Anorexia y Bulimia

18/2/2015 Anorexia/bulimia.
Un intento de ordenamiento desde el enfoque ModularTransformacional
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Anorexia/bulimia. Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular
Transformacional
Publicado en la revista nº004
Autor: Dio Bleichmar, Emilce
Delimitación conceptual
Síndrome y espeficidad causal
Equilibración del balance narcisista
Control de la angustia
El factor sexual
Trastornos del apego
Autonomía/dependencia
Correlación entre síntoma y estructura psíquica
¿Relación con la anorexia infantil?
Relativismo del papel de la madre e importancia del ideal de género
El cuerpo desvestido
Fetichización de la delgadez: el cuerpo fragmentado
La fantasmática sexual y el sentimiento de vulnerabilidad corporal
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18/2/2015 Anorexia/bulimia. Un intento de ordenamiento desde el enfoque ModularTransformacional
Histeria y anorexia/bulimia
Psicoterapia y subtipos de anorexia: resistencias al cambio. El superyó

narcisista
Introducción
La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los últimos treinta años y las dificultades para un tratamiento
exitoso constituyen un reto para la comunidad profesional dedicada a su atención. Tanto psiquiatras como
psicoanalistas han redoblado los intentos de comprensión y de intervención a fin de dar una respuesta adecuada a
lo que se considera una epidemia y un tipo de patología característico de la época actual (Lucas, 1991).
Es nuestro intento en el presente trabajo hacer una serie de puntualizaciones sobre ciertos interrogantes en
torno a este trastorno, a partir de los cuales pensamos que es posible trazar un balance del estado de la cuestión y
proponer un ordenamiento teóricoclínico.
¿Se trata de una enfermedad psicosomática, de un trastorno del comportamiento, de una distorsión de la
imagen corporal o de una desregulación del balance narcisista? ¿El trastorno anorexia/bulimia que alcanza
carácter epidémico en la actualidad tiene las mismas causas que aquellos casos que la psiquiatría viene
documentando desde hace más de un siglo y que la historia de la psiquiatría remonta al Corpus Hipocraticum?
¿Tratándose de un síndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la
estructura y dinámica del síntoma? ¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un
período de anorexia infantil? ¿Se trata de un trastorno específico del género femenino? ¿Existe alguna semejanza
entre las "epidemias" de histeria del siglo pasado y las de anorexia/bulimia de la actualidad?
Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un cuestionamiento a las concepciones
simplificantes que intentan una unificación ya sea de la psicogénesis temprana, de la relación madrehija o de un
trastorno en la discriminación autoperceptiva de las sensaciones de hambre que conduce a la creación de una
identidad psicopatológica imaginaria como es "la" anoréxica o "la" bulímica, en singular. La clínica muestra, por el
contrario, una diversidad y singularidad de configuraciones subyacentes que tienen sólo en común la profunda
vulnerabilidad narcisista del período de la pubertad y la adolescencia femenina, desbalance que encuentra una
ilusión de reequilibración en la fetichización de la delgadezque la cultura le ofrece.
Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explicadan por medio de concepciones
reduccionistas como la regresión a etapas preedípicas o la reactivación edípica, y/o los procesos de
separación/individuación incompletos durante la infancia, sin poner de relieve la complejidad y alcance de la
problemática inédita que la adolescencia inaugura, con especial particularidad en la época actual. Los riesgos para
la autoconservación que la puesta en acto de la sexualidad tienen para la integridad corporal de la mujer ante los
imperativos de la sexualidad precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre las motivaciones sexuales
y las de autoconservación; los riesgos de pérdida precoz y masiva de los vínculos de apego necesarios de
transformación pero imprescindibles en su mantenimiento a lo largo del ciclo vital por las motivaciones crecientes
de afirmación narcisista en torno a la androginia o masculinización normalizada de la identidad femenina;
conflictos intrasistémicos entre deseos narcisistas de excelencia en metas y ambiciones del self e imperativos de
perfeccionismo de los ideales de la imagen corporal y la belleza física.
Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada pérdida de las referencias de apego primarias,
retos de la sexualidad, colapsos del Yo ideal, siempre le es posible a una adolescente mujer apelar al recurso del
perfeccionismo corporal a través de la búsqueda y mantenimieno de la delgadez como defensa narcisista
universal de compensación ofrecida por los valores de la cultura actual.
Al igual que la histeria, el trastorno anorexia/bulimia se inscribe en el cuerpo, pero en este caso no sin
materia sino con efectos desestructurantes y destructivos para la personalidad y la vida de la paciente, lo que hace
necesario un primer recorrido por los aspectos epidemiológicos y psiquiátricos, para después adentrarnos en el
examen de sus componentes estructurales/dinámicos que son aquellos que nos permitirán comprender y encarar
formas de tratamiento que tengan especificidad para cada caso.
Los temas a desarrollar serán los siguientes: delimitación conceptual de la anorexia/bulimia; la
epidemia actual; síndrome y especificidad causal; correlación entre el síntoma y la estructura intrapsíquica;
valor de los antecedentes de la anorexia infantil; concepciones sobre el papel causal de la madre; la
imagen del cuerpo y la pubertad femenina; tratamiento del síntoma de anorexia/bulimia y de la adolescente
mujer.
Delimitación conceptual de la anorexia/bulimia
Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitación conceptual del cuadro:
enfermedad psicosomática (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961; Sperling, en Wilson, 1983; Strauss, 1987), trastorno del
comportamiento alimentario (DSMIV), patología del peso o fobia al peso (Crisp, 1970; Kalucy, 1977; Hall, 1986),
desregulación del balance narcisista (Jeammet, 1991), se refieren a distintos niveles de análisis del cuadro:
1. La motivación que desencadena el trastorno: la configuración motivacional que instituye la búsqueda de la
delgadez para la estabilización del balance narcisista del Self, que al constituirse en motivación dominante sobre
los otros sistemas motivacionales, y a veces exclusiva, produce efectos adversos sobre la personalidad.
2. La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la pérdida de peso vómitos
autoprovocados, laxantes, diuréticos que generan una dinámica de autocentramiento, rituales y aislamiento.
3. Los síntomas: la pérdida de peso, la alteración del juicio sobre la imagen corporal, la desnutrición a la que
conduce tal pérdida como responsables de la afectación corporal y del riesgo de muerte.
De manera que las diversas caracterizaciones fenoménicas vigentes sobre la anorexia/bulimia aparecen
como recortes de componentes todos presentes en el cuadro: un nivel de causación, de procedimientos y de
consecuencias que constituyen el trastorno en sí mismo. Pero si bien se hallan todos comprendidos, no parece
válido, en rigor, erigir a uno de ellos como el que se hace cargo de la titularidad del trastorno y concebir a la
anorexia/bulimia como una enfermedad psicosomática porque exista amenorrea o hipotermia. Así como tampoco
centrar el tratamiento en modificar los hábitos alimenticios sin tener en cuenta el profundo desbalance nacisista
que sostiene a dichos a hábitos. Esto no quiere decir que durante el tratamiento se desatienda la necesidad de un
ingreso hospitalario si hay riesgo de muerte, o las consecuencias restitutivas del estado de salud física ante la
ganancia del peso perdido, pero sí clarificar en el encadenamiento de factores cuáles son las causas y cuáles las
consecuencias.
¿ Cuál es la causa y cuál es la consecuencia?
La psique como causa
Si consideramos el trastorno como una enfermedad psicosomática se trata de algo del orden psíquico que
afecta al cuerpo, comprometiendo algún órgano de manera que se altera su fisiología normal. Pero lo central del
concepto de enfermedad psicosomática es que aquello del orden psíquico que está sucediendo es, o desconocido
por el sujeto o tan inespecífico como el estrés o la angustia y que, a su vez, no se detecta causa orgánica que
justifique la dolencia, la cual al considerársela indeterminada, y en virtud de una comprobación empírica y
estadística, se sospecha su relación con lo psíquico. Por otra parte, quien sufre de úlcera duodenal o hipertensión,
acude a la consulta médica buscando soluciones. Nada de esto ocurre en la anorexia/bulimia y en caso de que
hagan su aparición la amenorrea o la hipotermia la sujeto en cuestión sabe muy bien que lo que quiere es no
engordar y si esas son las consecuencias asociadas no parecen preocuparla.
De manera que si bien la nutrición se halla tan afectada, ésta es una consecuencia directa, clara, de una
férrea determinación psíquica que se mantiene durante gran parte del transcurso del trastorno como factor
determinante. Si el lavado compulsivo de manos de un trastorno obsesivocompulsivo genera una seria afectación
dermatológica, o insomnio por la ideación recurrente, estos síntomas físicos no justifican su concepción como
dolencia psicosomática.
Nos parece más pertinente, entonces, delimitar conceptualmente a la anorexia/bulimia como en sus inicios lo
hicieron Lasègue (neurosis histérica, 1884) y Gull (anorexia nervosa, 1874), como una enfermedad mental. Es
decir, rescatar la vinculación de la anorexia/bulimia con los trastornos de la feminidad, así como su fuerte estatuto
psíquico.
El cuerpo como causa
Es habitual en la clínica de estos trastornos la hiperconcentración, tanto ideativa como del discurso, en
temas vinculados al peso ganado o perdido, la excesiva preocupación en las calorías que contienen los
alimentos, en el tipo de comida ingerida, en la variación del estado de ánimo en relación a la ingesta, así como la
facilidad para sentirse irritadas y disfóricas. A estas características del cuadro la literatura psicoanalítica las ha
denominado de diversas maneras: vacío mental, reducción imaginaria, déficit de la capacidad de
fantasmatización, dificultad para asociar, la casi imposibilidad de recordar ( Kestemberg, 1976), y se le ha
atribuido un carácter causal. A mayor pobreza de contenidos mentales, mayor derivación hacia el cuerpo de los
conflictos.
Para aquellos que tienden a considerar al trastorno como de índole psicosomática estos rasgos no son sino la
expresión de un defecto constitucional en la capacidad de formular las fantasías, cuadro denominado alexitimia por
Sifneos y Nemiah (1967), que lo describieron en pacientes que padeciendo enfermedades orgánicas presentan
dificultades para expresar emociones. Lo consideraron, en principio, un defecto de origen neurológico que
ocasionaría dificultades en la simbolización y una mayor tendencia a resolver las situaciones de tensión a través
del cuerpo, y así es aplicado a la anorexia/bulimia (Zonis de Zukerfeld, 1996).
Marty y col (1992) también utilizan esta idea como una pieza clave en su concepción sobre las enfermedades
psicosomáticas: fallas en la constitución del aparato psíquico, una debilidad del preconsciente que al no proveer el
enlace representacional impediría la tramitación del afecto por vía psíquica. El registro de las sensaciones
corporales se hallaría alterado por condiciones que pueden variar entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado
por la madre con una imposibilidad de reconocimiento de los límites corporales propios y ajenos, base de
frecuentes expresiones tales como: "me siento llena, atascada, invadida, ahogada"; 2) un cuerpo deficientemente
libidinizado, no semantizado que se expresa a través de frases como " estoy vacía, no llego al fondo, no conozco
mi límite".
