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Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

Oferta de O2

• DO2 = CaO2 x DC
Reposição Volêmica e
Transfusão de hemácias Otimização da Ventilação mecânica
Fármacos Vasoativos
• DO2 = (Hb x 1,34 x SaO2)+(PaO2 x 0,003) x DC

DO2 = oferta de oxigênio

Eduesley Santana Santos CaO2 = conteúdo arterial de oxigênio Reposição Volêmica
Doutor em Ciências pela FMUSP Hb = hemoglobina

Pós-Doutorado em Ciências pela FMUSP PaO2= pressão arterial de oxigênio Drogas vasoativos
SaO2 = saturação arterial de oxigênio
Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da UFS DC = débito cardíaco

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Efeitos do Choque ao Nível Celular
DC = PRESSÃO ARTERIAL Falha nos Mecanismos de
RESISTÊNCIA SISTÊMICA Manutenção da Membrana Celular
Morte
Celular
FLUIDOS – melhoram a contratilidade miocárdica, a pressão arterial e reduzem a
resistência vascular,otimizando o débito cardíaco;
Perda do gradiente
osmótico
VASOPRESSORES – aumentam a pressão arterial e a pressão de perfusão,
preservando a distribuição do DC para os órgãos;

VASODILATADORES – reduzem a resistência vascular, resultando em melhora do

DC;

INOTRÓPICOS – melhoram a contratilidade miocárdica, otimizando o DC. Disfunção do

Entrada Entrada de EDEMA
de Na+ na agua na CELULAR metabolismo
celula célula celular

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas Como avaliar a volemia e otimizar a hemodinâmica do

nosso paciente em tempo real ?
Parâmetros Hemodinâmicos

• Hipovolemia • Hipervolemia  Pressão Venosa Central (PVC) ou Pressão de átrio direito (PAD): é utilizada na
obtenção de informações de enchimento do átrio direito indica a pré carga do
• PAOP<5mmHg • PAOP>15mmHg
• PVC<5mmHg • PVC>20mmHg ventrículo direito ;
• Taquicardia • Edema pulmonar  Pressão de átrio esquerdo (PAE) ou Pressão de oclusão da artéria pulmonar
• Vasoconstrição periférica • Crepitação na ausculta pulmonar
(POAP): correlaciona-se com as pressões de átrio esquerdo e pressão diastólica
• Débito urinário<0,5ml /Kg/h • Ritmo de galope na ausculta
• Delta de CO2 > 5 cardíaca final do ventrículo esquerdo indica a pré carga do ventrículo esquerdo;
• BE elevado • Cardiomegalia
 VDFVD: pode ser obtido por meio da determinação da fração de ejeção da
câmara direita, verifica-se pelo método da termodiluição, através de cateteres
tipo Swan Ganz com sensor de resposta rápida ou ecocardiografia.

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Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

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Novas Tendências! Escolha do Fluido
 Cristalóides:
- Sódio como principal elemento osmótico.
1) Soluções Hipotônicas
2) Soluções Isotônicas:
Nacl 0,9%
Ringer lactato
3)Soluções hipertônicas
Nacl 7,5%
Efeitos colaterais: hipernatremia, hipercloremia e hiperosmolaridade e
convulsões.

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COLÓIDES ALBUMINA
-Comercializadas: 20-25% associadas a solução isotônica.

Amidos / Hidroxietilamida -Indicações:

Pacientes cirróticos após paracenteses volumosas
-Efeito expansor semelhante ao da albumina
Facilitar terapia diurética em pacientes com ascite
-Contra Indicado: Disfunção renal
Fluido de reposição nas plasmaféreses
-Complicações: distúrbio de coagulação por disfunção
plaquetária, interferência com fator VIII e fator de Won
Willebrand -Complicações:
Anafilaxia
Coagulopatia por diluição dos fatores de coagulação
Alto custo

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Colloids versus Crystalloids for Fluid Resuscitation in

Critically ill patients – Cochrane Review

-Colóides x Cristalóides Hipertônicos x Isotônicos

-Colóides: Albumina/ Hydroxyethyl / Gelatina / Dextran

Não existe evidência que a ressuscitação com colóides reduz o risco

de morte comparando com cristalóides em paciente com trauma,
queimaduras e pós operatório.
Os colóides não estão associados a aumento da sobrevida e são
mais caros.
Cochrane BVS 2007

