E.S.

E HOSPITAL SAN
RAFAEL
“UN SERVICIO MAS HUMANO Y
CÓDIGO: PEV-CAL-MA-45 VERSIÓN: 4 FECHA: NOVIEMBRE DE 2018

MANUAL PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL

2018

PROYECTÓ: ENFERMERA REVISÓ: CALIDAD APROBÓ: GERENCIA

HEIDIS YANETH LUIS CARLOS JIMENEZ JUAN CARLOS MARIN
CASTILLEJO S. G.
 TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION

2. ANTECEDENTES LEGALES

3. PRINCIPIOS ORIENTADOS A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

4. OBJETIVOS

5. DEFINICIONES

6. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

7. POLITICAS GENERALES

8. ACCIONES PARA IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE

9. REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS.

10. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS

11. PUESTOS DE SALUD (SANTA CECILIA- VILLA CLARETH)

12. PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS

A. PREVENCION DE CAIDAS
B. IDENTIFICACION DE PACIENTES

C. UTILIZACION DE MEDICAMENTOS

D. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN SALUD

E. ESCARAS

F. LABORATORIO CLINICO

G. ODONTOLOGIA

H. CONSENTIMIENTO INFORMADO

I. PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL

J. ATENCION SEGURA PARA EL BINOMIO MADRE – HIJO

K. AUTOCUIDADO

L. CANSANCIO EN EL PERSONAL

M. COMUNICACIÓN CLARA EN LA ATENCION DEL PACIENTE

 1. INTRODUCCION

La seguridad de los pacientes se ha convertido en un reto para todas las

instituciones de salud, puesto que la demanda por parte de los pacientes se ha
venido incrementado al paso del tiempo, al igual que la presentación de
eventos adversos inherente o no a la atención prestada, de tal modo que la
presentación u ocurrencia de daños a los pacientes causa alteraciones a nivel
de la prestación de los servicios, no siempre atribuibles a la negligencia de un
individuo en particular sino más bien explicables por la ocurrencia de errores en
la ejecución durante el desarrollo de procesos, por tal razón se deben realizar
acciones encaminadas a garantizar un seguridad completa y continua
permanentemente en cada servicio durante la estancia de un paciente en la
institución.

Para que un sistema de atención en salud sea seguro se hace necesaria la

participación de todos los actores involucrados en la prestación de los servicio,
tener compromiso y pertenencia para realizar un seguimiento continuo durante
la prestación de un servicio por parte de todo el equipo de salud, con el fin de
poder detectar las posibles causas o factores que conlleven a un riesgo para
los pacientes.

La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los

riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera
constante las barreras de seguridad necesarias y así evitar o disminuir las
causas atribuibles para la presentación de cualquier evento adverso.

Con este programa se pretende capacitar continuamente a todo el personal de

la institución y crear la cultura del reporte de los eventos adversos presentados,
y garantizar la confianza en los funcionarios para reportar sus propias fallas
presentadas a la hora de la atención, con el fin de minimizar al máximo su
repetición y garantizar día a día una atención segura para los pacientes
atendidos en la institución.

2. ANTECEDENTES LEGALES

1. Ley 100 de 1993

2. Ley 9 de 1979

3. Decreto 1918 de 1994

4. Decreto 2174 de 1996

5. Decreto 2309 de 2002

6. Decreto 1011 de 2006

7. Decreto 2003 de 2014

3. PRINCIPIOS ORIENTADOS A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante

son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor
del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.

2. Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de

seguridad del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de
confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es
deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que
permitan dicho ambiente

3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud. La política de seguridad del paciente es parte integral del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es
transversal a todos sus componentes.

4. Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema

sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas
organizacionales y los diferentes actores.

5. Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y

herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.

6. Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar

con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.

7. Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del

reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de
la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa
participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.

4. OBJETIVO GENERAL

Este manual especifica las actividades para promover, gestionar, e implementar

prácticas seguras de la atención en salud; para apoyar la Política de Seguridad
del Paciente de la Institución, estableciendo los mecanismos para responder
con eficacia y de forma proactiva y reactiva, a los problemas de seguridad de
los pacientes, reducir riesgos y errores con el fin de que exista mejora continua.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Establecer la política y un programa funcional para la seguridad del

paciente en la ESE Hospital San Rafael de Pueblo Rico

2. Garantizar confiabilidad en las atenciones prestadas a los pacientes

3. Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes

4. Identificar y priorizar los puntos críticos en materia de seguridad del

pacientes y la gestión de los riesgos

5. Educar al paciente y a sus familias en las políticas de seguridad en la

atención y promover el autocuidado

6. Difundir en todos los clientes internos y externos los principios de la

política de seguridad del paciente.

ALCANCE:

El presente Manual es de aplicación para todo el equipo multidisciplinario que

participa en la atención del usuario y conocimiento de las áreas administrativas.

5. DEFINICIONES:

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención
de salud o de mitigar sus consecuencias. (1)

ATENCIÓN EN SALUD

Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,

mantener, monitorizar o restaurar la salud. (1)

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del

Incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso

RIESGO:

Es la probabilidad de que un incidente o evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSO:
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles

 EVENTO ADVERSO PREVENIBLE

Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un
momento determinado.

 EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención.
COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud
sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e
implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una
norma de funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD.
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones
utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción
de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO
Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos
de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un
incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas,
proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo
mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje
obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por
ejemplo el análisis de ruta causal.

INDICIO DE ATENCION INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento

del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
FARMACOVIGILANCIA

Sistema que recoge, vigila, investiga y evalúa la información sobre los efectos
de los medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y
medicamentos tradicionales con el objeto de identificar información de nuevas
reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir el daño a los pacientes.

TECNOVIGILANCIA

Conjunto de actividades orientadas a la identificación, evaluación, gestión y

divulgación oportuna de la información relacionada con los incidentes adversos,
problemas de seguridad o efectos adversos que presenten las tecnologías
durante su uso, a fin de tomar medidas eficientes que permitan proteger la
salud de los pacientes

REACTIVOVIGILANCIA.

Es el conjunto de actividades que tiene por objeto la identificación y

cualificación de efectos indeseados ocasionados por defectos en la calidad de
los reactivos de diagnóstico in vitro, así como la identificación de los factores de
riesgo o características que puedan estar relacionadas con estos. El programa
de Reactivovigilancia se basará en la notificación, registro y evaluación
sistemática de los problemas relacionados con los reactivos de diagnóstico in
vitro, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los
mismos para prevenir su aparición. (Resolución 132 de 2006 Definiciones).

6. POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La ESE HOSPITAL SAN RAFAEL manifiesta su completo interés en la gestión

clínica, orientada a un entorno seguro para los pacientes, en donde el riesgo de
ocurrencia de un evento adverso sea minimizado a partir del proceso de
atención, de la implementación de barreras de seguridad eficientes y de la
consolidación de una cultura institucional proactiva de prevención, reporte de
incidentes, contribuyendo así al aprendizaje organizacional.

8. ACCIONES PARA IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE DE LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE PUEBLO RICO

1. Capacitar al total de los funcionarios sobre eventos adversos su

prevención y detección oportuna, con el fin de favorecer el reporte de
los eventos presentados
2. Educar continuamente en prácticas seguras en la atención de los
pacientes
3. Informar al paciente sobre sus deberes y derechos
 4. Analizar uno a uno los eventos adversos presentados y tomas las
medidas preventivas y correctivas necesarias, realizar los planes de
mejoramiento
5. Educar al paciente y familia con folletos y cartilla referente al autocuidado

MONITOREO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

El monitoreo o medición de la cultura se realizará mediante encuesta anual a
los servidores a cerca de su percepción de seguridad en la Institución, y el
análisis anual en el incremento de reportes.

COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Se implementará e instaurará un comité dirigido a definir, analizar y establecer
lineamientos en materia de seguridad de paciente.
Estará integrado por un equipo base decisorio: El Gerente o su delegado, quien
lo preside, Subgerente Científico, Auditor Médico, Subgerente Administrativo y
Financiero y contará con un equipo operativo: Referente de Seguridad del
Paciente, Coordinador Enfermería. Estos integrantes a su vez realizaran
invitaciones periódicas a miembros tanto asistenciales como administrativas del
hospital dependiendo del tema a tratar. Cada uno de los integrantes del equipo
operativo deberá analizar, investigar, clasificar la gravedad del evento o
incidentes reportados a través del formato “REPORTE Y ANALISIS DE
EVENTOS ADVERSOS”.

ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

El equipo decisorio del comité de seguridad del paciente realizará las
siguientes actividades:
1. Diseñar nuevas estrategias de minimización del riesgo y analizar el grado de
severidad, frecuencia y tipificación del evento en sí.
2. Investigar e implementar las mejores prácticas existentes para el desarrollo
de una cultura de seguridad de paciente al interior del hospital.
3. Diseñar acciones específicas que fomenten y promueven la disminución del
nivel de ocurrencia de los incidentes reportados Esta actividad se hará en
conjunto con el equipo operativo.
El equipo operativo del comité de seguridad del paciente realizará las
siguientes actividades:
1. Revisar, analizar, concluir el tipo de evento presentado y las acciones de
mejoramiento a desarrollar, por parte de los responsables del proceso y/o
procedimiento.
2. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte
voluntario, confidencial y de vigilancia activa.
3. Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.
4. Presentar en comité la tendencia de la identificación de eventos
debidamente clasificados por severidad, frecuencia, servicio, entre otros.
5. Establecer el perfil de riesgo institucional debidamente tipificado, clasificado
y servicio involucrado. Esta actividad se hará en conjunto con el equipo
decisorio.
6. Implementar el reporte intrainstitucional y extrainstitucional de eventos
adversos, incidentes y eventos centinela, a través de la oficina de Planeación.
7. Implementar Rondas de Seguridad en los diferentes servicios
10. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS

Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa

inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre
una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La
identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es
apenas el primer paso de una investigación profunda.

Con base en la experiencia exitosa que han tenido otras instituciones de salud
del país para analizar las causas de los eventos adversos, se hace necesario
seleccionar un método que le permita a la E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL,
investigar y analizar las causas de los eventos adversos que se presenten en
ella para poder implementar barreras de seguridad y minimizar la ocurrencia de
estos. Mientras en algunas instituciones el Protocolo de Londres y el ciclo
PHVA han sido un mecanismo adecuado de investigación, Nuestra entidad
implementara dos métodos así:

1. para el análisis de incidentes adversos se manejara un modelo de

análisis denominado DIAGRAMA DE ISHIKAWA O DIAGRAMA DE
ESPINA DE PESCADO el cual Consiste en una representación gráfica
sencilla en la que puede verse de manera relacional una especie de
espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando
el problema a analizar, que se escribe a su derecha. Es una de las
diversas herramientas surgidas a lo largo del siglo XX en ámbitos de la
industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el análisis
de problemas y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los
procesos, los productos y servicios. Las conclusiones del análisis serán
evidenciadas al terminar la investigación y se determinará las
actividades, los responsables y las fechas de seguimiento las cuales
son punto de partida para el monitoreo que realiza el comité de
seguridad mensualmente.

FORMATO ANALISIS DE INCIDENTES ADVERSOS

 PAP-ASA-FO-59

2. Para el análisis de los eventos adversos se manejara un modelo

denominado PROTOCOLO DE LONDRES o modelo ANCLA para el
análisis de los eventos adversos que se presenten con los cuales
define niveles de investigación que pueden ser muy adecuados para
implementar en la institución.

Definición del modelo ANCLA como método para la investigación y análisis de

los incidentes adversos.

El modelo contempla cinco niveles de investigación que permiten identificar los

actos inseguros, las precondiciones para actos inseguros (Modelo SHELL), la
supervisión, las influencias organizacionales y la influencia de la legislación y el
estado, como herramienta para definir las recomendaciones adecuadas y su
respectivo plan de acción. Es responsabilidad del comité de seguridad del
paciente realizar dicha investigación y análisis y de definir las recomendaciones
pertinentes.

Las conclusiones del análisis serán evidenciadas al terminar la investigación y

se determinará las actividades, los responsables y las fechas de seguimiento
las cuales son punto de partida para el monitoreo que realiza el comité de
seguridad mensualmente.

FORMATO ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS

 PEV-CAL-FO-13
FECHA DE INVESTIGACION:

REFERENCIA DEL EVENTO OCURRIDO:

FACTORES CONTRIBUYENTES (MODELO ANCLA)

NIVEL 1. ACTOS INSEGUROS

ACTOS INSEGUROS

ERRORES FALTA DE ADHERENCIA A

NORMAS

ERRORES DE ERRORES ERRORES EXCEPCIONALES RUTINARIAS

DESICION BASADOS EN BASADOS EN
HABILIDAD PERCEPCION
ANALISIS:

NIVEL 2. PRECONDICIONES PARA ACTOS INSEGUROS

PRECONDICIONES PARA
ACTOS INSEGUROS

MODELO CONDICIONES FACTORES PERSONALES

SHELL DEL OPERADOR /INTERPERSONALES

COMUNICACIÓN- OTROS
COORDINACION Y
PLANEACION

ESTADOS ESTADOS LIMITACIONES

MENTALES FISIOLOGICOS FISICAS/MENTALES
ADVERSOS ADVERSOS
 MODELO SHELL (H) Hardware (S) Software (L) liveware (E) Enviroment (L) liveware

S:

H:

E:

L:

CONDICIONES DEL OPERADOR:

FACTORES PERSONALES E INTERPERSONALES:

NIVEL 3. SUPERVISION

SUPERVISION

SUPERVISION PLANTEAMIENTO FALLAS AL CORREGIR VIOLACIONES POR

INADECUADA INADECUADO UN PROBLEMA PARTE DEL SUPERVISOR

ANALISIS

NIVEL 4. INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES

INFLUENCIAS
ORGANIZACIONALES

MANEJO DE CLIMA PROCESOS

RECURSOS ORGANIZACIONAL ORGANIZACIONALES

ANALISIS:

NIVEL 5. LEGISLACION- ESTADO

LEGISLACION ESTADO
ANALISIS:

RECOMENDACIONES:

ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA DE

SEGUIMIEN
TO

11. PUESTOS DE SALUD (SANTA CECILIA-VILLA CLARETH)

El programa de seguridad del paciente será de obligatorio cumplimiento en

todas las sedes que tenga la entidad y según los servicios que se tengan
habilitados en cada una de ellas, para el reporte y análisis de incidentes y
eventos adversos el comité de seguridad del paciente no solo se basara en los
incidentes y eventos registrados en el libro principal, sino que además se
indagara telefónicamente en los puestos de salud de Santa Cecilia y Villa
Clareth donde cada uno llevara un libro foliado para el registro de los mismos.

Cada puesto de salud deberá guardar en una capeta el presente programa así
como las evidencias de socialización y aplicación de medidas que conlleven a
la seguridad del paciente.

12. PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS

A. PREVENCION DE CAIDAS

Según la OMS, se define caída como “La consecuencia de cualquier

acontecimiento que precipite al individuo al suelo en contra de su voluntad.”

