Professional Documents
Culture Documents
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama
1) Saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di area luka post operasi, makan tidak nafsu, badan
lemas panas di area luka post operasi
2) Saat masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri di area pinggang sudah 2 minggu
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Kronologis keluhan
Pasien mengalami keluhan sejak 2 tahun lalu, pasien bekerja sebagai supir dan
sering menahan BAK ketika sedang bekerja
2) Faktor pencetus
Sering menahan BAK
3) Lamanya
Sudah terasa sejak 2 tahun
4) Upaya mengatasi
Minum obat warung
c. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat Alergi
Pasein mengatakan tidakada alergi obat ataupun makanan.
2) Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan pernah mengakami kecelakaan
3) Riwayat dirawat dirumah sakit
pasien pernah dirawat dua bulan lalu di RSUD karawang dengan keluhan yang
sama.
4) Riwayat pemakaian obat
Pasien mengatakan sering memakai obat warung jika sakit ringan dan berobatke
dokter umum jika sakit
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal 1 Rumah
Pola kebiasaan
Setelah
sakit
Hal yang dikaji Sebelum sakit
1. Pola nutrisi Nutrisi 2xsehari
a. Frekuensi makan........x/hari a. 3xsehari Kurang
b. Nafsu makan : baik/tidak baik b. Baik nafsu
c. Porsi makan yang dihabiskan c. Satu piring Setengah
d. Makanan yang tidk disukai
d. Tidak ada piring
e. Makanan yang membuat alergi
f. Makanan pantangan e. Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet f. Jeroan Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan sebelum g. Tidak ada Jeroan
makan h. Tidak Bubur
i. Penggunaan alat bantu makan ( NGT, i. Tidak Tidak
dll) 1. Eliminasi Tidak
j.
BAK
2. Pola eliminasi
a. BAK 1) 3-4x/hari
1) Frekuensi..............x/hari 2) Kuning
2) Warna 3) Tidak ada 3-4x/hari
3) Keluhan 4) Tidak Kuning
4) Penggunaan alat bantu ( DC, dll) BAB Tidak ada
b. BAB................x/hari 1) 1-2x/hari Tidak
1) Freskuensi
2) Waktu pagi/siang/malam 2) Pagi
3) Warna 3) Cokelak, kuning 1x selama di
4) Konsistensi 4) Semi solid RS
5) Keluhan
5) Tidak ada Pagi
6) Pemakaian obat pencahar
3. Pola istirahat tidur Tidur Kuning
a. Lama tidur malam........jam/ hari a. 6-8jam / hari Encer
.....s.d..... b. Jarang Tidak ada
b. Lama tidur siang........jam/ hari .....s.d..... Aktifitas
c. Pola kebiasaan tidur a. Supir Susah tidur
4. Pola aktifitas latihan b. Pagi/siang/malam Susah tidur
a. Pola aktifitas harian (biasa kerja)
c. Tidak -
b. Waktu aktifitas : Pagi/siang/malam
c. Aktifitas saat sakit: bedrst, mampu d. Tidak -
miring kanan miring kiri,duduk, e. Bed rest
berjalan
d. Olahraga
e. Jenis olahraga dan frekuensi
f. Keluhan dalam beraktifitas
5. Pola kebersihan diri
a. Mandi KEBERSIHAN DIRI
1) Frekuensi...........x/hari Mandi
2) Waktu : pagi/siang/malam 1) 3x/hari
3) Penggunaan sabun dll 2) Pagi/siang/sore 1xsehari
b. Menyikat gigi 3) Ya Pagi
1) Frekuensi...............x/hari Sikat gigi Ya
2) Waktu : pagi/siang/malam
1) Ya Ya
3) Penggunaan odol, dll
c. Mencuci rambut 2) Pagi
1) Frekuensi.........x/hari 3) Ya Ya
2) Penggunaan shampoo, dll Cuci rambut Pagi
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi 1) 2x/hari Ya
kesehatan 2) Ya
a. Merokok : ya/tidak Kebiasaan 1xsehari
