MÓDULO III

Vídeo Complementar
AULA 1
Reações Alérgicas Agudas e
Anafilaxia

Dr. Lucas S. Zambon

Médico Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das
Clínicas da FMUSP
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas
Hospital das Clínicas da FMUSP
Doutorado pela Faculdade de Medicina da USP
14º Curso
Emergências
 Caso Clínico

• Mulher de 26 anos, procura o pronto-socorro com

quadro de início há 12 horas edema progressivo de
língua e face, além de início de forte dor adominal.
Relata crises prévias na infância, estava há alguns
anos sem manifestações.

• Glasgow 15, PA 110x80mmHg, FC 70bpm, FR 18cpm,

SatO2 94%
• BRNF 2T sem sopros, MV+ sem ruídos adventícios
• Abdomen plano, com RHA+, dor difusa a palpação sem
sinais de peritonite
Caso Clínico
 Qual o diagnóstico?

Quais condutas devem ser

tomadas?
 O que é angioedema?

• Episódios de edema de subcutâneo ou submucoso

• Associado ou não a urticária
• Frequentemente assimétrico
• Localizado e transitório
• Indolor
• Sem prurido
• Evolução gradual (minutos a horas)
• Pode durar de 2 a 5 dias
• Edema subcutanêo: tecido subcutâneo da face,
couro cabeludo, extremidades incluindo palma
das mãos e planta dos pés, genitais, mucosa
respiratória e gastrointestinal, especialmente a
região oral.

Angioedema:
Características Clínicas
• Eritema Marginatum: precede a crise em até
25% dos casos
• Abdômen é a segunda localização mais
frequente de ataque agudo de angioedema
(principalmente hereditário).
• Envolve o estômago e/ou intestino (cólica, náusea,
vômito e diarreia)
• Edema da laringe: pelo menos 1% dos casos
• edema da laringe pode evoluir rapidamente, em
menos de 4 horas, para obstrução total das vias
aéreas

Angioedema:
Características Clínicas
 Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema:
consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group.
Allergy 2014
Adquirido
Adquirido
Adquirido

24
Adquirido 1
Adquirido
33
5

Zingale LC, et al. CMAJ 2006;175(9):1065-70

 Angioedema Adquirido

Relacionado a iECA

• 1 a cada 200 usuários

• Mais comum em mulheres / > 65 anos

• Sintomas de via aérea alta (raro em TGI)
• Pode ocorrer após horas do início ou com anos de uso
 Angioedema Adquirido

Deficiência Adquirida do inibidor de C1

• Deficiência Adquirida do inibidor de C1 (C1-INH)por

consumo ou auto-anticorpos contra o C1-INH

• Associado a doenças linfoproliferativas e doenças

autoimunes (LES)

• Inicio mais tardio (> 40 anos) de sintomas comparado

a forma hereditária
 Angioedema Hereditário

Angioedema Hereditário (AEH)

• Elevações de bradicinina em indivíduos com deficiência do

inibidor de C1 (C1-INH)

• História familiar + (Autossômica dominante)

• Maioria dos casos: desencadeante não identificado

• Triggers: trauma, cirurgia dentária, ACO, infecções
• Inicio na infância / adolescência
• Crises de 2 a 5 dias
 Diagnóstico

Diagnóstico presuntivo é CLÍNICO

• Idade de início e história de crises prévias
• História de crises na família
• OBS: 25% dos casos hereditários tem HF negativa (novas mutações)
• Verificar desencadeantes

Perguntas fundamentais
1. Há sinais de urticária ou anafilaxia?
2. Há história pessoal ou familiar de angioedema?
3. Quais as características clínicas do paciente?
4. Usa iECA?
 Exames Complementares

C4
• Baixo sugere angioedema mediado por complemento

TC de abdômen
• Crise abdominal – espessamento circunferencial do delgado, com ascite,
possibilidade de encontrar sinais de suboclusão
 AEH / AEA

Tratamento
• Icatibanto
• PFC
Angioedema
• Ác. Tranexâmico

Tratamento
• Anti-H1/H2
Urticária Anafilaxia Tratamento
• Epinefrina
• Corticóides
• Anti-H1/H2
• Beta2-agonista
Avaliação no PS • Corticóides
 Tratamento no PS

SEMPRE GARANTIR
VIA AÉREA
PRIMEIRO!!!!!