El perfil del usuario con riesgo de caída, será de toda persona con movilidad
limitada, alteración del estado mental, necesidades especiales de aseo, déficit
sensitivo y / o historia de caídas previas al ingreso actual.

Las causas y lugares más frecuentes de caídas son al acostarse o levantarse

de la cama, sentarse en la silla, idas al baño, discapacidad que requiere ayuda
para la realización de actividades de la vida diaria y en la noche.

Finalmente se reevaluará periódicamente o cuando varíe la situación clínica del

usuario.
OBJETIVO GENERAL:

Disminuir la incidencia de caídas en los usuarios que ingresan a la institución y

sus secuelas adversas derivadas de los mismos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Desarrollar y fortalecer destrezas para prevenir y reducir las caídas en los

usuarios, con el fin de detectar errores o fallas en la atención hospitalaria que
favorecen las caídas, las barreras de seguridad para prevenirlas e implementar
buenas prácticas que favorezcan la cultura institucional que vele por la
prevención de caídas en los usuarios.

- Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma precoz

para iniciar planes de cuidado.

- Utilización de escala de caídas para valoración e identificación del riesgo.

- Entregar orden de acompañante permanente a usuarios con riesgo y así

involucrar a la familia en el cuidado.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias, o al servicio donde sea

hospitalizado, se aplicará lista de chequeo con base en escala de CAIDAS ,
para determinación de riesgo de caída, de acuerdo a puntaje se colocará la
manilla de color verde y en tablero de identificación se colocará letra de color
verde de manera que se visualice y se sigan procedimientos de cuidados de
enfermería a usuario con riesgo de caída; si en la escala aparece un ítem de
riesgo deberá identificarse de esta forma para prevenir la ocurrencia de un
evento adverso.

FACTORES DE RIESGO:

1. Pacientes con patologías mentales (pacientes no dispuestos a

colaborar) desorientación, agitación psicomotora, síndromes mentales
orgánicos)
2. Edad (mayores de 60 y menores de 5 años)
3. Discapacidad física (pérdida de audición, visión, dicción)
4. uso de medicamentos que alteren el estado de lucidez, que provoquen
somnolencia
5. mayores de edad, niños y pacientes con limitaciones de origen motor
que dificulten la marcha

CLASIFICACION DE CAIDAS:
 CAÍDAS ACCIDENTALES (derrames en suelo, desorden, iluminación
inadecuada, muebles inestables, fallas de equipo, error de juicio, tropezón,
marcha normal o débil, marcha con arrastre de los pies)

CAIDAS FISIOLOGICAS O ANTICIPADAS (Antecedente de caídas,

dificultad para caminar, incapacidad mental o cognitiva, Pacientes con
ayuda de auxiliares para caminar, pacientes con sonda vesical)

CAIDAS FISIOLOGICAS O ANTICIPADAS (Desmayos o mareos, Ataques

epilépticos, fracturas patológicas de cadera, medicamentos –
antihipertensivo, diuréticos)

ACCIONES INSEGURAS

1. Dejar pacientes solos cuando existan factores de riesgo

2. No identificar el riesgo de caídas de los pacientes

3. Inmovilización inadecuada de pacientes

4. Movilización de pacientes con equipo humano insuficiente

5. Limpieza inadecuada de pisos

6. Traslado de pacientes por medio de equipos inadecuados

PRACTICAS SEGURAS EN EL RIESGO DE CAIDAS DE LA E.S.E

HOSPITAL SAN RAFAEL PUEBLO RICO

1. Cada que ingrese un paciente al servicio de internación con factores

de riesgo, se le deberá aplicar la escala de MORSE según factores de
riesgo (adulto mayor, poca movilidad o limitada, inadecuada
alimentación, alteración del estado de conciencia etc.)
2. Debe estar acompañado con un familiar durante su
estancia hospitalaria.
3. Mantener las barandas de las camas y cunas elevadas
4. Enseñar tanto al paciente y familiar la importancia de esto.
5. Todos los pacientes mayores de 60 años deben permanecer con
acompañante en todos los servicios; incluyendo la asistencia a
controles y actividades ambulatorias.
6. Todo menor de 10 años debe permanecer con acompañante.
7. Todos los baños y pasillos deben poseer pasamanos
8. Siempre que se esté realizado el trapeado se deberán poner todos los
avisos necesarios que indiquen el riesgo de caídas.
9. A todo paciente con riesgo de caídas se le debe asegurar el uso de las
barandas durante todo el día
 10. Evaluar la colocación de faja de contención en pacientes que se
encuentren agitados, en casos en los cuales esta resulte ineficiente se
usara contención de extremidades
11. Retirar todo el material que pueda generar caídas (muebles, cables etc.)
12. Se contara en los servicio de urgencias e internación con elementos de
ayuda para los pacientes con riesgo de caídas (caminadores, silla de
ruedas etc.), para desplazarse en el servicio si es necesario
13. Educar al paciente, familia y demás acompañantes referente a la
importancia de su seguridad y su colaboración para su autocuidado
14. Todo paciente con riesgo de caídas deberá estar identificado con la
manilla correspondiente.

B. IDENTIFICACION DE PACIENTES

Para que los procedimientos establecidos sean eficaces, es indispensable la

definición de identificadores válidos como nombre completo, numero de historia
clínica y fecha de nacimiento.

Usuarios con alteraciones de la comunicación, alteración del nivel de

conciencia, dificultades para la colaboración en su proceso, alto grado de
dependencia son susceptibles de una identificación equivoca y de las
consecuencias que de esta se pueden derivar. Es por tal razón que la
identificación incorrecta puede generar errores graves como; administración de
medicamentos en horas y dosis equivocadas, toma de muestras a usuarios
equivocados o pruebas modificadas, intervenciones quirúrgicas en sitio
incorrecto, entrega de Recién Nacidos a madres equivocadas.

OBJETIVO GENERAL:
Identificar de forma fidedigna al usuario como la persona a la que va dirigido el
tratamiento, los cuidados o el servicio para prevenir errores que involucran al
usuario equivocado.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Identificar a todos los usuarios que sean hospitalizados con manilla color
institucional que corresponde.
- Diligenciar correctamente tableros de identificación en las unidades de los
pacientes.
- Verificación cruzada de identificación (manilla, tablero, paciente, historia
clínica).
- Involucrar al usuario y / o familia para que verifiquen su correcta identificación
en todos los proceso que se le realicen.
- Identificar riesgos (caída, ulceras por presión, fuga, medicamentos, alergias).

ACCIONES INSEGURAS

1. Falta de identificación al ingreso del paciente

2. Proceso de captura de datos incompletos, de mala calidad o
equivocados
3. Identificación de pacientes por medio de datos diferentes a los
personales Ej.: No. De habitación, enfermedad etc.
4. Verificación incorrecta de datos del paciente
5. No verificación de datos del paciente en el momento de la realización
de tratamientos o procedimientos
6. Inexistencia de estándares de identificación correcta por parte del
personal asistencial

PRACTICAS SEGURAS PARA LA IDENTIFICACION DEL PACIENTE EN

LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL PUEBLO RICO

1. Todo paciente debe ser llamado por su nombre

2. Verificar paciente correcto antes de (aplicación de medicamentos,
procedimientos, entrega de exámenes etc.), con nombre completo, e
identificación
3. No registrar datos de pacientes verificando de otros registros
realizados, siempre utilizar la identificación del paciente u otro
documento similar
4. Si el paciente es internado, inmediatamente se debe llenar el tablero de
identificación, según cama asignada (nombres y apellidos completos,
edad, documento de identidad), verificar los datos con el paciente al
terminar el registro
5. En el área de consulta médica, preconsulta y entrega de medicamentos
al dar llamado a un paciente para su respetiva atención, se deberá
corroborar al entrar el nombre y documentos de identidad (preguntado
al paciente)
6. Todo paciente que ingrese al servicio de observación, hospitalización o
que nace en la institución se marcara con una manilla según las
siguientes características
C. UTILIZACION DE MEDICAMENTOS

• MANEJO SEGURO DE MEDICAMENTOS

Los eventos adversos asociados a la medicación son un problema de

seguridad frecuente en los pacientes hospitalizados con importantes
repercusiones no solo desde el punto de vista humano, asistencia y
económico, sino también porque generan la desconfianza de los pacientes
en el sistema y perjudica a los profesionales e instituciones prestadoras de
salud, por esto se han identificado una serie de medidas que son efectivas
para prevenir su aparición, muchas de ellas se refieren al establecimiento
de normas y barreras estructurales en torno a la preparación, etiquetado,
almacenaje y administración de los medicamentos para disminuir la
probabilidad de error.

