BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang sangat penting

dalam kehidupan manusia salah satunya adalah kebutuhan mobilisasi. Kebutuhan
mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan
bebas ( Kosier, 1989), mobilisasi atau mobilitas merupakan suatu kemampuan
individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan akivitas guna mempertahankan kesehatannya.

Setiap orang dalam menjalani kehidupan pastinya melakukan mobilisasi

oleh karena itu mobilisasi termasuk dalam kebutuhan dasar manusia yang patut di
penuhi dalam memenuhi kebutuhan lainnya misalnya dalam memenuhi kebutuhan
eliminasinya manusia perlu mobilisasi untuk pergi ke toilet, oleh karena itu
kebutuhan seseorang yang terganggu dan yang mengalami imobilisasi akan
memerlukan bantuan orang lain secara penuh maupun sebagian, dalam hal ini
tugas seorang perawat adalah memenuhi kebutuhan mobilisasi salah satunya
adalah mobilisasi pasien ditempat tidur dengan miring kiri dan miring kanan dapat
memperlancar peredaran darah pada daerah punggung dan mencegah terjadinya
ulkus decubitus hal ini yang menyebabkan pentingnya mobilisasi ditempat tidur
pada pasien yang tidak mampu beraktivitas secara mandiri.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk mendapatkan pengalaman secara nyata dalam memberikan

asuhan keperawatan kepada pasien dengan gangguang kebutuhan
dasar aktivitas dan mobilisasi

2. Tujuan Khusus
 a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien Ny. L dengan
gangguan kebutuhan dasar aktivitas dan mobilisasi

b. Mampu menegakan diagnosis keperawatan pada pasien Ny. L

dengan gangguan kebutuhan dasar manusia dan mobilisasi

c. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada pasien Ny. L

dengan gangguan kebutuhan dasar manusia dan mobilisasi

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien Ny. L

dengan gangguan kebutuhan dasar aktivitas dan mobilisasi

e. Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan pada Ny. L

dengan gangguan kebutuhan dasar aktivitas dan mobilisasi

f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan antara teori dan praktek.

A. Manfaat Penulisan

Dalam penulisan naskah kasus seminar ini, penulis mengharapkan

dapat memberikan manfaat, yaitu:

1. Bagi Institusi Pendidikan

a. Menambah referensi dibidang ilmu kesehatan mengenai asuhan

keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan dasar
aktivitas dan mobilisasi

b. Dapat digunakan sebagai bahan acuan masukan bagi pihak-

pihak yang berkepentingan langsung dalam kasus seminar
untuk tenaga kesehatan khususnya perawat

2. Bagi Masyarakat

Memberikan pengetahuan kepada masyarakat tentang

bagaiamana cara mengatasi masalah gangguan kebutuhan dasar
aktivitas dan mobilisasi
 3. Bagi Penulis

a. Menambah ilmu pengetahuan dan wawasan serta pengalaman

belajar dibidang ilmu keperawatan

b. Mampu membuat asuhan keperawatan kepada pasien dengan

gangguan kebutuhan dasar aktivitas dan mobilisasi

4. Bagi Pasien

Memberikan informasi pada pasien tentang pentingnya aktivitas

dan mobilisasi dan cara penanganan pada masalah aktivitas dan
mobilisasi secara farmakologis maupun non farmakologis

A. Metodologi

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode :1

1. Studi Kasus

Studi kasus yang meliputi observasi, partisipasi dengan cara

melakukan pengamatan secara langsung dan tidak langsung kepada
pasien dengan cara wawancara kepada keluarga pasien, catatan medis,
melihat catatan keperawatan dan informasi dari rekan satu profesi
maupun tim lain.

2. Studi Dokumentasi

Studi dokumentasi yaitu menggunakan format pengkajian

untuk melakukan pemeriksaan.

3. Studi Literatur

Studi lateratur yaitu dengan membaca dan mempelajari buku-

buku perpustakaan, sumber-sumber dari internet yang berkaitan
dengan gangguan kebutuhan dasar aktivitas dan mobilisasi : Intoleransi
 aktivitas untuk mendapatkan dasar-dasar ilmiah yang berhubungan
dengan isi naskah kasus seminar ini.

