ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

DI BPS ANCHIKA VERIAUS

Pengkajian oleh :Erika Dina Pratiwi

Tanggal masuk :26 Januari 2013

Pukul : 04.00 WIB

I. PENGKAJIAN

Tanggal :26 Januari , pukul :05.00 WIB

A. Anamnese
1. Identitas istri suami

Nama :NY.E Tn.V

Umur :26 Tahun 29 Tahun

Agama :Islam Islam

Suku/bangsa :Palembang/Indonesia Palembang/Indonesia

Pendidikan :Diploma Strata1

Pekerjaan :PNS PNS

Alamat :Sukaraja Sukaraja

Telp :085669644474 085658779009

2. Keluhan Utama:Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa kenceng

3. Pergerakan janin selama 12 jam terakhir 7 kali
4. Riwayat perkawinan
Ini adalah pernikahan ibu yang pertama,menikah sejak berumur 25
tahun dengan suami sekarang.lama pernikahan 1 tahun
5. Riwayat Menstruasi
Menarche 12 Tahun, siklus 28 hari, teratur/tidak, lama haid 7 hari
(jumlah 3kali ganti pembalut),dismenhorhoe tidak/ ada, flour albus
tidak/ada HPHT :15 April 20012., HPL :22 Januari 2013
 6. Riwayat Obsteri G1 Po Ao Aho

n kehamilan Persalinan Nifas BBL keteran

o gan
Trim Kelu Jenis Presen penol te K kelainan Kompli BB J.Kelam KU
ester han persali tasi ong mp U kasi gr in bayi
anan at
1 3 - - - - - - - - - - - -

7. Riwayat kontrasepsi
no Pasang Lepas Keterangan
jenis Tanggal oleh Di tanggal oleh di
- - - - - - - - -

8. Riwayat kehamilan sekarang

a. ANC pertama kali di BPS umur kehamila 6 Minggu .
b. Imunisasi TT pada usia kehamilan 12 minggu dan 20 minggu
c. Keluhan selama hamil
 TM I :-
 TM II :-
 TM III :Ibu menatakan bagian perut terasa kenceng
Dan pegal-pegal

d. Kebiasaan ibu merokok,minum-minuman keras,minum jamu dll

ibu mengatakan tidak pernah menkonsumsi tersebut
e. Obat yang diminum selama hamil (Vit B6)
9. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah diderita Ibu mengatakan tidak pernah
ada riwayat penyakit.
Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan dalam keadaan sehat
Riwayat kehamilan kembar Ibu mengatakn tidak pernah hamil kembar
10. Riwayat kesehatan keluarga:Ibu mengatakan semua keluarga dalam
keadaan sehat
11. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
 Makan : selama hamil makan 3 kali sehari, porsi sedang
dengan nasi, sayur, lauk
Minum : minum air 8 gelas/hari, dengan air mineral
minum terakhir tanggal 26 januari 2012 , pukul 02.00WIB
Keluhan:ibu mengatakan tidak mengalami keluhan dalam kegiatan
sehari-hari
b. Eliminasi
BAK:10 kali/hari, warna kuning jernih Keluhan tidak ada BAK
terakhir tgl 26, pukul 04.30 WIB
Keluhan ibu mengatak tidak merasakan keluhan apapun
BAB: 3x/hari, konsistensi padat, warna kuning BAB terakhir tanggal
25, pukul 20.00WIB
Keluhan ibu mengatakan tidak merasakan keluhan
c. Istirahat
Ibu tidur siang 1-2jam, tidur malam 7-8jam
Keluhan ibu mengatakan saat tidur terasa sedikit pegal
d. Aktivitas
Pekerjaan sehari hari sebagai pegawai
Kegiatan/aktifitas yang dilakukan saat ini dirumah
e. Kebersihan
Ibu mandi 2 kali/hari, menggunakan sabun di kamar mandi,
Gosok gigi 2 kali/hari menggunakan pasta gigi,
Keramas 1 kali/minggu menggunakan shampo
Ganti pakaian 3 Kali/hari
Potong kuku 1 kali/minggu
Kebersihan badan/kulit
f. Hubungan sexual
Inu mengatakan melakukan hubungan sexual 6Kali/minggu
Keluhan ibu mengatakan tidak ada keluhan
12. Riwayat Psikososial, spiritual,

