ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Tn. N DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : WAHAM

DI RUANG RATNA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

TANGGAL 1-3 APRIL 2019

OLEH :

KELOMPOK 4

1. Cempaka Mertanadi
2. Ni Putu Dian Listyawati
3. I Gusti Ayu Made Meiulandari
4. Ni Putu Ridian Nita Sari
5. Ni Made suryaningsih

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ADVAITA MEDIKA TABANAN

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Tn. N DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : WAHAM

DI RUANG RATNA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

TANGGAL 1-3 APRIL 2019

I. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 April di ruang Ratna RSJ Provinsi Bali,
dengan sumber data yaitu klien, perawat ruangan, catatan medik, pemeriksaan fisik
dan observasi
1. Identitas Klien
Ruang Rawat : Ratna Tanggal Masuk : 28-10-2018
Initial : Tn. N No. R.M : 0125xxx
Umur : 32 tahun Status : Belum kawin
Pekerjaan : Tidak bekerja pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama Saat MRS
Mengamuk

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengaku sebagai artis terkenal Iwan Falls.

c. Riwayat Penyakit
Klien datang ke UGD RSJ Bangli tanggal 28 Oktober 2018 di antar oleh
Satpol PP dan 3 orang keluarganya. Klien mengatakan bahwa dirinya sudah
31 kali dibawa ke RSJ Bangli. Klien mengatakan bahwa dirinya adalah
seorang Pilot. Klien tidak pernah melihat maupun mendengar hal-hal yang
tidak dilihat/didengar oleh orang lain. Klien dikatakan mengalami hal
seperti ini sejak SMA, sejak putus cinta, klien dikatakan sering dirawat di
RSJ Bangli. Namun saat di rumah klien tidak mau patuh untuk mnum obat.
Saat dilakukan pengkajian klien mengaku bahwa dirinya adalah artis
terkenal Iwan Falls, klien juga mengaku bahwa dirinya beragama Islam.
Klien sempat mengancam akan membunuh ayahnya.
3. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
Klien dikatakan mengalami gangguan kejiwaan sejak SMA, sejak putus
cinta.

2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
Klien dirumah tidak mau patuh minum obat sehingga sering kambuh dan
bolak-balik RSJ Bangli.

3. Penolakan dari lingkungan? Ya Tidak

Klien mengatakan setelah keluar dari RSJ, klien lebih sering diam di rumah
dan menonton TV.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak
Jika Ya (klien tidak mampu menjawab dan menjelaskan pertanyaan yang
diajukan)
Hubungan...................................................................................................
Gejala.........................................................................................................
...................................................................................................................
Riwayat
Pengobatan................................................................................................
...................................................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan dulu pernah putus cinta dan membuatnya merasa sedih.

4. Faktor Presipitasi
Saat pulang dari RSJ Bangli, dirumah klien tidak mau patuh minum obat.

5. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda vital
 Tensi : 130/80 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,5°C
2) Ukuran
  BB : 60 kg
 TB : 165 cm
3) Keluhan fisik
Saat pengkajian klien tidak ada keluhan fisik.

4) Pemeriksaan kepala-kaki
a. Kepala : rambut pendek, hitam bersih, tidak ada ketombe.
b. Mata : tidak ada serumen, konungtiva merah muda, sclera putih.
c. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
d. Mulut & gigi : gigi tampak kehitaman, mulut tampak bersih.
e. Dada : retraksi otot dada kuat, simetris, tidak ada keluhan nyeri
dada.
f. Abdomen : tidak ada asites ataupun massa.
g. Ekstremitas atas dan bawah : tangan dan kaki berfungsi dengan baik,
turgor kuliat elastic, kuku tampak bersih dan pendek.

6. Psikososial
a. Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Klien

Tinggal serumah

Hubungan dekat
 Jelaskan :
Klien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara, klien memiliki 1 kakak laki-laki.
Klien tinggal serumah dengan kakak laki-laki, ayah dan ibunya.

b. Konsep diri
1) Citra diri
Klien mengatakan bahwa keseluruhan bagian tubuhnya dari kepala
sampai kaki ia senangi.

