Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 250814040119P000003

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
SAVANA JAYA(25081404)
250814040119P000003
KAB. BURU(0358)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RS BHAYANGKARA AMBON

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAWAN Umur : 20 Tahun : 01-Jul-1998

No. Kartu BPJS : 0000968844914 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Chronic tonsillitis
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 15 January 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Jan-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00 drg. NAYLA YULIYANTI PAWA

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Apr-2019