Nissa Aruming Sila

Pendahuluan

Kemajuan IPTEK

Keperawatan :
Pendokumentasian keperawatan
Paper-based computer-based

Sejauh ini, model dokumentasi keperawatan

elektronik yang sudah ada di ruang rawat inap RS
belum dikembangkan sesuai dengan permintaan
pengguna (perawat, pimpinan, & tenaga kes lain)
 Dokumen
Proses Keperawatan Hasil Observasi

- Head to toe
Pengkajian keperawatan
- Fokus langsung adanya lesi pada kulit
- Terdapat kekurangan dalam aspek kebaruan bahasa
diagnosis keperawatan yang digunakan (problem atau
Diagnosis keperawatan
etiologi) berdasar pedoman standar pelayanan
keperawatan kusta tahun 2012 dari Kemenkes RI
- Sudah ditetapkan rencana perawatan sesuai diagnosis,
sehingga tidak semua intervensi dapat
Rencana keperawatan diimplementasikan karena tidak sesuai dengan
kebutuhan pasien
- Tidak mencakup kriteria hasil
- Penyusunan implementasi tidak disertai waktu
pelaksanaan kapan
Implementasi keperawatan
- Tidak terdapat tanda tangan atau sejenisnya sebagai
aspek legalitas
- SOAP
Evaluasi keperawatan - Format tidak mengakomodasi diagnosis keperawatan
mana yang dievaluasi
 Data
Kurang
Dokumentasi Lengkap (%) Keterangan
lengkap (%)
Perawat pelaksana rawat
inap MH hanya
melengkapi data
Pengkajian 30 70 subyektif dan obyektif
karena pengisian data
pengkajian terlalu lama
dan harus mengetik
Penyusunan diagnosis
keperawatan hampir
disetiap dokumentasi
keperawatan elektronik
sudah ada namun
Diagnosis 80 20
perawat mengeluhkan
etiologi dari diagnosis
dalam komputer yang
kurang sesuai dengan
kondisi pada pasien
Tidak terdapat tujuan
Intervensi 50 50
perawatan
Implementasi
keperawatan juga
terdokumentasi dalam
Implementasi 80 20 format laporan jaga,
sehingga perawat malas
mengetik lagi di format
implementasi
Evaluasi juga
terdokumentasi dalam
format laporan jaga dan
Evaluasi 80 20 perawat lebih
mementingkan
dokumentasi dalam
laporan jaga
Rata-rata 64 36
 MANAJEMEN

MANAJEMEN ADALAH KEGIATAN PENGELOLAAN

DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

UNTUK MEMPERTAJAM PENGAMBILAN

KEPUTUSAN DAN MENGURANGI
KETIDAKPASTIAN DIPERLUKAN DATA INFORMASI,
DAN PROSES PENGENDALIAN
 Manajerial
 Wawancara :
1. kesulitan untuk memantau kelengkapan
dokumentasi keperawatan elektronik yg ada saat
ini
2. Kepala ruangan terus mengingatkan perawat utk
bertanggung jawab mengisi dokumentasi
keperawatan di komputer tiap hari
 Observasi :
1. Akses aplikasi utk pimpinan tidak ada
 Perawat
 Wawancara :
1. kesulitan untuk input data karena mengetik
banyak dan dobel di format yang lain
2. Beberapa perawat kurang trampil dalam
penggunaan komputer namun sebagian besar
perawat menyatakan kurang familiary tampilan
aplikasi
3. Aplikasi sering mengalami hang
 Observasi :
1. Kelengkapan data dokumentasi kep rata-rata
sebesar 64 %
2. Input data minim otomatisasi
Tinjauan Pustaka
 Konsep Dokumentasi Keperawatan
 Konsep Penyakit
 Konsep Aplikasi
 Konsep Model Knowledge-Based Development
 Keaslian Penelitian
Keywords : nursing documentation; electronic nursing
documentation; computer-based nursing documentation