2) Identitas diri
Sebelum di rawat di RSJ klien mengatakan tidak mempunyai pekerjaan,
klien mengatakan namanya Nuryanto laki-laki berumur 32 tahun.

3) Peran diri
Klien mengataka tidak bekerja dan berhenti sekolah sejak kelas 11 (2
SMA) dan biasanya klien hanya diam dirumah.

4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang.

5) Harga diri
Klien mengatakan tidak merasa rendah diri ataupun merasa malu.

c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti baginya adalah ibunya.

2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan saat dirumah klien tidak mau bergabung dalam
organisasi pemuda dibanjarnya.

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

klien mengatakan memiliki banyak teman saat dirumah dan dirumah
sakit ini.
 d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan klien beragama Islam.

2) Kegiatan ibadah
Klien mengatakan rajin sembahyang.

7. Status Mental
a. Penampilan
Tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti
biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien rapid an bersih klien selalu menggunakan celana dan
baju dengan baik. Klien rajin mandi.

b. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
Kecil pembicaraan
Jelaskan :
Klien berbicara dengan cepat kadang tidak terarah dan sulit dimengerti.
Klien sering mengajukan pertanyaan yang berulang-ulang.

c. Aktifitas motorik
Penurunan
Hipokinesia Sub stupor Katalepsia Flesibilitas
katatonik serea
Peningkatan
Hiperkinesia Gaduh gelisah Tremor Kompulsif
katatonik
TIK Grimase
Jelaskan :
Klien tampak aktif, kontak mata saat berkomunikasi cukup baik, interaksi
klien dengan perawat baik.

d. Alam perasaan
 Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :

e. Afek dan emosi

Adequat Inadequat Datar/dangkal Tumpul
Labil Anhedon Kesepian Eforia
Ambivalensi Apatis Marah Cemas
Jelaskan :
Klien memiliki emosi berubah-ubah, terkadang kien pendiam dan tidak
mau menjawab dan terkadang senyum-senyum sendiri dan klien tidak
mampu mengontrol emosi.

f. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatip Gagap
Kontak mata kurang Defensif membisu
Jelaskan :
Kontak mata baik, klien menjawab pertanyaan dengan terlalau cepat.
Jawaban kadang tidak nyambung dan sulit dimengerti.

g. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecap Penghidu
Jelaskan : tidak ada halusinasi.
Isi :-
Rekuensi :-
Waktu :-
Situasi pencetus :-
Respon :-
h. Arus pikir
Koheren Inkoheren Sirkumstasial
Tangensial Asosiasi longgar Flight of ideas
Bloking Perseverasi logorea
 Jelaskan :
Kata-kata klien susah dimengerti dan susah di pahami maksudnya.

i. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Jelaskan :
Klien sering mengaku sebagai orang lain, seperti klien mengaku bahwa
dirinya adalah artis terkenal Iwan Falls. Selain itu klien juga sering
mengaku bahwa dirinya adalah seorang Pilot.

j. Bentuk pikir
Realistis Non Realistis
Jelaskan :
Bentuk piker klien tidak berdasarkan kenyataan dan tidak masuk akal.

k. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Klien mampu menjelaskan aktu, tempat dan orang dengan benar, namun
berpikir lama dan agak bingung.

l. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Klien dapat mengingat nama perawat, klien dapat menceritakan kehidupan
klien sebelum masuk RS Jiwa. Klien mengatakan sering ke pantai untuk
jalan-jalan.

m. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
 Jelaskan :
Klien mampu berhitung sederhana 1+1=2, 2+2=4 dan berhitung dari angka
1-10 dengan tepat.

n. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien dapat mengambil keputusan sederhana seperti saat ada sampah yang
berserakan klien mau dan mampu memungut dan membuangnya ke tempat
sampah.

o. Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya
Jelaskan :
Klien mengatakan dirinya tidak sakit, dia hanya tidak bisa mngontrol
dirinya saat sedang emosi.