A. Sistematika Penulisan

Sistem penulisan makalah ini disusun menjadi lima bab yang

terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN : Terdiri dari latar belakang,

tujuan, manfaat,metode
penulisan, dan sistematika
penulisan

BAB II TINJAUAN TEORI : Terdiri dari anatomi

fisiologi, konsep dasar
kasus gangguan
kebutuhandasar manusia
dan konsep dasar asuhan
keperawatan

BAB III TINJAUAN KASUS : Terdiri dari pengkajian

data, klasifikasi data,
analisa data,diagnosa
keperawatan,rencana
keperawatan, tindakan
keperawatan, dan evalusi
keperawatan

BAB IV PEMBAHASAN : Terdiri daru pembahasan

tentang kesenjangan antara
teori dan praktek (kasus)

BAB V PENUTUP : Terdiri dari kesimpulan

saran
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Anatomi Fisiologi Sistem Imunitas

1. Pengertian sistem imunitas

Imunitas adalah kemampuan untuk pertahanan diri melawan infeksi

dan berupaya untuk membawanya kedalam sel dari orang atau hewan
lain. Sistem imun merupakan sistem pertahanan sebagai perlindungan
terhadap infeksi dari makromolekul asing atau serangan patogen,
termasuk virus,bakteri,protozoa dan parasit. Sistem imun juga berperan
dalam perlawanan terhadap protein tubuh dan molekul lain seperti
terjadi pada autoimunitas dan melawan sel yang bertransformasi
menjadi tumor.

2. Jenis Jenis Sistem Pertahanan Tubuh

a. Petahanan Tubuh Non Spesifik

Dikatakan tidak specifik karena berlaku untuk semua

organisme dan memberikan perlindungan umum terhadap
berbagai jenis agens. Secara umum pertahanan tubuh non
specifik ini terbagi menjadi petahanan fisik, mekanik dan
kimiawi.

i. Pemeriksaan Fisik

Pertahanan tubuh non specifik dengan pertahanan fisik

dalam tubuh manusia antara lain adalah:

1) Kulit

Kulit yang utuh menjadi salah satu garis

pertahanan pertama karena sifatnya yang
permeabel terhadap infeksi berbagai organisme.

2) Asam Laktat

Dalam keringat dan sekresi sebasea dalam

mempertahankan PH Kulit tetap rendah,
 sehingga sebagian besar Mikro organisme tidak
mampu bertahan hidup dalam kodisi ini.

3) Cilia

Mikro organisme yang masuk saluran nafas

diangkut keluar oleh gerakan silia yang melekat
pada sel epitel.

4) Mukus, membran mukosa mensekresi muskus

untuk menjebak mikroba dan partikel asing
lainnya serta menutup masuk jalurnya
bakteri/virus.

5) Granulosit, mengenalai mikro organisme

sebagai musuh dan menelan serta
menghancurkan mereka.

6) Proses Inflamasi

Invasi jaringan oleh mikro organisme

merangsang respon inflamasi pada tubuh dengan
tanda inflamasi sebagai berikut:

 Kemerahan

 Panas

 Pembengkakan

 Nyeri

 Hilangnya fungsi

 Granulosit dan mikro organismenosit

keluar
Tanda infeksi di atas merangsang tubuh
memproduksi faktor kimia vasoaktip yaitu
antara lain:

 Histamin dari sel mast

 Serotonin dari trombosit

 Prostaglandin, leukrotein, tromboksan

(derivat asam arakidona)

 Kinin (protein plasma teraktivasi)

Dari produksi faktor kimia ini kemudian timbul

vasodilatasi diameter pembulu darah sehingga
meningkatkan aliran darah dan menyebabkan
kemerahan, nyeri berdenyut dan panas.

