ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

D DENGAN P4A0
SC HARI KE-2

Nama: Atika Dhian Lestanti

NIM : 09150000014

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA MAJU
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN P4A0 SPONTAN HARI KE-2

Telah Disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………..) (………………………………)

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA MAJU
2018
 BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Nama Pengkaji : Atika Dhian Lestanti

Nim : 09150000014
Ruangan : Lavender

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 28 Agustus 2018
Jam Masuk : 12.15 WIB
Ruang / kelas : Lavender / Kelas 3
No. Kamar : 083378
Tgl/ Pengkajian : 30 Agustus 2018
Jam : 09.00

I. Identitas
Nama Pasien : Ny. D
Umur : 35
Suku/Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : .IRT
Alamat/Telp. : Sindang Barang Pengkolan RT04/04 Sindang Barang Bogor
Status Perkawinan : Menikah
Kawin : 1 kali

Nama Suami : Tn. B

Umur : 38 tahun
Suku / Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendiidkan : SMP
Pekerjaan : Buruh Lepas
Alamat / telp : Sindang Barang Pengkolan RT04/04 Sindang Barang Bogor

II. Riwayat Keperawatan

A. Keluhan Utama (saat ini) :
Klien mengatakan nyeri dibagian jaitan post SC dengan skala 6 (1-10) , klien mengatakan
masih sulit untuk berjalan, klien mengatakan asi tidak keluar untuk si bayi.
 B. Riwayat Persalinan Sekarang :
Tanggal persalinan : 28 Agust-18 jam 15.00 WIB
Tipe persalinan : bantuan : SC
Lama persalinan : Kala I : ........................ jam
Kala II : ........................ jam ....................... menit
Kala III : ........................ jam
Jumlah : .........................jam........................ menit
Jumlah perdarahan : ................ cc
Jenis kelamin bayi : ................ BB ............... kg PB ........................ cm
APGAR Score : Menit I ............................ menit V .....................................

C. Riwayat Obstetri : P 4 A 0. Anak hidup

Anak Kehamilan Persalinan Komplikas Anak

ke Umur Penyulit Jenis Peno Peny i Jenis BB PB Keadaan
kehamilan long ulit nifas di umur
sekarang
4 42 43 SC Dr. P 3,5 3 hari
mingu Soewr
sono
Sarjad
i,SpO
g

1. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik
( ) Implant, ( ) Lain-lain ; sebutkan :
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Tahun 2015
Masalah yang terjadi : tidak ada masalah
Rencana yang akan datang : Sekarang sudah di streil

2. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : .....................................................................

Berapa kali diberikan :............................................................................
Usia kehamilan pemberian imunisasi :....................................................................
3. Riwayat penyakit keluarga
( ) Diabetes mellitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

4. Riwayat kebiasaan sehari-hari sebelum dirawat

Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : ................... x/mnt
Jenis makanan : .............................................................................................
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak nafsu makan, alasan: ........................................
Mual/muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan di perut : ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Alergi/toleransi makanan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ada sebutkan :..............................................................
Masalah mengunyah/menelan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Pantangan makanan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Bila Ya, sebukan .................................................................
Rata-rata BB sebelum hamil : ...................................................................................

Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : .................. x/hari
Karakteristik feses : .................................................................................
Hemoroid : ............................ Defekasi terakhir.........................
Diare : .................................................................................
Penggunaan laksatif : .................................................................................
BAK
Frekuensi : .................. x/hari
Karakteristik urine : .................................................................................
Keluhan :.................................................................................
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ..........................................................
Penggunaan diuretic : .................................................................................

Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : .................... x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi : ................... x/hari
Waktu : ( ) Pagi, ( ) sebelum makan, ( ) setelah makan
Rambut
Frekuensi : .....................x/hari
Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak

Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan :..............................................................................................
Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
Lama bekerja : .............................................................................................
Hobbi : .............................................................................................
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : .........................................................
Kegiatan waktu luang : .............................................................................................
Keluhan dalam beraktifitas : .....................................................................................
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( ) mandiri, ( ) tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : .................................................................
Bantuan yang diberikan : ..........................................................................................
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur : ..........................................................................................
Keluhan/masalah tidur : ..........................................................................................
Kebiasaan sebelum tidur: ..........................................................................................
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakaian : ..........................................................................................
b. Minuman keras : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakain : ..........................................................................................
Alasan/keluhan : ..........................................................................................

Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : ..........................................................................................
Riwayat psikososial
 Perencanaan kehamilan : ..........................................................................................
....................................................................................................................................
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Kesiapan mental menjadi ibu : ..................................................................................
....................................................................................................................................
Cara mengatasi stress : .................................................................................
...................................................................................................................................
Tinggal dengan : .................................................................................
Peran dalam struktur keluarga:..................................................................................
...................................................................................................................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : .............................................
....................................................................................................................................
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : .............................................
...................................................................................................................................
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : .............................................
...................................................................................................................................
5. Status sosial ekonomi
Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 - Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000
( ) Rp. > Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan: .............................................................................................
Jaminan kesehatan : .............................................................................................
.............................................................................................
III. Pemeriksaan Fisik
A. Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : ............... x/menit, Irama : ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, ( ) kuat
Tekanan darah : ............. mmHg, suhu : ......x/menit
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, ( ) Tidak, Kiri : ( ) Ya, ( ) Tidak
Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) cyanosis, ( ) kemerahan
Pengisian kapiler : ................./detik
Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
 Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : .................................. Sklera : ........................................
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, ( )Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, ( ) Tidak,
Bila Ya sebutkan :.........................................................................................

B. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : ( ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, ( ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ................... x/menit
Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya, ( ) Tidak

Suara nafas : ( ) Bronkhovesikuler, ( ) Ronchi, ( ) Wheezing

( ) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : ( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat Asma : ( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat TBC : ( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat Penumonia : ( ) Ya, ( ) Tidak

C. Sistem Pencernaan
- Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis ( ) Ya ( ) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya ( ) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya ( ) Tidak
Bau mulut ( ) Ya ( ) Tidak
- Muntah
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
 Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
- Kesulitan menelan ( ) Ya ( ) Tidak
- Mual ( ) Ya ( ) Tidak
- Nafsu makan ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
- Nyeri daerah perut ( ) Ya ( ) Tidak
- Rasa penuh di perut ( ) Ya ( ) Tidak
- Karakteristik nyeri abdomen : ( ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah, ( ) Kiri atas

D. Neurosensori
Status mental ( ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya ( ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya ( ) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya ( ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................

E. Sistem Endokrin
Gula darah : ......................... mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, ( ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit, ( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

F. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : .................... x/hari, ( ) Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : .................... cc
Warna : ( ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) Ya, ( ) Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak, warna urin ...............................................

G. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
 ( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit ( ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut ( ) Bersih ( ) Kotor

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, ( ) Tidak

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : ( ) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan :............................................................
Oedema : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Varises : ( ) Ya, ( ) Tidak
Reflek Patela : ...........................................................
Massa/tonus otot : ...........................................................
Rentang gerak : ..........................................................
Kekuatan otot : ...........................................................
Deformitas : ....................................................

H. Dada dan Axila

Mammae membesar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : ................................................................
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Produksi ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Sumbatan ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemberian ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Bila ya ...................................... jam setelah bayi lahir

I. Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : ................................................................
Kontraksi : ................................................................
Konsistensi uterus : ................................................................
Luka bekas operasi : ................................................................
Tanda infeksi : ................................................................

J. Anogenital
Lochea : .................................................................
Warna : .................................................................
Banyaknya/baunya : .................................................................
Perineum : utuh/laserasi : .................................................................
Episiotomi : ........................... Jenis :...........................
Tanda-tanda REEDA : .................................................................

IV. Pemeriksaan Penunjang

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.Penatalaksanaan Medis
Terapi

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
A. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

DS : klien mengatakan Jarungan terputus Nyeri Akut

nyeri pada luka jaitan
post oprasi .
Merangsang Area
DO : klien terlihat Motorik
meringis kesakitan
P : luka post op SC
Q : seperti di tusuk
tusuk
R : di bagian post op SC
S : 6 (1 -10)
T : jika banyak bergerak

DS : Klien mengatakan Penurunan saraf Hambatan Mobilitas

ekstremitas bawah Fisik
masih kurang bisa untuk
berjalan karna masih
nyeri
Kelumpuhan
DO : klien terlihat
masih sulit untuk
berjalan
DS : klien mengatakan Ejeksi ASI Ketidakefektifan
pemberian asi
ASI nya tidak keluar
sehingga si bayi Tidak adekuat
diberikan susu formula
ASI tidak kleuar
DO : ASI ibu terlihat
tidak keluar Infektif Laktasi

Kurang pengetahuan
perawatan payudara
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis (pembedahan)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Ketidak efektifan pemberian ASI berhubungan dengan Suplai ASI tidak cukup

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hr/tgl/ Dx. Kep Tujuan NIC Intervensi TTD
Jam Dan Kriteria Hasil

31 1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen Nyeri :

berhubungan
Agust- dengan agen selama 1 x 24 jam nyeri akut diharapkan : - Lakukan pengkajian nyeri
18 cedera NOC : komprenhensif yang meliputi lokasi,
biologis - Kontrol Nyeri karakteristik, durasi, kualitas,
(pembedahan)
intensitas, faktor pencetus
Kriteria Hasil :
- Pastikan perawatan analgesik bagi
pasien dilakukan dengan pemantauan
Indikator Awal Akhir
yg ketat
Mengenali kapan 2 4
- Gunakan strategi komunikasi
nyeri terjadi
terapeutik untuk mengetahui
Menggambarkan 2 4
pengalaman nyeri dan sampaikan
fakto penyebab
penerimaan pasien terhadap nyeri
Menggunakan 2 4
- Gali pengetahuan dan kepercayaan
analgesik yg di
pasien mengenai nyeri
rekomendasikan
Keterangan :
Pemberian analgesik :
1 : sangat konsisten menunjukan
- Tentukan lokasi karakteristik,
 2 : sering menunjukan
3 : kadang – kadang menunjukan
4 : jarang – jarang menunjukan
5 : tidak menunjukan
kualitas, dan keparahan nyeri sebelu
mengobati pasien
- Cek perintah pengobtanmeliputi
obat, dosis, danfrekuensi obat
alagesik yg diresepkan
- Cek adanya riwayat obat
- Monitor anda vital sebelum dan
sesudah memberikan analgesik
- Dokumentasikan respon terhadap
analgesik danadanya efek samping
- Kolaborasi dengan dokter