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan dan minum
Bantuan minimal Bantuan total Mandiri
Klien mampu makan sendiri, frekuensi makan 3x sehari dengan snack yang
disediakan RS, menu terdiri dari nasi, lauk, dan sayur, habis 1 porsi yang
disediakan.

b. BAB dan BAK

Bantuan minimal Bantuan total Mandiri
Klien BAB 1-2x/hari, klien tidak mengalami diare/konstipasi, BAK ±
5x/hari, klien BAB dan BAK di kamar mandi.

c. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total Mandiri
Klien mengatakan mandi 2x/hari pagi dan sore, klien dapat menyebutkan
alat mandi yang digunakan.
 d. Istirahat tidur
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pola tidur, klien biasa tidur dari
jam 22.00-06.00 WITA, kien mengatakan tidurnya selalu nyenyak.

e. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total Mandiri
Klien mengatakan di RS Jiwa ini klien teratur minum obat karena selalu di
control oleh perawat.
Namun saat dirumah klien jarang minum obat karena tidak suka dan tidak
ada yang mengingatkan.

f. Pemeliharaan kesehatan
Klien tidak mau patuh untuk minum obat sehingga sering kambuh.

g. Aktifitas di rumah
Klien dirumah hanya diam, menonton Tv di dalam kamar.

h. Aktifitas diluar rumah

Klien mengatakan suka pergi ke pantai dan ke masjid.

9. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan :
Klien bisa berbicara dengan oang lain dan klien sering menghabiskan
waktunya dengan bermain catur.

10. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok
Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok.
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Tidak ada masalah dengan lingkungan.
 Masalah dengan penidikan
Klien hanya menyelesaikan sekolah sampai kelas 11 SMA.
Maslah dengan perumahan
Tidak ada masalah.
Masalah dengan ekonomi
Tidak ada masalah.
Masalah dengan pelayanan kesehatan
Tidak ada masalah.
Masalah lainnya :

11. Pengetahuan
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :

12. Aspek Medis

Diagnosa medis : Skizofrenia Hebefrenik
Terapi :
 Slelosi 2x5 mg (oral)
 Chlorpromazine 1x500 mg (oral)
 Injeksi silzonoate 25 mg @bulan (IM)
13. Analisa Data
No Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan
1 1. Klien mengaku 3. Klien tampak Gangguan isi piker :
dirinya adalah mengatakan hal-hal waham kebesaran.
Iwan Falls artis yang tidak sesuai
terkenal. dengan kenyataan.
2. Klien mengaku
dirinya adalah
seorang pilot.

2 1. Klien mengatakan 1. Klien tampak pendiam Kerusakan interaksi

lebih sering diam sosial.
dirumah
menonton Tv.
2. Klien mengatakan
tak mau
bergabung dengan .
organisasi
pemuda di banjar.

3 1. Klien mengatakan 1. Klien tampak Resiko perilaku

tidak bisa memiliki emosi yang kekerasan.
mengontrol berubah-ubah,
dirinya saat terkadang pendiam
sedang emosi. dan terkadang
senyum-senyum
sendiri.
2. Klien memiliki
riwayat mengamuk.
No Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan
 14. Rumusan Masalah
Resiko perilaku kekerasan effect