 Peningkatan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan pembengkakan
atau edema

 Pembatasan area cedera dengan cara

lepasnya fibrinogen menjadi fibrin

 Tahap selanjutnya adalah kemikro

organismetaksis (gerakan fagosit ke area
cedera) terjadi dalam satu jam setelah
permulaan proses inflamasi.
(marganisasi atau perlekatan) dan
diapedesis (migrasi fagosit) oleh
neutrofil dan mikro organismenosit
 Neutrofil dan makrofag terurai secara
enzimatik dan mati setelah menelan
mikro organisme

 Leukosit mati, sel jaringan mati, dan

berbagai cairan tubuh membentuk pus
dan terus terbentuk sampai infeksi
teratasi

 Pus bergerak ke permukaan tubuh untuk

di uraikan di hancurkan dan diabsorsi
oleh tubuh

 Jika respon inflamasi tidak bisa

mengatasi cidera maka akan terjadi
abses/granuloma

 Abses adalah kantong pus terbatas yang

dikelilingi oleh jaringan terinflamasi
(abses ini biasanya tidak terurai secara
spontan sehingga harus dikeluarkan)

 Granuloma biasanya terjadi akibat

proses inflamasi kronik dalam merespon
iritasi berulang. Granuloma ini
merupakan akumulasi sel-sel fegosit dan
mikroorganisme yang di kelilingi kapsul
fibrosa

 Pemulihan merupakan regenerasi

jaringan atau pembentukan jaringan
parut dan sel jaringan yang sehat akan
membela secara mitosis
 1) Zat anti virus (interveron + sistem komplemen)

 Adalah protein anti virus yang dapat

disintesis sel hospes sebagai respon
terhadap infeksi virus

 Fungsi menghalangi multiplikasi virus

dan memegang peranan penting dalam
memikro organisme dulasi aktifitas
imunologis

 Sistem komplemen, adalah sekelompok

protein plasma inaktif yang bersirkulasi
dalam darah. Fungsi untuk menyerang
dan menghancurkan mikro organisme
penyusup

a. Pertahanan tubuh spesifik

i. Imunitas

Imunitas adalah kemampuan tubuh untuk pertahanan

diri melawan infeksi dan berupaya untuk membawanya
kedalam sel dari orang atau hewan lain.

Karakteristik sistem imun

- spesifitas, dapat membedakan berbagai zat asing

- memikro organismeri dan amplifikasi, mengingat

kembali kontak sebelumnya

-pengenalan bagian diri, membedakan agen asing dan

sel tubuh sendiri.

ii. Komponen respon imun

1) Antigen, yaitu zat yang menyebabkan respon
imun spesifik. Terdiri dari:

 Determinan antigenik (epitop), yaitu

kelompok kimia terkecil dari suatu
antigen yang mampu membangkitkan
respon imun.

 Hapten, adalah senyawa kecil yang jika

sendirian tidak dapat menginduksi
respon imun, tetapi dapat menjadi
imunogenik jika bersatu dengan carier
yang berat molekulnya seperti protein
serum. Contoh hapten: antibiotik,
vitamin kosmetik.

1) Antibodi, yaitu suatu protein yang dihasilkan

oleh sistem imun sebagai respon terhadap
keberadaan antigen.

Terdiri dari 5 kelas antibody yang disebut

imunoglobulin (A,D,E,G, dan M).

Imunoglobulin G, terdapat dalam darah dan

cairan jaringan 80% sampai dengan 85%.

Daya kerja:

 Menyirkulasi secara terus menerus

melalui dinding kapiler ke dalam cairan,
ke dalam limfe, dan kembali ke dalam
darah melalui duktus toratikus.

 Berperang melawan mikroorganisme dan

toksinnya.
  Dapat melewati plasenta untuk
melindungi janin.

Imunoglobulin A, terdapat dalam darah dan

cairan jaringan 15% dalam serum, keringat,
saliva, air mata, pernapasan, dan
geniktourinaria, dan sekresi usus serta air
susu ibu. Dihasilkan dalam dinding usus
halus.

Imunoglobuin M, perahanan garis pertama

terhadap mikroorganisme yang bersirkulasi
dan berusaha bermultifikasi dalam darah.

Imunoglobulin D, fungsi belum jelas,

terdapat dalam darah dan limfe, relatif
sedikit. Daya kerja memicu respon imun.

Imunoglobulin E, terdapat dalam darah

sangat rendah. Daya kerja bertanggung
jawab terhadap asma akstrinsip dan rinitis
alergika yang terjadi karena alergen.

