PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN KRAGAN
KANTOR DESA SUMBERSARI

SURAT PERNYATAAN
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa penduduk :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Tidak/ Belum melaksanakan perekaman Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( e-KTP ).

Di ………………….
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 471.13/5184/SJ Tanggal 13
Desamber 2012 antara lain bahwa bagi penduduk yang telah melakukan perekaman e-
KTP, maka KTP non Elektronikny tetap berlaku sampai tyang bersangkutan menerima
e-KTP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Desa Sumbersari Hormat Saya

( ……………………………. ) ( ……………………………. )