SE NECESSÁRIA, A IOT
NÃO DEVE SER
PROTELADA!!!!!!!
 Tratamentos Disponíveis

• Inibidor do Receptor de Bradicinina: Icatibanto

• Inibidor de C1
• Inibidor de Calicreína: Ecalantide
• Plasma Fresco Congelado
• Ácido Tranexâmico

2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema.
Allergy Asthma Clin Immunol. 2010;6(1):24.
 Plasmina Plasminogênio

Angiotensinogênio Cininogênio C1

Calicreína

Angiotensina 1 Bradicinina C1a

ECA
C1-INH

Fragmentos Cascata do
Angiotensina 2
Inativos Complemento
 Plasmina Plasminogênio

Angiotensinogênio Cininogênio C1

Calicreína

Angiotensina 1 Bradicinina C1a

ECA
iECA C1-INH

Fragmentos Cascata do
Angiotensina 2
Inativos Complemento
 Plasmina Plasminogênio

Angiotensinogênio Cininogênio C1

Calicreína

Angiotensina 1 Bradicinina C1a

ECA
C1-INH
AEH / AEA

Fragmentos Cascata do
Angiotensina 2
Inativos Complemento
 Plasmina Plasminogênio
AC.
TRANEXAMICO

Angiotensinogênio Cininogênio C1

Calicreína

ECALANTIDE

Angiotensina 1 Bradicinina C1a

ECA
ICATIBANTO
C1-INH
C1-INH

Angiotensina 2
Fragmentos PLASMA Cascata do
Inativos Complemento
 Concentrado de Inibidor de C1

Dose: 20 UI/kg (1 bolsa: 500 UI)

Forma prática:
≤ 50kg: 1000 UI
> 50kg e ≤ 100kg: 1500 UI
> 100kg: 2000 UI
Reconstituir, aquecer, infundir em 10min
Mediana de melhora: 2h / Pode repetir dose após 2h

Ciccardi M, et al. Nanofiltered C1 Inhibitor Concentrate for Treatment of Hereditary Angioedema.

NEJM. 2010; 363: 513-22.
 Inibidor de Calicreína Recombinante
(Ecalantide)

(não disponível no Brasil)

Dose: 30mg SC
• 3 injeções: ampolas de 1mL com 10mg
Melhora significativa em 165min (mediana)
Pode repetir dose 1x apenas, > 1h da dose inicial

Ciccardi M, et al. Ecallantide for the Treatment of Acute Attacks in Hereditary Angioedema.
NEJM. 2010; 363: 523-31.
 Inibidor do receptor de Bradicinina
(Icatibanto)

Dose: 30mg SC
Pode repetir dose após 6h / Máximo de 3 doses em 24h
Pode ser usado em:
• Angioedema hereditário,
• Angioedema adquirido
• Angioedema por iECA

Ciccardi M, et al. Icatibant, a New Bradykinin-Receptor Antagonist in Hereditary Angioedema.

NEJM. 2010; 363: 532-41.
Bas M, et al. A Randomized Trial of Icatibant in ACE-Inhibitor–Induced Angioedema.
NEJM. 2015; 372: -418-425.
 Tratamento no PS - Dúvidas

Existe opção às drogas mais específicas?

• Plasma Fresco Congelado
Eficácia descrita em Case Reports
• 10ml/kg
• 2 unidades (ataque), repetir de 2/2h até melhora sintomática
• Ácido Tranexâmico
• Agente antifibrinolítico: inibidor da formação de plasmina
• Eficácia maior na profilaxia
• 10mg/kg EV até 8/8h
• Anti-histamínicos
• 33% dos casos são angioedema idiopático histaminérgico
  Reprise das Aulas: 25 de junho 14º CURSO
 Vídeos Complementares: 01 de julho
 Envio de artigos para leitura: 03 de julho
2015
 Casos Clínicos: 08 de julho
 Exercícios de Fixação: 13 de julho
 Prova do Módulo III: 17 de julho

MUITO OBRIGADO !!!

Próximo Módulo
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25 de julho / 2015 Todos os direitos reservados.
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