a. Psikososial
-ibu mengatakan kehamilan ini direncanakandan diterima dengan
baik oleh seluruh anggota keluarga
-hubungan ibu dengan suami ,anggota keluarga lain dan tetangga
baik
Ibu ingin didampingi oleh suami Dalam persalinan ini.
 Pengetahuan ibu tentang persalinan ibu mengatakan bahwa
persalinan adalah sesuatu yang fisiologis.
b. Spiritual
Ibu mengatakan beragama islam dan mengatakan menjalankan
ibadah, seperti umat islam biasanya
13. Riwayat Persalinan
a. Merasa kenceng-kenceng tanggal 24 jam 05.00
b. Merasa kenceng-kenceng teratur tanggal 25 jam 17.00
c. Mengeluarkan lender darah pervaginam tanggal - jam -
d. Mengeluarkan air ketuban tanggal -jam -
e. Masuk RS/RB tanggal 26 JANUARI 2013 jam 04.00 WIB
f. Penolong pertama oleh - jenis -
14. Binatang Peliharaan
Ibu tidak memiliki binatang peliharaan
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum: baik
b. Kesadaran: composmentis
c. Vital sign: tekanan darah 100/70 mmHg, Suhu 36oC
Nadi 80x/menit,Respirasi 20x/menit
d. BB:57 kg
e. TB:163 Lila:24cm
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
Kepala:bentuk bulat,rambut,bersih tidak ada ketombe.tidakada
kelainan
Muka: tidak pucat,tidak oedema,tidak ada cloasma gravidarum
Mata: bentuk simetris,konjungtiva merah muda/tidak
anemis,sclera tidak ikterik
Mulut:bibir tidak kering,pada mulut tidak ada stomatitis,gigi bersih
Leher: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,limve maupun
bendungan vena jugularis
Dada: bentuk simetris payudara kanan dan kiri,putting susu
menonjol,ada hiperpigmentasi pada areola mamae
perut: stie gravidarum ada,strie livida ada,pembesaran perut
sesuai umur kehamilan,bekas luka operasi tidak ada
genetalia: bersih,tidak ada kelainan,tidak ada pengeluaran air
ketuban
 ekstremitas:
atas : bentuk simetris,oedema tidak ada,varices tidak
ada
luka,tidak ada bekas luka
bawah :bentuk simetris oedema tidak
ada,varices tidak ada,
luka tidak ada luka

b. Palpasi Leopold

Leopold I
TFU 35cm,pada fundus teraba bagian bulat lunak
Dan tidak melenting (bokong)

Leopold II
Pada perut ibu bagian kiri teraba bagian bagian-bagian
Kecil janin (ekstremitas)
Pada perut ibu bagian kanan teraba tahanan keras
Memanjang seperti papan (punggung)

Leopold III
Teraba bagian bawah terasa bulat,keras ,melenting
(kepala)

Leopold IV

Kepala sudah masuk PAP 3/5

Kontraksi uterus: 2-3x dalam 10 menit lamanya 30detik

Tafsiran berat janin

 c. Auskultasi
DJJ:133X/menit
d. Perkusi
Reflek patella kanan positif kiri positif
3. Pemeriksaan penunjang tidak ndilakukan

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Bidan
NY.E umur 26 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu,janin tunggal hidup,intra
uterin,presbelkep,inpartu kala 1 fase aktif

Dasar:
- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama dan tidak pernah
keguguran
- Ibu mengatakan menstruasi terakhir tanggal 15 April 2012

B. MASALAH
Ibu merasa cemas dengan persalinan ini
DS:Ibu mengatakan takut menghadapi persalianan
DO:Ekspresi wajah ibu tampak cemas

C. KEBUTUHAN
KIE tentang ibu dan janin
DS:Ibu mengatakan ingin mengetahui keadaan diri dan janinya
DO:keadaan ibu dan janin baik

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
a. Mandiri
-istirahat
-supoort ibu menghadapi persalinan
-pasang infuse RL
-observasi keadaan umum dan kemajuan persalinan
 b. Kolaborasi
-Advis dengan dokter