El proceso normal para la administración de un medicamento incluye cuatro

etapas básicas, prescripción, transcripción, dispensación y administración;
en cada una de éstas etapas se pueden cometer errores que puedan
causar potencialmente un evento adverso en los pacientes.

Error de prescripción: Prescripción ambigua, ilegibles

Error de Transcripción: Confusión por la similitud en los nombres y

confusión en la dosificación.

Error de dispensación: Entrega de dosis no prescrita, dosis inadecuada,

entrega de formula farmacéutica inadecuada, entrega de medicamentos
vencidos o cuya integridad está comprometida.

Error en la administración: Omisión en la administración, administración de

dosis en horas no programadas, dosis no prescrita, dosis inadecuada, error
en la preparación del fármaco, que pueden ser favorecidos por sobrecarga
de trabajo en los servicios asistenciales y una alta rotación del personal de
enfermería en los servicios

OBJETIVO GENERAL:

Desarrollar acciones que promuevan el uso seguro de medicamentos con el

fin de prevenir errores en el proceso de prescripción, conservación,
preparación y administración de éstos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Desarrollar y fortalecer destrezas para prevenir y reducir errores

relacionados con la medicación en los usuarios.

- Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma

precoz para iniciar planes de cuidado.

- Promover la utilización de los 5 correctos en la administración de

medicamentos:

 Medicamento correcto.
 Usuario correcto.
 Dosis correcta.
 Vía correcta.
 Hora correcta.
- Actualización al personal en manejo de medicamentos.
 - Reportes de Farmacovigilancia, Tecnovigilancia y Reactivovigilancia.

- Promover acciones que permitan la identificación precoz de flebitis

química por administración de medicamentos.

- Implementar actividades que permitan la reconciliación de medicamentos,

siempre preguntar y rectificar todos los medicamentos y tratamientos que el
usuario esté utilizando, inclusive los que no requieren receta médica u otro
tipo de tratamientos alternativos, Cerciórese de actualizar este listado

- Involucrar al usuario y su familia en comprobar la administración y

monitorizar los efectos de los medicamentos.

ACCIONES INSEGURAS:

1. Administración errónea por denominación y/o apariencia común en los

medicamentos
2. No Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios
importantes y molestos para los pacientes.
3. No información al paciente en relación con el medicamento prescrito.
4. No marcaje adicional de los medicamentos de alto riesgo clínico para
que sean fácilmente identificados por el personal de enfermería y se
extreme el cuidado en su uso.
5. Compra de medicamentos que no cuentan con Registro Sanitario
Vigente del INVIMA.
6. Selección por parte de la institución prestadora de medicamentos sin
respaldo legal.
7. Recepción por parte de la farmacia de medicamentos y dispositivos
médicos Defectuosos
8. En el almacenamiento de la farmacia de los medicamentos no se
respeta la cadena de frío.
9. Dispensación no correcta de los medicamentos.
10. Errores asociados al uso de electrolitos como el potasio, el sodio y el
calcio.
11. Manejo no adecuado de medicamentos que son de uso frecuente y que
pueden tener efectos secundarios severos. (Ej.: dipirona y la
vancomicina).
12. Pacientes con terapia anticoagulante sin manejo especial.
13. Prescripción no indicada del medicamento ordenado para el paciente.

PRACTICAS SEGURAS PARA LA UTILIZACION DE

MEDICAMENTOS EN LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL PUEBLO
RICO

1. En la farmacia garantizar la calidad de los medicamentos y dispositivos

médicos recibidos, con la verificación de estándares de calidad
(registro
 invima, lote, fechas de vencimiento, empaques primarios y secundarios
en buen estado)
2. Mensualmente se deberán realizar seguimientos en cada área donde
se tiene almacenados medicamentos verificando fechas de
vencimiento, y demás estándares de calidad
3. todas las formulas medicas deben estar diligenciadas con letra legible,
contener todos los campos diligenciados, no utilizar abreviaturas, debe
contener la presentación del medicamento completo y la dosis a utilizar
completa, de los contrario no se recibirán hasta tanto cumplan con los
requisitos estipulados
4. la dispensación de medicamentos al servicio de internación deberá
realizarse por cada paciente
5. para la aplicación de medicamentos se deberán aplicar los 5 correctos

1. Administrar el medicamento correcto

2. Administrarlo al paciente correcto
3. Administrar la dosis correcta
4. Administrarlo por la vía y velocidad correcta
5. Administrarlo a la hora correcta

6. Todas las ordenes medicas deberán registrarse con letra clara y legible
(si se trata medio físico)
7. No se colocara ningún medicamento cuando la orden sea verbal,
siempre garantizar ordenes escritas y debidamente firmadas por el
médico responsable
8. Todos los medicamentos que se apliquen directos siempre deberán
diluirse en 100-150 cc para adultos y para niños a partir de 50 cc.
9. En todas las áreas donde se tienen almacenados medicamentos se
deberá contar con termohigrometro y sus respectivos registros.
10. Realizar auditorías mensuales para verificar almacenamiento en las
áreas.
11. Todos los registros deberán contener siempre la firma y sello del
profesional responsable.

D. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN SALUD

Según la OMS son infecciones contraídas por un paciente durante su
tratamiento en un hospital u otro centro sanitario y que dicho paciente no tenía
ni estaba incubando en el momento de su ingreso. Pueden afectar a pacientes
en cualquier tipo de entorno en el que reciban atención sanitaria o cuando el
paciente reciba el alta.

OBJETIVO GENERAL:

Adelantar acciones para detectar, prevenir, y reducir el riesgo de infecciones

asociadas con la atención en salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Prevención de flebitis infecciosas, químicas o mecánicas.

- Prevención de infecciones de vías urinarias asociadas al uso de dispositivos

médicos como catéter urinario.

- Prevención de infecciones del sitio quirúrgico, superficial, profundo y cavidad.

- Prevención de neumonías asociadas a la atención en salud.

- Acciones encaminadas a lograr adherencia a la estrategia multimodal de

higienización y lavado de manos, promoviendo los cinco momentos de lavado
de manos impulsados por la OMS.

- Involucrar al usuario y su familia en la prevención de infecciones asociadas a

la atención en salud.

- Aislamiento de usuarios que lo requieran.

- Retiro oportuno de dispositivos médicos invasivos.