Hilde Bruch fue la primera en llamar la atención sobre los defectos en la autopercepción y autorregulación de
las sensaciones de hambre en los tratornos de la alimentación, lo que en la actualidad constituye una de las
subescalas del Cuestionario de Trastornos de la Alimentación (EDI, Garner, Olmstead y Polivy, 1983),
denominada: "conciencia intraceptiva", que evalúa el grado de confianza para reconocer e identificar con precisión
las propias emociones y las sensaciones de hambre y saciedad. En su artículo titulado Hunger and Instinct
(1969) Bruch se esforzó en demostrar que la autopercepción del hambre no es completamente innata, que el
infante debe experimentar repetida y constantemente una secuencia de sucesos: la emisión de señales, su
reconocimiento por parte del adulto, la respuesta apropiada y la sensación de alivio final. Remarcaba que lo que
no se halla garantizado por el instinto es la regulación postnatal. Se adelantaba unas décadas a las actuales
propuestas sobre la importancia de las respuestas confirmadoras, reforzadoras o inhibidoras, de los componentes
innatos por parte de las figuras de apego para el desarrollo adecuado de la autopercepción y autoefectividad.
No cabe duda de la importancia de la sensibilidad de la figura apego para la regulación de la capacidad
discriminadora del infante entre sensaciones corporales y estados emocionales, pero es necesario tener en cuenta
que esta perturbación en caso que hubiese un defecto en la madre debiera de afectar a infantes de ambos sexos,
como efectivamente se observa en los casos de anorexia infantil, lo cual crea serias reservas para sostener su
fundamento en las anorexias/bulimias en forma casi exclusiva en las mujeres. En el trabajo de 1969 Bruch incluye
la obesidad como trastorno de la alimentación y, efectivamente, la continuidad entre la obesidad infantil y la
adulta, así como su distribución más pareja en los dos sexos permite tener en cuenta para los defectos de la
conciencia intraceptiva un fundamento de indiscriminación temprana. Pero si bien la obesidad se incluye entre los
trastornos del comportamiento alimenario, son muchos los factores que los diferencian.
Ante este impasse en la determinación causal de la obsesión de estas pacientes sobre contenidos mentales
en torno a la comida otros autores consideran (Casper y col., 1977; Garfinkel & Kaplan, 1985) que se trata de
efectos directos de la hambruna como ha quedado demostrado en los estudios de Keys y col. (1950), en la
Universidad de Minnesotta con 38 varones normales voluntarios. Durante 3 meses se les observaron sus pautas
habituales de comida y en los 6 meses siguientes se redujo la ingesta a la mitad, perdiendo aproximadamente el
25% del peso original. La restricción de la dieta produjo una serie de cambios que reproducían los observados en
las anorexias: hablaban sólo de la comida, perdían gran parte del interés por otros asuntos y actividades, estaban
inquietos e irritables y era muy difícil mantener un diálogo con ellos. Al finalizar la experiencia, un elevado
porcentaje demoró entre 8 meses a un año en recobrar su vida normal y un 3% continuó con la restricción
alimentaria.
A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen físicamente con buen estado de salud pueden
presentar correlatos psicológicos y físicos de la semihambruna, como estados depresivos, irritabilidad y tendencias
obsesivas.
De manera que gran parte de los síntomas psíquicos como por ejemplo: la tendencia obsesiva en torno a
temas vinculados con la alimentación, los estados distímicos, la irritabilidad, el aislamiento social y el
vaciamiento mental los tenemos que correlacionar muy estrechamente con los efectos de un estado de gran
desequilibrio metabólico que la mente trata de regular. Es decir, que si bien el síntoma es por lo general ego
sintónico, y las pacientes anoréxicas/bulímias son reacias al tratamiento y desean controlar la ingesta, los efectos
del cuerpo en riesgo despiertan los sistemas de alarma psíquicos como lo pone en evidencia la experiencia de los
varones que no tenían otra motivación para la privación de alimentos que participar en un experimento humano.
El continuo de la anorexia/bulimia
Aunque se han adoptado criterios clínicos específicos para el diagnóstico de pacientes con trastornos
alimenticios (DSMIV), los síntomas, frecuentemente, se presentan como un continuo entre aquellos de la anorexia
nervosa y los de la bulimia nervosa. Pacientes con anorexia pueden alternar entre períodos restrictivos y bulímicos
en diferentes etapas de su evolución. Y entre el tipo bulímico de anorexia nervosa están las que se purgan o
vomitan después de un atracón y las que sólo vomitan o se purgan sin atracón. Preocupación por el peso y una
sobrevaloración de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la anorexia, así como en la bulimia, y la
mayoría de las pacientes presentan una combinación de comportamientos bulímicos y anoréxicos (Practice
Guideline, Am J Psychiatry, 2000).
La anorexia/bulimia y la epidemia actual
El conocimiento de esta afección es muy antiguo y hay referencias de la anorexia en Hipócrates, Galeno y
de la bulimia en el Talmud, así como también sobre las prácticas de Teresa de Avila con una rama de olivo para
inducirse el vómito (Blinder, 1992; Reda, 1997). En el siglo pasado, ya contamos con las publicaciones de
Lasègue (1873) Gull en el British Medical Journal (1874), y con fotografías de la señorita K.R en Lancet (Las
Notas Clínicas, 1888). Posteriormente, encontramos en la literatura psiquiátrica y psicoanalítica casos que han
sentado las bases de las propuestas explicativas sobre el trastorno, pero siempre se trataron de casos aislados.
Es recién a fines de la década de los 60, y principalmente, a partir de los 70 que se empieza a dar un incremento
considerable de la incidencia y se comienza a hablar de epidemia
¿Qué observamos como diferencia, además del número, entre las anorexias/bulimias del pasado y las
actuales? Que las adolescentes que presentan una severa patología asociada son las menos, que la mayoría de
ellas padecen el síntoma en forma más o menos aislada y que es sobre esta última población ya sea las que
figuran en alguna estadística por tratarse de consultantes en clínicas u hospitales, o las que forman el grueso de
las estadísticas ocultas de las consultas privadas sobre las que se basa la idea de una epidemia en tiempo
presente de anorexia/bulimia.
El caso de Ellen West referido por Binswanger en 1945 uno de los casos psiquiátricos descrito con más
detalle y que más comentarios ha merecido. Se trataba de una anoréxica purgativa, con evolución a la bulimia y
síntomas de gran aparatosidad que terminó suicidándose; fue diagnosticada como histeria por un primer analista,
de simple melancolía por Kraepelin, esquizofrenia simple por Bleuler y Binswanger, una constitución psicopática de
desarrollo progresivo por otro psiquiatra, y algo endógeno endocrino parecido a una psicósis endógena por Zutt
(Chinchilla, 1994; Ruiz Lázaro, 1999).
Si comparamos el caso de Ellen West con los datos aportados por un trabajo reciente de Goldner y col.
(1999), de evaluación dimensional de 136 casos abarcando el abanico completo de trastornos de la alimentación
que describen tres agrupamientos: 18.4% con altos puntajes en rasgos psicopáticos, neuróticos e impulsivos,
diagnosticados como trastornos borderlines; 49.3% con algunos rasgos compulsivos y dificultades
interpersonales; y 32.4% de personalidades que no se diferencian de otras consideradas como normales por el
grupo control. Nos encontramos ante el hecho que en los casos actuales, ese 18.4% de patología severa asociada
mantendría la presencia del trastorno anoréxico/bulímico en una proporción aproximada a cómo venía apareciendo
hasta el presente. El resto tendría que ver con nuevos factores que agregan aún más interrogantes a un trastorno
que continúa catalogándose de enigmático.
Otro hecho a considerar es la escasa prevalencia de los cuadros completos de anorexia/bulimia o que cubren
todos los criterios diagnósticos 0.5 a 1% frente al mayor número de los cuadros parciales o incompletos 3 al 5%
(Walters y Kendler, 1995; Bunnell y col. 1990).
De manera que el imperativo de la delgadez puede ser considerado como el factor que diferencia a
las anoréxicas/bulímicas actuales de las del pasado, lo que conduce al planteamiento sobre la diversidad
de configuraciones motivacionales que pueden desencadenar el síntoma
Síndrome y especificidad causal
Ante los datos clínicos que muestran un espectro tan amplio de cuadros neuróticos, psicóticos y borderlines
en los cuales la anorexia/bulimia puede estar presente son muchos los autores que consideran la anorexia/bulimia
como un síndrome. Las diversas causas suelen dividirse entre las de órden individual, familiar y culturales (Risen,
1982; Selvini Palazzoli, 1999). ¿Tratándose de un síndrome que admite causas variadas podemos, no obstante,
delimitar una especificidad de la estructura y de la dinámica del síntoma?
1. Formas de equilibración del balance narcisista por medio del patrón estético de belleza actual
Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso. En estos casos, que son la
mayoría de los que se presentan en la actualidad, la motivación prevalente es la ganancia narcisista que se
espera obtener mejorando la silueta. El grueso de la literatura actual explica la prevalencia de 10 a 1 de este
trastorno en las mujeres a partir de la cultura de la delgadez imperante (Garner y col., 1983)
Todas buscan un estado de bienestar psíquico por medio del reconocimiento interpersonal de la belleza de
sus cuerpos, o de la delgadez del mismo que parece ser, básicamente, un equivalente. Si bien el objetivo las
unifica la condición psicológica de la cual parten puede variar en un amplio rango. En la clínica, encontramos
desde la jovencita que imita a sus compañeras en el colegio que hacen dieta y que la mueve exclusivamente un
afán perfeccionista, ya que forma parte de ese perfil descripto para la anorexia/bulimia de niña modelo, con
excelente expediente académico, guapa y sociable, un poco "rellenita"; la adolescente que no sintiéndose muy
favorecida físicamente espera que la delgadez le otorgue los atributos necesarios para acceder al otro sexo; hasta
las que fracasando en varios ámbitos encuentran en la empresa de la dieta una compensación ilusoria para su
malestar general.
De manera que la motivación que impulsa la conducta restrictiva se desencadena a partir de una neta
predominancia del sistema narcisista vinculado a un atributo corporal que funciona tanto como a) un estereotipo de
género que garantiza una especularización narcisizante; b) como una cualificación imprescindible para una
actividad: gimnastas, modelos, acróbatas, escaladores (Nudel,1989; Malina, 1983; Rowley, 1987).
2. Otra forma de control de la angustia
Se ha llegado a sostener que la anorexia/bulimia pertenece a la familia de los trastornos obsesivo
compulsivos (McElroy, 1994; Stein, 1993;Thiel, 1998) por su alta comorbilidad y prevalencia en el ciclo vital (Fahy,
1993; Kasvikis, 1986; Rubenstein, 1992). Algunos autores como Noshirvani y col. (1991), sostienen un factor de
género divergente que explicaría la alta incidencia de la anorexia/bulimia en mujeres. Coincidimos con estos
autores en la importancia del factor género en la tematización particular que adquieren los mecanismos de control
sobre temas gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia entre los distintos sistemas motivacionales
que adquiere una temática determinada para cada sujeto en particular la que selecciona el sistema de control para
su vigilancia, en este caso, el narcisismo reducido a la capacidad para el control de la imagen del cuerpo. Doble
determinación por tanto: por un lado, una función básica defensiva de disminución de la angustia que es
sentida como incontrolable y, por el otro, realización de deseos del sistema motivacional narcisista. En la
anorexia/bulimia las angustias de las cuales la obsesivización del síntoma protege pueden ser múltiples,
mientras que el control del peso se convierte en el elemento que le da forma concreta universal en el nivel
manifesto a esa diversidad subyacente.