A. Konsep Dasar Medis

a. Pengertian

AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) adalah sekumpulan

gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan
tubuh akibat infeksi oleh virus HIV ( human immunodeficiency
virus ) yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahap
akhir dari infeksi HIV. ( sudoyo aru,dkk 2009)

b. Etiologi
 Penyebab kelainan imun AIDS adalah suatu agen viral yang
disebut HIV dari kelompok virus yang dikenal retrovirus yang
disebut lympadenopathy associated virus (LAV) atau human T-Cell
leukemia virus (HTL_III yang juga disebut kuman T-Cell
Lymphotropic virus (retrovirus). Retrovirus mengubah asam
rebonukleatnya (RNA) menjadi asam deoksiribunoklear (DNA)
setelah masuk kedalam sel pejamu.

Penularan virus melalui :

1. Hubungan seksual (anal,oral,vaginal) yang tidak terlindungi

(tanpa kondom) dengan orang yang telah terinfeksi HIV

2. Jarum sunik/tindik/tato yang tidak steril dan dipakai bergantian

3. Mendapatkan tranfusi darah yang mengandung virus HIV

4. Ibu penderita HIV positif kepada bayinya ketika dalam

kandungan, saat melahirkan atau melalui air susu ibu (ASI)

a. Manifestasi klinis

Berdasarkan gambaran klinik ( WHO 2006)

Tanpa gejala : fase klinik 1

Ringan : fase klinik 2

Lanjut : fase klinik 3

Parah : fase klinik 4

Fase klinik HIV

1. Fase klinik 1
 Tanpa gejala, limfadenopati, (gangguan kelenjar/pembuluh
limfe) menetap dan menyeluruh.

2. Fase klinik 2

Penurunan berat badan (<10%) tanpa sebab. Infeksi saluran

pernapasan atas (sinositis, tonsilitis, otitis media, pharyngitis)
berulang. Herpes zoster, infeksi sudut bibir, ulkus mulkut
berulang, popular pruritic eruptions, seborrhoic dermatitis,
infeksi jamur pada kuku.

3. Fase klinik 3

Penurunan BB (>10%) tanpa sebab. Diare kronik tanpa sebab

sampai > 1 bulan. Demam menetap ( intermiten atau tetap >
1bulan). Kandidiasis oral menetap. TB pulmonal (baru), plak
putih pada mulut, infeksi bakteri berat misalnya : pneumonia,
empyema ( nanah dirongga tubuh terutama pleura, abses pada
otot skelet, infeksi sendi atau tulang), menungitis, bakteremia,
gangguan inflamasi berat pada pelvik, acute necrotizing
ulcerative stomatitis, gingivitis atau periodontitis anemia yang
penyebabnya tidak diketahui (< 8 g/dl , neutropenia (< 0,5 x
9 9
1 0 /l ) dan atau trombositopenia kronik (< 50 x 10 /l).

4. Fase klinik 4

Gejala menjadi kurus (HIV wasting syndrome), pneumocytis

pneumonia (pneumonia karena pneumocytis carinii),
pneumonia bakteri berulang, infeksi herpes simplex
kronik(orolabial, genital atau anroktal > 1 bulan ) oesophageal
candidiasis , TBC ekstrapulmonal, cytomegalovirus,
toksoplama di SSP , HIV encephalopaty, meningitis, infektion
progresive multivocal, lympoma, invasive cervical carsinoma,
leukoencephalopathy.

Fase Lama Entibod Gejala- Dapat

fase i yang gejala ditulark
terdete an
ksi

1. Periode 4 Tidak Tidak ada Ya

jendela minggu
– 6
bulan
infeksi

2. Infeksi 1-2 Mungki Sakit Ya

HIV minggu n seperti flu
primer
akut

3. Infeksi 1-15 Ya Tidak ada Ya

asimto tahun/le
matik bih

4. Supresi Sampai Ya Demam, Ya

imun 3 tahun keringat
simtom pada
atik malam hari,
BB turun,
diare
neuropatik,
keletihan,
ruam kulit,
limadenopa
tik,
 perlambata
n kognitif,
lesi oral.