1) Frekuensi
a. Tidak Ya
2) Jumlah
3) Lama pemakaian
b. Minuman keras/ NAPZA : ya/tidak Tidak
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama pemakaian
f. Riwayat psikososial dan spiritual
1) Adakah orang terdekat pasien : pasien mengatakan orang yang terdekat adalah
istri
2) Interaksi dalam keluarga
a. Pola kumunikasi : komunikasi dua arah
b. Pembuat keputusan : klien sebagai KK yang emngambil keputusan
3) Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga menjadi cemas
4) Masalah yang mempengaruhi : banyak pikiran
5) Mekanismpe koping terhadap stress :mendiskusikan masalah
6) Persepsio terhadap penyakitnya : pasien menerima apa yang terjadisaat ini
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin segera sembuh seperti biasa
b. Harapan setelah menjalanai perawatan : keadaan membaik
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : cemas, dan tidak bisa apa-apa
7) Kegiatan kemasyarakatan / interaksi sosial kemasyarakatan: sering berinteraksi
dengan masyarakat sekitar rumah
8) Sistem nilai kepercayaan: tidak ada nilai kepercayaan yang dianutyang
berhubungan dengan keadaan klien sekarang
a. Nilai kepercayaan yang mendukung/brtentangan dengan kesehatan: mengikuti
nilai kepercayaan disekitar rumah klien
b. Aktifitas agama: pasien mengikuti pengajian rutin
9) Kondisi lingkungan rumah : padat penduduk
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan fisik umum
1) Keadaan umum : Sakit sedang
2) Tingkat kesadaran : CM
3) Berat badan : 52kg (sebelum sakit 58kg)
4) Tinggi badan : 160cm
5) Nadi : 94x/menit
6) Frekuensi nafas : 20x/menit
7) Suhu tubuh : 37,2 0
8) Postur tubuh : sedang
b. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : simetris
2) Kelopak mata : normal
3) Pergerakan bola mata : normal
4) Konjungtiva : Ananemi
5) Kornea : Nomral
6) Skelera : ikterik
7) Pupil : isokor
8) Otot mata : tidak ada kelainan
9) Fungsi penglihatan : baik
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : tidak
12) Reaksi terhadap cahaya: normal
c. Sistem pendengaran
1) Daun telinga : Normal
2) Serumen : ya
3) Kondisi telinga : normal
4) Cairan dari telinga : tidak ada
5) Perasaan penuh : tidak
6) Trinitus : tidak
7) Pemakaian alat bantu : tidak
d. Sistem wicara : Normal
e. Sistem pernafasan
1) Jalan nafas : bersih
2) Pola nafas : reguler
3) Penggunaan otot bantu: tidak
4) Frekuensi : 20x/menit
5) Jenis pernafasan : spontan
6) Kedalaman : normal
7) Batuk : tidak
8) Sputum : tidak
9) Konsentrasi :-
10) Terdapat darah :-
11) Palpasi dada : tidak ada krepitasi
12) Perkusi dada : sonor
13) Suara nafas : vesikuler
14) Nyeri : tidak
15) Pengguaan alat bantu : tidak
f. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apikal :94x/menit
b) Irama : teratur
c) Bunyi jantung : S1
d) Nyeri dada : tidak
Karakteristik :-
Skala nyeri :-
2) Sirkulasi perifer
a) Nadi : 94x/menit
b) irama : teratur
c) denyut : lemah
d) tekanan darah : 130/80mmHg
e) distensi vena jugularis : tidak
f) akral : hangat
g) warna kulit : kemerahan
h) CRT : < 3 detik
i) Edema : tidak
g. Sistem hematologi
a. Pucat : tidak
b. Perdarahan : tidak
h. Sistem persarafan
1) GCS : 15 E 4 M 6 V5
2) Keluhan sakit kepala : tidak ada
3) Tanda-tanda peningkatan TIK: tidak
4) Gangguan sistem persarafan : -
5) Pemeriksaan fungsi nerveus :
a) NI pemciuman : normal