V. PERENCANAAN

Tanggal 26 januari 2013 pukul 06.00

-Observasi KU,TTV,kemajuan persalinan

-Observasi DJJ,kemajuan persalinan

-observasi DJJ dan HIS tiap 1 jam

-lakukan kolaborasi dengan dokter

-lakukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan

-hadirkan suami atau keluarga untuk memberikan dukungan moral

-anjurkan ibu untuk berkemih jika kandung kemih terasa penuh

-jelaskan pada ibu tentang keadaan diri dan janinnya

-ajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his, minta ibu untuk tidak

Meneran sebelum pembukaan lengkap,dan beri ibu dukungan emosional

-berikan makan dan minum yang cukup

-bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman

VI PELAKSANAAN

Tanggal 26 januari 2013 pukul 07.00 WIB

-Mengobservasi KU,TTV,kemajuan persalinan

-mengobservasi DJJ dan HIS tiap 1 jam

-melakukan kolaborasi dengan dokter

-melakukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan

-menghadirkan suami atau keluarga untuk member dukungan moral

 -menganjurkan ibu untuk berkemih jika kandung kemih terasa penuh

-menjelaskan pada ibu tentang keadaan diri dan janinya

-mengajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his minta ibu untuk

Tidak meneran sebelum pembukaan lengkap

-memberi ibu dukungan emosional

VII. EVALUASI

Tanggal 26 januari 2013 pukul 07.10

a. Keadaan umum :baik

Kesadaran :composmentis
Tekanan darah :100/70 mmHg
Nadi :80x/menit
Suhu :36oC
Respirasi :20x/menit
DJJ :136x/menit
b. Keluarga telah menyetujui tindakan yang akan dilakukan
c. Ibu telah di tunggui suaminya
d. Tidak ada tanda-tanda infeksi
e. Pembukaan 5 cm kepala turun pada hodge I-II,Ketuban tidak ada
f. Ibu bersedia untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap
g. Ibu mengerti keadaan diri dan janinya
KALA II

I. PENGKAJIAN(Tanggal 26 januari 2013 jam 11.30WIB)

Data subyektif :
a. Ibu mengatakan kenceng-kenceng lebih sering dan kuat
b. Ibu mengatakan ingin BAB
c. Ibu mengatakn ingin meneran dan tidak dapat ditahan lagi

Data obyektif :

a. Anus dan vulva membuka,perineum menonjol

b. KU ibu baik
c. Vital sign: tekanan darah:100/70 mmHg
Nadi :84x/menit
Suhu :36oC
Respirasi :20x/menit
d. HIS teratur 5xdalam 10 menit lama 50-55 detik konsistensi kuat
e. DJJ 136x/menit
f. Terpasang infuse RL
g. Vaginal toucher:pembukaan 10 cm (lengkap)portio tidak teraba kepala turun pada
hoge IV

ASSESEMENT

NY.E umur 26 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala II

PLANNING
- Observasi keadaan umum ibu,DJJ dan HIS selama kala II
- Observasi tetesan infuse
- Siapkan perlengkapan partus
- Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama persalinan dan
kelahiran
- Berikan dukungan dan semangat pada ibu dan anggota keluarganya
 - Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk meneran
- Saat pembukaan lengkap,jelaskan pada ibu untuk hanya meneran
apabila ada dorongan kuat untuk meneran
- Anjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan
- Anjurkan ibu untuk berhenti makan dan beristirahat diantara
kontraksi
- Atur posisi ibu saat melahirkan
- Lakukan pencegahan laserasi
- Lahirkan kepala bayi
- Periksa tali usat pada leher
- Lahirkan bahu
- Lahirkan sisa tubuh bayi
- Keringkan dan beri rangsanagn pada tubuh bayi
- Potong tali pusat

EVALUASI

Tanggal 26 januari 2013 pukul 11.40 WIB

- Keadaan umum ibu baik

- Infuse menetes 12 tpm
- Alat partus sudah disiapkan
- Ibu memilih posisi setengah duduk
- HIS kuat 5x dalam 10 menit lamanya 5 detik DJJ 136x/menit
- Telah dilakukan pertolongan persalianan sesuai APN
- Bayi lahir spontan pada tanggal 26 JANUARI 2013 pukul 11.50 WIB
dengan jenis kelamin perempuan langsung menangis,tidak ada
kelainan congenital
- Apgar score menit pertama 8