5. AIDS 1-5 Ya Infeksi Ya

tahun oportunisti
dari k berat dan
pertama tumor,
penentua manifestasi
n neurologik
kondisi
AIDS

a. Pemeriksaan penunjang

i. Mendeteksi antigen virus dengan PCR ( polimerase chain

reaction )

ii. Tes ELISA memberikan hasil positif 2-3 bulan sesudah

infeksi

iii. Hasil positif dikonfirmasi dengan pemeriksaan western blot

iv. Serologis : skrining HIV dengan ELISA, tes western blot,

limfosit T

v. Pemeriksaan darah rutin

vi. Pemeriksaan neurologits

vii. Tes fungis paru, bronkoscopi

b. Penatalaksanaan

i. Pengobatan suportif

1. Pemberian nutrisi yang baik

2. Pemberian multivitamin

ii. Pengobatan simtomatik

iii. Pencegahan infeksi oportunistik, dapat digunakan antibiotik

kontrimoksazol

iv. Pemberian ARV ( antiretroviral ).

c. Masalah yang lazim muncul

i. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

pneumonia carini (PCVP) , peningkatan sekresi bronkus
dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai
kelemahan serta keadaan mudah letih.

ii. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan jalan

nafas terganggu akibat spasme oto-otot pernapasan dan
penurunan ekskresi paru.

iii. Ketidakefketifan termoregulasi berhubungan dengan

penurunan imunitas tubuh.
 iv. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keadaan mudah
letih, kelemahan, malnutrisi, gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit.

v. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan penurunan asupan oral.

vi. Gangguan harga diri

vii. Resiko infeksi berhubungan dengan imunodefisiensi.

viii. Resiko ketidakseimbangan elektrolit

ix. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan cara-cara

pencegahan penularan HIV dan perawatan mandiri

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA AKTIVITAS DAN MOBILISASI

1. Pengkajian
 BAB 3

TINJAUAN KASUS

A. PENKAJIAN

1. RIWAYAT KEPERAWATAN

Tanggal masuk RS : 12 november 2018

Jam msuk :

No. Register : 23-08-25

Ruang / Bangsal : Infeksi/ kuskus II

Tanggal pengkajian: 19 November 2018

Diagnosa medis : susp. B20 GE

2. BIODATA

1. BIODATA PASIEN

Nama : Ny. L

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 28 tahun

Agama : katolik

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Suku bangsa : indonesia / marind

Alamat : jl. Kampung salor / kurik

2. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Matias Basik-Basik

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 37 tahun

Agama : katolik

Pendidikan : SD

Pekerjaan : tani

Suku bangsa : indonesia / marind

Alamat : jl. Kampung salor / kurik

Hubungan dengan klien : Suami

1. STATUS KESEHATAN
 a. Keluhan utama

i. Keluhan utama waktu masuk RS :

Diare

ii. Keluhan utama saat dikaji :

Diare kurang lebih 4 hari, turhor kulit jelek, pasien

gelisah, tidak koperatif, demam.

b. Riwayat kesehatan sekarang :

Lemas, BAB cair 3-4 kali/hari, batuk sesak

c. Riwayat kesehatan yang lalu :

Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya belum pernah

sakit seperti ini atau minum obat paket.

d. Riwayat keluarga

Keluarga pernah mengalami batuk, pilek, diare tidak ada

penyakit yang seperti dialami pasien saat ini.

2. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Keluarga Pasien mengatakan pasien sudah mengetahui

penyakit yang diderita pasien

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum masuk RS pasien makan dengan porsi 2 sendok

makan sekali makan pada saat masuk RS kesadaran pasien
 menurun dan terpasang NGT dengan porsi pemberian 150 cc
( cerelac dan air mineral )

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit eliminasi pasien normal dengan BAB 2 kali

sehari tekstur lunak dan BAK 5-6 kali sehari, selama sakit
BAB pasien 3-4 kali sehari dengan tekstur cair ada ampas dan
BAK pasien terpasang cateter.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak berkerja dan

hanya jalan-jalan dirumah dan menjaga anak. Selama sakit
pasien bedrest dan tidak bisa berkerja dan beraktivitas.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit dan masuk rumah sakit pasien dapat tidur

dengan baik setelah masuk rumah sakit kesadaran pasien
menurun dan sering terbangun.

