Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinación de Vigilancia Epidemiológica

Curso de Especialización Médica en Epidemiología

Módulo: Epidemiología clínica

Guía de unidad temática:

GENERALIDADES Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ESTRATEGIAS PARA ELABORAR
UN DIAGNÓSTICO CLÍNICO.

 Objetivos:

1) Identificar el concepto de epidemiología clínica.

2) Identificar las estrategias de reconocimiento de un patrón de elaboración de
un diagnóstico: reconocimiento del modelo, arborización, exhaustiva e
hipotético-deductiva.

 Resumen:

CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

El término “epidemiología clínica” fue utilizado inicialmente por John R. Paul en
1938, en donde proponía la aplicación de una “Nueva filosofía para las viejas
enfermedades” en su toma de posesión de la presidencia de la Sociedad
Americana para la Investigación Clínica.

Según Moreno Altamirano: es la aplicación de los principios y métodos

epidemiológicos a los problemas encontrados en la medicina clínica con el fin de
brindar una mejor atención, realizar investigación y comprende críticamente la
literatura médica.

Según Sackett: es la disciplina en la que participa el médico, dedicado al cuidado

de los enfermos, provisto de información epidemiológica y estadística para
estudiar los procesos del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico.

Según Fletcher: es el método para hacer observaciones e interpretarlas con rigor

científico en medicina.
 Según Feinstein: es una disciplina que cuenta con los elementos necesarios para
la realización de investigación clínica con grupos de pacientes, con el fin de
evaluar el proceso diagnóstico, el pronóstico y para la comparación del
tratamiento.

La epidemiología clínica permite:

 Darle su justo valor a la clínica y a la tecnología para diagnóstico.

 Optimizar el uso de los recursos clínicos.
 Razonar lógicamente en la atención de los enfermos y a no dejarse llevar
ciegamente por impresiones, estimaciones, sensaciones o emociones.
 Seleccionar mejor las pruebas diagnósticas e interpretarlas correctamente.
 Elegir la mejor secuencia en la estrategia diagnóstica.
 Juzgar más objetivamente los resultados de sus intentos terapéuticos.
 Emitir pronósticos con bases más sólidas.
 Reflexionar sólidamente sobre las expresiones que tienen la enfermedad.
 Identificar patrones entre los distintos enfermos.

DIAGNOSTICO CLÍNICO
Es la clasificación con el propósito de reconocer la clase o grupo a la que
pertenece el síndrome del paciente de modo que, sobre la base de la experiencia
con dicha clase, se puedan realizar los subsiguientes actos clínicos adecuados.

ESTRATEGIAS PARA ELABORAR UN DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1) RECONOCIMIENTO DEL MODELO O PATRÓN

Comprensión inmediata de que la condición del paciente corresponde a una

descripción aprendida previamente (modelo o patrón de la enfermedad).
Opera por la percepción a través de los sentidos (generalmente visual).

El reconocimiento del modelo es reflejo, no es de reflexión. Nosotros lo

hacemos, pero no le podemos explicar a los demás por qué o cómo lo
hacemos. Debido a que es no verbal puede ser mejor aprendido en los
pacientes, y no enseñado en las aulas o salas de conferencias y su uso
comprensiblemente aumenta con la experiencia clínica.

Esta estrategia debe ser el comienzo y no el final del proceso de diagnóstico,

ya que puede conducir a varios diagnósticos posibles más que a un único
 diagnóstico cierto, es decir, que se debe tener cuidado al interpretar los
hallazgos, pues las apariencias engañan.

2) ARBORIZACIÓN O ALGORÍTMICA

El proceso diagnóstico progresa a través de un gran número de vías

potenciales, preestablecidas mediante un método en que la respuesta a cada
interrogante determina de manera automática la siguiente pregunta y
finalmente lleva al diagnóstico correcto.

Constituye una forma lógica de avanzar en el estudio del paciente siguiendo

un algoritmo para la toma de decisiones. Este debe tener contempladas todas
las causas relevantes y las conductas con respecto al problema presentado,
de tal manera que están presentes las opciones que compiten en el proceso
realizado por un experto. Se enfoca sobre la presencia de síntomas, signos
o resultados de pruebas complementarias.

Es útil para orientar a médicos sobre problemas poco frecuentes. Puede

ocuparse de un conjunto amplio de enfermedades con el objetivo de
detección y no de tratamiento. Puede ser empleado por personal no médico
para el manejo de problemas frecuentes y no complicados. El algoritmo
permite distinguir los pacientes que requieren un traslado urgente o a la
brevedad, de aquellos que pueden ser asistidos localmente.

3) EXHAUSTIVA

“Hacer una historia y examen clínico completo”, fue la consigna durante

muchos años de los antiguos médicos que independientemente de la
enfermedad seguían un esquema imperturbable de la historia clínica.

Consiste en la búsqueda laboriosa, constante, (pero sin prestar atención

inmediata a ello) de todos los hechos médicos sobre el paciente, seguida por
la selección de los datos útiles para el diagnóstico. Comprende 2 fases, la
primera, recolectar la mayor cantidad de información posible sobre la
enfermedad (hasta la más alejada) y luego cuando está completa se procede
a buscar el diagnóstico dentro de este banco de datos (selección e
interpretación).

Algunos médicos señalan que la utilizan para descartar posibilidades

diagnósticas remotas, simpatizar con el paciente o mantenerlo ocupado
 mientras piensan en alguna otra cosa. Es el método más empleado por los
médicos jóvenes y los estudiantes de medicina, y por ende se suele
abandonar cuando se gana cierta experiencia. Sackett menciona que con
fines académicos se debe enseñar esta estrategia en las escuelas de
medicina y luego que es dominada en toda su extensión no hacer nunca
ninguna, aunque suene paradójico.

4) HIPOTÉTICO-DEDUCTIVA

Formulación, a partir de los primeros datos acerca del paciente, de una lista
breve de diagnósticos o acciones potenciales, seguida de la realización de
aquellas conductas clínicas (historia y examen físico) y paraclínicas
(laboratorio, imagenología, etc) que reducirán mejor la longitud de la lista.

Utiliza la comprensión de la biología humana y la experiencia aplicada en el

reconocimiento de patrones, de tal forma que genera posibilidades
explicativas múltiples en lugar de una sola con muy alta probabilidad. Esta
estrategia se asemeja al pensamiento científico experimental en que ambos
parten de hipótesis, pero mientras que en el primero se avanza en busca de
información que rechace o refute tal hipótesis, el médico clínico busca
información que la sustente.

Estudios realizados con la participación de médicos especialistas, el tiempo

empleado para establecer el diagnóstico correcto se encontró entre 1 y 2
minutos, generando entre 5 y 6 hipótesis por caso. Lo interesante es que los
alumnos de medicina desde su ingreso utilizan esta forma de abordaje de la
información. Actualmente es la descripción más apropiada del proceso
diagnóstico tal como es ejecutado tanto por los clínicos experimentados
como por los estudiantes más principiantes.

Pueden ser descritas útilmente por separado, pero puede haber combinación de
las 4 estrategias para la elaboración de un diagnóstico clínico.