TEJIDOS DENERVADOS.
Los cambios tróficos que acompañan a la denervación reducen la resistencia de los tejidos afectados a los traumatismos,
cortes y diversas lesiones que pueden retrasar la recuperación y entorpecer una evolución favorable.
4. REEDUCACIÓN MOTORA Y SENSITIVA.
Mejorar función muscular después de la reinervación, y re entrenamiento sensitivo.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
 FERULAJE
 EDUCACIÓN DEL PACIENTE
 ACTIVIDADES FUNCIONALES
La educación referida al plan de movilización pasiva de cada segmento corporal, la utilización y el cuidado en el
manejo de las férulas, deben ser indicaciones por escrito, con detalle de la frecuencia de las movilizaciones
articulares, con los cuidados de la piel, de las uñas, adaptación de elementos cotidianos para evitar heridas,
quemaduras y el control de la observación de los segmentos equipados, evitando lesiones por presión o fricción.
Las actividades funcionales nos permiten vehiculizar el plan de movilidad articular, muscular y tendinoso; como así también
mantener la musculatura con inervación normal.
Las férulas serán diseñadas para cubrir necesidades de cada caso, requerirán de una correcta evaluación de
materiales y elementos de sostén debidamente forrados y acolchados como de una supervisión continua.
Los objetivos del ferulaje serán:
- Evitar deformidades por desbalance muscular.
- Posicionar un segmento corporal comprometido, permitiendo el uso funcional del resto no afectado por la lesión.
- Ofrecer reposo a un segmento, posicionar una articulación a fin de evitar presión de un Nervio sobre superficies
rígidas. Ejemplo : ferulaje utilizado en las lesiones compresivas del Túnel carpiano, compresivas del Canal de
Guyon.
- Dar flexibilidad a la mano con rango de movimiento pasivo completo de toda la extremidad. Ejemplo: ferulaje
utilizado en las lesiones de Nervio Radial, del Nervio Cubital y del Nervio Mediano.
- Asistir en la restauración de la movilidad activa y fuerza en músculos no afectados por la lesión del Nervio.
Para aquellas lesiones nerviosas que requieren de una reparación secundaria, una de las alternativas posibles son las
transferencias tendinosas, que consisten en desplazar un tendón funcionante hacia otro no funcionante, se trata de
una redistribución de la fuerza disponible para lograr una mejoría en el funcionamiento deficiente.
El tratamiento de rehabilitación debe enfocar la etapa pre y post-quirúrgica.
Las condiciones pre-quirúrgicas deben ser:
 movilidad articular completa
 adecuada cobertura de tejidos blandos
 disponibilidad de tendones motores
En ocasiones es necesario recurrir a liberaciones quirúrgicas para restaurar la movilidad pasiva. Los tejidos blandos
deben cicatrizar correctamente, presentar flexibilidad para proporcionar planos de deslizamiento para un resultado
satisfactorio de la transferencia; pueden requerir cambios dérmicos preliminares, el uso de colgajos, injertos, revisión
de cicatrices.
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OBJETIVOS PRE-QUIRURGICOS.

 Lograr movilidad articular completa.

 Mejoramiento de la piel.
 Fortalecimiento del tendón del músculo a transferir (se admite que un músculo pierde 1 grado de acuerdo a la escala de
Highet).

TRATAMIENTO POST-QUIRURGICO.
 FASE 1: Inmovilización
 FASE 2: Comienzo de movilización activa
 FASE 3: Fortalecimiento. Destreza.
FASE 1: La inmovilización será de aproximadamente 5 a 6 semanas, esta inmovilización permite que la transferencia
cicatrice en la posición deseada, con un mínimo de tensión en la zona de la sutura. Aquí realizaremos control de
edema y movilización de articulaciones no afectadas en el yeso.
FASE 2: Ejercitación activa, el reentrenamiento de la transferencia, se inicia a partir que se retira la inmovilización, se
confecciona una férula protectora de uso continuo la primer semana retirándola solo en las sesiones de ejercicios, el
programa de tratamiento debe reducir al mínimo la formación de cicatriz hipertrófica, se indica los movimientos
activos suaves, para facilitar el deslizamiento de los tendones sin poner demasiado estrés en el área de suturas. Se
inician contracciones lentas, controladas, de 4 a 5 series diarias de no más de 10 minutos, evitando cualquier
movimiento pasivo que pueda estirar la transferencia. De a poco se van incorporando actividades funcionales sin
resistencia. El objetivo de este reentrenamiento de las transferencias es alcanzar la mejor calidad de movimiento
posible.
FASE 3: En esta etapa se retira la férula de protección; se incluyen actividades que requieren progresivamente
velocidad, coordinación y fuerza. Alrededor de los 3 meses, se estaría en condiciones de recuperar el rango completo
de la transferencia tendinosa y al 4to mes, de soportar un trabajo resistido.