f. Pola persepsi dan kognitif

Terjadi penurunan fungsi indra dikarenakan pasien mengalami

penurunan kesadaran, terdapat nyeri pada ulkus decubitus saat
pasien dimobilisasi.

g. Pola konsep diri

Selama sakit pasien sering marah dan selama dirumah sakit

pasien rindu dengan ank-anaknya yang ada disalor.

h. Pola peran dan hubungan

Hubungan dengan keluarga baik-baik saja jika ada masalah

diselesaikan dengan baik-baik. Pasien pribadi yang tertutup.
 i. Pola seksualitas dan reproduksi

j. Pola koping dan toleransi stress

Pasien merasa stress dan gelisah, jika pasien memiliki

masalah tidak sering bercerita, pasien adalah pribadi yang
tertutup terhadap keluarga.

k. Pola keyakinan dan nilai

Sebelum sakit pasien sering pergi beribadah di gereja namun

selama sakit pasien tidak beribadah dan berdoa berhubungan
kesadaran pasien menurun.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : sangat lemah

b. Kesadaran : sopor GCS = E : 2 V: 1 M: 2 = 4

c. Tanda-tanda vital :

TD :90/60

N :100

RR :22

S : 39,5 °C

d. Berat badan

Sebelum sakit :-

Selama sakit :-
e. Tinggi badan : 154 cm

f. Kepala

Inspeksi : bentuk kepala lonjong tidak tonjolan, kulit kepala

tampak kotor.

Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

g. Muka/wajah

Inspeksi :simetris, tidak tonjolan, bibir pecah-pecah

Palpasi : tidak ada benjolan nyeri tekan

h. Mata

Inspeksi : simetris, konjungtiva anemis, reflek kedim kurang

baik

Palpasi :tidak ada nyeri tekan

i. Hidung

Inspeksi : simetris, terpasang NGT, tidak ada secret

Palpasi :tidak ada nyeri tekan dan massa

j. Telinga

Inspeksi :simetris, telinga tampak kotor

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

k. Mulut

Inspeksi : simetris, bibir pasien tampak pecah-pecah dan

mukosa kering

Palpasi :ada nyeri tekan pada bibir

 l. Leher

Inspeksi :bentuk simetris , tidak ada pembengkakan tiroid

Palpasi :tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan

kelenjar tiroid

m. Thorak

Inspeski :simetris, napas dalam

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, napas dalam sama anatara kiri
dan kanan

Perkusi :

Auskultasi :

n. Abdomen

Inspeksi :simetris tidak ada penonjolan dan asites

Auskultasi :

Perkusi : tidak kembung

Palpasi :tidak ada nyeri tekan dan benjolan

o. Genetalia : tampak kotor

p. Ekstermitas

Atas :simetris, pergerakan lemah

Bawah :simetris,pergerakan lemah adanya decubitus

q. Kulit : terdapat kerusakan integritas kulit (xerosis)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tabel 01. Laboratorium

a. Laboratorium

Laboratorium Hasil Normal

HGB 5,4 g/dL 11,0-16,6 g/dL
Leukosit 3.280 /µL 3.500-10.500 /µL
Trombosit 7.000 /µL 150.000-
400.000 /µL

b. Pemeriksaan photo rontgen/CT scan/ USG

c. Terapi

Tabel 02. Terapi

Nama obat Dosis Cara pemberian

Cefotaxine 3x1 IV
Rantin 2x1 IV
Metronidazole 3x 500 mg IV
Paracetamol drip 3x1 IV
Ambroxol 3x1 PO
SF 1x1 PO
Zinc 1xq PO
Cureuma 3x1 PO
Hepamax 3x1 PO
 d. DIIT

e. Penyimpangan KDM

5. KLASIFIKASI DATA

Tabel 01. Klasifikasi Data

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. pasien tampak lemah
2. pasien bedrest total
3. Pasien tampak terpasang NGT
4. Pasien sering demam
5. Pasien terpasang cateter
6. Terdapat ulkus decubitus pada bokong
7. dan kaki
8. Mukosa bibir kering dan bibir tampak
9. pecah-pecah
Pasien tidak mampu beraktivitas secara
mandiri
Akral pasien teraba panas
TTV :
TD : 110/60 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 39,5 °C
6. ANALISA DATA