Penatalaksanaan bayi baru lahir

1. Bayi diletakan diatas handuk kering mengeringkan tubuh bayi
2. Memotong dan mengikat tali pusat
3. Membungkus bayi dengan kain hangat
4. Plasenta belum lahir TFU 1 jari diatas pusat,kontraksi uterus baik
perdarahan 130cc
KALA III

Tanggal 26 januari 2013 pukul 11.50

SUBYEKTIF

a. Ibu mengatakan perutnya mules

b. Ibu mengatakan senang bayinya sudah lahir

OBYEKTIF

a. Bayi telah lahir spontan pukul 11.50 WIB

b. Placenta belum lahir
c. Vital sign: tekanan darah: 100/70mmHg

Nadi :84x/menit

Suhu :36oC

Respirasi :20x/menit

Terpasang infuse RL drip oxytocin ½ cc 12 tpm

Asssement

NY.E umur 26 tahun P1A0 dalam persalinan kala III

Planning

a. Observasi kontraksi uterus dan TFU

b. Observasi tetesan infuse
c. Lakukan penatalaksanaan manajemen aktif kala III
d. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik
e. Beri suntikan oxytocin
f. Lakukan penegangan tali pusat terkendali
g. Lakukan masase lakukan masase fundus uteri
h. Observasi jumlah perdarahan pervaginam
i. Observasi laserasi jalan lahir
j. Observasi keadaan umum ibu dan vital sign
Evaluasi

Tanggal 26 januari 2013 pukul 11.55

a. Ibu diberikan injeksi 0,5 cc per IM, dilakukan penegangan tali pusat terkendali kemudian
placenta lahir spontan,lengkap berbentuk bulat,panjang tali pusat 45cm,berat 500gram
dengan insersi sentralis.setelah placenta lahir,dilakukan masase pada fundus uteri ibu.
b. Kontraksi uterus baik dan teraba keras,TFU teraba 1 jari dibawah pusat
c. Jumlah perdarahan kala III 160cc
d. Tidak ada rupture perineum
e. Keadaan umum ibu baik
Vital sign: tekanan darah :100/70mmHg
Nadi :84x/menit
Suhu :36oC
Respirasi :20x/menit
Terpasang infuse RL drip oxytocin 1/2cc 12 tpm
f. Infuse menetes 12 tpm

KALA IV

Tanggal 26 januari 2013 pukul 12.00 WIB

SUBYEKTIF

a. Ibu mengatakan perutnya masih mules

b. Ibu mengatakan senang karena proses persalinan berjalan lancer

OBYEKTIF

a. Placenta lahir spontan lengkap pukul 11.55WIB

b. Keadaan umum ibu baik kesadaran composmentis
Vital sign: tekanan darah :100/70mmHg
Nadi :84x/menit
Suhu :36,2oC
Respirasi :20x/menit
c. Kontraksi uterus baik,uterus teraba keras.TFU 1 jari dibawah pusat
d. Terpasang infuse RL drip oxytocin ½ cc 12 tpm
e. Tidak ada rupture perineum
ASSESEMENT

NY.E umur 26 tahun P1Ao dalam persalinan kala IV

PLANNING

a. Observasi keadaan umum ibu dan vital sign

b. Observasi perdarahan.TFU kontraksi uterus dan kandung kemih
c. Observasi tetesan infuse
d. Bersihkan tubuh ibu serta gantu pakaian yang bersih
e. Anjurkan ibu makan dan beristirahat
f. Lakukan pengukuran antropometri
g. Beri ucapan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya
h. Lakukan pengawasan pada 15 menit 1jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua
i. Isi partograf
j. Beri obat: amoxicillin :3x500gram
Paracetamol :3x500gram

EVALUASI

Tanggal 26 januari 2013 pukul 14.00WIB

a. KU ibu baik vital sign :tekanan darah :100/70mmHg

Nadi :84x/menit

Suhu :36,5oC

Respirasi :22x/menit

b. Perdarahan kala IV 100cc,TFU 2jari dibawah pusat,kontraksi uterus baik,kandung kemih

kosong
c. Ibu telah bersih dan merasa nyaman serta senang
d. Ibu sudah makan dan minum kemudian istirahat
e. Infuse sudah dilepas
f. Obat sudah diberikan
g. Hasil pengukuran antropometri
BB :300 gram LK :35CM Lila :12CM
PB :49CM LD :34CM