Lesión de Nervios Periféricos:

SISTEMATIZACIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL

(Revisión)

1. N. Circunflejo Abducción (Deltoides)

Tronco Secundario Posterior 2. N. Radial Extensión de Codo, muñeca y dedos
3. N. Subescapular Rotación Externa

Tronco Secundario Anteroexterno 1. N. Musculocutaneo Flexión del Codo

2. N. Mediano Flexor de los dedos

1. N. Cubital Flexión de los dedos

Tronco Secundario Anterointerno 2. N. Braquial Cutaneo Int. Sensitivo.

Parte Anterior Plexo de la Flexo-Pronación y Rotación Int. de Hombro.

Parte Posterior Plexo de la Extenso-Supinación y Rotación Ext. de Hombro

INERVACIÓN MIEMBRO SUPERIOR:

1- Nervio Circunflejo:
 Deltoides (Flex, Abducción y Flex Horizontal del Hombro)
 Redondo Menor (Rot. Externa de Hombro)

2- Nervio Radial:
 Tríceps (Extensión de Codo)
 Anconeo( Extensión y estabilización del codo)
 Supinador Largo(Flexor del Codo y Supinador)
 Supinador Corto(Supinación)
 Radial Corto y Largo (Extensión y Abducción de la muñeca)
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 Extensor Común de los dedos (Extensor de la primer falange y la muñeca)
 Extensor propio del Meñique ( Extensor de la 1º falange del meñique y la muñeca)
 Cubital Posterior (Extensor y Aductor de la muñeca)
 Abductor Largo del Pulgar (Abduce el Pulgar)
 Extensor Corto del Pulgar (Extensor de la 1º falange del pulgar)
 Extensor Largo del Pulgar (Extensor de la falange distal del Pulgar)
 Extensor Propio del dedo Indice (Extensor y Aductor del dedo índice)

3- Nervio Musculocutaneo:
 Coracobraquial (Flexión horizontal del Hombro)
 Bíceps (Flexión del codo)
 Braquial Anterior (Flexión del Codo)

4- Nervio Mediano:
 Pronador Redondo (Prona el antebrazo)
 Palmar Mayor (Flexiona y Abduce la muñeca)
 Palmar Menor (Flexión de la muñeca)
 Flexor Superficial de los dedos (Flex. La 1º y 2º falange de los dedos, Flexor accesorio de la muñeca)
 Flexor Profundo de los dedos (Flex. Todas las falanges de los dedos, flex. La muñeca)
 Flexor Largo del Pulgar (Flex. La 2º falange del pulgar)
 Flexor Corto del Pulgar (Flex la 1º falange del Pulgar)
 Pronador Cuadrado (Prona el antebrazo)
 Abductor Corto del Pulgar (Abducción y rotación medial del Metacarpiano del Pulgar)
 Oponente del Pulgar (Oposición del Pulgar)
 1º y 2º Lumbricales (Flex débiles de las MCF durante la extensión IF y Extensor secundario de las IFs)

5. Nervio Cubital:
 Cubital Anterior (Flexión y Aducción de la muñeca)
 Flexor Profundo de los dedos (Haces III y IV) (Flex las falanges y muñeca)
 Palmar Menor (Accesorio en la Flexión de la muñeca)
 Abductor del Meñique (Abduce el meñique y ayuda en la flex de la 1º falange)
 Oponente del meñique (Ligera flexión y rotación del 5º Metacarpiano)
 Flexor corto del meñique (Flex la 1º falange del meñique)
 Interoseos Palmares (Aducen la 1º falange de los dedos índice, anular y meñique)
 Interoseos Dorsales (1º y 2º Abduce el 2º y 3º dedo; 3º y 4º Abduce el 4º y 5º dedo)
 3º y 4º Lumbricales (Idem 1º y 2º Lumbricales)
 Aductor del Pulgar (Aducción e Hiperflexión del 1º Metacarpiano)

Teoría de TO III - Lesión de Nervios Periféricos - TO Adelita Pérez Otero - 2002.

Lectura complementaria: Spackman.