Gangguan isi pikir : waham kebesaran core problem

Kerusakan interaksi sosial etiologi

II. Diagnosa Kepereawatan

1. Gangguan isi pikir : waham kebesaran
2. Kerusakan interaksi social
3. Resiko perilaku kekerasan

III. Perencanaan
A. Prioritas Diagnosa
Gangguan isi pikir : waham kebesaran

B. Rencana Perawatan
Tgl No. Dx. Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi
1 Perubahan TUM: Setelah 2x15 menit 1.1 Bina hubungan saling
isi pikir: Klien dapat selama 6 jam, klien. percaya dengan
menggunakan prinsip
waham mengontrol a. Mau menerima
komunikasi terapeutik.
wahamnya kehadiran
a. Beri salam
perawat di
TUK 1: klien dapat b. Perkenalkan diri,
sampingnya.
tanyakan nama serta
membina hubungan b. Mengatakan
nama panggilan
saling percaya dengan mau menerima
yang disukai.
bantuan perawat
perawat. c. Jelaskan tujuan
c. Tidak
interaksi.
menunjukkan
d. Yakinkan klien
tandatanda
dalam keadaan
curiga
aman dan perawat
d. Mengijinkan
siap menolong dan
duduk di
mendampinginya.
sampingnya.
e. Yakinkan bahwa
kerahasiaan klien
akan tetap terjaga.
f. Tunjukkan sikap
terbuka dan jujur.
g. Perhatikan
kebutuhan dasar dan
 beri bantuan untuk
memenuhinya.
TUK 2: Setelah 2x15 menit 2.1 Bantu klien untuk
Klien dapat selama 4 jam klien: mengungkapkan
mengidentifikasi a. Klien perasaan dan
perasaan yang menceritaka pikirannya.
muncul secara ide-ide dan a. Diskusikan dengan
berulang dalam perasaan yang klien pengalaman
pikiran klien. muncul secara yang dialami selama
berulang dalam ini termasuk
pikirannya. hubungan dengan
orang yang berarti,
lingkungan kerja,
sekolah, dsb.
b. Dengarkan
pernyataan klien
dengan empati
tanpa dukungan
dukungan atau
menentang
pernyataan
wahamnya.
c. Katakana perawat
dapat memahami
apa yang
diceritakan klien.
TUK 3: Setelah 2x15 menit 3.1 Bantu klien untuk
Klien selama 6 jam klien: mengidentiikasi kebutuhan
1. Dapat
dapatmengidentifikasi yang tidak terpenuhi serta
menyebutkan
stressor atau pencetus kejadian- kejadian yang menjado
wahamnya (triggers kejadian sesuai factor pencetus wahamnya.
dengan urutan
factor) 3.2 Diskusikan dengan klien
waktu serta
harapan/kebutuh tentang kejadian-kejadian
an dasar yang traumatic yang
tidak terpenuhi,
menimbulkan rasa takut,
seperti: harga
dri, rasa aman, ansietas, maupun perasaan
dsb. tidak dihargai.
 2. Dapat 3.3 Diskusikan
menyebutkan kebutuhan/harapan yang
hubungan antara
belum terpenuhi.
kejadian
traumatis/kebut 3.4 Diskusikan dengan klien
uhan tidak cara-cara mengatasi
terpenuhi
kebutuhan yang tidak
dengan
wahamnya. terpenuhi dan kejadian yang
traumatic.
3.5 Iskusikan dengan klien
apakah ada halusinasi yang
meningkatkan
pikiran/perasaan yang
terkait wahamnya.
3.6 Diskusikan dengan klien
antara kejadian-kejadian
tersebut dengan wahamnya.
TUK 4: Setelah 2x15 menit 4.1 Bantu klien
Klien dapat selama 6 jam klien: mengidentifikasi
mengidentifikasi menyebutkan keyakinannya yang salah
wahamnya. perbedaan pengalaman tetang situasi yang nyata
nyata dengan (bila klien sudah siap)
pengalaman wahamnya. a. Diskusikan dengan
klien pengalaman
wahamnya tanpa
berargumentasi.
b. Katakana kepada klien
akan keraguan perawat
terhadap pernyataan
klien.
c. Diskusikan dengan
klien respon perasaan
terhadap wahamnya.
d. Diskusikan frekuensi,
intensitas, dan durasi
terjadinya waham.
e. Bantu klien
 membedakan situasi
nyata dengan situasi
yang dipersepsikan
salah oleh klien.
TUK 5: setelah 2x15 menit 5.1 Diskusikan dengan klien
Klien dapat selama 4 jam, klien pengalaman-pengalaman
mengidentifikasi menjelaskan gangguan yang tidak menguntukan
konsekuensi dari fungsi hidup sehari-hari sebagai akibat dari
wahamnya. yang diakibatkan ide- wahamnya seperti:
ide/pikirannya yang a. Hambatan dalam
tidak sesuai dengan berinteraksi dengan
kenyataan seperti: keluarga.
a. Hubungan dengan b. Hambatan berinteraksi
keluarga. dengan orang lain.
b. Hubungan dengan c. Hambatan dalam
orang lain. melakukan aktivitas
c. Aktivitas sehari- sehari-hari.
hari. d. Perubahan dalam
d. Pekerjaan. prestasi kerja/sekolah.
e. Sekolah. 5.2 Ajak klien melihat bahwa
f. Prestasi, dsb. waham tersebut adalah
masalah yang
membutuhkan bantuan dari
orang lain.
5.3 Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia meminta
bantuan apabila wahamnya
timbul/sulit dikendalikan.