Tabel 04. Analisa Data

NO DS/DO MASALAH ETIOLOGI

1.  Pasien Ketidakseimbangan Kesulitan
terpasang nutrisi kurang dari menelan dan
NGT kebutuhan tubuh mengunyah
 mukosa bibir
kering
 bibir pesah-
pecah
 pasien tidak
mampu
makan
mandiri
2.  pasien sering Hipertermi Peningkatan
demam metabolisme
 akral pasien penyakit
teraba panas
 S:
3.  Pasien Intoleransi aktivitas Kelemahan
tampak
lemah
 Pasien
tampak
bedrest total
 Pasien
terpasang
 kateter
 Terdapat
ulkus
decubitus
pada bokong
dan kaki

A. PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme

penyakit

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah

3. Intoleransi berhubungan dengan kelemahan

B. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. L No. Register : 230825

Umur : 28 tahun Dx. Medis : susp. B20 GE

Tabel 05. Rencana Keperawatan

N Dx. keperawatan Tujuan & kriteria Intervensi Rasional

o hasil
.
1 Hipertermi b.d Setelah dilakukan 1. Berikan 1. membantu
peningkatan tindakan 1 x 24 komres hangat menurunkan suhu
metabolisme jam maka suhu 2. Monitor TTV badan
penyakit badan pasien 3. Tatalaksana 2. memonitor
 normal dengan pemeberian TTV pasien
kriteria hasil antipiretik sehingga
-pasien tidak mengetahui
demam keadaan pasien
-SB : 36,5-37,5 3. antipiretik
diberikan untuk
membantu
menurunkan suhu
badan pasien.
2 Ketidakseimban Seetelah Kolaborasi dalam Membantu
gan nutrisi dilakukan pemberian makan memenuhi nutrisi
kurang dari tindakan 3 kali 24 melalui NGT pasien
kebutuhan tubuh jam maka
b.d kesulitan adanutrisi pasien
menelan dan tercukupi
mengunyah
3 Intoleransi Setelah dilakukan 1.Bantu pasien 1.membantu
. aktivitas b. d tindakan 1x 24 dalam mobilisasi memenuhi
kelemahan jam pasien tidak ditempat tidur kebutuhan
adanya decubitus 2.bantu pasien aktivitas pasien
pada tempat yang dalam eliminasi 2.membantu
baru ditempat tidur memenuhi
3.berikan ROM kebutuhan
miring kiri dan eliminasi
kanan pada 3.mencegah
pasien decubitus yang
lebih parah dan
muncul decubitus
baru
C. CATATAN KEPERAWATAN

Tabel 06. Catatan Keperawatan

No Hari/Tanggal Dx. Keperawatan Implementasi

1. Hipertermi b.d 1. Berikan kompres hangat

peningkatan pasien
metabolisme 2. Monitor TTV
penyakit 3. Tatalaksana pemberian
antipiretik paracetamol drip
(IV)
2. Ketidakseimbangan 1. Monitor balance cairan
nutrisi kurang dari 2. Tatalaksana pemberian
kebutuhan tubuh b.d makan melalui NGT
kesulitan menelan
dan mengunyah
3. Intoleransi aktivitas 1. Bantu pasien dalam
b.d kelemahan mobilisasi miring kiri dan
kanan ditempat tidur
2. Bantu pasien dalam
eliminasi diatempat tidur
3. Bantu pasien dalam
memenuhi personal hygiene.
(mandi)