ACCIONES INSEGURAS

1. No lavado de manos antes y después de examinar cada paciente

2. La inadecuada asepsia y antisepsia para herida quirúrgica
3. No adecuada colocación de catéteres
4. La no inserción aséptica de sondas urinaria estéril
5. No uso de guantes para manipular sangre, fluidos corporales,
secreciones de infecciones e instrumental contaminado con estos
fluidos.
6. En herida quirúrgica además una técnica quirúrgica no adecuada y la
no profilaxis antimicrobiana adecuada
7. No utilización de mascarillas, gafas y tapabocas.
 8. No utilización de bata estéril durante la realización de cualquier
procedimiento invasivo quirúrgico.
9. No lavados de cada habitación y sitios adecuados para el control de
excretas y recipientes para descartar el material corto punzante.
10. No utilización de materiales desechables estériles.

IMPLEMENTACION DE LOS 5 MOMENTOS DE OMS/OPS, QUE

DISMINUYEN EL RIESGO

La higiene de las manos es un elemento fundamental de precauciones

ordinarias, indudablemente es la medida más eficaz del control de
infecciones, esta higiene se rige por cinco indicaciones, el conocimiento, la
comprensión, y el reconocimiento de estas son los pilares en los cuales se
basa una higiene eficaz en las manos. Si los profesionales en salud
reconocen estas indicaciones y responden a ellas con acciones de higiene
de las manos, es posible prevenir las infecciones relacionadas con la
atención en salud debida a transmisión cruzada a través de las manos.

5 momentos del lavado de manos:

1. Lavado de manos antes de entrar en contacto con paciente

2. Lavado de manos antes de realizar un procedimiento limpio aséptico
3. Lavado de manos inmediatamente después de un riesgo de exposición
a líquidos corporales y tras quitarse los guantes
4. Lavado de manos después de tocar un paciente y la zona que lo rodea,
cuando deja la cabecera del paciente
5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno
inmediato del paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al
paciente.

PRACTICAS SEGURAS PARA DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR LA

APARICION DE INFECCIONES ASOCIADAS CON LA ATENCION EN LA
E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL PUEBLO RICO

1. Todos los funcionarios del área asistencial, deberán aplicar el protocolo

de lavado de manos, según lo estipulado en los 5 momentos.
2. Utilizar todas las normas de protección y seguridad para la inserción de
un catéter venoso
3. Se deberá realizar cambio de catéteres cada 3 días, excepto cuando el
paciente sea de difícil acceso venoso según necesidad, para dicho
seguimiento y aplicación de la política se debe garantizar la rotulación
de dicho catéter (fecha, hora, No. De catéter y nombre de quien ha
puesto)
4. Se debe realizar cambio de buretroles y equipos de venoclisis cada 3
días.
5. Cuando se realice aislamiento de pacientes, este debe manejar todas
las normas de asepsia y protección personal, deberá aparecer en la
 puerta de la habitación, la información de dicho aislamiento mediante la
técnica de aislamiento amable por medio de colores.
6. Se deberá realizar la revisión de cavidad uterina a toda paciente
posparto inmediato con el fin de evitar endometritis.
7. Todo paciente con patologías infecciosas se deberá garantizar su
aislamiento para evitar el cruce de las mismas.
8. Es responsabilidad del equipo de salud vigilar permanentemente la
aparición de una infección asociadas a la atención en salud y realizar la
notificación inmediata para su respectivo análisis.
9. A todo paciente que ingrese por infección urinaria se deberá indagar
sobre posibles cateterismos vesicales previos con el fin de identificar
infección asociadas a la atención en salud.
10. Capacitar continuamente al personal sobre la importancia de las
técnicas asépticas en cada uno de los procedimientos a realizar.

E. ESCARAS

La Úlcera por Presión puede definirse como cualquier área de daño en la piel y
tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no
necesariamente intensa, e independiente de la posición.

OBJETIVO GENERAL:

Reducir la aparición de ulceras por presión en los usuarios ingresados a la

Institución.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Prevenir y reducir la aparición de ulceras por presión en los usuarios,

implementando, socializando y evaluando los protocolos con el fin de detectar
errores o fallas en la atención que favorecen la aparición de ulceras por
presión.

- Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma precoz

para iniciar planes de cuidado.

- Implementar la utilización de la escala de BRADER .

- Aplicar medidas preventivas y correctivas.

- Protocolo de cambios de posición que permita la evaluación continua.

ACCIONES INSEGURAS

1. Evaluación incorrecta del paciente con riesgo por inmovilización

prolongada.
2. Realizar mala higiene al paciente.
3. Posicionamiento inadecuado del paciente (paciente mal posicionado,
sin los aditamentos necesarios o con cambios de posición sin horario
establecido).
4. Paciente con inmovilización inadecuada (por cizallamiento o fricción
producidos por la inmovilización o por aditamentos adicionales mal
situados genere escaras).
5. No aplicar sustancias hidratantes o aplicar sustancias inadecuadas
durante la higiene del paciente.
6. Realización de masajes de forma inadecuada sobre prominencias
óseas.
7. Falta de valoración permanente de las condiciones de la piel del
paciente con alto riesgo de escaras.

PRACTICAS SEGURAS PARA EVITAR O DISMINUIR FACTORES DE

RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ULCERAS POR PRESION EN LA
E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL PUEBLO RICO

1. Cada que ingrese un paciente al servicio de internación con factores de

riesgo, se le deberá aplicar la escala de Braden según factores de
riesgo (adulto mayor, poca movilidad o limitada, inadecuada
alimentación, alteración del estado de conciencia etc.)
2. Realizar cambios posturales a pacientes que no puedan cambiarse por
sí mismo de posición.
1. 2 a 3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche a los
pacientes encamados siguiendo una rotación programada e
individualizada.
2. Estando sentado se efectuaran movilizaciones horarias, si el paciente
pueden realizarlos autónomamente se le enseñara a hacer cambio
posturales o ejercicios isométricos (contracción – relajación de un
grupo muscular concreto) cada 15 minutos, teniendo la colaboración
del acompañante
3. Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si
4. Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones rediciendo las fuerzas
tangenciales y la fricción.
5. Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y
durante el mínimo tiempo.
6. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
7. Acompañamiento en el baño del paciente y supervisar el aseo e
higiene, realizado un secado minucioso de la piel sin fricción, enseñar a
la familia
8. Aplicación de cremas hidratantes o aceites de almendras a pacientes
con factores de riesgo (piel poco hidratada, adulto mayor con poca
limitación en movimiento, alteraciones de conciencia), enseñar a la
familia.
 9. Observar la integridad de la piel mientras se realiza la higiene, sobre
todo las prominencias óseas, puntos de apoyo, zonas expuestas a
humedad y presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas,
maceración, fragilidad, induración, temperatura.
10. No utilizar ninguna clase de alcoholes.
11. No realizar masajes directamente sobre prominencias Oseas o zonas
enrojecidas.
12. Dedicar una atención especial a las zonas donde existieron lesiones
por presión con anterioridad.
13. Mantener la camilla limpia, seca y sin arrugas. Cambio de sabanas
cada vez que sea necesario.
14. Formar y capacitar a la familia de aquellos pacientes que presentan
factores de riesgo para desarrollar ulceras por presión, a nivel
municipal y en el servicio de internación; para un mejor seguimiento se
implementa el programa de visitas domiciliarias bajo la responsabilidad
de la auxiliar de central de materiales y la Coordinadora Asistencial.
15. Asegurar que el paciente que tiene aditamentos adicionales como
sondas, equipos de venoclisis se encuentren bien posicionados y que
dichos elementos no ejerzan ningún tipo de presión en el paciente
16. Formar a los familiares y demás responsables del paciente sobre las
recomendaciones que tienen que tener cuando estén ellos solos con el
pacientes, antes del egreso con el fin de garantizar su manejo en casa
y disminuir o evitar riesgos potenciales