b) NII tajam penglihatan & lapang pandang : normal
c) NIII, IV, VI kordinasi mata kontraksi pulil, kel mata, ger bl mata : normal
d) NV sensasi wajah, reflek kornea, mengunyah: normal
e) NVII otot wajahsensorik motorik : normal
f) NVIII uji pendengaran dan keseimbangan : normal
g) NIX menelan,kecap rasa posterior lidah: normal
h) NX kontrol menelan pergerakan palatum mole, kontrol pharing dan tonsil:
normal
i) NXI gerakan otot seternokleidomastoideus: normal
j) NXII gerakan lidah: normal
i. Pemeriksaan pencernaan
1) Gigi : terdapat karies
2) Gigi palsu : tidak
3) Stomatistis : tidak
4) Lidah kotor : ya
5) Saliva : normal
6) Muntah : tidak ada
7) Nyeri perut : tidak ada
8) Bising usus : 8x/menit
9) Hepar : teraba
10) Abdomen : lembek
j. Sistem integumen
1) Turgor kulit : elastis
2) Warna kulit : kemerahan
3) Keadaan kulit : terdapat luka operasi di pinggang kiri sepanjang 20cm,
kondisi kemerahan
4) Kelainan kulit : tidak ada
5) Keadaan rambut : baik
6) Keadaan kuku : baik
k. Sistem musculoskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ya
2) Nyeri pada kulit, tulangsendi : ya
3) Tonus otot : baik
4. DATA PENUNJANG
NO PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
5. PENATALAKSANAAN/TERAPI
Ketorolac 30g IV
Ondansentron 4g IV
Asering 500 ml 20tpm
6. ANALISA DATA
Rasa nyeri
2 DS: Prosedur pembedahan Gangguan integritas kulit
Klien mengeluh panas pada
luka post op Pengangkatan jaringan
Klien mengeluh tidak
nyaman dengan luka post op Terputusnya kontinuitas jaringan
DO:
Terdapat luka post op di Kerusakan permukaan dan lapisan kulit
pinggamg sebelah kiri
Terpasang balutan di luka Gangguan integritas kulit
post op
Terpasang selang drainase
3 DS: Luka Risiko infeksi
Klien mengeluh panas pada
daerah luka post op Respon peradangan
DO
Terdapat luka post op di Fungsi proteksi kulit mrnurun
pinggang kiri
Luka jahitan tampak basah Merangsang leukosit promoting faktor
Kemerahan disekitar luka
Leukosit 11,42 Leukosit meningkat
Risiko infeksi
4 DS: Prosedur pembedahan Risiko perubahan nutrisi
Klien mengeluh pusing dan kurang dari kebutuhan
lemas Luka operasi
Klien mengatakan tidak
nafsu makan
DO: Penyembuhan luka
Klien tampak lemah
Klien menghabiskan 5 Asupan protein menurun
sendok makan
Intake tidak adekuat
7. DIAGNOSA PRIORITAS
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan jaringan
c. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
d. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan peningkatan
kebuthan protein untuk penyembuhan luka
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan nyeri pada luka
post operasi
f. Kurang pengetahuan tentang kondisi pasien berhubungan dengan kurang
informasi
8. RENCANA SUHAN KEPERAWATAN
No Tujuan & kriteria Rencana tindakan rasional
dx
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan nyeri dengan tehnik PQRST 1. Mengidentifikasi derajat
keperawatan 4x24 jam diharapkan 2. Observasi perubahan tanda-tanda vital ketidaknyamanan
masalah pasien teratasi dengan 3. Bantu pasien pada posisi nyaman 2. Peningkatan tanda-tanda
kriteria hasil : 4. Berikan tehnik relaksasi nafas dalam vital menunjukan
Klien mengatakan nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik perubahan nyeri
berkurang 3. Posisi dapat
Ekspresi wajah rileks mempengaruhi nyeri
Tanda-tanda vital dalam batas 4. Tehnik relaksasi dapat