3. Síntoma producto de un conflicto
a. Conflictos edípicos
Que generan pánico y rechazo a la sexualidad
b. Abuso sexual
Las revisiones de la investigación sobre abuso sexual muestran una potencial relación con los cuadros de
anorexia/bulimia, a predominio de los síntomas bulímicos (Baldo, 1996; Connors, 1993; Everill, 1995; Eyre, 1991;
Martínez Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz, 1996; Wiederman, 1998). La afectación corporal obedecería a una
modalidad de resolución sintomal y defensiva ante el descontrol que supone la experiencia emocional de abuso
sexual y que puede significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con la consiguiente inhibición de la
sexualidad o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el objeto de desaparecer como objeto
del deseo sexual del otro.
4.Síntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vínculo de apego
Dificultades en la tramitación adolescente del vínculo de apego, ya sea por el sólo hecho del cambio de
situación vital, que correspondería a un tipo de crisis adolescente (Selvini Palazzoli las incluye en una tipología de
personalidad previa dependiente, 1999, p. 196), o por cambios de residencia por motivo de estudio o trabajo. Estos
casos suelen ser de buen pronóstico, con cuadros clínicos parciales o incompletos, a los que se tiende a llamar
"reacciones anoréxicas" (O'Kearney, 1996).
5. Síntoma dentro de una patología mayor
Estados depresivos se consideran tanto condición predisponente, asociada o consecuencia de un cuadro de
anorexia/bulimia (Casper, 1998; Cabetas Hernández, 1998), ya que sus manifestaciones son muy similares:
trastornos del sueño, retracción social, disminución del deseo sexual y falta de placer en las actividades,
irritabilidad, disminución del apetito. Así también en algunos casos de trastornos de angustia con crisis de pánico
severos se presentan síntomas de restricción alimentaria asociados, como también en trastornos borderline de
mediana gravedad con grados importantes de ansiedad e impulsividad. Períodos de restricción alimentaria en
cuadros de psicosis esquizofrénica también se hallan descriptos.
Factores de cronicidad
Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crónica por décadas con recurrentes ingresos hospitalarios, lo
que conduce a pensar en la existencia de importantes factores de mantenimiento del trastorno tanto de orden
biológico como psicológico. El cambio de los patrones nutricionales persiste a pesar de la normalización de la
ingesta como quedó comprobado en los trabajos de Keys en 1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su vez,
aunque la motivación inicial no haya sido narcisista, una vez instalado el cuadro encuentra un soporte de
mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad femenina actual: un cuerpo delgado con
aspecto adolescente que aporta una fuerte ganancia narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la
capacidad de alcanzar y mantener un estado físico que la mayoría de las mujeres aspiran les otorga una
autovaloración que sostiene el balance intrapsíquico.
Correlación entre síntoma y estructura intrapsíquica
¿Existe entonces alguna estructura psíquica estable y específica de la anorexia/bulimia o debemos
considerar su posición como transnosográfica y transestructural (Jeammet, 1985), o subdividir el cuadro en
subtipos de psicopatología o caracterología subyacente (Johnson&Connors, 1988; Swift&Stern, 1982; Selvini
Palazzoli, 1999)?
Nos unimos al planteamiento que sostienen Jeammet y Brusset (1991) al considerar que es posible aplicar
en este caso el conocimiento adquirido para las adicciones: "Cualquier estructura mental puede conducir a
comportamientos adictivos (visibles o latentes) en ciertas condiciones afectivas o relacionales" (p. 84). Podríamos
parafrasear la afirmación sosteniendo que cualquier estado afectivo o relacional puede conducir a una mujer o
a un hombre que haga de su apariencia física el soporte privilegiado de su narcisismo a un
comportamiento anoréxico/bulimico. De manera que el único núcleo duro o condición indispensable y
presente para la producción del síntoma es la dimensión de la experiencia que sostiene el narcisismo del
sujeto: si es el cuerpo y su apariencia, la vía de entrada al trastorno está asegurada. Los estudios
demuestran que los varones que sufren el síntoma de anorexia/bulimia en su mayoría son homosexuales o con
problemáticas serias en torno a la identidad masculina (Carlat, y col., 1997; Ruiz Lázaro, 1999), datos con los que
coincidimos en nuestro estudio sobre 153 adolescentes varones de la provincia de Valencia ( Martínez Benlloch y
col.,1999).
No obstante la simplicidad del planteamiento, éste genera dificultades para su estatuto teórico en el
psicoanálisis, ya que se trata entonces de una maniobra defensiva y no un mecanismo de defensa intrapsíquico e
inconsciente. Una maniobra que tiene el poder de modificar la identidad ya que la superficie del cuerpo contribuye
en un porcentaje considerable a la organización de la personalidad, sobre todo en las mujeres.
Bleichmar, H. (1997) plantea la necesidad de diferenciar los mecanismos de defensa ocultamiento a la
conciencia de defensas en el inconsciente, entre un inconsciente depósito de lo rechazado el contenido
de lo reprimido y un inconsciente productivo, creativo. Cuando se contrarrestra una fantasía persecutoria
por medio de la identificación a un personaje heroico omnipotente que lo hace ilusoriamente invulnerable,
este procedimiento no es un mero ocultamiento a la conciencia de un temor sino que genera actitudes,
actividades acordes con su nueva identidad, una modificación autoplástica producto de la asunción
defensiva de una identidad inconsciente (p. 346).
El cuerpo delgadamente bello es una oferta fácil al alcance de cualquier chica de nuestra cultura
actual para erigirse en una organizacción defensiva compensatoria. Frente al displacer inconsciente de
cualquier tipo de experiencias se pueden activar patrones de conducta que producen placer inmediato.
Lo más enigmático para un observador exterior es cuál es el placer que encierra someterse a tamaña
privación, y se esgrimen hipótesis de todo tipo: placer masoquista, erotización del hambre, (Kestemberg, 1976, p.
187); placer fálico en el cuerpo erecto y delgado, orgasmo oral (Kestemberg, 1976, p. 159); Hogan sostiene que
basta observar a una anoréxica en la mesa para comprobar su sadismo oral: «Lentamente corta la comida en
partículas diminutas, ordenándolas en el plato de mayor a menor. Cada porción es disecada y convertida en hilos,
que son aplastados, exprimido, mascados, y finalmente tragados con un gesto de disgusto. Una comida puede
tomar una hora, durante la cual cada porción es mutilada. La agresión se enraiza en la oralidad. La anoréxica no ha
desarrollado un superyó que le provea una guía para transformar la agresión oral» (en Wilson, 1983, p. 135).
Tratándose en un 90 a 95% de mujeres las afectadas por este trastorno, el único placer posible, aunque
escondido, que le atribuyen ciertas corrientes pareciera ser el sexual y no un narcisismo vigoroso que las lleva a
niveles de ascetismo, renuncia y desactivación de deseos y necesidades rayanos en lo imposible. Esto es la regla
en alpinistas y escaladores que se someten a estados de privación, sufrimiento físico y riesgo de sus vidas en pos
de un triunfo narcisista poco habituales para el resto de los humanos, pero que a nadie se le ocurre argumentar que
estas conductas son expresión del orgasmo de la nieve.
¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un período de anorexia infantil?
Existe un número considerable de autores en la literatura psicoanalítica que sostienen el planteamiento de la
anorexia infantil como antecedente del trastono que comienza en la adolescencia. Un severo trastorno alimenticio
temprano, básicamente por dificultades en la relación con la madre que sentaría las bases para su eclosión en la
adolescencia, período de reactivación del conflicto. En síntesis, se trata de una hipótesis sobre la resolución en
falso de una etapa evolutiva.
La fenomenología pediátrica y psiquiátrica sitúa un cuadro de rechazo a la alimentación en los infantes que
se observa a partir de los 6 meses, con un pico alrededor de los 9 meses al año de edad, y que suele extenderse
hasta los 3 años o durante la primera infancia. Debe diferenciarse de las serias dificultades de alimentación en
bebés que sufren de privación materna temprana como es en el caso de madres deprimidas (Kreisler, 1998).
Trastorno evolutivo de inicio precoz
Anna Freud (1946) fue la primera en llamar la atención sobre los aspectos evolutivos y postuló una línea de
desarrollo desde el lactante a la alimentación racional. Esta postura se continúa en los trabajos de Chatoor y col.
(1984;1985); Chatoor y Egan, (1987); Chatoor, (1989), autores que explican el trastorno en base a la teoría del
proceso de separaciónindividuación de Mahler.
Se considera un trastorno evolutivo de una condición intrapsíquica del niño como ha sido entendido el
desarrollo de la libido. En este caso, es la necesidad intrapsíquica del infante de conseguir una creciente
diferenciación de sus representanciones fusionadas de las de la madre durante un período anterior, el período
considerado de "simbiosis normal". De manera que se interpretan las conductas maternas de control e imposición
sobre la voluntad del niño como maniobras que le impiden al infante diferenciarse normalmente, teniendo éste que
recurrir al oposicionismo como una forma extrema y sintomal de diferenciación.
¿Qué podríamos conservar del planteamiento sobre el carácter evolutivo de la anorexia infantil? No los
conceptos de la constitución de la subjetividad provenientes de la teoría de Margareth Mahler, tan ampliamente
difundida y utilizada, pero crecientemente revisada en la actualidad (LyonsRuth, 1991; Beebe, 1986) sino el dato
cronológico de su aparición, por lo general, entre los 6 meses y los 3 años, con una frecuencia máxima alrededor
de los 9 meses. En esta fase del desarrollo humano tiene lugar un cambio subjetivo fundamental que es la
capacidad que adquiere el infante para el reconocimiento del otro y de sí mismo como seres provistos de
subjetividad (Trevarthen, 1978; Stern, 1985). Los indicadores clínicos del Self subjetivo son las múltiples
conductas del infante de buscar compartir un foco de atención y de percibir interés y deseo en actividades no
nutricias, con la figura de apego. En este período el infante desarrolla una creciente competencia para captar la
intencionalidad de los movimientos de la madre, los deseos que la mueven en torno al infante, así como para
incrementar su percepción de sus propios deseos. El infante comienza a tener su propia voluntad, a partir del
reconocimiento de sus propios deseos. De manera que si en este período la voluntad de ser atendido en sus
deseos se desconoce no existe por parte del adulto un reconocimiento de la diferencia entre su deseo de
alimentarlo y el deseo del niño de jugar con su emergente deseo efectivamente, se produce un desencuentro
caracterizado por la afirmación forzada del infante a través de conductas de oposicionismo. En el infante
predomina la motivación en la propia asertividad, en la afirmación del sí mismo, sobre las de apego o del hambre.