TUK 6: Setelah 2x15 menit 6.1 Diskusikan hobi/aktivitas

Klien dapat selama 6 jam klien: yang disukainya.
melakukan tehknik Klien melakukan 6.2 Anjurkan klien memilih dan
distraksi sebagai cara aktivitas yang melakukan aktivitas yang
menghentikan pikiran konstruktif sesuai membutuhkan perhatian
yang terpusat pada dengan minatnya yang dan keterampilan fisik.
wahamnya. dapat mengalihkan 6.3 Ikut sertakan dalam
 focus klien dari aktivitas fisik yang
wahamnya membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu
luang.
6.4 Libatkan klien dalam TAK
orientasi realita.
6.5 Bicara dengan klien topic-
topic yang nyata.
6.6 Anjurkan klien untuk
bertanggung jawab secara
personal dalam
mempertahankan/meningka
tkan kesehatan dan
pemulihannya.
6.7 Beri pengahrgaan bagi
setiap upaya klien yang
positif.
TUK 7: 7.1 Setelah 1x interaksi 7.1 Diskusikan pentingnya
Klien mendapat selama 15 menit, peran serta keluarga sebaga
keluarga dapat pendukung untuk mengatasi
dukungan keluarga.
menjelaskan waham.
tentang: 7.2 Diskusikan potensi
a. Pengertian keluarga untuk membantu
waham klien mengatasi waham.
b. Tanda dan 7.3 Jelaskan pada keluarga
gejala waham tentang:
c. Penyebab dan a. Pengertian waham
akibat waham b. Tanda dan gejala
d. Cara merawat waham
klien waham c. Penyebab dan akibat
7.2 Setelah 1 x interaksi waham
keluarga selama 15 d. Cara merawat klien
menit dapat waham.
mempraktekkan 7.4 Latih keluarga cara
cara merawat klien merawat klien waham.
waham. 7.5 Tanyakan perasaan
keluarga stelah mencoba
cara yang telah dilatihkan.
7.6 Beri pujian kepada yang
keluarga atas
keterlibatannya merawat
klien di Rumah Sakit.
TUK 8: 8.1 Setelah 2x15 menit 8.1 Diskusikan dengan klien
selama 3 jam, klien
Klien dapat tentang manfaat dan
menyebutkan,
memanfaatkan obat a. Manfaat minum kerugian tidak minum obat,
dengan baik. obat nama, warna, dosis, cara,
b. Kerugian tidak
efek terapi dan efek
minum obat
c. Nama, warna, samping.
dosis, efek 8.2 Pantau klien saat
terapi dan efek
penggunaan obat
samping obat.
8.2 Setelah 2 x interaksi a. Beri pujian jika klien
klien menggunakan obat
mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan benar.
dengan benar. 8.3 Diskusikan akibat berhenti
8.3 Setelah 2x15 menit
selama 3 jam, klien minum obat tanpa
menyebutkan akibat konsultasi dengan dokter.
berhenti minum a. Anjurkan klien untuk
obat tanpa
konsultasi kepada
konsultasi dokter.
dokter/perawat jika
terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.
 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN KLIEN
Tn. N DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : WAHAM
DIRUANG RATNA RSJ PROVINSI BALI
TANGGAL 1-3 APRIL 2019

