Kuesioner Pasien / Keluarga Pasien Epilepsi Terhadap Kepatuhan Minum Obat Epilepsi

Inisial Responden :
Umur :
Jenis Kelemain :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :

Mohon untuk mengisi kuesioner pada kolom jawaban yang telah tersedia denagn memberi tanda ( √ )
pada jawaban yang anda pilih

No Pernyataan Ya Tidak Nilai

1. Apakah saudara penderita epilepsi

2. Apakah saudara mendapat obat epilepsi

3. Apakah anda minum obat epilepsi setiap hari

sesuai dengan aturan pakai

4. Apakah saudara pernah lupa minum obat epilepsi

5. Apakah saudara pernah ketika obat sudah habis,

tidak segera mengambil obat karena malas datang
ke Puskesmas

6. Ketika anda merasa kondisi membaik, apakah

anda berhenti minum obat