Es al infante mismo que le deja indiferente la comida, le es más importante ser reconocido que alimentarse
(Trevarthen y Hubley, 1978).
Se ha afirmado que esta dinámica conduce a una indiferenciación somatopsíquica en el bebé porque la
madre al interpretar prevalentemente toda iniciativa del bebé en términos de hambre y convirtiéndose la comida en
una batalla de voluntades contrarias, el infante no sabe diferenciar su hambre de sus necesidades emocionales.
Bruch (1969), propuso que gratificando experiencias tempranas por medio de la alimentación se implantaba en la
niña un sentido de confianza, tanto sobre la discriminación de sus sensaciones interoceptivas de hambre como de
otros deseos. Si la madre alimenta cuando tendría que calmar o hacer dormir, la niña desarrollaría una falta de
certeza sobre su capacidad para discriminar estados internos y dificultades en el contacto con la madre y en
obtener sus cuidados. Razonamiento que descansa en la concepción sobre la oralidad como la base de toda la
evolución, y en el supuesto que el sentimiento de confianza es una dimensión psíquica lineal, lo que conduce a
afirmaciones del tipo "la anoréxica no confía en ella ni en el resto del mundo" (Gordon, 1989; p. 32)
La propuesta de Bruch, así como la teoría de Mahler descansan sobre el paradigma del desarrollo vigente en
esa época, la indiferenciacion perceptiva y, por ende, psíquica como una etapa normal del desarrollo, cuando,
como sabemos en la actualidad, las constantes perceptivas primarias permiten al bebé y al infante una clara
discriminación del afuera (Ekman,1971; Meltzoff y Borton, 1979; Meltzoff, 1981).
¿El niño quiere dominar o, más bien, es un intento de regulación intersubjetiva?
Más que indicadores de un proceso de confusión o indiferenciación un hallazgo llamativo de los infantes con
anorexia infantil es su férrea voluntad: son persistentes y frecuentemente enérgicos o provocativos al expresar lo
que quieren. Parecen observar y estudiar a sus madres cuidadosamente y anticipar las reacciones y desplegar una
actitud de "a que no te atreves, mamá".
Un deseo que se mantiene en ser reconocido, en producir efectos en la figura de apego. " Cuánta voluntad
en un ser tan pequeño...todavía lactante negándose a mamar era más fuerte que yo y me derrotaba", " esta
admiración va acompañada de irritación y siempre de inquietud y culpabilidad", agregan Kestemberg y col. (1976,
p127). Esta férrea voluntad se ha interpretado como un esfuerzo por mantener el control y la autonomía, y como
oposicionismo en los adultos que tienen dificultades para el establecimiento de relaciones recíprocas.
Si bien la conducta puede parecer fenoménicamente como oposicionista, se trata más bien de expresiones
del sí mismo; como tampoco se trata de un deseo del niño de separarse de la madre sino de demandas para que
comparta sus deseos de voluntad propia. El infante se encuentra con una falta de reconocimiento a su self
emergente que inaugura el descubrimiento de la subjetividad de los otros y asiste a la experiencia de "ser
deseante". A su vez, si la reacción del adulto es de irritación y enfado, ¿no se trata entonces de un proceso de
especularización de la actitud del adulto por parte del infante, junto con una circulación de mensajes en los que el
niño lee en el rostro de la madre "que se habrá creido éste que se atreve a no querer mi comida", más que de
oposicionismo unilateral? Por otra parte, si en el adulto se desencadena tamaña tormenta emocional el bebé puede
sentirse rechazado y asustado.
Si en otros momentos, la madre sintiéndose culpable de la interacción recompensa al infante pero vuelve a
ponerse irritada, ansiosa y enfadada en el momento de la comida, el infante también se condiciona a lo mismo y la
ingestión pasa a estar regulada por necesidades emocionales en lugar de estarlo por el hambre. Por otra parte es
de conocimiento general que el rechazo es selectivo y si el infante es alimentado por otra persona suele comer.
Trastorno interactivo en la relación madre/hijo
Chatoor y col. (1988) realizaron un estudio de la díada madrehijo en 42 niños con anorexia y 30 niños
normales poniendo de relieve las características de la disfunción de la relación.
Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecían claramente de intercambio recíproco
comparadas con el grupo de control, parecían más autodirigidas y controladoras, tal como evidenciaba la
desatención a las señales del infante, o el caso omiso que hacían a dichas señales. Madres e infantes parecían
estar descompasados entre sí durante las interacciones, además, el afecto negativo de enfado, frustración y
tristeza por parte de las madres era captado por parte del infante. A pesar de la carencia de empatía de
capacidades para leer y responder a las claves que les proporcionaban los infantes, no obstante, eran madres con
deseos de ser buenas madres y con altas expectativas hacia ellas mismas. Muy angustiadas ante el
comportamiento oposicionista del infante, se sentían muy inseguras para cambiar estas conductas, incómodas con
sus sentimientos negativos, tendiendo a erigir defensas ante su emergencia directa. Muy pocas admitían tener
sentimientos de enfado y frustración intensos que las llevaban a la pérdida del control y, a veces, hasta a hacerle
daño al bebé. Los sentimientos de culpa posteriores las conducían a incrementar los esfuerzos por ser "buenas
madres" y poner límites a las demandas y conductas provocativas de los hijos. Ocasionalmente el enfado
creciente las paralizaba, o las llevaba a alimentarlos y castigarlos por la fuerza. Estos incidentes las sumían en un
estado depresivo por ser "muy malas madres", lo que las impulsaba a recomenzar el ciclo, compensando al
infante y siendo extremadamente amorosas e indulgentes. Se convertían en base a esta dinámica en madres
inconsistentes y extremas en sus respuestas, que terminaban gobernadas por sus propios estados de ánimo y no
por las señales que emitían los infantes.
Incapacidad para negociar la autonomía/dependencia
Un grupo se mostraba más cómoda con la autonomía del infante durante el juego, pero habían desarrollado
"un punto débil" en torno a la alimentación. Inseguras en su rol maternal medían su nivel de competencia de
acuerdo al buen comportamiento durante la alimentación del infante. La ansiedad les impedía interpretar
correctamente las señales.
Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres, recordaban sus propias batallas
por la comida, o por el dinero en la etapa adulta, o bien, se trataba de información recibida a través del relato oral
de sus propias madres. Querían ser mejores madres de lo que habían sido las suyas, pero sus propios conflictos
con la autonomía y el control en las relaciones con sus madres se reactivaban cuando sus infantes entraban en el
período asertivo.
La mayoría de las madres informaban acerca de un período dichoso en la relación con sus infantes en los
primeros 6 meses de vida, cuando éstos eran más dependientes, sumisos y pasivos. Ante la emergencia de
habilidades cognitivas y mayores competencias motrices que permitían a los infantes tener deseos y voluntades
propias, las madres no parecían preparadas para negociar una mayor autonomía con sus infantes. No querían ser
las madres ásperas, punitivas que ellas habían sentido que habían sido las suyas, pero carecían de la experiencia
emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante cogiera la cuchara, el plato, o la comida
con la mano, ellas tenían que alimentarles y llevarles la comida a la boca, asumiendo que eran más efectivas para
alimentarlos. Cuando el infante se negaba a abrir la boca, o lloraba, o arqueaba la espalda en señal de protesta, se
sentían rechazadas y frustradas y redoblaban la ofensiva en lograr que se alimentaran. Los padres, o bien se
encontraban envueltos en la misma batalla lo que generaba discusiones y conflictos entre la pareja por las
dificultades de alimentación al niño, o, en la mayoría de los casos estaban física y emocionalmente ausentes de
la situación.
¿Continuidad o discontinuidad entre la anorexia infantil y la de la adolescente? ¿Cómo entender el
componente oral?
¿Por qué si el conflicto alrededor de la alimentación del lactante lo tienen las madres con los varones
y las niñas, la anorexia en la adolescencia es más frecuente en las mujeres? La propuesta del origen
temprano de la anorexia nerviosa basado en la indiferenciación somatopsíquica tropieza con otras serias
objeciones: ¿cómo sería posible que las madres tuvieran ese problema sólo con las hijas mujeres y que
ésta falta de discriminación no afectara en forma estable y permanente durante toda la infancia y esa
frecuencia no se conservara en la adolescencia? Además, la clínica infantil muestra que muchos infantes
varones sufren de anorexia infantil. A su vez, el carácter rebelde, oposicionista y de férrea voluntad del infante
anoréxico está en contradicción con el perfil de niña ejemplar que relatan los padres de las anoréxicas hasta el
momento de la aparición del síntoma en la adolescencia. Cuando parecen haber sido niñas con una sensibilidad
especial para observar y anticipar las respuestas parentales y una gran capacidad para acomodar su propia
conducta en consecuencia.
Necesitaríamos estudios por sexo para poder establecer si son las niñas las que padecen ya en la temprana
infancia una mayor prevalencia de anorexia sobre los varones, para otorgar fundamento a esta hipótesis tan
ampliamente sostenida (Kestemberg, 1976; Palazzoli, 1974; Escrivá, 1999).
Por otra parte la consideración de la anorexia/bulimia como un trastorno oral también merece muchas
reservas. Sandler y Dare (1970) en The Psychoanalytic Concept of Orality, hacen un claro y consistente
planteamiento sobre la psicopatología incluida en los trastornos psicosomáticos que comprometen la boca o la
ingesta, sosteniendo que no es posible concluir que estos elementos provienen de la perturbación psicopatológica
del erotismo oral, simplemente porque la boca está incluida. En el apartado sobre el erotismo oral y el rol de la
boca en la sexualidad y el erotismo del adulto, el tratamiento del tema parte de la afirmación de Freud sobre el
hecho que las actividades de la boca pueden no ser una simple persistencia de la succión o del morder infantil en
la sexualidad adulta. En relación al felatio puede tanto considerarse un desplazamiento del pecho al pene, como
también un desplazamiento de la vagina o el ano a la boca como consecuencia de ansiedades de contaminación
anal o uretral (Freud, 1909).
En resumen, en el plano de la teoría clásica de la libido, una manifestación erótica manifiestamente oral
puede representar un deseo inconsciente de regresar a un relación oral con el objeto de amor, pero también un
compromiso entre deseos femeninos de penetración y temores a la contaminación de otra fase. Se da como
ejemplo a las personas obesas, en una identificación inconsciente con la madre embarazada y que la modalidad
oral es utilizada en forma secundaria más que como una forma de psicopatología primaria. Señalan
específicamente que el intento de reducir las características sexuales secundarias en la restricción de la anorexia
nervosa puede responder más a un deseo contrario a los deseos edípicos femeninos que una manifestación de
autonegación oral. Remarcan que la mayoría de la literatura psicoanalítica sobre medicina psicosomática parece
basada en un concepto de la oralidad que se halla confundido con la afirmación "dependencia oral". Destacan que
los deseos de dependencia no pueden uniformemente ser considerados como originándose en el primer año de
vida. Los autores señalan que los conceptos de Bowlby pueden ser útiles para una comprensión "más sofisticada"
de la añoranza por la dependencia. Todo lo que se describe como "oral" tiene que ser considerado en términos de
relaciones de objeto o de vínculo de apego y se puede manifestar como deseo de ser querido, de ser apoyado, de
recibir dinero o consejo.
