LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
 Enf. autoinmunitaria (órganos, tejidos y células se dañan)  adherencia de diversos Acs y complejos inmunitarios.
 > pctes  generan autoAcs años antes del primer signo cx
 90% casos  mujeres en edad reproductiva
 EEUU  20 – 150 por 100.000 mujeres
 > americanas de raza negra y afrocaribeñas. < hombres caucásicos
PATOGENIA Y ETIOLOGÍA
 Genes + fx ambientales generan:
 1) activación de la inmunidad innata (fagocitos) mediante DNA que contiene islas de CpG, el DNA de complejos
inmunitarios, DNA o RNA virales y RNA de los autoantígenos con RNA/proteína;
 2) Umbrales bajos de activación y vías anormales de activación de linfocitos B y T maduros
 3) Células reguladoras ineficaces del linaje de linfocitos T CD4+ y CD8+, y B
 4) Eliminación disminuida de complejos inmunitarios y células apoptóticas.
 Los autoantígenos (DNA nucleosómico/proteína; RNA/proteína en Sm, Ro y LA; fosfolípidos) son reconocidos por el
sistema inmunitario en las vesículas superficiales de las células apoptóticas; por tanto, los antígenos, los
autoanticuerpos y los complejos inmunitarios persisten por periodos prolongados, lo cual hace posible la inflamación y
la aparición de la enfermedad. La activación de las células inmunitarias se realiza por aumento en la secreción de
interferones (IFN) 1 y 2 proinflamatorios, TNF, IL10-17, factor activador del linfocito B para citocinas de
maduración/sobrevida del linfocito B (BLyS/BAFF). El descenso de citocinas también contribuye, los linfocitos T del lupus
y las citolíticas naturales (NK, natural killer) no producen suficiente IL-2 ni factor transformador de crecimiento TGF-β,
para inducir y sostener a los linfocitos T reguladores CD4+ y CD8+. El resultado de estas anomalías es la producción
sostenida de autoanticuerpos.
ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS
 Biopsia de piel  depósitos de
Ig en la unión dermoepidérmica,
lesión de los queratinocitos
basales e inflamación (>LT)
alrededor de los vasos y
apéndices dérmicos.
 Biopsias renales  importante
el patrón de la lesión para Dx y
TTO ideal.
International Society of
Nephrology (ISN) y la Renal
Pathology Society (RPS):
o Nefritis clases III y IV así como clase V acompañada por clase III o IV
 tto inmunosupresión agresiva (nefropatía terminal si no se trata)
o Nefritis clases I o II o con cambios irreversibles extensos  NO tto.
 Biopsia vasos  Vasculitis indica enf. Activa. + común vasc. Leucocitoclástica
 Biopsia ganglios linfáticos  descartar infección o neoplasias malignas. En
LES se observa inflamación crónica difusa inespecífica
DIAGNÓSTICO
 Manif. clínicas características y autoAcs
 Confimación Dx  4 o más criterios (al menos uno en manifestaciones Cx y
otro en manifestaciones inmunitarias)
o Especificidad 93%, sensibilidad 92%
o En muchas psnas los criterios se acumulan con el tiempo
o Los ANA son + en >98%  durante la enfermedad
o Inmunofluorescencia negativas repetidas  NO es LES (a menos que
se encuentren otros Acs)
o IgG elevada contra ADN bicatenario y Acs contra Sm  específicos
para LES (+ manif. Cx favorecen dx)
o AutoAcs elevados sin síntomas  aún no considerar Dx pero si
sospecha
MANIFESTACIONES CLÍNICAS  desde muy leves e intermitentes hasta muy graves y fulminantes
 85% pctes  lupus activo continuo (durante tto) con 1 o + exacerbaciones.
 Raras las remisiones completas permanentes (ausencia de síntomas sin tto)
 Síntomas generales  fatiga, mialgias, artralgias
 Síntomas graves  fiebre, postración, pérdida de peso y anemia
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
 Mayoría pctes  poliartritis intermitente con edema de tejidos blandos, hipersensibilidad en articulaciones y tendones
ppmente manos, muñecas y rodillas.
 10%  deformidades articulares (manos y pies)
 Ecografía identifica erosiones  50% pctes
 Algunos presentas LES + RA (artritis reumatoide)  con erosiones
 Dolor en una sola articulación  descartar necrosis ósea isquémica
 Glucocorticoides y antipalúdicos causan debilidad muscular  dintinguir de lupus inflamatorio activo
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS  aguda, subaguda o crónica
 Lupus eritematoso discoide  crónica + frecuente.
o Lesiones circulares, bordes eritematosos, hiperpigmentados, escamosos y poco elevados (dónde se destruyen
apéndices dérmicos)
o Desfiguran  >cara y piel cabelluda
o Tto  glucocorticoides locales y antipalúdicos sistémicos
 Exantema fotosensible un poco elevado  agudo + común.
o Cara, pabellones auriculares, mentón, región V del cuello y tórax, espalda y extremidades superiores.
