Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan adalah gangguan motorik kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, gangguan
kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang
tidak disadari oleh pasien, biasanya diemukan gejala awal sering
kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak,. Pada serangan
stroke hemoragic sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan
(Donna D. Ignativicius, 2010).
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes melitus.
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeiksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
 keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas
emosi dan pikiran klien dan keluarga (Harsono, 2003).
2. Pemeriksaan fisik
a. Paralisis/paresis motorik : hemiplegia/hemiparesis, kelemahan otot
wajah, tangan
b. Gangguan sensorik : kehilangan sensasi pada wajah, lengan, dan
ekstremitas bawah
c. Disphagia : kesulitan mengunyah, menelan, paralisis lidah dan laring
d. Gangguan visual : pandangan ganda, lapang pandang menyempit.
e. Kesulitan komunikasi : adanya aphasia sensorik (kerusakan pada area
wernick), aphasia motorik/ekspresive (kerusakan pada area broca),
aphasia global, kesulitan menulis (agraphia), kesulitan membaca
(alexia).
f. Disatria (kesulitan mengucapkan artikulasi/pelo, cadel), kelemahan
otot wajah, lidah, langi-langit atas, faring dan bibir.
g. Kemampuan emosi : perasaan, ekspresi wajah, penerimaan terhadap
kondisi dirinya.
h. Memori : pengenalan terhadap lingkungan, orang, tempat, dan waktu.
i. Tingkat kesadaran
j. Fungsi bowel dan fungsi bladder.
3. Tes diagnostik
a. Hasil rontgen kepala dan medula spinalis
b. Electro Enchepalografi
c. Lumbal Pungsi
d. Computerized Tomografi Scaning (CT Scan)
e. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
f. Pemeriksaan Laboratorium Darah
4. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah, oklusi,
perdarahan, vasospasme serebral, edema serebral, peningkatan TIK.
1) Data pendukung :
 a) Penurunan kesadaran
b) Nilai GCS
c) Perubahan tanda vital
d) Perubahan sensorik dan motorik
e) Penurunan fungsi memori
f) Nyeri kepala
g) Muntah
h) Kejang
i) Perubahan pupil
j) Perubahan pola nafas
k) Nilai AGD
l) Hasil CT Scan, MRI, adanya edema cerebri, perdarahan,
herniasi.
m) Penggunaan terapi diuretik, sedatif
2) Kriteria hasil
a) Pasien dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi
kognitif, sensorik, dan motorik
b) Tanda-tanda vital stabil, peningkatan TIK tidak ada
c) Gangguan lebih lanjut tidak terjadi
3) Intervensi Keperawatan :
a) Kaji status neurologik setiap jam
b) Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
c) Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata.
d) Kaji refleks kornea dan refleks gag
e) Evaluasi keadaan motorik dan sensorik klien
f) Monitor tanda vital setiap 1 jam
g) Hitung denyut nadi, auskultasi adanya murmur
h) Pertahankan pasien bed rest, atur waktu istirahat dan aktivitas
i) Monitor kejang dan berikan obat anti kejang
j) Pertahankan kepatenan jalan napas.
k) Monitor AGD
b. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler, kelemahan,
parestesia, paralisis
1) Data pendukung
a) Pasien mengatakan tidak mampu menggerakkan tangan dan
kaki sebelah
b) Paien tidak mampu memenuhi ADL
c) Kebutuhan ADL dibantu
d) Adanya hemiplegia/hemiparese
e) Pergerakan/ambulasi dibantu
f) Tonus otot kurang
g) Kekuatan otot kurang
h) Atropi, kontraktur
i) Hasil EMG
2) Kriteria hasil
a) Mempertahankan keutuhan tubuh secara optimal seperti tidak
adanya kontraktur
b) Mempertahankan kekuatan/atau fungsi tubuh secara optimal
c) Mendemonstrasikan teknik/perilaku melakukan aktivitas
d) Mempertahankan integritas kulit
e) Kebutuhan ADL terpenuhi
3) Intervensi Keperwatan
a) Kaji kemapuan motorik
b) Ajarkan pasian ROM 4x perhari
c) Ubah posisi sendi bahu tiap 2-4 jam
d) Observasi daerah yang tertekan, termasuk warna, edema, atau
tanda lain gangguan sirkulasi
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
c. Gangguan komunikasi verbal/non verbal b.d gangguan sirkulasi,
gangguan neuromuskuler, kelemahan umum
1) Kriteria Hasil :
 a) Mampu menggunakan metode komunikasi yang efektif baik
verbal/non verbal
b) Terhindar dari tanda-tanda frustasi
c) Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dasar
d) Mampu mengekspresikan diri dan memahami orang lain
2) Intervensi Keperawatan
a) Kaji kemampuan komunikasi adanya gangguan bahasa dan
bicara
b) Bicara dengan perlahan
c) Jangan paksa klien untuk berkomunikasi
d. Ganguan persepsi sensori b.d gangguan penerimaan sensori, transmisi,
integrasi, stres patologik
1) Kriteria Hasil :
a) Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi
b) Mendemonstrasikan tingkah laku untuk kompensasi
kekurangan
2) Intervensi Keperawatan
a) Kaji kemampuan persepsi pasien dan penerimaan sensorik
b) Ciptakan lingkungan sederhana dan pindahkan alat-alat yang
berbahaya
c) Tempatkan barang pada tempat semula
d) Bantu pasien dalam aktivitas dan mobilitas untuk mencegah
injury
e. Gangguan perawatan diri : ADL b.d menurunnya kekuatan otot
1) Kriteria hasil :
a) Mendemonstrasikan perubahan dalam merawat diri : mandi,
bab, bak, berpakaian, makan
b) Menampilkan aktivitas perawatan secara mandiri
2) Intervensi Keperawatan
a) Kaji kemampuan pasien ADL pasien
 b) Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien jika
klien tidak mampu
c) Kolaborasi ahli fisioterapi
f. Gangguan eliminasi urine : inkontinensia fungsional b.d menurunnya
sensasi
1) Kriteria hasil
a) Pola bak normal
b) Kulit bersih dan kering
c) Terhindar dari infeksi saluran kemih
2) Intervensi keperawatan
a) Kaji kembali tipe inkontinensia
b) Berikan minum yang cukup 1500-2000 ml jika tidak ada
kontraindikasi
c) Monitor hasil urinalisa dan karakteristik urine
d) Hindari pasien minum sebelum tidur
g. Gangguan eliminasi bowel : konstipasi b.d imobilisasi
1) Kriteria hasil :
a) Pola bab normal, feses lunak
b) Pasien menyatakan secara verbal kebutuhan-kebutuhan defikasi
2) Intervensi keperawatan
a) Kaji pola bab pasien
b) Lakukan pemeriksaan peristaltik usus
c) Lakukan mobilisasi dan aktivitas sesuai kemampuan klien
d) Berikan laksatif
e) Kaji status nutrisi dan berkan diet tinggi serat
f) Berikan ekstra minum