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

Até que ponto a ressuscitação volêmica agressiva é
benéfica em pacientes admitidos na UTI?
Excessive Fluid Resuscitation
“Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid
Ressuscitação volêmica precoce – otimização da perfusão tecidual excess”
Holte K. et al (Br J Anaesth 2002;89:622-632)

Redução mortalidade 16%

PVC 8 - 12 mmHg
PAM ≥ 65 mmHg Redução da disfunção orgânica
SvO2 ~ 70 % Redução da necessidade de monitorização invasiva

Adequação precoce da oferta de oxigênio

 Deterioração cardiovascular
 Resposta Inflamatória Excesso de fluidos administrados sem critério ou monitoração
 Redistribuição de fluxo sangüíneo
pode comprometer a função cardíaca
N Engl J Med 2001;345:1368-77.

•Não houve diferença na mortalidade em 60 dias.

•Estratégia conservadora :
Melhorou função pulmonar
ESTRATÉGIA LIBERAL Diminuiu tempo de ventilação mecânica
Diminuiu tempo de permanência em UTI.
DANO CELULAR •Excesso de volume:
DISFUNÇÃO ORGÂNICA Edema pulmonar com maior tempo de ventilação
mecânica
Edema visceral leva e síndrome compartimental
Edema cerebral.

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Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

FÁRMACOS VASOATIVOS

DEFINIÇÃO: substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, cardíacos ou

FÁRMACOS VASOATIVOS pulmonares, diretos ou indiretos.

OBJETIVO DE UTILIZAÇÃO: restaurar a perfusão tecidual, otimizar a relação DO2/VO2,

atender a demanda metabólica dos órgãos e tecidos, preservando ao máximo a

bioquímica celular.
Holmes C. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 413-417.

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FÁRMACOS VASOATIVOS FÁRMACOS VASOATIVOS
 Agentes Simpatomiméticos:
 Noradrenalina;  Por que entender a concentração das drogas vasoativas?
 Adrenalina;  mL/h ou mcg/kg/min?
Dopamina;
Dobutamina;
 Dopexamina;
 Isoproterenol; mcg/kg/min= mcg/ml x ml/h
 Inibidores da Fosfodiesterase: 60 x peso
 Amrinone;
 Milrinone;
 Vasodilatadores:
 Nitratos;
 Nitroprussiato de Sódio;
 NO;
 Hidralazina.

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Débito Cardíaco

Volume
Resistência Receptores Alfa-Adrenérgicos

 Alpha-1:
Inotrópicos  Promove Vasoconstricção Arteriolar :
Reponha as Perdas
Precocemente Vasopressores Vasodilatadores - Cutâneo
- Renal
- Esplâncnico
β Agonistas
Cristalóides
Inibidores da  Aumento da Pressão Arterial;
Colóides Fosfodiesterase Noradrenalina Nitroprussiato  Aumento da Pressão Coronariana;
Hemoderivados Sensibilizadores Ca++ Adrenalina Nitroglicerina
 Aumento da Pressão Cerebral.
Vasopressina
Terlipressina

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Receptores Beta-Adrenérgicos Receptores Beta-Adrenérgicos

 Beta-1:  Beta-2 :

 Otimiza a Performance Cardíaca  Promove Relaxamento Muscular Lisa Vasos;

- Aumento Cronotropismo  Broncodilatação;

- Aumento Inotropismo Efeitos cronotrópicos β1

 Orgãos Viscerais;
 Diminuição da Pressão Arterial

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VASOPRESSORES:
Receptores Dopaminérgicos  Fármacos que visam restaurar a pressão arterial (PAM > 65 mmHg)
 Dopa-1: e por consequência a perfusão tecidual
 Promove Vasodilatação Arteriolar - NORADRENALINA
Catecolaminas
- Renal - DOPAMINA
- Esplâncnico - ADRENALINA
- FENILEFRINA
- Coronariano - VASOPRESSINA
Não-catecolaminas
- Cerebral - TERLIPRESSINA
 Inibe Aldosterona e ADH; 1) CONHECIMENTO DA AFECÇÃO
ESCOLHA DO AGENTE 2) EFEITOS OUTROS DA MEDICAÇÃO
 Aumento Diurese e Natriurese. 3) RESPOSTA ESPECÍFICA DO PACIENTE