«El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se describe un rasgo como oral
no quiere decir desde el punto de vista dinámico que se hallen implicados deseos orales. Esto es de la
mayor relevancia en la comprensión de trastornos neuróticos que se describen como "orales" ( ciertos
casos de tartamudeo psicógeno) y también debe de ser así en ciertos trastornos psicosomáticos
psicógenos» (p.215).
Problemática de la autonomía entre madres e hijas
Por otra parte, si se tratase de una problemática en torno a la autonomía entre madres e hijas la época de la
adolescencia es uno de los períodos más críticos para la negociación de este aspecto, pero en dimensiones
mucho más amplias libertad de acción, descubrimiento de otras relaciones, contacto con el otro sexo que el
restringido a la alimentación. Déficit en la autonomía y en la iniciativa figuran en forma muy frecuente como
motivos de orden causal para la anorexia en diversos autores (Goodsitt, 1977; Masterson, 1977; Sours, 1980).
Minuchin (1978), describió cinco características básicas en las familias de chicas anoréxicas, todas ellas
antitéticas para el desarrollo de la autonomía: a) indiferenciación; b) sobreprotección; c) rigidez; d) evitación del
conflicto y cuando el conflicto se desencadena, muy pobre resolución; e) involucración de la chica en los conflictos
de la pareja.
La especificidad femenina de la anorexia/bulimia se hace recaer sobre la madre
Al revisar la literatura sobre el tema el papel otorgado a la madre resalta con tanta contundencia que pareciera
que la especificidad femenina de estos trastornos tuvieran como única responsable a la madre. Lo perfiles
maternos considerados patogénicos incluyen:
Madres extremadamente dadoras, perfeccionistas: Kestemberg, (1976) describe a las madres como
extraordinariamente dadoras, atentas a las necesidades de cada componente de la familia, y perfeccionistas en los
estrictos estándares de su propio comportamiento, al tiempo que están inhibidas en la expresión directa de sus
propias necesidades. La madre comunica un ideal de lo femenino como desinteresado y no indulgente con sus
deseos. No obstante, tras su solicitud hacia los otros, especialmente hacia su marido, siente una irritabilidad y
resentimiento no expresado, ya que expresar sus sentimientos podría ser autoindulgente.
Madres dominantes, controladoras, intrusivas: Likierman (1997); Beattie, (1988); Gianna Williams (1996)
basándose en las ideas de Bion sostiene que la madre usa a su hija como continente de sus propias emociones no
procesadas (una mezcla de necesidades infantiles y sexuales) y, además, es incapaz de contener las emociones
de su hija.
Madres rígidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971); Palazzoli (1978) Bemporad y Ratey
(1985); Gordon y col.,1989) ponen de relieve rasgos psicológicos constantes y comunes entre la chica con
anorexia y sus madres: baja autoestima y rigidez. A menudo está casada con un hombre que es incapaz de darse
a sí mismo, al igual que su esposa es incapaz de valorarse a sí misma. El marido, incómodo con la dependencia
de las mujeres, suaviza su desconfianza en ellas, devalúandolas y exigiendo lealtad incuestionable y cuidados.
Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud de autosacrificio y esfuerzo desmedido.
Las necesidades de ambos padres están entonces ocultas tras un aparente atención a los demás (Gordon y col.,
1989).
Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la madre más que como objetos de
sustitución edípica: "Otra madre relacionaba la anorexia precocísima de su hija (desde el nacimiento) con el hecho
de que en esta época había renunciado, como ella decía, a su estatuto de mujer para poder entregarse
preferentemente a actividades muy específicamente masculinas, y que le proporcionaban una satisfacción muy
considerabel. Jamás se había sentido ella tan realizada, pero su hija se hundía a ojos vista. La madre relacionaba
de algún modo la vivencia de nocastración que efectuaba mediante sus actividades masculinas, a las que siempre
había aspirado, y su hija, que se encontraba derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel momento sera
incapaz de satisfacer" (Kestenberg, 1976, p.133).
La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan sus temores de tener una hija,
aún antes de la concepción de la misma, pues suponían de antemano que tendrían muchas dificultades.
Espontáneamente asociaba (sin darse cuenta de esto) que era muy difícil ser una niña, que siempre había pensado
así y había vivido una infancia de temores ( Kestemberg y col. 1976; p.132). "Por lo demás, casi todas las madres
de anoréxicas relatan con cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con sus propias madres. Demasiado
autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso, tener contactos íntimos tiernos con
ellas, y han tenido que aprender, no sin haber sufrido. De este modo, han tenido tendencia, de acuerdo con su
marido, a asegurar a sus hijos la posibilidad de un desarrollo autónomo que les ponga al abrigo de este sufrimiento
que fue el suyo, aun lamentando no haber conseguido establecer una intimidad cálida, a la que habían aspirado de
niñas" (p.134135).
Posición depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su propia madre causa profunda que
interfiere en una madre para poder adoptar una posición maternal en relación a la hija (Jeammet, 1971)
Problemas metodológicos: el extravío de situar la especificidad femenina en la oralidad, en la línea materna
La madre dominante y controladora es considerada causa o efecto del trastorno alimenticio y como sostienen
Kestemberg y col. (1976) "conocemos a los padres de nuestros pacientes precisamente cuando han debido
reorganizarse ante la enfermedad de sus hijos" (p. 125). También señalan que en la mayoría de los casos se trata
de familias a las que se las podría encuadrar en "la normalidad".
Los pocos estudios de control como son los de Halmi (1978) y Hall (1983), sobre las afirmaciones acerca de
la peculiar hiperpreocupación de las familias acerca de la dieta y la apariencia sostenidas por Dally, 1969; Bruch,
1973; SelviniPalazzoli, 1978, no los corroboran. Por el contrario, la comparación entre 58 madres de anoréxicas y
204 madres control (de chicas de secundaria) muestran que la historia familiar de preocupación por el peso y la
silueta es tan común en las familias control como en las de pacientes anoréxicas (Hall, 1986, p.75)
¿Es la sexualidad y la imagen del cuerpo de la anoréxica/bulímica una cuestión exclusivamente de la madre?
El cuerpo violentado y la anorexia/bulimia
Hasta el presente, la resonancia conflictiva de la pubertad en la niña se ha explicado por la tesis de la mayor
vulnerabilidad a la regresión, la que se atribuye, a su vez, a factores tales como la mayor prolongación del período
de apego primario a la madre, orientación hacia "el interior" y tendencias masoquistas (Deutsch,1930;
Blos,1957,1970; Kestenberg,1968; Sarlin, 1970; Nágera, 1975; Kaplan,1976; Mahler,1981). Acorde con este
principio rector, Sours (1980) y Risen (1982) consideran que el inicio de la anorexia/bulimia en la adolescencia
temprana se debe a la disminución de la tolerancia a la frustración por la regresión a etapas pregenitales, y esta
línea es también acentuada ante la incidencia actual de síntomas de anorexia/bulimia en embarazadas y en el
postparto (Woodside, 1990).
Por nuestra parte, pensamos que habría que tener en cuenta cuál es la articulación que se establece
entre la fantasmática procesada en la infancia y el impacto de las consecuencias de una puesta en acto de
la sexualidad por parte de la adolescente, así como el descubrimiento de la violencia asociada con la
sexualidad. Pensar si esta articulación no remodela la dinámica infantil de manera tal que el fantasma de
escena primaria sádica deja ya de ser sólo una teoría infantil sobre la sexualidad adulta para convertirse en
amenaza real y, por lo tanto, en factor traumático. Debiéramos reflexionar sobre el hecho que la fantasía de
escena primaria tiene un formato estable, un guión repetitivo: la victimización de la madre. El sadismo presente en
la escena, se considera aportado por el sujeto niño/a dueño del deseo sexual que pone en marcha el fantasma.
Indistintamente del sexo, se suele interpretar que este sadismo es producto de los celos y de la situación de
tercero/a excluido del niño/a. Ambos se sienten excluidos de la madre por el padre. El padre sería el agente
separador. Pero ¿por qué la madre es atacada, dañada, ensangrentada, tantas veces años después en el fantasma
de la adolescente? ¿Por qué en la niña en el perído de la latencia la fantasía de un hombre oscuro que la ataca de
noche se considera su fantasma sexual inconsciente normal? ¿Cuál es la incidencia en los niños/a de los
formatos permanentes de violencia doméstica, televisiva, verbal, escrita, que observan sobre el papel
femenino en la sexualidad? ¿Se podría pensar en una amalgama de escenarios adultos, impulsos infantiles
y el modelo de hombre fuerte y agresivo, formato de género, como elementos básicos en la construcción
del fantasma sexual?
La teoría del desarrollo en Psicoanálisis se halla formulada en términos patomórficos y regresivos, es decir,
a partir de un modelo evolutivo en que prevalece el pasado concebido como núcleo patógeno (Stern, 1985). No
obstante, existen autores que han sostenido líneas de investigación diferentes. Edith Jacobson (1976) y Plaut &
Hutchinson (1986) afirman que la pubertad es una época del desarrollo mucho más crítica para la niña que el
período del complejo de Edipo en la infancia. Gran parte de los aspectos que requieren su resolución durante el
período edípico masculino no se afrontan totalmente por la mujer hasta llegar a la pubertad. A su vez, no se
considera que esta época representa sólo una recapitulación del conflicto edípico, sino que introduce una nueva
fuente de angustia severa. Jacobson (1976) afirma: «.. el temor a la castración que experimenta el niño tiene su
contraparte en el temor que experimenta la niña a sufrir algún daño en los órganos genitales. Este temor a sufrir un
daño en los órganos genitales cobra una importancia mayor para la niña durante el período de la menarca y esta
angustia es el fundamento de la "ola de represión" a la que Freud hace referencia» (p. 537).
Hemos discutido con anterioridad en detalle (Dio Bleichmar, 1997) los estudios diferenciales y los trabajos de
observación entre varones y chicas que modifican el supuesto consagrado de la envidia al pene como contrapartida
femenina de la ansiedad de castración. Por el contrario, la pubertad como lo demuestran no sólo los trabajos de
Jacobson (1976), Koff (1981) y Rierdan (1980) sino la clínica cotidiana genera una serie de ansiedades en la niña
sobre la integridad de su cuerpo y sobre las consecuencias indeseables que la satisfacción del deseo sexual puede
conllevar. Una revisión de la literatura psicoanalítica es una prueba de ello ya que muestra como la pubertad es una
fase del desarrollo del aparato genital que se ha estudiado básicamente sobre el modelo femenino (Deutsch, 1944;
Kestenberg, 1956,1961,1968), mientras que la etapa genital infantil lo ha sido sobre el modelo masculino. El logro
de un funcionamiento sexual adulto y la aceptación de una identidad de género definitiva constituyen
acontecimientos fisiológicos que tienen lugar más tarde y se presentan de manera más súbita en las mujeres que
en los hombres (Freud, 1925; Blos, 1957, 1970; Kestenberg, 1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979).