o Exacerbaciones  recrudecimiento eritema
 Lupus eritematoso cutáneo subagudo
o Placas escamosas y rojizas (circulares de bordes rojos)
o Muy fotosensibles. Acs contra RO
 Otras  urticaria recurrente, dermatitis similar a liquen plano, bulas, paniculitis (“lupus profundo”), úlceras en mucosa
bucal (frecuentes)
MANIFESTACIONES RENALES
 Nefritis  manif. + grave por mortalidad
o Asintomática >pctes  importante análisis orina siempre
o Proteinuria (>500mg/24h), hematuria, HTA
o Clasificación histológica (cuadro de estudios histopatológicos)
o BIOPSIA  todo pcte con LES y manif. Cx de nefritis
o Nefropatía terminal  >afroamericanos
o La nefritis lúpica constante con exacerbaciones  repetir tto o aumentarlo a lo largo de varios años
o Controlar TA, hiperlipidemia e hiperglucemia  >prevalencia aterosclerosis
 Nefrótico  50% casos
MANIFESTACIONES DEL SNC
 Determinar si es x LES o por otra causa
 Por LES  definir si es difuso (requiere inmunodepresión) o vasculopatía obstructiva (requiere anticoagulación)
 Manif. + frecuentes del lupus difuso del SNC  disfunción cognitiva (>alt. Memoria y razonamiento)
 Otras manifestaciones
o Cefaleas  intensas: exacerbación lupus; leves: difícil distinguir de migraña y cefalea tensional
o Convulsiones de cualquier tipo  tto: anticonvulsivo e inmunodepresor
o Psicosis  distinguir de psicosis por glucocorticoides (aparece primera semana de tto)
o Mielopatía  inmunosupresores y glucocorticoides
OBSTRUCCIONES VASCULARES
 Isquemia transitoria, apoplejía e IM  + frecuentes
 Aterosclerosis acelerada con o sin Acs antifosfolípidos  LES crónico
 Isquemia cerebral  x obstrucción (inflamatoria o vasculitis) o embolias (placas en carótida o vegetaciones en
endocarditis)
 IM  manifestación de aterosc. Acelerada
 Riesgos  edad avanzada, HTA, dislipidemia, LDL proinflamatorias disfuncionales, dosis altas de glucocorticoides y
conc. Altas de homocisteína
 Tto anticoagulante  solo si es probable la coagulación
 Tto anticoagulante + inmunosupresor  si hay 2 procesos a la vez: vasculitis + obst. Vasculares blandas
 Tto con estatinas  reduce LDL en pctes con LES
 Disminución de episodios cardíacos  estatinas y trasplante renal
MANIFESTACIONES PULMONARES
 + común pleuritis, con o sin derrame pleural  leve: tto AINES; grave: glucocorticoides
 Infiltrados pulmonares frecuentes  difícil distinguir de infección en Rx
 LETALES  inflamación intersticial con fibrosis, síndrome de pulmón retráctil, hemorragia intraalveolar (tto
inmunosupresor intensivo y terapia de apoyo)
MANIFESTACIONES CARDÍACAS
 + común pericarditis  responde tto antiinflamatorios , rara vez causa taponamiento
 + graves  miocarditis y endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks. Endocarditis genera insuf. Valvular de mitral o aórtica
o embolia. (tto con glucoc. E inmunos. No se ha comprobado mejoría)
 + riesgo  aterosclerosis acelerada por ataque inmunitario, inflamación crónica o daño oxidativo a las arterias
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
 + común  anemia, > normocítica normocrómica  indica enf. Crónica
 Hemólisis casi siempre temprana  dosis alta glucocortioides rápido
 Leucopenia frecuente (> linfopenia)  raras infecciones, no tto
 Trombocitopenia frecuente  >40mil sin hemorragia anormal, NO tto. En primeros episodios o casos graves, dosis altas
glucocorticoides.
MANIFESTACIONES APARATO DIGESTIVO
 Exacerbación  náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal difuso por peritonitis autoinmunitaria o vasculitis intestinal
o ambos
o Elevación sérica de ALT y AST  LES activo
o Manifes. Mejoran  glucocorticoides sistémicos
 Vasculitis intestinal  muy peligrosa
o Perforaciones  perforaciones, isquemia, hemorragia y septicemia
o Tto  esquema inmunosupresor agudo con glucocorticoides a dosis altas
MANIFESTACIONES OCULARES
 Común síndrome de Sjögren y conjuntivitis específica  rara vez ponen en peligro la vista
  Vasculitis retiniana y neuritis óptica  graves, pueden provocas ceguera en días o semanas
o Tto  glucocorticoides (pueden tener complicaciones como cataratas (frecuente) y glaucoma)
DATOS DE LABORATORIO
PRUEBAS PARA DETECTAR AUTOANTICUERPOS
 Principal: ANA  + 95% de los pctes (casi 100pre cuando empiezan los síntomas)
 Algunos pctes producen ANA luego de los síntomas  es mejor repetir la prueba si sale –
 Pruebas ANA inmofluorescencia  mejores que ELISA
 Lupus sin ANA  no tan frecuente, pero tiene otros autoAcs (anti-RO, anti-DNA)
 Acs IgG anti-DNA bicatenario  específico LES
 Anti-dsDNA  no tan sensible, pero se correlaciona con nefritis
 Anti-Sm  específicos LES, ayudan al DX, no se correlacionan con manif. Cx ni la enfermedad
 Anti-fosfolípidos  no específicos LES. Ayudan a detectar riesgo de coágulos venosos o arteriales, trombocitopenia
y abortos.