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

1) Noradrenalina 1) Noradrenalina
 Catecolamina natural;  Redução dos níveis de lactato, melhora da oxigenação na sepse;
 Efeito predominante nos a-receptores, efeito b1 discreto;
 Eleva a PA devido a seu efeito vasoconstrictor ( RVS), com pouca ação na FC ou DC;  Martin C (Crit Care Med 2000):
 Não altera a capilar pulmonar ou a pressão arterial pulmonar;
 Mais potente vasoconstrictor que a dopamina;
A Noradrenalina é um fármaco muito útil no choque séptico restaurando a
 DOSES: 0,01 a 2,0 mcg/kg/min;
PA sem deteriorar o IC ou função orgânica apesar de poucos dados em
 Martin C, et al (chest 1993): dopamina foi eficaz em 31% x norepinefrina 93%;
 CHOQUE HIPOVOLÊMICO: vasoconstricção deletéria (renal); transporte de O2, sua ação resulta em melhora das variáveis hemodinâmicas,
 CHOQUE SÉPTICO: otimiza o fluxo sanguíneo renal, TFG; fluxo urinário, lactato e perfusão renal.
 A monitorização do paciente em uso de noradrenalina deve levar em conta, além dos
valores da PA, a perfusão sistêmica e regional.

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Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

2) Dopamina
 Precursor natural da noradrenalina e adrenalina;
 Efeito dose-dependente:

* < 3 mg/Kg/min DA1 DA2 vasodilatação renal, mesentérica e coronária

eleva TFG e excreção de sódio

* 3 - 10 mg/Kg/min b1 aumento da contratilidade e FC

* > 10 mg/Kg/min a1 vasoconstricção e aumento da PA

Meier-Hellman, 1997: aumento da PA em 24% dos pacientes em choque

séptico;
 Dose suficiente para elevar a PA: 15 mg/Kg/min;
 Aumento do retorno venoso, da PCP, shunt pulmonar, taquicardia, arritmias

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

2) Dopamina
 Baixas doses – aumento do FSR e TFG, inibição da reabsorção tubular de Na+
e natriurese

DOPAMINA REDUZ O RISCO DE LRA POR AUMENTAR O FLUXO ?

Efeitos deletérios no sistema

Imunológico, Endócrino e
Respiratório.

Lancet 2000 (356): 2139-2143

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

3) Dobutamina 4) Adrenalina
 2 a 20 µ/Kg/min Ação β Adrenérgica;
 Em pacientes que não respondem à noradrenalina ou à
 Contratilidade Miocárdica;
dopamina, pode aumentar a PA por aumentar o DC/VS, com
 Reduz pressões de enchimento;
menor efeito sobre a RVS e a FC;
 Pressão Capilar Pulmonar Ocluída;
 Melhora a contratilidade do VD;
 Resistência Vascular Sistêmica;
 Aumenta a oferta e o consumo de O2;
 Mínima Alteração PA, exceto em caso de hipovolemia;
 Reduz o fluxo esplâncnico, aumenta lactato e o pH;
 > 20 µ/Kg/min favorecimento de arritmias
 Redução da oxigenação global pode ser revertida por
dobutamina;
Dose: 0,05- 2,0 mcg/kg/min

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Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

4) Adrenalina 5) Vasopressina
 Efeitos adversos:
 elevação da FC;
 arritmias;  Análogo da adrenalina com meia-vida mais longa;
 hiperglicemia;  Em investigação para hipotensão refratária a catecolaminas;
 aumento do lactato.  Meia-vida: 6 horas;
 Duração de ação: 2 a 10 horas;
 Infusão em pacientes sépticos – segura e eficaz 0,01 a 0,04 U/min
associada a outros vasopressores
Curr Opin Crit Care 2004; 10: 442-448.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: A838
Pelos seus efeitos deletérios na perfusão, Crit Care 2004; 8: 15-23.
deve ser reservada aos pacientes
não-reponsivos aos fármacos habituais

Efeitos deletérios da Vasopressina

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

7) Nitroprussiato de Sódio 8) Nitroglicerina

 Atua na musculatura lisa dos vasos;

 Vasodilatador de ação direta extremamente rápido;
 Promove vasodilatação venosa (principalmente);
 Promove vasodilatação venosa e arteriolar;
 Diminui o consumo de O2 por o retorno venoso;
 Diminui a Resistência Vascular Sistêmica;
 Droga de escolha na Angina Instável;
 Aumenta Capacitância Venosa;
 Taquicardia / Cefaléia
 Dose: 0,1 a 8,0 µ/Kg/min
 Dose: 1 a 80 µ/Kg/min