F. LABORATORIO CLINICO

ACCIONES INSEGURAS

ETAPA PREANALITICA
 Muestra mal identificada
 Toma de examen equivocado
 Toma de muestra a paciente equivocado
 Punción sitio equivocado
 Latrogenia por punción venosa/arterial o cateterismo vía urinaria
 Perdida de la muestra

EN LA ETAPA ANALITICA
 Análisis de muestra equivocada
  Perdida de la muestra
 Error en procedimiento técnico definido
 Accidente del personal con material con sangre y/o con fluidos
corporales contaminados

ETAPA POSANALITICA
 Errores en la entrega de resultados

PRACTICAS SEGURAS PARA LABORATORIO CLINICO DE LA ESE

HOSPITAL SAN RAFAEL PUEBLO RICO

1. Todas las muestras tanto de laboratorio de los servicios de consulta

externa urgencias y hospitalización, se deberán rotular con nombre del
paciente y el número consecutivo que le corresponda.
2. La rotulación de las muestras deberá realizarse en frente del paciente,
corroborando los datos de identificación.
3. Al diligenciar las ordenes de paraclínicos se deberá constatar la
identificación y demás datos con un documento de identidad o
directamente con el pacientes, diligenciando todos los campos
completamente, de no ser así se realizara devolución de muestras,
hasta cumplir con todos los requisitos
4. En el servicio de laboratorio clínico siempre corroborar orden médica y
preguntar nuevamente al paciente que ingresa para toma de muestras
su nombre y documento de identidad

G. CONSULTORIO ODONTOLOGICO

ACCIONES INSEGURAS

ETAPA PREANALITICA

 Error al llamado del paciente

  Caída de la unidad odontológica
 Pinchazo accidental con aguja
 Caída de fresa odontológica o cepillo profiláctico en procedimiento
odontológico
 Reacción por ingestión accidental de flúor
 Procedimiento a paciente equivocado
 Alteración en la evolución de la historia clínica por omisión
 No verificación de alergias u otros estados relevantes.
ETAPA ANALITICA

 Corroborar identificación del paciente con documento de identidad u otro

documento alterno o directamente con el paciente, diligenciando todos los
campos completos para no evolucionar en historia clínica equivocada
 Indicaciones al paciente para tomar la posición segura y correcta en la unidad
odontológica
 Compromiso para re enfundar siempre la aguja después de usada
 Accidente del personal auxiliar por pinchazo por aguja sin re enfundar
 Reacciones adversas al anestésico
 Complicaciones quirúrgicas y/o operatoria

ETAPA POSANALITICA

 Alteración en la evolución de la historia clínica

PRACTICAS SEGURAS PARA CONSULTORIO ODONTOLOGICO DE LA ESE
HOSPITAL SAN RAFAEL PUEBLO RICO

2. Asegurar que el paciente que ingresa al consultorio odontológico

corresponda al que se llama
3. Política de compromiso al paciente para indicarle la posición adecuada en
la unidad odontológica
4. Compromiso permanente de la práctica de re enfundar la aguja para evitar
accidentes por pinchazo
5. Comunicación adecuada de las indicaciones al padre y/o acudiente del
paciente menor de edad para evitar complicaciones postratamiento
6. Revisión por cada paciente del historial médico con el fin de garantizar una
atención más segura.
H. CONSENTIMIENTO INFORMADO

ACCIONES INSEGURAS

1. Profesional que usa un lenguaje inapropiado para dar información al

paciente
2. Profesionales poco comprometidos con la cultura del consentimiento
informado
3. Ausencia del registro en la historia clínica
4. Paciente mal informado por parte del profesional quien da información
incompleta o imprecisa
5. Diligenciamiento incorrecto del consentimiento informado
6. Paciente informado inadecuadamente por otro profesional diferente a
quien va a realizar el procedimiento asistencial, por ejemplo enfermera
de turno dando información acerca de un procedimiento quirúrgico
7. Ausencia de firma del profesional en los formatos de consentimiento
informado.
8. No verificación de los procedimientos de consentimiento informado

PRACTICAS SEGURAS PARA EL MANEJO DEL CONSENTIMIENTO

INFORMADO EN LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL PUEBLO RICO

1. Todos los formatos de la instituciones deberán contener el listados de

los potenciales riesgos según el procedimiento a realizar, nombre y
documento del paciente, firmas del profesional quien realiza dicho
procedimiento, firma del paciente o acudiente si se trata de menores de
edad, alteraciones mentales u otro tipo de discapacidades que impidan
la comprensión del mismo
2. Es responsabilidad del profesional o demás personal de salud explicar
el objeto del consentimiento informado con claridad, evitar lenguaje
técnico, y al terminar realizar la evaluación al paciente, constatando su
entendimiento
3. Fomentar una cultura alrededor del consentimiento, con el fin de
volverlo indispensable para la labor y realización de procedimientos,
para lo cual se programaran capacitaciones y talleres en la
instituciones referentes al tema
I. PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL

INTRODUCCION

La Enfermedad Mental se impone como un gran reto para la Salud Pública

moderna debido a su alta incidencia, su potencial cronicidad y severidad y las
consecuencias para la familia y la sociedad en general.

Los cuatro tipos de incidentes en pacientes psiquiátricos son accidentes,

comportamientos antisociales/agresivos, autolesión y fuga.

OBJETIVO

Fortalecer el conocimiento técnico para reducir el riesgo en la atención al

paciente con enfermedad mental y las habilidades para la aplicación de
prácticas seguras en todos los integrantes del equipo de salud, con el fin de
prevenir la presencia de errores en la atención y disminuir los riesgos de la
misma haciendo énfasis en el entendimiento de las características diferenciales
de esta población.

ACCIONES INSEGURAS

1. No atención del paciente por problemas administrativos o una mala

clasificación de la enfermedad.
2. Dejar al paciente solo.
3. Atención del paciente en un nivel de complejidad inferior al necesitado.
4. Paciente con inmovilización inadecuada (por cizallamiento o fricción
producidos por la inmovilización o por aditamentos adicionales mal situados).
5. No identificar a los pacientes con riesgo de suicidio, evasión o agresión.
6. No clasificar los pacientes con riesgo alto de suicidio, evasión, Agresión o
consumo de psicotrópicos o alcohol.
7. No implementación de escala para valoración del riesgo de caídas.
8. Inadecuada monitorización de los pacientes con riesgo alto de suicidio,
evasión, agresión o consumo de psicotrópicos o alcohol.
9. Familia disfuncional o ausencia de red de apoyo.
10. Miedo al paciente con enfermedad mental por estigma o
desconocimiento de la patología.
11. Inadecuada comunicación entre los miembros del equipo de trabajo.
12. Sobrecarga de trabajo relacionada con fluctuación de pacientes que
acuden al servicio y cantidad insuficiente de recurso humano.
13. Desconocimiento o falta de adherencia a guías de práctica clínica.
14. Deficiencia en las asignaciones de valoración por especialistas o
aceptación de un nivel superior de complejidad.
15. Ubicación inadecuada del paciente durante la estancia en la entidad.