 Pruebas autoAcs  anticardiolipina, antiglucoproteína B2 y anticoagulante lúpico)
o ELISA  anticardiolipina y anticoagulante B2
o PT activada  anticoagulante lúpico
o Entre >anticardiolipina y >aPL  >riesgo coagulación
o Anti-Ro/SS-A  pronóstico, no dx
 Indica riesgo  lupus neonatal, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso cutáneo subagudo
 Mujeres embarazadas  aPL y anti-Ro (muestran potencial daño fetal)
PRUEBAS ESTANDARIZADAS PARA EL DX
 Biometría hepática completa, recuento de plaquetas, análisis gral de orina  ayudan dx y decisiones tto
TRATAMIENTO
 No tiene cura  evitar exacerbaciones agudas y manejo sintomático
 Algunos pctes se resignan al uso de fármacos  x efectos adversos
TTO CONSERVADOR PARA LA ATENCIÓN DEL LES QUE NO ES POTENCIALMENTE FATAL
 Más usados  analgésicos y antipalúdicos
 NSAID  analgésicos antiinflamatorios tto (>artritis y artralgias)
o LES  >riesgo efectos adversos (meningitis aséptica, elevación transaminasas séricas, HTA, disfunción
renal, IAM)
o Paracetamol es bueno  NSAID mejores
 Antipalúdicos (hidroxicloroquina, cloroquina, quinacrina)  reducen dermatitis, artritis y fatiga
o Hidroxicloroquina  disminuye daño hístico y renal
o Producen toxicidad potencial a la retina  valoraciones oftálmicas anuales
 Calidad de vida inadecuada a pesar del tto  dosis bajas de glucocorticoides
 Alternativo  belimumab (anti-BLyS)
 Tto dermatitis lúpica  protector solar, antipalúdicos, glucocorticoides tópicos, tacrolimús o ambos. Casos graves
o resistentes  glucocorticoides sistémicos con o sin mofetilo d emicrofenolato
LES GRAVE: VARIEDADES PROLIFERATIVAS DE NEFRITIS LÚPICA
 ELECCIÓN: glucocorticoides sistémicos (0.5 a 1 mg/kg/día VO o 500 a 1 000 mg de succinato sódico de
metilprednisolona IV cada 24 h por tres días seguido de 0.5 a 1 mg/kg/día de prednisona o un equivalente)
 Rituximab
SITUACIONES ESPECIALES EN EL SLE QUE REQUIEREN DE OTROS TRATAMIENTOS
 Nefritis lúpica semilunar: La presencia de células o fibrosis con forma de media luna en los glomérulos = Mas grave
Tto: ciclofosfamida elección
 Nefritis lupica membranosa: Glucocorticoides + ciclofosfamida
 Embarazo: Aumenta la tasa de aborto por muerte fetal TTo: hidroxicloroquina y, si fuese necesario, prednisona y
prednisolona a dosis bajas.
  Lupus y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS): El síndrome genera trombosis venosa profunda + LES
produce un estado de coagulación vascular diseminada. TTo: Anticoagulantes + tto para LES
 Crisis trombótica microvascular (púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome hemolítico-urémico): Causa
hemólisis, trombocitopenia y trombosis microvascular en riñones, cerebro y mas tejidos. TTO: Plasmaféresis
 Dermatitis por lupus TTo: Evitar exposición solar, glucocorticoides + hidroxicloroquina sino funciona ácido retinoico
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
 Para prevenir exacerbaciones es importante la vacunación (Influenza y Neumocócica)
 Suprimir IVU
 No vacunas con virus vivos atenuados
 Mujeres mayores ingesta de bifosfonatos o denosumab
 Prevenir HTA y ateroesclerosis, hiperglucemia, dislipidemias y obesidad
LUPUS FARMACOLÓGICO
 Se genera por síndrome ANA. Los Anticuerpos antinucleares o ANA (del inglés AntiNuclear Antibodies) son
autoanticuerpos que tienen como blanco el contenido del núcleo celular. se acompaña de fiebre, malestar general,
artritis o artralgias o mialgias intensas, serositis, eritema. Este síndrome comienza durante el tratamiento con
algunos fármacos y sustancias biológicas; predomina en individuos de raza blanca
 Se produce comunmente por: Antiarrtimicos Procainamida, disopiramida y propafenona; los antihipertensivos
hidralazina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas adrenérgicos β; antitiroideo
propiltiouracilo; antipsicóticos cloropromazina y litio; anticonvulsivos carbamazepina y difenilhidantoinato;
antimicrobianos isoniazida, minociclina y nitrofurantoina; antirreumático sulfasalazina; diurético hidroclorotiazida;
antihiperlipidémicos lovastatina y simvastatina; inhibidores de los interferones biológicos y del factor de necrosis
tumoral.