Si bien uno de los pilares diagnósticos de la anorexia/bulimia es la distorsión del esquema corporal, su
importancia como fenómento psicopatológico aparece poco remarcado en los estudios psicoanalíticos.
Vandereycken y col. (1987) se preguntaban si el escaso éxito de los programas terapéuticos no radicaría en la
desatención puesta en la experiencia de las mujeres con su cuerpo, y en un trabajo muy reciente Probst y
Vandereycken (1998) proponen que debemos reemplazar el concepto de imagen corporal por el de
experiencia corporal, para poder dar cuenta de significados y contenidos múltiples y complejos, tanto en la
investigación como en el tratamiento de estos desórdenes.
Esta inflexión desde la imagen hacia la experiencia corporal reconectaría la anorexia/bulimia con la
histeria, o sea con la problemática de una identidad femenina que debe dar cabida a la experiencia sexual. La
importancia de la imagen como imperativo cultural es obvia pero habría que profundizar en los significados de tal
imperativo, "ser delgada para ser más aceptada, popular y querida", "ser delgada para ser más sexy", "ser delgada
para ser menos sexual o inaccesible", "ser delgada como medio para conseguir una posición profesional". El reto
de la sexualidad en la adolescente mujer no se limita a enfrentar el empuje de la pulsión desde su interior, una
empresa conflictiva sin duda, pero subjetiva, interior, "secreta" como sucede en el caso del varón, sino que el
cuerpo y la imagen femenina se hacen tan imperativos y tiranos por lo que se le impone a ellos como demanda, ya
que en todo momento son objeto de la mirada y del voyeurismo del hombre. Esta es una especificidad de la
sexualidad femenina como hemos desarrollado con anterioridad (Dio Bleichmar, 1994, 1997) La mujer espectáculo,
la mujer en los medios, el cuerpo desnudo son algunos aspectos de la imagen que pueden convertirse en un polo
de seducción amenazante y ambivalente. Sumamente engañoso para la misma protagonista de la experiencia
porque efectivamente, lo desea profundamente, pero las angustias a la integridad corporal tienen un estatuto de
desconocimiento y deslegitimación para el narcisismo femenino y, a pesar de los cambios en la condición
femenina, esto se mantiene aún en la actualidad (Dio Bleichmar, 1999).
La necesaria e imprescindible revolución sexual la liberación de la opresión en las relaciones sexuales como
la liberación para la actividad sexual, para sentir y ser sexual llegua a las niñas prepúberes y adolescentes
convertida en un imperativo a ser sexualmente activas (Devereux, 1980; YoungBruehl, 1993) y ya no basta sólo
acceder a la sexualidad sino a toda forma de sexualidad La frontera entre el erotismo y la pornografía se pierde en
la pantalla del televisor bajo la mirada y la presencia de toda la familia reunida. ¿Qué siente la niña que pueda ser
fantaseado cuando parece que todo está dicho y expuesto? ¿Cómo se tramita la rebelión adolescente, la
diferenciación generacional cuando la Lolita de Navokov ya no es un personaje literario sino que se presenta como
modelo de existencia real? (Dio Bleichmar, 1999)
Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible efecto que hubiera podido tener el venderle pornografía a
las mujeres que las estaba conduciendo a la hambruna, agregando que no debiéramos seguir pensando en el
carácter enigmático de la sexualidad para ella misma sino que lo enigmático para las mujeres es, sobre todo, la
sexualidad masculina (Stoller, Pornography and Perversion, p. 499).
Asexualidad y hipersexualidad tienen mucho en común en términos de manifestaciones que evidencian la
disociación entre los comportamientos sexuales propios de una mujer adulta y madura y las capacidades
psicológicas de su self adolescente para hacerse cargo de la sexualidad. Con el agravante de la dislocación
psíquica que sufren, ya que en otras dimensiones de la experiencia y de la identidad son chicas capaces, exitosas
(con excelentes expedientes académicos, habilidades deportivas o artísticas, etc) que han gozado de una muy alta
estima familiar. Un gran número de anoréxicas se presentan como muy puritanas, normativas, relativamente
ascéticas, y en la investigación clínica parecen rebelarse al mandato de la sexualización, de ser sexualmente
activas, tienen una extrema necesidad de ser ellas las únicas que controlan lo que "entra en su cuerpo", como
decía una chica en una entrevista.
El enfoque modulartransformacional y el proceso de estructuración de la subjetividad de las adolescentes actuales
Aplicando un modelo de comprensión de los procesos subjetivos como es el Enfoque Modular
Transformacional (Bleichmar, 1997) podemos describir para las adolescentes actuales una complejidad creciente
en la estructura de cada sistema motivacional, así como un conflictivo entramado de relaciones entre los distintos
sistemas: narcisista, sensualsexual, de apego, de heteroautoconservación y de regulación psicobiológica.
A. Fuertes deseos de expansión narcisista de los modelos de feminidad hacia formas y ámbitos
tradicionalmente de dominio masculino, es decir una suerte de masculinización del carácter y del comportamiento
junto con deseos de extrema feminización de su apariencia. Por tanto, conflictos intrasistémicos, en la misma
configuración narcisista de los ideales y metas a lograr.
B. Exigencias de comportamiento sexual precoz con encubrimiento de los temores a la vulnerabilidad de sus
cuerpos. Conflicto entre motivaciones sexuales y de autoconservación, con negación de las ansiedades de
vulnerabilidad física e indefensión
C. Inestabilidad o pérdida precoz de las referencias de protección y apego de la infancia, a partir del
imperativo de autonomía que lanza a las chicas a la pérdida de la madre. Es decir, una perturbación en el sistema
motivacional del apego (Dio Bleichmar, 1999)
Extrema femininización de la materialidad corporal
El cuerpo desvestido
El ideal estético ha cambiado enormemente, especialmente en los últimos treinta años, hacia formas y
medidas cada vez más extremas de delgadez, pero los cánones de belleza actual no se aplican sólo a la ropa que
cubre el cuerpo sino, y muy especialmente, al cuerpo mismo; más aún, al cuerpo desnudo. Y este es un hecho
nuevo en la historia de la belleza femenina contemplada por un expectador que la juzga. La moda considerada
parte de las artes plásticas, constituye el reinado de la manipulación del vestido y de la cosmética para realzar la
belleza, para sugerir el cuerpo, para velarlo despertando la imaginación Hasta hace poco tiempo este arte se
reducía a lo que nos poníamos sobre el cuerpo. Nunca como en la actualidad el cuerpo de las mujeres fue más
expuesto al ojo del otro, y a través de ese otro, mirándose a través de él, a la propia autoobservación (Lasa, 1995)
El cuerpo desvestido, insistiré en este término, pues es el eje de la forma en que la mujer debe ofrecer su
cuerpo a la mirada, la mujer espectáculo y la publicidad actual lo reflejan (Erens,1979; Kaplan, 1998). Las mujeres
ya no pueden sólo manipular lo que adorna el cuerpo, la apariencia, lo que se dió a llamar La Feminidad como
Mascarada (Riviere, 1929), la apariencia ya toca su propio ser, la intimidad de su cuerpo. Millones de mujeres en
las últimas décadas se sienten incómodas, no sólo con su peso sino insatisfechas con sus formas, descubren
defectos y odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el desnudo y el "estar al desnudo", es decir, el
dilema entre la intimidad de sus cuerpos y sus cuerpos desprovistos de toda posibilidad de intimidad (Dio
Bleichmar, 1997).
La lengua inglesa posee dos palabras para poner de relieve esta diferencia: nude y naked. Nude es
utilizado con la connotación, ya sea de desnudo artístico, y también como la descripción de un estado del sujeto
que se supone voluntario, en cambio naked se refiere a una condición de desnudez que entraña algún grado de
indefensión: en carnes, desvestido, indigente, descubierto, sin defensa. Con el mensaje que transcribimos a
continuación una companía encargada del espectáculo, la Love Parade, recibía el 10 de Julio de 1999 a 1.500.000
jóvenes en la puerta de Brandenburgo y le ofrecía a la generación del final del milenio, lo que denominaba "este
maravilloso y desenvuelto hedonismo". ¿Qué hedonismo? La publicidad agregaba: " el cuerpo se cultiva y se
decora, se degusta y utiliza mucho más que el lenguaje y el pensamiento". El comentario periodístico añadía:
«Desde hace meses, comunidades enteras de niñas hacen régimen para que les quede bien el corpiño
transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve a tener un objetivo: adelgazar para Berlín. En los últimos años
se les ha grabado en la cabeza: ¡Desnúdate! Menos es más. Los cuerpos semidesnudos se funden en este desfile
por la paz y el amor. La celulitis, la tripacerveza no pintan allí nada. Hasta el pueblerino es consciente de su
cuerpo. El voyeur berlinés no perdona defectos físicos. Aquí sólo celebramos gente guapa. Lo guapo es sexy.
Bienvenido a Berlín, tecnofanático» (El País, 11799).
Nos encontramos ante un mandado a desvestirse, lo que internalizado se transforma en ideal narcisista de
ser capaz de mostrar el cuerpo al desnudo, de no tener complejos, de animarse a vivir un cuerpo y una sexualidad
diferente a la vivida por sus madres. La desnudez se convierte en el emblema de la rebeldía y de la emancipación
de la familia. Será admirada, deseada en la medida que se ofrezca de esta manera.
La historia del desnudo nos indica la ambigüedad siempre contenida en el mensaje. En la antigüedad el
vestido y su suntuosidad eran indicadores de nobleza y honor, el desnudo, de pobreza y esclavitud. Fueron los
griegos quienes hicieron del desnudo una forma de hacer arte, imponiendo la idea de la abstracción de lo carnal
para convertirlo en una forma de pensamiento, en un canon, en una proporción. El gran historiador británico de arte
Kenneth Clark, en su tratado sobre El Desnudo (1956), señala que algunos han llegado a sostener que si el
desnudo provoca deseos en el espectador, entonces estamos ante un arte falso y una mala moral, a lo que él
agrega que si no lo hace si no provoca deseos sexuales es que estamos ante un arte malo y una falsa moral. Lo
mismo pensaba Freud cuando en Tres Ensayos de una Teoría Sexual (1905) planteaba: "Me parece indudable que
el concepto de ¨lo bello¨tiene su raíz en el campo de la excitación sexual y originalmente significó lo que estimula
sexualmente. La palabra alemana Reiz significa tanto estímulo como encanto" (p 142).
En el arte contempóraneo el desnudo es despojado de su lirismo, idealidad y alegoría para representar cada
vez menos ninguna otra cosa que estímulo sexual puro y duro, llegando en algunos casos a borrarse y
cuestionarse las barreras entre el arte y la pornografía. Las curvas más exageradas, los ángulos más agudos, la
profundidad de los orificios de los genitales hacen su apogeo (Schiele, Balthus, Sherman, Hokusai pintor este
último quien dibuja a un pulpo haciendo el amor a una pescadora, Nead,1992).