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Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

9) Milrinone 9) Milrinone
 Potente e seletiva inibição da Fosfodiesterase ;  Opção na disfunção severa quando a terapêutica com
 Aumento do AMP-c nas células cardíacas; catecolaminas torna-se inefetiva;
 Débito Cardíaco (aumento da contratilidade);  Início imediato com duração 3-6 horas;
 Pressão Capilar Pulmonar Encunhada (efeito positivo no  DOSE DE ATAQUE
inotropismo de VD);  0,50 µ/Kg em 10 minutos
 Resistência Vascular Periférica (vasodilatação periférica)
 DOSE MANUTENÇÃO
 0,375 µ/Kg/minDose Mínima
 0,50 µ/Kg/min Dose Standard
 0,75 µ/Kg/min Dose Máxima

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas PENSE SEMPRE!!!

Volume Débito Resistência

10) Levosimedan
Cardíaco
 Sensibilização do miocárdio ao Ca++;
 Não aumenta o cálcio intracelular e sim capacita o miocardio a Inicialmente use ferramentas não invasivas
Use medidas invasivas se não houver resposta
gerar maior força contrátil;
 Efeito Inotrópico: manutenção da troponina C em
conformação ideal para contração na presença de calcio;
Não dê inotrópicos ou Considere vasodilatadores
 Efeito Inotrópico sem comprometer o relaxamento diastólico;
vasopressores sem adequada para baixo débito cardíaco
 Dose: 0,1-0,4mcg/kg/min 6 a 24 horas.
(diminuem a pós-carga)
pressão de enchimento

Mas: mantenha adequada pressão

arterial média para garantir
perfusão tissular

Intervenções de Enfermagem Intervenções de Enfermagem

• Cateter venoso central e em Bombas Infusoras
• Reações alérgicas  conservantes (sulfitos e sulfetos)
• Extravasamento  necrose isquêmica
• Inativadas  soluções com pH alcalino
• Padronização das diluições
• Existe fotosenssibilidade?
• Peso do paciente
• Arritmias cardíacas
• Conhecer a concentração das drogas
• Vasoconstricção sistêmica   perfusão
• [ ] Dose X efeito esperado X efeito apresentado
• Monitoração Básica: PA, FC e ritmo cardíaco, Sat O2, nível de consciência,
• Dose e veloc.infusão  forma individualizada débito urinário, perfusão periférica.

• “Cinco Certos”

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Você deverá iniciar uma infusão de dopamina a 3,0 g/Kg/min Você deverá iniciar uma infusão de dopamina a 3,0 g/Kg/min
em um paciente pesando 72 Kg. em um paciente pesando 72 Kg.

Prescrição Dopamina 5 ampolas Apresentação da droga:

Dopamina 5 ampolas Apresentação da droga:
Prescrição médica:
médica: SG 5% 200 mL 1 ampola = 10 mL / 50 mg SG 5% 200 mL 1 ampola = 10 mL / 50 mg

Resposta: Inicie com 13 mL/h

EXERCÍCIOS
Sra Solineuza, paciente hemodinamicamente instável que irá receber
drogas vasoativas, seu peso é 95Kg.
O plantonista solicitou em sua prescrição:
• dobutamina ---- 500mg
• 210ml ------ SG5%
que deverá correr 15µg/Kg/min. em bomba de infusão.
Apresentação da droga:1 ampola = 20mL / 250 mg
EXERCÍCIOS
Sr. MMA, 73anos, 78Kg, encontra-se hemodinamicamente instável e
recebe drogas vasoativas, conforme prescrição abaixo. A dopamina está
sendo infundida a 5 µg/Kg/min. e a dobutamina 20 ml/hora. Ambas em
bomba de infusão.
Prescrição Médica:
Dopamina ------------------------ 5 ampolas (50mg/10ml)
S. Glicosado 5%---------- 200 ml

Dobutamina ------------------ 2 ampolas (250mg/20ml)

a) Você como o enfermeiro da UTI deverá programar a bomba de S. Glicosado 5%------- 210 ml
infusão em quantos ml por hora?
a) Quantos ml/hora de dopamina ele está recebendo?
b) Quantos µg/Kg/min. de dobutamina ele está recebendo?

eduesley.santos@gmail.com

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