PRACTICAS SEGURAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON

ENFERMEDADES MENTALES EN LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL
PUEBLO RICO

1. Todo paciente que ingrese a la institución con enfermedades mentales

se debe garantizar el acompañamiento permanente de un familiar o
responsable
2. Establecer una habitación especial tanto en el servicio de urgencias
como en internación, para el manejo y vigilancia adecuada de estos
pacientes.
3. Todo paciente que ingrese al servicio, debe permanecer bajo vigilancia
permanente durante su estancia, responsables personal médico y de
enfermería.
4. Es responsabilidad del médico que todos los manejos realizados a los
pacientes estén sustentados en las guías clínicas aprobadas en la
institución.
5. Detectar oportunamente signos y síntomas de crisis.
6. Garantizar que todo paciente con patologías mentales que vaya a ser
remitido a un nivel de mayor complejidad, debe ser debidamente
sedado e inmovilizado, durante el transporte, con el fin de evitar
riesgos para el personal de salud acompañante.
7. Capacitar al personal de Salud referente al tema de patologías
mentales y manejo de pacientes.
8. Brindar todo la información necesaria a los familiares referente al
proceso de enfermedades mentales y su tratamiento.
9. Siempre que ingrese un paciente con patologías mentales, el personal
de salud deberá garantizar su seguridad (adecuada inmovilización
verificar en su entorno que no hayan elementos con los cuales se
pueda hacer daño él o a otras personas).
10. Retirar del paciente todo objeto (reloj, anillos, cadenas, cinturones,
monedas etc.), y estos deben ser entregados al familiar con el formato
correspondiente de entrega, o de lo contrario si no hay familiar
 responsable, realizar un inventario, envolver y rotular con el nombre e
identificación del paciente.
11. A todo familiar de usuarios con patología psiquiátrica en la institución
se le dará información sobre las medidas de seguridad instauradas, y
se informará de cualquier eventualidad como la fuga para que
participen en la búsqueda y retorno del usuario.
12. Documentar, socializar y evaluar adherencia de la ruta de atención del
paciente que es dado de alta.
13. Implementar procedimiento para pacientes con salida voluntaria.
14. Informar al paciente, familiares o red de apoyo del diagnóstico
(valoración de la situación) y del plan de manejo.
15. Garantizar la existencia de áreas para manejo de pacientes
inmovilizados en las cuales se pueda realizar control visual
permanente.
16. Se contara en los servicio de urgencias e internación con elementos de
ayuda para los pacientes con enfermedad mental (caminadores, silla
de ruedas, inmovilizadores etc.), para desplazarse en el servicio si es
necesario.
17. La entidad garantizara que cuenta con los protocolos en salud mental,
lesiones autoinflingidas, violencias en salud mental y de los
comportamientos, socializados y con evaluación de adherencia del
personal misional de la entidad.
18. Se deberá realizar al paciente una adecuada valoración de alteración
física y psicológica.

J. ATENCION SEGURA PARA EL BINOMIO MADRE – HIJO

ACCIONES INSEGURAS

1. No atención de la gestante por problemas administrativos.

2. Atención del Parto y el puerperio por personal no Calificado (Parteras)
3. Utilización inadecuada e inoportuna de insumos como: Antibióticos,
Anticonvulsivantes, Antihipertensivos, Oxitócicos, Líquidos,
 Hemoderivados y sustitutos en la atención de las mujeres durante la
gestación, el parto y el puerperio.
4. Atención de la materna en un nivel de complejidad inferior al necesitado.
5. Atención de la materna sin contar con un sistema funcional de
comunicaciones y transporte, con el que pueda responder de manera
oportuna y segura cuando se presenta la emergencia obstétrica no
predecible y que no puede ser resuelta en ese nivel
6. Referencia de la paciente sin contar con aprobación del sitio de
referencia; Mientras se espera la autorización se pierde tiempo y la
mujer se muere, es preferible enviarla, especialmente cuando estamos
ubicados a 2 horas de camino del siguiente nivel de complejidad y una
vez sale en la ambulancia se sigue haciendo el contacto con la entidad
de referencia.
7. Oportunidad inadecuada en la realización y resultado de exámenes
de laboratorio para la definición de la conducta a tomar.

PRACTICAS SEGURAS PARA LA ATENCION SEGURA DEL BINOMIO

MADRE – HIJO EN LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL PUEBLO RICO

1. Toda paciente que ingrese al servicio de internación para atención del

parto, debe permanecer bajo vigilancia permanente durante su
estancia, responsables personal de enfermería.
2. Es responsabilidad del médico en la primera valoración diligenciar su
carnet materno y verificar los exámenes realizados (prueba de VIH,
VDRL, hepatitis etc.).
3. Toda materna en trabajo de parto se le debe diligenciar el partograma,.
4. Es responsabilidad del médico que todos los manejos realizados a las
pacientes estén sustentados en las guías clínicas aprobadas en la
institución.
5. No se deberá realizar inducción del parto en la institución, por el nivel
de complejidad.
6. Se deberá identificar el recién nacido inmediatamente al nacer (nombre
de la madre, hora, fecha de nacimiento, peso, talla).
7. Es responsabilidad del personal de enfermería realizar vigilancia
permanente en el posparto mediato e inmediato.
8. Es responsabilidad del médico diligenciar la segunda parte del Formato
Clap (después del parto).
9. Es responsabilidad del equipo de salud garantizar las primeras dosis
de vacunas al recién nacido antes de su egreso.
10. El equipo de enfermería debe garantizar la educación a la usuaria
(planificación familiar, lactancia materna, cuidados con el recién nacido,
cuidados posparto, cuidados generales).
11. Al momento del egreso se deberá entregar el certificado del Recién
Nacido, dando las indicaciones correspondientes
12. Valoración mental en post parto
13. Es responsabilidad del equipo de enfermería entregar Plan de Alta y
dar las indicaciones correspondientes a este (explicarlo, signos de
alarma, factores de riesgo y protectores).
14. Indicar a la paciente regresar a control a los siguientes 7 días para
valoración del puerperio y Recién Nacido por el servicio de consulta
externa

K. AUTOCUIDADO

ACCIONES INSEGURAS

1. Poca motivación del paciente con el auto cuidado de su salud

2. No considerar a los pacientes o sus allegados que en el pasado han
sido objeto de la ocurrencia de un evento adverso y que se involucran
de manera proactiva en los procesos de seguridad del paciente
3. Deficiente ilustración del paciente acerca de su autocuidado, en
particular se le debe enseñar al paciente a interrogar referente a
4. Cuál es mi problema principal de salud?
5. Qué debo hacer y cuál es el tratamiento?
6. Cuáles son los riesgos?
7. Cuáles son los cuidados que debo tener?

PRACTICAS SEGURAS PARA FOMENTAR EL AUTOCUIDADO DE

TODOS LOS PACIENTES DE LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFEL PUEBLO
RICO

1. Es responsabilidad del equipo de salud educar a todos y cada uno de

los pacientes en cualquier servicio, sobre la importancia en su
AUTOCUIDADO, para el mejoramiento de su salud, y evitar errores en
las atenciones
2. Promover el conocimiento por parte del paciente (médicos, enfermeras,
auxiliares en salud, referente que medicamentos toma, cantidad, dosis
etc., con el fin de que puedan dar adecuadamente la información al
médico tratante y evitar errores en las formulaciones, lo anterior se
 deberá realizar constantemente en cada uno de los servicios y en cada
contacto con los pacientes
3. Asegurar que el paciente sepa la información acerca de alergias,
reacciones adversas a medicamentos o cualquier otro suceso
presentado durante la atención, con el fin de minimizar los potenciales
riesgos es próximas atenciones
4. Promover el conocimiento por parte de los pacientes, sobre la
importancia de tener la adecuada información referente a sus
atenciones, garantizar que el paciente sepa la importancia que al salir
de una atención su fórmula medica sea legible y que el paciente la
puede leer y entender correctamente, lo anterior de deberá realizar
permanentemente por el personal de enfermería de la institución
5. Es responsabilidad del personal de enfermería y medico enseñar la
importancia al paciente de la verificación de medicamentos entregados
en la farmacia, verificando con la formula en mano y los medicamentos
entregados
6. Educar al paciente sobre la importancia de aclarar todas sus dudas
referente a medicamentos, cuidados, posibles efectos adversos de los
medicamentos recetados, con qué tipo de alimentación tomarlos etc.
7. Garantizar que el paciente pida la información de tratamiento en casa
al ser dado de alta en el servicio de internación
8. Si le realizan exámenes clínicos, este pendiente de su resultado,
pregunte a su médico sobre dichos resultados y como ayudan estos a
su mejoría
9. Capacitar a la comunidad en general para promover la
autorresponsabilidad y la autonomía (salud pública – promoción y
prevención), Bimensualmente programar talleres y capacitaciones para
toda la población referente a estos temas