Tindakan Keperawatan Evaluasi

Tanggal/Hari : Selasa/ 1 April 2019 S : klien hanya mengatakan “tidak”

Data
DS: klien hanya berkata “tidak” O: - klien tampak tidak ada kontak mata saat diajak bicara
DO: - Kontak mata kurang - Ekspresi wajah klien tampak datar
- Ekspresi wajah tampak datar - Klien tampak tidak mau menjawab pertanyaan.
- Klien tampak tidak mau menjawab pertanyaan
Diagnosa : Gangguan isi piker : waham kebesaran A : TUK 1 belum tercapai
Tindakan
P : Lanjutkan TUK 1:
1. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi
2. Perkenalkan diri : nama perawat, nama panggilan terapeutik.
3. Tanyakan nama klien a. Beri salam
b. Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama panggilan yang disukai.
c. Jelaskan tujuan interaksi.
RENCANA TINDAK LANJUT
d. Yakinkan klien dalam keadaan aman dan perawat siap menolong dan
Lanjutkan BHSP (Bina Hubungan Saling Percaya)
mendampinginya.
e. Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan tetap terjaga.
f. Tunjukkan sikap terbuka dan jujur.
g. Perhatikan kebutuhan dasar dan beri bantuan untuk memenuhinya.
Tindakan Keperawatan Evaluasi
TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG

Tindakan Keperawatan Evaluasi

Tanggal/Hari : Rabu/02 April 2019 S : klien mengatakan namanya adalah Iwan Falls
Data
DS: klien mengatakan ia seorang artis terkenal bernama Iwan Falls O: - Klien tampak sedikit kooperatif, mulai ada kontak mata
DO: - klien berbicara dengan cepat dan sulit dimengerti - Klien berbicara dengan cepat
- Ada kontak mata - Kata-kata tidak sesuai dengan kenyataan
- Klien berkata hal yang tidak sesuai dengan kenyataan
Diagnosa : gangguan isi piker : waham kebesaran A : TUK 1 tercapai
Tindakan P : Lanjutkan ke TUK 2
1. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
2. Perkenalkan diri, nama perawat, nama panggilan
3. Tanyakan nama lengkap dan nama yang disukai klien T
4. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi ANDA TANGAN DAN NAMA TERANG
5. Buat kontrak yang jelas
6. Tunjukkan sikap empati menerima apa adanya.
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini
termasuk hubungan dengan orang lain dan lingkungan
2. Dengarkan penyataan klien dengan empati tanpa mendukung dan
menentang pernytaan wahamnya.

Tindakan Keperawatan Evaluasi

Tanggal/Hari : Kamis/ 3 April 2019 S:-
Data O: - klien tampak tidak ada kontak mata, ekspresi wajah datar
DS : - - Klien tampak sibuk sendiri
DO : - Ekspresi wajah datar
- Kontak mata kurang A : TUK 2 belum tercapai
- Klien tampak sibuk sendiri
P : Ulangi TUK 2
Diagnosa : ganguan isi piker : waham
Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan pikirannya.
Tindakan
a. Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini termasuk
1. Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini
hubungan dengan orang yang berarti, lingkungan kerja, sekolah, dsb.
termasuk dengan orang dan lingkungan
b. Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa dukungan dukungan atau
2. Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa mendukung dan menentang pernyataan wahamnya.
menentang pernyataan wahamnya c. Katakana perawat dapat memahami apa yang diceritakan klien.
3. Katakana perawat dapat memahami apa yang diceritakan klien
RENCANA TINDAK LANJUT TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG
1. Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini
2. Dengarkan pernyataan klien tanpa mendukung dan menyangkal
pernyataan wahamnya
3. Katakana perawat dapat memahami apa yang diceritakan klien.
 LEMBAR PENGESAHAN

Bangli, .....................................

Mahasiswa

( ___________________________________)

NIM.

Mengetahui

Pembimbing Clinical Instructor Pembimbing Clinical Teacher

(____________________________) (____________________________)

NIP NIK