normal mengurangi rasa nyeri
TD : 100-120/60-80 HR: 60- 5. Memberikan penghilang
100x/menit S;36-37,5oC RR: rasa nyeri dan
16-24x/menit memfasilitasi tidur
Skala nyeri 0-3
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji balutan luka 1. Penggunaanjenis balutan
keperawatan 4x24 jam diharapkan 2. Awasi oedema nyeri dan kemerahan tergantung jenis
masalah pasien teratasi dengan 3. Posisikan pasie semi fowler pembedahan
kriteria hasil : 4. Dorong agar tidak menggunakan pakaian 2. Pengenalan dini terhadap
Luka kering/ adanya sempit infeksi dapat
penyatuan luka 5. Kolaborasi pemberian antibiotik mempercepat penaganan
Tidak terdapat tanda-tanda 3. Melancarkan drainase
infeksi ( kalor, dolor rubor, 4. Agar luka tidak tertekan
tumor ) 5. Untuk mempercepat
penyembuhan
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital 1. peningkatan tanda-tanda
keperawatan 4x24 jam diharapkan 2. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik vital dapat menunjukan
masalah pasien teratasi dengan 3. Pertahankan teknik aseptik untuk mengganti terjadinya sepsis
kriteria hasil : balutan 2. menghindari infeksi
Luka kering 4. Inspeksi balutan dan luka pertahankan nosokomial
Leukosit normal (5000- drainase 3. deteksi terjadinya infeksi
1000/ul) 5. Dorong pemasukan diet tinggi protein untuk penanganan lebih
Suhu 36-37,5oC 6. Kolaborasi pemberian antibiotik cepat
Tidak ada tanda-tanda infeksi 4. mempertahankan
Tidak ada pus
Sudah tampak penyatuan luka
4 Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau masukan makanan 1. Mengidentifikasi
keperawatan 4x24 jam diharapkan 2. Dorong diet tinggi kalori kaya nutrien kekuatan
masalah pasien teratasi dengan 3. Kontrol faktor lingkungan 2. Kebutuhan jaringan
kriteria hasil : 4. Ciptakan suasana makan yang metabolisme dapat
klien tidak lemah menyenangkan mengontrol mual muntah
konjungtiva ananemis 5. Kolaborasi pemeriksaan labolatoroium 3. Agar nafsu makan
klien menghabiskan 1 porsi bertambah
makan 4. Membantu
mengidentifikasi derajat
ketidakseimbangan
pasien
5.
5 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien untuk aktifitas 1. Kondisi dasar akan
keperawatan 4x24 jam kemampuan perawatan diri menentukan tingkat
diharapkan masalah pasien 2. Bantu dalam aktifitas perawatan diri kekurangan
teratasi dengan kriteria hasil : 3. Evaluasi latihan mobilisasi 2. Mencegah keleahan
Klien dapat melatih aktifitas 4. Tingkatkan latihan seseuai indikasi 3. Mengawasi kemajuan
mandiri 5. Motivasi klien untuk melakukan kebersihan perbaikan mobilisasi
Tidak lemah diri setiap hari 4. Mencegah kekakuan
Klien dapat melakukan sendi
personal hygen secara mandiri 5. Mempertahankan
intervensi yang telah
diberikan
6 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyakit prosedur pembedahan 1. Memberikaan
keperawatan 14x24 jam 2. Anjurkan pijatan lembutdibagian insisi pengetahuan dasar
diharapkan masalah pasien 3. Dorong pemeriksaan secara teratur 2. Merangsangsirkulasi
teratasi dengan kriteria hasil : 4. Berikan pendidikan kesehatan 3. Identifikasi perubahan
Klien tahu kondisi diagnosis tanda-tanda vital
penyakitnya 4. Klien dan keluarga
Klien menyatakan paham memahami penyakitnya
tentang pengobatan
9. Implementasi
1
IMPLEMENTASI
EVALUASI
NO EVALUASI PARAF
1 S:
O:
A:
P:
DAFTAR PUSTAKA