L. CANSANCIO EN EL PERSONAL

ACCIONES INSEGURAS

1. Personal de salud con carga laboral (desproporción de pacientes

respecto al personal de salud)
2. Personal con extensas jornadas laborales
3. Personal no motivado por la institución en su parte laboral y personal
4. No implementación de jornadas de descanso y esparcimiento
5. Personas sin periodos de vacaciones durante años de servicios

PRACTICAS SEGURAS PARA EVITAR O DISMINUIR EL CANSANCION

DEL PERSONAL QUE LABORA EN LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL
PUEBLO RICO

1. Conformar un comité paritario de salud ocupacional para que realice

inspecciones periódicos en cada uno de los puestos de trabajo de la
institución, con el fin de detectar factores que generan estrés,
cansancio físico y mental (cronograma anual, aplicación de listas de
cheque, clima laboral)
2. Fomentar el reporte de accidentes laborales en la institución
3. Fomentar las pausas activas al menos
4. Sensibilizar a cada uno de los funcionarios la importancia de notificar
las insatisfacciones, ser proactivos en el mejoramiento continuo, para lo
cual se establece el formato (Sugerencias para colaboradores de la
institución), el cual se encuentra en cada uno de los servicios
5. Programar anualmente las actividades de desarrollo y bienestar social
y realizar la socialización respectiva el cual deberá incluir
(capacitaciones según áreas, actividades de esparcimiento, celebración
de fechas especiales y reconocimiento a los funcionarios que cumplen
años)
6. Fomentar constantemente por medio de talleres y demás
capacitaciones la importancia del trabajo en equipo y realizar las
respectivas auditorias, con el fin de detectar las falencias en cada uno
de los equipo o dificultades individualizadas
7. Implementación y seguimiento de las acciones a los resultados de la
aplicación de las baterías de riesgo psicosocial en la entidad.

Para lograr el programa de seguridad del paciente es importante la

comunicación que empecemos a formar con el paciente y su familia, cada
detalle en la atención es la que marca la diferencia entre calidad o no, es
lograr un confianza que pueda verse reflejada en una satisfacción plena de
atención, por lo cual para lograrlo aplicaremos todas las políticas
establecidas en la institución, para el mejoramiento continuo y garantizar
que ningún paciente tenga complicación adicional por causas diferentes a
las de su ingreso.
M. COMUNICACIÓN CLARA EN LA ATENCION DEL PACIENTE.

Las fallas de comunicación son un factor muy frecuente en la generación de

eventos adversos. En el proceso de atención no solo es importante nuestra
comunicación y coordinación con otros profesionales o miembros de las
diferentes unidades que intervienen en la atención, sino también con el
paciente y su familia, al hacerlo se debe identificar el interlocutor pues esto
afecta e impacta los términos que son más adecuados.

La comunicación efectiva, capacitación en trabajo en equipo y destrezas de

comunicación, involucrar a los pacientes y sus familias permitiéndoles que
hagan preguntas y se les resuelvan, al igual que la estandarización de entregas
de turno ayudan a no cometer errores en la atención.

OBJETIVO GENERAL:

Prevenir eventos adversos que se puedan presentar a los usuarios que ingresan
a la institución por una inadecuada comunicación con él y su familia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Hablar correctamente sin omitir explicaciones, sea paciente con su usuario.

- Sea conciso, claro, específico y oportuno, comuníquese con su usuario de

acuerdo con su nivel sociocultural.

- No utilizar abreviaturas, acrónimos o símbolos, al menos que la institución

cuente con estandarización de los mismos.

- Cerciórese de que se ha dado a entender, pregunte al usuario si tiene alguna

duda sobre su padecimiento y su tratamiento.

- Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en que se

requiere que se efectúe la acción.
 - En caso de órdenes verbales o resultados críticos utilizar procesos de doble
verificación por medio de la estrategia de doble chequeo o chequeo cruzado,
para evitar posibles malas interpretaciones.

- Limitar la información a lo que es necesario.

- La información que se comparte sobre el usuario en situaciones o actividades

en las que de ella dependa la definición de conductas o la continuidad de la
atención se deben tener en cuenta iniciar siempre con la identificación
Nombres y Apellidos completos.

- Invite al usuario a que sea acompañado de un familiar.

- Sugiera que escriba todas sus dudas, con la finalidad de que en el momento
de tener contacto con usted resuelva la mayor cantidad de estas.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del usuario y su familia a la Institución se les informará de forma

clara y sencilla sobre su diagnóstico y tratamiento durante su estancia
hospitalaria, al igual que todos los registros serán claros y entendibles para
prevenir eventos adversos relacionados con una inadecuada comunicación.

BIBLIOGRAFIA

 Unidad Sectorial de Normalización en Salud, Proyecto Norma Técnica Sectorial

en Salud “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en
Salud”.Ministerio de la Protección en Salud.

 Paquetes Instruccionales guía técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del

Paciente en la Atención en Salud”. Ministerio de la Protección Social.
https://www.google.com.co/search?q=Paquetes+Instruccionales+gu%C3%A Da+t
%C3%A9cnica+%E2%80%9CBuenas+Pr%C3%A1cticas+para+la+Seg
uridad+del+Paciente+en+la+Atenci%C3%B3n+en+Salud%E2%80%9D.+Mini
sterio+de+la+Protecci%C3%B3n+Social.&oq=Paquetes+Instruccionales+gu
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9D.+Ministerio+de+la+Protecci
%C3%B3n+Social.&aqs=chrome..69i57.2296j
0j4&sourceid=chrome&ie=UTF-8

 Franco, A.L. Fundamentos de seguridad al paciente para disminuir errores

médicos. 1ª ed. Cali: Editorial Universidad Del Valle, 2006:17-172.

 https://www.invima.gov.co/resoluciones-en-reactivos-de-diagnostico-in-
vitro/resolucion-000132-2006-pdf/detail.html. Reactivo vigilancia INVIMA.
  www.hospitalsanblas.gov.co/.../MANUAL%20PROGRAMA%20DE%20SEGURI
DAD%.

JUAN CARLOS MARIN GOMEZ

Gerente

CONTROL DE CAMBIOS

Fecha Sección en Descripción de la Actualización Revisión

el
Document
o
Septiemb PACIENTE Se realiza revisión y Luis
re de CON complementación de las acciones
2018 ENFERMEDA inseguras, así como las practicas Carlos Jiménez
D MENTAL seguras para la implementación Sánchez
en la entidad coordinador
de
calidad,

Heidis castillejo

Orozco
Enfermera,
Claudia

María Ramírez
Mosquera
Técnica
área de la Salud.

REGISTROS

Código Versión Nombre del Registro

PROYECTO, REVISO Y APROBO

PROYECTÓ: HEIDIS YANETH REVISÓ: LUIS CARLOS JIMENEZ APROBÓ: MARIA EUGENIA LEAL
CASTILLEJO S V
Cargo: ENFERMERA Cargo: COORDINADOR DE Cargo: GERENTE
CALIDAD
Firma: Firma:
Firma: