ASUHAN KEPERAWATAN

INTENSIF CARE UNIT

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. W
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin :P
Alamat : Sleman
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tgl. Masuk RS : 9 April 2019
Tgl. Pengkajian : 10 April 2019
Sumber Informasi : Keluarga dan Studi dokumentasi

B. RIWAYAT KESEHTAN
1. Keluhan Utama :
Klien terpasang ET

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga mengatakan klien sering masuk rumah sakit, pada tanggal 7 April 2019 klien
keluar RS setelah di rawat di ruang flamboyan RS Bethesda. Pada tanggal 9 April 2019
pada saat keluarga memberikan makan malam tiba-tiba pasien sesak nafas, kemudian
di bawa ke IGD oleh keluarga. Di IGD tgl 9 April 2019 pukul 21.47WIB, klien
dilakukan tindakan pemasangan infus RL 500 cc, oksigen NRM 10 l/mnt, dan
pemasangan DC, dilakukan pemeriksaan GDS, PDL dan EKG. Pada pukul 22.00 WIB
klien di pasang ET. Klien pindah ke ICU tanggal 10 April 2019 jam 00.30 WIB dengan
tingkat kesadaran sopor GCS E:2, V: ET, M: 2. Pengkajian dilakukan pada tanggal 10
April 2019 jam 09.30 dengan keluhan utama klien terpasang ET tipe ventilator
ASV85%, PEEP 6, TV 400, FiO2 40%, tingkat kesadaran somnolen, GCS E:2, V:ET,
M:2. Klien terpasang infus di tangan kiri dan kanan ukur 22, DC ukuran 16 dan NGT
ukuran 16. Vital sign TD: 130/90 mmHg, nadi: 89 x/menit, respirasi: 13 x/menit, suhu:
36,80C, SpO2: 99%.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi, Stroke, dan COPD

4. Diagnosa Medis :
Bronkopneumonia
 5. Pemeriksaan Penunjang :
a. EKG
b. Laboratorium darah
c. Rontgen Thorax

6. Tindakan yang Telah Dilakukan :

a. Pemasangan ET no 7 tanggal 9 April 2019
b. Pemasangan NGT no 16 tanggal 9 April 2019
c. Pemasangan IV line no 22 tanggal 9 April 2019
d. Pemasangan dower cateter no 16 tanggal 9 April 2019

C. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SYSTEM)

1. Breath
Resirasi rate 13 x/menit dengan pola nafas reguler, suara nafas tambahan ronkhi,
pengembangan dada kanan dan kiri sama ketika bernafas, tidak terdapat kelainan
bentuk dada, klien menggunakan endotracheal tube dan menggunakan ventilator
dengan mode ASV85%, PEEP 6, TV 400, FiO2 40%.
2. Blood (Kardiovaskuler)
Tekanan darah: 130/90 mmHg diukur di lengan kanan atas posisi supinasi , nadi: nadi:
89 x/menit, irama reguler. Bunyi jantung I lup Bunyi jantung II dup, CRT kembali
dalam 2 detik, sianosis (-).
3. Brain(Persyarafan)
a. Kesadaran: Somnolen (GCS: ; E: 2 ; V:ET ; M:2)
b. Pupil isokor dengan diameter 2mm
c. Reflek fisiologi: tidak terkaji
d. Reflek patologis:
1) Reflek Babinski: negatif
2) Kaku kuduk: negatif

4. Bladder (Perkemihan)
Urine output 500cc berwarna kuning, klien menggunakan kateter ukuran 16 dengan
jumlah cairan pengunci 20cc. Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada retensi
urine.

5. Bowel
Klien menggunakan NGT ukuran 16, tidak ada mual dan muntah, tidak terdapat
hepatomegali dan splenomegali.

6. Bone
Tidak terdapat fraktur, terdapat edema pada tangan kanan dan kaki kiri, terpasang infus
di lengan kanan dan kiri ukuran 22.
Kekuatan otot
 3 1
3 1

D. PROGRAM TERAPI
Ambroxsol 3 x 5cc (peroral)
Amicasin 2 x 500 mg
Combivent 4 x 0,5mg/2.5 cc (nebulizer)
Flixotide 4 x 0,15mg/ 2cc (nebulizer)
Ceftazidime 3 x 1 gr (intravena)
Methylprednizolone 2 x 62,5 mg (intravena)
Panthoprazole 1 x 1gr (intravena)
Furozemide 3 ampl 20 mg dalam 50 cc NacL, 2cc/jam (intravena)
Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Implikasi
Keperawatan
Ambroxol Batuk berdahak, Hipersensitivitas Mual, muntah, Observasi
bronkitis, asma, terhadap nyeri perut, bersihan jalan
mengurangi rasa ambroxol nafas
nyeri menelan
Flixotide Meredakan Hipersensitivitas Sakit kepala, Observasi
gejala asma, pada obat nyeri punggung, bersihan jalan
terapi flexotide mimisan ringan, nafas, observasi
eksaserbasi akut masalah pernafasan
asma ringan- menstruasi,
berat nyeri sinus, sakit
tenggorokan
Pantoprazol Mengobati Riwayat Nyeri perut, Observasi mual
refluks asam hipersensivitas sakit kepala, muntah klien
lambung, obat pengelihatan
mengobati tukak pantoprazole, buram, mulut
lambung, sedang dalam kering,
mengobati menyususi meningkatkan
esofagitis erofis rasa haus dan
lapar,
Amicasin Infeksi paru- Pada penyakit Sakit kepala, Observasi tanda-
paru, saluran ginjal dan ruam kulit, mual tanda infeksi dan
kemih, slaput hipersensitivitas dan muntah, efek samping
otak lemas, gangguan obat
fungsi ginjal,
hipotensi
Ceftazidime Infeksi saluran Hipersensitivitas Diare, warna Observasi tanda-
kemih dan kuning pada tanda infeksi dan
pneumonia kulit atau mata, efek samping
sakit kepala, obat
mati rasa /
kesemutan,
 Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Implikasi
Keperawatan
pembengkakan
Methylprednizol Menatasi Reaksi alergi Mual, muntah, Observasi tanda
one peradangan / nyeri ulu hati, – tanda inflamasi
inflamasi seperti lemas dan lelah,
nyeri, pusing,
pembengkakan hipertensi
dan ruam
Furosemide Hipertensi Penyakit ginjal, Telinga Kaji tekanan
gangguan berdenging, darah
prostat, tidak nafsu
gangguan hati, makan, kulit
penyakit asam pucat, sakit
urat, kolesterol kepala
tinggi, lupus dan
diabetes
Combivent Mengatasi Ibu hamil, Sakit kepala, Observasi efek
penyakit saluran glaukoma, pusing, rasa samping
pernafasan kejang – kejang, mual, mulut
seperti PPOK, penyakit hati, kering, tremor,
Asma reaksi alergi gejala pilek
E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal: 09 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Lengkap
Hemoglobin L 11,6 g/dL 13,2-17,2
Lekosit H 35,91 ribu/mmk 4,5 - 11,5
Hitung Jenis
Eosinofil L 0,0 % 2-4
Basofil 0,0 % 0-1
Segmen Neutrofil 65 % 50 - 70
Limfosit L5 % 18 - 42
Monosit 7 % 2-8
Hematokrit 36,7 % 35,0 - 49,0
Eritrosit 5,07 Juta/mmk 4,20 - 5,40
RDW 17,1 % 11,5 - 14,5
MCV L 72,4 Fl 80,0 - 94,0
MCH L 22,9 Pg 26,0 - 32,0
MCHC L 31,6 g/Dl 32,0 – 36,0
Trombosit 186 ribu/mmk 150 – 450
GDS L 69 mg/dL 70 -140

Kimia Darah
Ureum 41,7 mg/dL 20,0 – 43,0
Creatini 0,70 mg/dL 0,55 – 1,02

Tanggal 10 April 2019

Elektrolit (Na, K, Cl, Ca)
Natrium
Kalium H 147,6 mmol/L 136 – 146
Clorida L 2,35 mmol/L 3,5 – 5,1
Calsium H 109,5 mmol/L 98,0 – 107,0
L 0,1 mg/dL 8,80 – 10,00
F. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH PENYEBAB

1 DS : - Ketidakefektifan Sekret yang

bersihan jalan tertahan
DO :
napas
 Pasien somnolen
 TTV : TD : 130/90
mmHg, Nadi : 89x/menit
Respirasi : 13x/menit
 Pada auskultasi paru
terdengar ronki kasar

2 DS: - Ketidakefektifan Hiperventilasi

pola napas
DO :

 Pasien somnolen
 TTV : TD : 130/90
mmHg, Respirasi
13x/menit
 Klien terpasang ET

3 DS : - Defisit perawatan Kelemahan

diri (Mandi,
DO :
makan, eliminasi)
 Klien terpasang ET
 Klien terpasang NGT
 Klien terpasang DC
 Kekuatan otot
3 1
3 1
G. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekret yang
tertahan ditandai dengan :
DS :-
DO :
 Pasien somnolen
 TTV : TD : 130/90 mmHg, Nadi : 89x/menit
Respirasi : 13x/menit
 Pada auskultasi paru terdengar ronki kasar
2 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan :
DS : -
DO :
 Pasien somnolen
 TTV : TD : 130/90 mmHg, Respirasi 13x/menit
 Klien terpasang ET

3 Defisit perawat diri (Mandi, makan, eliminasi ) berhubungan dengan

kelemahan ditandai dengan :
DO :-
DS :
 Klien terpasang ET
 Klien terpasang NGT
 Klien terpasang DC
 Kekuatan otot
3 1
3 1
H. RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Tindakan Rasional

Keperawatan Hasil
Tgl:10-4-2019 Tgl:10-4-2019 Tgl:10-4-2019 Tgl:10-4-2019
Jam: Jam: Jam: Jam:
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kaji batuk dan 1. Mengetahui keparahan
bersihan jalan napas tindakan pengeluaran keluhan
berhubungan dengan keperawatan selama sekret
sekret yang tertahan 3x24 jam diharapkan
DS: masalah
DO: ketidakefektifan
 Pasien bersihan jalan napas 2. Berikan posisi
dapat teratasi dengan 2. Memaksimalkan
somnolen semi fowler
kriteria hasil: ventilasi paru
 TTV : TD : - Tidak ada
3. Berikan terapi
130/90 penggunaan otot 3. Sebagai bronkodilator
inhalasi flixotide
mmHg, Nadi bantu pernapasan + combivent
- Sekret mudah
: 89x/menit keluar 4. Berikan obat
Respirasi : - Suara paru ambroxol
13x/menit vesikular 4. Sebagai mukokinetik
 Pada dan sekretolitik

auskultasi
paru
terdengar
ronki kasar

Tgl:10-4-2019 Tgl:10-4-2019 Tgl:10-4-2019 Tgl:10-4-2019

Jam: Jam: Jam: Jam:
Ketidakefektifan pola
Setelah dilakukan 1. Kaji pola 1. Menentukan
napas berhubungan tindakan pernapasan tiap intervensi selanjutnya
dengan hiperventilasi
keperawatan selama satu jam
DS: 3x24 jam diharapkan 2. Mengetahui
DO: masalah kecukupan oksigen
2. Kaji SaO2
 Pasien ketidakefektifan pola dalam tubuh
somnolen napas dapat teratasi 3. Memaksimalkan
dengan kriteria hasil: ventilasi
 TTV : TD : - RR 16-20x/menit
 130/90 - Tidak terda[at 3. Berikan posisi 4. Memenhi kebutuhan
mmHg, sesak napas semi fowler oksigen dalam tubuh
4. Berikan terapi
Respirasi
oksigen FiO2
13x/menit 40%
 Klien
terpasang ET

Tgl:10-4-2019 Tgl:10-4-2019 Tgl:10-4-2019 Tgl:10-4-2019

Jam: Jam: Jam: Jam:
Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui tingkat
diri: mandi, tindakan klien dalam ketergantungan klien
berpakaian, makan, keperawatan selama melakukan
eliminasi 3x24 jam diharapkan perawatan diri
berhubungan dengan masalah defisit
kelemahan ditandai perawatan diri: 2. Berikan bantuan 2. Memenuhi ADL klien
dengan: mandi, berpakaian, perawatan diri
DS: makan, eliminasi 3. Keluarga paham
DO: dapat teratasi dengan dengan kondisi klien
3. Jelaskan pada
 Klien kriteria hasil:
keluarga tentang
terpasang ET - Klien mampu
perawatan diri
mobilisasi
 Klien dengan bantuan
klien
4. Kolaborasikan
terpasang alat dan orang
dengan ahli gizi 4. Memenuhi kecukupan
NGT lain
untuk jenis diet nutrisi klien
- Klien mampu
 Klien mandi, makan,
terpasang DC berpakaian dan
 Kekuatan eliminasi dengan
bantuan sebagian
otot dari orang lain
3 1 - Dower cateter
3 1 dan NGT dilepas
 I. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. W
Ruangan : ICU
Diagnosa Medis : Bronchopneumonia

No Diagnosa Tgl/Jam Perkembangan Tanda

Keperawatan Tangan

1 Ketidakefektifa I:
n bersihan jalan
napas 1. Melakukan suction
- Klien batuk batuk, sekret keluar
berhubungan 2. Memberikan terapi inhalasi flixotide + combivent
dengan sekret - Obat masuk dengan lancar
yang tertahan 3. Memberikan obat ambroxol 5 ml
- Obat diberikan melalui NGT

E:

S:

O:

-
2 Ketidakefektifa I:
n pola napas 1. Memberikan posisi nyaman
berhubungan - Posisi kepala agak ditinggikan
dengan
hiperventilasi
E:

S:

O:

3 Defisit I:
perawatan diri: 2. Memberikan makanan cair melalui NGT
mandi, - Makanan cair diberikan 150cc
berpakaian,
makan,
eliminasi
berhubungan
dengan
kelemahan