30 2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan latihan :

mobilitas fisik
Agust. berhubungan selama 1 x 24 jam mobilitas fisik - Hargai keyakinan individu
18 dengan nyeri diharapkan : - Dukung ungkapan perkebutuhan
NOC : untuk mengenai latihan
- Cara berjalan - Gali hambatan untuk melakukan
latihan
Indikator Awal Akhir
- Lakukan latihan bersama individu
Keseimbangan 2 4
- Monitor kepatuhan individu terhadap
tubuh saat berjalan
program latihan
Berjalan lambat 2 4
karna sakit
Langkah mantap 2 4
 Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu

3. Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi nutrisi :

efektifan
pemberian selama 1 x 24 jam ketidak efektifan - Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai
ASI pemberian asi diharapkan : kebutuhan
berhubung NOC : - Monitor intake makanan dan cairan
an dengan - Keberhasilan menyusui : maternal - Pilih suplemen nutrisi sesuai
Suplai ASI
tidak kebutuhan
Indikator Awal Akhir
cukup - Motivasi pasien untuk
Payudara penuh 2 4
mengkonsumsi makanan yg tinggi
sebelum menyusui
protein
Posisi nyaman 2 4
selama menyusui
Memompa 2 4
payudara
Menggunakan 2 4
dukungan keluarga
Keterangan :
1 : tidak adekuat
2 : sedikit adekuat
 3 : cukup adekuat
4 : sebagian adekuat
5 : sepenuhnya adekuat

D. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx. Kep Hari Jam Implementasi Respon

/Tgl TTD
1. Nyeri 31 /8/18 Managemen Nyeri : - klien
Akut
berhubun - melakukan pengkajian nyeri komprenhensif yang mendengarkan
gan meliputi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, perawat
dengan intensitas, faktor pencetus
agen
- memastikan perawatan analgesik bagi pasien
cedera
biologis dilakukan dengan pemantauan yg ketat
(pembeda - mengguunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
han) mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
- menggaali pengetahuan dan kepercayaan pasien
mengenai nyeri

Pemberian analgesik :
- menentukan lokasi karakteristik, kualitas, dan - obs ttv : td :
 keparahan nyeri sebelu mengobati pasien 120/90 mmhg
- mengecek perintah pengobtanmeliputi obat, dosis, s : 36 c N :
danfrekuensi obat alagesik yg diresepkan 85x/menit RR :
- mengecek adanya riwayat obat 20x/ment
- memonitor anda vital sebelum dan sesudah
memberikan analgesik
- mendokumentasikan respon terhadap analgesik
danadanya efek samping
- berkolaborasi dengan dokter

2. Hambata 31/8/18 Pemberian pelatihan : - Klien

n
mobilita - Menghargai keyakinan individu mendengarka
s fisik - Mendukung ungkapan perkebutuhan untuk n perawat
berhubu mengenai latihan dengan baik
ngan
- Menggali hambatan untuk melakukan latihan
dengan
nyeri - Melakukan latihan bersama individu
- Memonitor kepatuhan individu terhadap program
latihan

3. Ketidak 31/8/18 Terapi nutrisi : - klien nampak

efektifan
pemberian - Melengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan menuruti apa kata
ASI - memonitor intake makanan dan cairan perawat
berhubun - memilih suplemen nutrisi sesuai kebutuhan
gan
- memotivasi pasien untuk mengkonsumsi makanan yg
dengan
 Dx.Kep Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD

1. Nyeri Akut 31 Agust. 18 S : klien mengatakan masih nyeri di bagian post op SC

berhubungan O : klien nampak masih meringis kesakitan
dengan agen
cedera biologis P : luka post op SC
Suplai tinggi protein
(pembedahan) Q : seperti di tusuk tusuk
ASI tidak
cukup R : di bagian post op SC
S : 6 (1 -10)
E. T : jika banyak bergerak EVALU
A : nyeri akut belum teratasi dengan ASI

Indikator Awal Akhir Hasil

Mengenali kapan 2 4 2
nyeri terjadi
Menggambarkan 2 4 2
fakto penyebab
Menggunakan 2 4 2
analgesik yg di
rekomendasikan

P : intervensi dilanjutkan
- Managemen nyeri
- Kontrol nyeri

2. Hambatan 31 Agust. 18 S : klien mengatakan agak sedikit bisa berjalan walau pelan pelan
mobilitas fisik O : klien terlihat masih agak susah untuk berjalan
berhubungan A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi dengan
dengan nyeri
Indikator Awal Akhir Hasil
Keseimbangan 2 4 2
tubuh saat berjalan
Berjalan lambat 2 4 2
karna sakit
Langkah mantap 2 4 2

P : Intervensi dilanjutkan :