Universidad Nacional Autónoma de Chota

FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS

ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA AGROINDUSTRIAL

FORMATO 02. FICHA DE INSCRIPCIÓN

I. Datos Generales:
Apellidos y Nombres: ....................................................................................................
Código del estudiante N°: ..........................................
Año de ingreso:...........................................................
Número de créditos aprobados:..................................
Promedio Ponderado Semestral:................ Promedio Ponderado Acumulado:..............
Teléfono: ...................................................................
Correo electrónico:..........................................................................................................

II. Sobre el Centro de Prácticas:

Empresa / Institución:.....................................................................................................
Área / Departamento:......................................................................................................
Responsable:………………...........................................................................................
Fecha de inicio…………………………Fecha de término………………………
N° de horas por mes………………………………………
Total de horas: ……………………………………………

III. Sobre el desarrollo de las Prácticas:

a) Área de desempeño..................................................................................................
b) Objetivos y funciones dentro del área:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 Universidad Nacional Autónoma de Chota
FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS
ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA AGROINDUSTRIAL

c) Actividades y labores que realizará:

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

IV. Datos Generales del Docente Asesor:

Apellidos y Nombres:....................................................................................................
Correo electrónico:……………………………………………………………………
Teléfono:……………………………….

Chota,……….. de……………………….201….

__________________________ _____________________________
………………………………… ……………………………………..
V° B° Coordinador General de Estudiante
Prácticas Pre Profesionales DNI N°…………………………….