Database : Ebscohost, ProQuest, Science Direct,

SpringerLink, Google scholar
 Dokumentasi Kep
 Karakteristik data
 L
 A
 R
 B
 Dokumentasi Kep
 Jenis
 SOR (Source Oriented Record)
 POR (Problem Oriented Record)
 Progress note
 CBE (Charting By Exeption)
 PIE (Problem Interventon Evaluation)
 Focus (Data-Action-Response)
 Computer assissted record
 INTEGRATED NOTES
SOR-Source Oriented Record
SOURCES /
PROFESSION TIME INTEGRATED NOTES

dr. A 07.00 SOAP

-Chek DL
-IV RL
-…
Ns. X 08.00 -Blood sampling
-IV Line on the left hend
- VS= TD: 110/70mmHg, N: 80x/mnt, S: 38,2oC,
Ns. X 09.00 RR:20x/mnt
: -Administering antibiotic IM
:
14.00
S=
B=
A=
R=
Ns. Y 14.30 -…
 Computer assisted record
 Prasyarat (Iyer, 2004)
 Kamus data klinis
 Tempat penyimpanan data klinis
 Kemampuan input yang fleksibel
 Presentasi data yang ergonomis
 Dukungan otomatis
 Standarisasi terminologi (Nursalam, 2008)
 Set Data Minimum
(Iyer, 2004)
 Elemen asuhan keperawatan (diagnosis; intervensi;
hasil; intensitas asuhan keperawatan)
 Elemen demografik klien (identitas pribadi; tanggal
lahir; jenis kelamin;suku & etnik; tempat tinggal)
 Elemen pelayanan (fasilitas lain dlm RS; rawat inap &
jumlah klien; jumlah perawat; tanggal MRS; data
pemulangan pasien; pengaturan klien; penanggung
biaya)
 Kelebihan Computer Based
(Iyer, 2004)
 Catatan mudah dibaca
 Catatan yang siap sedia
 Produktivitas perawat membaik
 Mengurangi kerusakan catatan
 Menunjang penggunaan proses keperawatan
 Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
 Saran, pengingat, dan peringatan klinis
 Catatan keperawatan terkategorisasi
 Mempermudah penetapan biaya
 Kekurangan Computer Based
(Iyer, 2004)
 Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi klien
 Gangguan downtime komputer
 Keterbatasan dalam format pencatatan
 Keterbatasan komputer pada saat penggunaan
memuncak
 Biaya
 kemampuan perawat dalam melaksanakan proses
keperawatan dan ketrampilan perawat menggunakan
komputer (Mahler et al, 2007)
 Aplikasi
 Basis aplikasi
 Database
 Personal hypertext processor (PHP)
 MySQL
 Data flow diagram dan atau Entity Relationship
Diagram (ERD)
 Simbol Data Flow Diagram
(DFD)
No Simbol Keterangan
1 Entitas
Obyek aktif yang mengendalikan aliran data
dengan memproduksi serta mengkonsumsi
data
2 Proses
Sesuatu yang melakukan transformasi
terhadap data
3 Aliran data
Aliran data menghubungkan keluaran dari
suatu obyek atau proses yang terjadi pada
suatu masukan
4 Data store
Obyek pasif dalam DFD yang menyimpan
data untuk penggunaan lebih lanjut
Simbol Entity Relationship
Diagram (ERD)
No Simbol Keterangan
1 Entitas Entitas adalah sebuah kesatuan obyek lain,
setiap entitas dibatasi oleh atribut

2 Atribut Atribut merupakan sifat atau karakteristik dari

suatu entitas yang menyediakan penjelasan
secara rinci

3 Relasi Relasi, belah ketupat menyatakan himpunan

relasi

4 Link Garis (Link), sebagai penghubungan antara

himpunan relasi dan himpunan entitas dengan
atributnya
 Kualitas software
(ISO 9126:1991(E))
 Kualitas software
(ISO 9126:1991(E))
 User’s view
 Apakah fungsi yang diinginkan dalam aplikasi
tersebut telah tersedia? - functionality
 Seberapa realiabel aplikasi tersebut? - Reliability
 Seberapa efissien aplikasi tersebut? - Efficiency
 Apakah aplikasi mudah digunakan? - Usability
 Seberapa mudah aplikasi bisa dipasang dan
digunakan di komputer lain? - Portability
Kerangka Konseptual
TERIMA KASIH