A. CATATAN PERKEMBANGAN

Tabel 07. Catatan Perkembangan

Hari diagnosa Implementasi Perkembangan
/tanggal SOAP
Hari 1 Hipertermi b.d 1. Berikan S:-
20/11/2018 peningkatan kompres O: badan pasien
metabolisme hangat teraba hangat SB
penyakit pasien menurun
TTV
2. Monitor
TD : 120/80
TTV
mmHg
3. Tatalaksana N : 78x/menit
pemberian RR : 16x/menit
antipiretik SB : 37,9°C
paracetamol A : Hipertermi
drip (IV) belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi 1 dan 2
Ketidakseimbangan 1. Monitor S:-
nutrisi kurang dari balance O: pemberian
kebutuhan tubuh b.d cairan makan 200 cc
kesulitan menelan Pasien tampak
2. Tatalaksana
dan mengunyah baik tidak ada
pemberian
perlawanan
makan
A: intervensi
melalui NGT
teratasi
P:lanjutkan
intervensi 1 dan 2
Intoleransi aktivitas 1. Bantu pasien S:-
b.d kelemahan dalam O: pasien tampak
mobilisasi meringis saat di
miring kiri mobilisasi
dan kanan Badan pasien
ditempat masih berbau
 tidur A: intervensi
belum teratasi
2. Bantu pasien
P: lanjutkan
dalam
intervensi 1,2, dan
eliminasi
3
diatempat
tidur

3. Bantu pasien
dalam
memenuhi
personal
hygiene.
(mandi)
Hari 2 Hipertermi b.d 1. Berikan S:-
21/11/2012 peningkatan kompres O: badan pasien
metabolisme hangat teraba hangat SB
penyakit pasien menurun
TTV
2. Monitor
TD : 110/60
TTV
mmHg
N : 60x/menit
RR : 23x/menit
SB : 39,5°C
A : Hipertermi
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi 1,2 dan
3
 Ketidakseimbangan 1. Monitor S:-
nutrisi kurang dari balance O: pemberian
kebutuhan tubuh b.d cairan makan 200 cc
kesulitan menelan 2. Tatalaksana Pasien tampak
dan mengunyah pemberian baik tidak ada
makan perlawanan
melalui NGT A: intervensi
teratasi
P:lanjutkan
intervensi 1 dan 2

Intoleransi aktivitas 1. Bantu pasien S:-

berhubungan dengan dalam O: pasien tampak
kelemahan mobilisasi meringis saat di
miring kiri mobilisasi
dan kanan Badan pasien
ditempat masih berbau
tidur A: intervensi
belum teratasi
2. Bantu pasien
P: lanjutkan
dalam
intervensi 1,2, dan
eliminasi
3
diatempat
tidur

Bantu pasien
dalam
memenuhi
personal
hygiene.
(mandi)
Hari ke 3 Hipertermi b.d 1. Berikan S: -
22/11/2018 peningkatan kompres O: badan pasien
metabolisme hangat teraba panas
penyakit pasien TTV
TD:100/80mmHg
2. Monitor
N : 100x/menit
TTV
RR : 20x/menit
3. Tatalaksana S : 39,3°C
pemberian
antipiretik
paracetamol
drip (IV)
Ketidakseimbangan 1. Monitor S:-
nutrisi kurang dari balance O: pemberian
kebutuhan tubuh b.d cairan makan 600 cc
kesulitan menelan dalam sehari
2. Tatalaksana
dan mengunyah Output : urine 500
pemberian
cc
makan
Pasien tampak
melalui NGT
baik tidak ada
perlawanan
A: intervensi
teratasi
P:lanjutkan
intervensi 1 dan 2
Intoleransi aktivitas 1. Bantu pasien S:-
berhubungan dengan dalam O: pasien tampak
kelemahan mobilisasi meringis saat di
miring kiri mobilisasi
dan kanan Badan pasien
ditempat sudah tidak
tidur berbau
A: intervensi
2. Bantu pasien
belum teratasi
dalam
P: lanjutkan
eliminasi
intervensi 1,2, dan
diatempat
3
tidur

3. Bantu pasien
dalam
memenuhi
personal
hygiene.
(mandi)
 BAB IV

PEMBAHASAN

Selama melakukan asuhan keperawatan pada Ny. L dengan gangguan

kebutuhan dasar mobilisasi diruang Infeksi Rumah Sakit Umum Daerah Merauke,
penulis menerapkan asuhan keperawatan melalui proses keperawatan yang terdiri
dari pengkajian,perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi. Dalam melakukan proses
keperawatan ini, penulis berusaha semaksimal mungkin melakukan yang terbaik
bagi klien.