El cuerpo fragmentado: la fetichización de la delgadez
En la técnica pornográfica la fotografía es compuesta de tal modo que los atributos anatómicos de
ladiferencia sexual, es decir, s una partes del cuerpo son mayormente puestas de relieve: genitales, pechos, culo,
orificios. Esto significa que los atributos sexuales expropian al rostro su función de representación de la identidad,
la sujeto mujer se desvanece. La estructura misma de la producción pornográfica el principio del cuerpo
fragmentado, troceado y elevada cada parte como el todo de la experiencia sexual guarda estrechas conexiones
con la relación que se les impone a las mujeres en la actualidad con su cuerpo. Por lo general, casi todas las
mujeres tienen una relación con su imagen corporal como un conjunto de partes que deben ser contempladas,
examinadas en detalle y sometidas a diversos procedimientos para su debida corrección. A su vez, a estas
batallas con su cuerpo se les atribuye el poder de definir sus vidas, y si algo sale mal es el cuerpo, por lo general,
lo que las mujeres más se atacan y no se cuidan, como si fuera el culpable de sus desgracias (Fisher,1986).
Cuando a las mujeres se les autoimpone la necesidad de conseguir la modificación de una parte de su
cuerpo, unida a la creencia que en esa parte del cuerpo radica el futuro de su vida amorosa, cada espejo o
escaparate convoca compulsivamente el comprobar en la imagen reflejada si se ha conseguido lo perseguido, o si
todavía quedan unos centímetros de más o de menos. Cuando la vigilancia sobre una parte se convierte en el foco
obsesivo de atención indefinida se hace equivalente este tipo de relación con el propio cuerpo a una relación de
corte perverso: a) una parte por el todo; b) una sobrevaloración de esa parte del cuerpo; c) un tratamiento sado
masoquista. En la subjetividad, entonces, el cuerpo es vivido objetalizado, como "un cuerpo extraño", como algo
ajeno o amenazante, en tanto es fuente permanente de malestar, angustia e insatisfacción. Para hacer frente a la
exigencia de trabajo psíquico que la apariencia del cuerpo impone, las mujeres acuden a todo el arsenal
psicológico que poseen.
Remedios, 27 años, anoréxica crónica de 14 años de evolución tiene una obsesión por sus pies a los que
trata como un verdadero fetiche: «Me gustan mis pies, siempre llevo mis uñas pintadas, y me gustan que me las
miren y hasta me gustaría que me las besen. Y también me gustan los zapatos, es lo único que me compro, tengo
colecciones hasta de zapatillas y siempre las llevo impecables, aunque sean zapatillas....También me gusta esta
parte del cuello, pero nada más hacia abajo, luego, sólo los pies».
¿Cómo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la autonomía y control de sus vidas
estar desnudas en público? Su narcisismo, dependiente de un superyó conformado por el nuevo ideal de la libertad
del cuerpo las fuerza a pasar por encima, negando, reprimiendo el miedo, la indefensión que la exposición del
cuerpo ocasiona. Enmascaran los temores a la indefensión de estar al desnudo el matiz naked pues de otra
manera quedan descalificadas por sus pares, rechazadas en los encuentros, distintas a las demás, y se dejan
llevar seducidas por la promesa de cálido hedonismo que, supuestamente, encierra la mirada que despiertan
(Bleiberg, 1988). Las adolescentes se hallan sumidas en una de las paradojas de la feminidad actual: creciente
liberalización de la censura en la normativización de la desnudez formas externas de libertad y,
simultaneamente, imperativos extremos de delgadez, de perfección de las formas del cuerpo desnudo que
constituye una suerte de esclavitud de las formas. De manera que los deseos narcisistas de ser admiradas,
deseadas y aceptadas, se oponen dentro del mismo sistema narcisista con la ambición de ser autónomas,
y ambos deseos contrapuestos entran en contradicción con el registro de las ansiedades autoconservativas
de autoprotección de sus cuerpos.
Una sexualidad activa
Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad muy activa. Y esto constituye otras
de las paradojas para la subjetividad femenina, el avance fenomenal que significó la revolución sexual de los
sesenta, una de las conquistas más claras en esta segunda mitad del siglo XX: el mayor acceso y legitimación de
la sexualidad, el derrumbe de las sanciones morales y las penalizaciones legales que recaían sobre la vida sexual
de las mujeres. Sin embargo, la mayor actividad sexual sin sanción que gozan las adolescentes en el presente no
ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad. La oposición entre pulsión sexual y narcisismo que
caracterizaba la dinámica de la histeria freudiana, en Estudios sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia
el cuñado, daba un mal paso y su narcisismo de mujer honorable se veía afectado; si para el Sr K su mujer no
significaba nada, el narcisismo de Dora se sentía herido. Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en el
texto El Feminismo Espontáneo de la Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se ha invertido en la
actualidad. Las adolescentes, a partir de los años 60, si tratan de escapar a las exigencias y urgencias de la líbido
puberal deben enfrentar, o poseer poderosos recursos para no verse amenazadas en su autoestima, ya que
crecientemente se va imponiendo un imperativo de signo contrario que ha sido denominado "la tiranía de la
experimentación sexual". Las chicas que no tienen romances o relaciones sexuales atraviesan crisis importantes
de malestar y microdepresiones. En los años 90 el imperativo no es sólo vivir la experiencia sino que se pasa a lo
que Devereux (1980) llama la"promiscuidad compulsiva".
El sentimiento de vulnerabilidad corporal de la mujer gobierna su fantasmática sexual. El narcisismo del
cuerpo como defensa ante las angustias persecutorias
El cuerpo propio, el de la madre, su interior y sus contenidos como bien lo puso de relieve Melanie Klein
es una de las temáticas prevalentes en los fantasmas de niños de edad temprana. Desde esta perspectiva se
sostiene que la niña tiene una relación más ambivalente y hostil con el cuerpo materno y que sus sentimientos
persecutorios no le van muy por detrás por los temores a la retaliación en que se basan. Estas afirmaciones de
Klein y su escuela se fundan en una fenomenología de los temores y de configuraciones lúdicas de ataque y
destrucción que se descubren en la clínica de niñas. Se basan, como lo hemos sostenido con anterioridad (Dio
Bleichmar, 1997) en una lectura reduccionista y reificadora del fantasma siempre que las representaciones aludan
a destrucción, sangre y muerte se trata efectivamente de deseos de destrucción. Se han confundido las
condiciones de representabilidad con las fuentes motivacionales. ¿Cómo pueden hacer los niños para
representarse el miedo a que el cuerpo de la madre explote de tan voluminoso y puntiagudo que lo ven si no es por
medio de alguna explosión imaginada? ¿Cómo hacemos para diferenciar la representación simbólica de un ataque
de la de un miedo? Una mujer embarazada de mellizos soñaba, poco antes del parto, que le ponían una cremallera
en el vientre y ella lo podía abrir unos centímetros y se aliviaba. ¿Cómo viviría esa desproporción del cuerpo la hija
de 3 años que observa el vientre materno?
La dimensión autoconservativa del cuerpo de las niñas es una asignatura pendiente de las teorías del
desarrollo psicoanalíticas. Durante la infancia las niñas enfrentan una serie de temores sobre la integridad
de sus cuerpos vinculados a las visicitudes de la salud reproductiva de las mujeres: los partos de la madre,
la regla, los abortos, las enfermedades ginecológicas y las eventuales intervenciones quirúrgicas ¿Qué
incidencia tienen estas visicitudes sobre su fantasmática corporal?
La interpretación consagrada sobre la diferencia sexual conduce a que el significado atribuido al orificio
vaginal se ha considerado exclusivamente como una inferioridad curiosamente en términos interpersonales, es
decir en relación al varón nunca desde la subjetividad de la niña quien vive una puerta de entrada a su interior, algo
entonces a controlar como cualquier orificio del cuerpo. Y luego, cuando asiste al significado sexual de los
órganos uretrales y a la fantasía de escena primaria, se encuentra con que el órgano de la micción se introduce en
el cuerpo de la madre y que se trata de un acto que interpreta como violento, en el cual las mujeres como decía
Freud "padecen"el coito.
Las niñas privilegiadas de la actualidad en la coeducación y libre convivencia con los varones experimentan,
durante la así mal llamada latencia, el conocimiento de la sexualidad adulta por medio de las narrativas obscenas
transgresoras las malas palabras y los chistes y versos obscenos, así como el fácil acceso a las películas X ,
expresiones por lo general, humillantes y abusivas con las mujeres. Las niñas se suman a la diversión y al "placer"
de reirse de formas denigratorias que las incluyen a ellas mismas en una disociación natural y obligada sobre su
propia identidad comprometida (Dio Bleichmar, 1998).
Invisibilidad y desconocimiento de las angustias persecutorias y desestabilizadoras de la seguridad del
Self
Las angustias vinculadas a las amenazas a la integridad corporal que se generan durante la infancia y
la adolescencia de las mujeres han sufrido un proceso de invisibilización y desconocimiento por la
importancia otorgada a la problemática narcisista, reproduciendo en la teoría lo que sucede en el
psiquismo de la mujer. La envidia al pene como temática y conflicto directriz del complejo de Edipo de la niña y
la hipótesis sobre la pérdida de la bisexualidad en la pubertad han oscurecido la importancia de las
representaciones de vulnerablidad del cuerpo y las intensas ansiedades de autoconservación vinculadas al
cuidado corporal. Si la angustia de castración se define y entiende como el peligro imaginario al cercenamiento de
una parte del cuerpo, la idea que la niña no tiene nada que temer y sí que envidiar, no ha contribuido a poner de
relieve la intensidad de las angustias persecutorias, vinculadas tanto a la fantasmática como a la experiencia
sexual que se hace real.
Como hemos señalado en el recorrido bibliográfico sobre la niña en la teoría psicoanalítica en el texto La
Sexualidad Femenina de la Niña a la Mujer, simultáneamente a los trabajos de Freud de 1924, 1925, 1931 y 1933
que establecen la teoría narcisista de la castración, se pueden encontrar trabajos contempóraneos a la época de
otros psicoanalistas que sí tuvieron en cuenta contenidos persecutorios habituales de la subjetividad de las niñas.
En La huida de la condición femenina, Horney (1925) señala el temor de las niñas al tamaño y potencia del
pene del adulto y al daño imaginado al interior del cuerpo en las relaciones sexuales. En 1932, en El terror de las
mujeres describe el pánico que existe en muchas culturas y a través de la historia acerca de las mujeres como
una forma de los hombres de poner a prueba su masculinidad y en su trabajo La negación de la vagina insiste en
los temores al pene del padre que reforzarían los problemas en torno a la menstruación. En 1926, en Génesis del
superyó femenino, MüllerBraunschweig remarca como las fantasías sexuales de las niñas adquieren la
representación de una violación por el adulto en función de sus temores. En 1928, Melanie Klein, en Etapas
tempranas del complejo de Edipo, muestra material clínico de niñas que se identifican a sus madres y se sienten
amenazadas en su integridad física, con temor al daño de su cuerpo y genitales. En 1929 Sachs sostiene en Uno
de los factores motivacionales de la formación del superyó que las chicas se identifican a los valores e ideales de
forma dependiente. En el mismo año que Freud concluye sus trabajos sobre la sexualidad femenina de corte
fálico, Karen Horney publica uno de los pocos trabajos psicoanalíticos existentes sobre la frigidez, Factores
psicogénicos de los trastornos funcionales (1933), trabajo en el que sostiene que el vaginismo, la frigidez, los
trastornos menstruales y muchos problemas ginecológicos se pueden explicar por conflictos de origen infantil
conectados con la ambivalencia hacia los hombres y temores a los genitales masculinos.
Se puede consultar en el texto anteriormente citado (Dio Bleichmar, 1997), la gran cantidad de trabajos de
psicoanalistas, que insisten en documentar angustias de las niñas de corte no narcisista sobre su cuerpo y los
avatares de la sexualidad femenina.
Durante la infancia podemos ir delimitando la construcción de la representación de vulnerabilidad del cuerpo
femenino a través de distintos momentos constitutivos que se ven redoblados por la confrontación con la realidad
de la violencia sexual que se reencuentra en el escenario de lo real. En la actualidad, asistimos a un proceso de
sexualización cada vez más precoz así como a un incremento y naturalización de la violencia sexual en la imagen
que se ofrece. ¿Será esta suerte de naturalidad y legitimidad para el desnudo y la violencia sexual responsable del
aplanamiento y vacío imaginario con que se presentan las adolescentes actuales, presas de ansiedad sin nombre y
con tendencia a preocuparse por su cuerpo? ¿Podemos pensar que las preocupaciones por la estética del cuerpo
encubren ansiedades autoconservativas, temores a la integridad de un cuerpo vivido como amenazado?
(Bromberg,1983)
La envidia al pene y la ansiedad de castración femenina en la teoría psicoanalítica
En la propuesta freudiana la ansiedad de castración indica temor a un daño corporal si el niño renuncia al
deseo incestuoso lo hace para salvaguardar su miembro. Que éste ya se halle investido de libido narcisista no
excluye el cuidado a la integridad del cuerpo que conlleva. En cambio, la envidia al pene en la mujer, equivalente a
la angustia de castración del varón, sí queda totalmente desprovista de todo componente autoconservativo, es
sólo extracto narcisista.
En la relectura lacaniana de la angustia de castración como ataque a la completitud del yo imaginario y la
propuesta sobre la dificultad de la mujer en situarse en tanto objeto de deseo, la dimensión autoconservativa es
extraviada por completo.
A su vez, Kohut va a entender las diversas angustias, todas, incluidas las de castración y la envidia al
pene, como productos de desintegración de la personalidad ante las fallas del objeto del Self. Y ya hemos
mencionado como Melanie Klein, si bien, es la única que tiene en cuenta los temores y fantasías de destripamiento
en las niñas y mujeres, las interpreta sólo en términos de ataques fantasmáticos hacia la madre.
De modo que la violencia real y la fantasmática de la violencia sobre el cuerpo femenino aparece
como un gran tema reprimido en la teoría sobre la sexualidad femenina. Pensamos que debiéramos explorar
si la epidemia creciente de anorexiabulimia desde fines de los años 60, que comienza a manifestarse en
adolescentes de 1314 años y que afecta en un 95% a mujeres, no se correlaciona con un incremento y
naturalización de la violencia sexual en la imagen que se ofrece. Y no nos referimos a los casos de trastornos
de la alimentación con antecedentes de abuso sexual, los cuales efectivamente constituyen un porcentaje no
despreciable (Hall y col. 1989), sino a la violencia captada, percibida por la niña como amenaza potencial. ¿Es
registrada esta amenaza y la profunda ansiedad a la indefensión de sus cuerpos erotizantes? ¿O las adolescentes
también invisibilizan, niegan o reprimen esos sentimientos de indefensión corporal y apoyándose en la problemática
narcisista terminan ubicando a ésta en el primer plano de la conciencia. Es decir, en la conciencia, preocupaciones
narcisistas sobre la estética del cuerpo, en el incosciente angustias por el cuerpo violentado (Mikel Brown, 1992).
Los dilemas de la feminidad
Histeria y anorexia/bulimia
La histeria de conversión prácticamente ha desaparecido de la clínica pero si hay un equivalente en la
actualidad ese es la anorexia/bulimia. A un primer examen ambas condiciones presentan similitudes que requieren
muy poca elaboración: son trastornos que afectan mayoritariamente a mujeres y comienzan en la adolescencia, se
caracterizan por la represión, restricción y/o renuncia a deseos y placeres básicos, grados variables de
manipulación interpersonal o se hallan asociados para atraer la atención o preocupar a otros, y tienen un carácter
"contagioso". Las epidemias de histeria en los colegios de chicas mencionadas por Freud son un calco de la
compulsión a la dieta de las niñas de hoy día. Bemporad y col,. (1988), refieren el inicio de la anorexia en una
clase cuando como parte de un tema de biología estudiaban las calorías de los alimentos y su incidencia en el
peso. De 30 chicas de la clase, no menos de 8 perdieron peso en forma significativa al poner atención en la calidad
calórica de la comida. Aunque la mayoría recuperó su peso anterior, dos de ellas enfermaron.
¿Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del rigor de los mandatos de género?
¿Continúan siendo los mandatos de género limitantes y deshumanizados a tal punto que las formas idealizadas de
feminidad se constituyen en trastornos severos que hipotecan la subjetividad y la vida de muchas mujeres? En la
época victoriana, el ideal femenino era la envolvente y distante suavidad de la honorable mujer que mantenía la
sexualidad bajo control y represión, pero que se caracterizaba por necesitar protección. En el presente, este ideal
ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la tecnología, así como en pos del alto rendimiento académico y
la autonomía. De modo que tanto la histeria en su época como la anorexia/bulimia en la actualidad podrían ser
consideradas como expresiones de profundos conflictos que los imperativos de la feminidad demandan a las
mujere Bemporad, 1988).
Perfeccionismo, una infancia de obediencia y excelentes expedientes académicos, demuestran la presencia
de una estructura fuertemente normativa que llega al autosacrificio en muchas futuras anoréxicas (Gordon, 1989).
La identificación a la imagen de mujer fetichizada, ideal construido e impuesto culturalmente exige esfuerzo y
sacrifico. Llegadas a la adolescencia aborrecen la grasa porque podría representar el conjunto de los aspectos de
sí misma que consideran débiles, autoindulgentes y voluptuosos. Más que usar el cuerpo como un instrumento de
poder, la anoréxica somete su cuerpo en un esfuerzo por lograr seguridad a través de la abstinencia. Una mujer
decía, "sólo me siento segura cuando tengo hambre, pues de ese modo tengo la garantía de tener el cuerpo
vigilado. Necesito una señal constante que mi ¨histeria¨está bajo control".
El aspecto autosacrificial del síntoma parece sostener un intento de salvaguardar un sentido del sí misma y
un grado de autodeterminación en un contexto que es percibido como ofreciendo una posibilidad de autonomía muy
incierta, ya que el patrón de feminidad corporal deseable para ser deseada es más riguroso que nunca. El
ascetismo es una forma de tramitar la situación traumática, de aliviar el dolor psíquico insoportable que es
reemplazado por el sacrificio del cuerpo, dolor voluntario, elegido. Pero también es una forma paradojal de
resistencia, de oposición a la extrema atención, significación y valoración que se presta a lo exterior, a la superficie
del cuerpo en detrimento del self, de la persona. Tal como sucede con el asceta el rechazo a los objetos
socialmente designados como deseables funda una actividad de autoconstrucción alternativa que le permite
escapar ilusoriamente a la pasividad y al sometimiento (Tubert, 1999).
El trastorno resulta de una suerte de extrema exageración, podríamos aventurar, de una enfermedad del
ideal. Sólo cuando se pone en riesgo la autoconservación se repara en la patología de la meta perseguida, pero no
queda suficientemente clarificado el carácter patogénico del ideal que se impone. Ya que se trata de una imagen
despersonalizada que sacrifica la sexualidad y la subjetividad para perfeccionar la materialidad del cuerpo. Pero en
la medida que la materialidad del cuerpo se hace presente a través de las constantes físicas y fisiológicas, es
decir, desde su propio nivel de autonomía biológica, se convierte en necesario redoblar los esfuerzos para
separarlo, alienarlo, tratando de controlar el desorden, incluso castigarlo por su falta de perfección y respuesta a los
deseos del self. La disociación histérica, la belle indéfference, también consistía en una renuncia para lograr la
valoración narcisista, pero resultaba menos peligrosa para la autoconsevación, ya que sólo se perseguía controlar
la sexualidad y no el hambre.
Psicoterapia psicoanalítica y subtipos de anorexia
Una revisión de la literatura pone de manifiesto la diversidad psicopatológica que se considera subyacente al
síntoma a partir de la cual se caracteriza a la anorexia/bulimia: dificultades en el proceso de separación
individuación (Friedlander & Siege, 1990); conflictos irresueltos de la etapa de reaproximación (Fisher, 1989);
fracaso específico en la relación continente/contenido (Williams, 1997); falso Self (Stern, 1992); patología
narcisista (Winnicott, 1974; Geist, 1989; Mc Dougall, 1991); conflicto edípico, fantasías de embarazo incestuoso,
deseo de tener un hijo de su padrastro (Risen, 1982); depresión (Alessi y col., 1989; Walters & Kendler, 1995);
trastorno obsesivocompulsivo (Thiel y col., 1995); trastorno de ansiedad generalizado y crisis de pánico (Walters &
Kendler, 1995); alexitimia (Zonis de Zukerfeld (1996).
Estas diferentes explicaciones como causas subyacentes al síntoma a veces constituyen la condición
fundamental que sostiene al cuadro por lo que permiten definir subtipos de anorexia/bulimia. En otros casos son
dimensiones que al articularse entre sí generan configuraciones menos estables. Entendiendo de esta manera a la
anorexia/bulimia, se supera la tendencia a considerar la psicopatoloagía a partir de la ilusoria unificación que
proporciona el síntoma, desconociendo la multiplicidad de condiciones subyacentes, y simultáneamente, no caer
en explicaciones reduccionistas que eliminan los diferentes subtipos al postular una única condición causal. La
anorexia/bulimia nos sirve así, una vez más, para afirmar un concepción psicoanalítica que de cuenta del elemento
común en lo manifiesto que organiza la categoría gnosológica en este caso la anorexia/bulimia y las múltiples
condiciones dinámicas y estructurales de la personalidad que subyacen a la unidad en lo fenoménico.
Algunos diagnósticos de la casuística personal (casos tratados y en supervisión)
a) Síntoma producto de conflictos edípicos con la sexualidad
Raquel (26 años), chica brillante, políglota, periodista y escritora, comienza a los 11 años con sínotmas de
anorexia después de un viaje con el padre y su nueva pareja; es ingresada en esa oportunidad y luego se mantiene
en un peso límite para el alta médica. Al separarse los padres, los fantasmas edípicos de Raquel toman vuelo ya
que su preferencia por él es manifiesta y la relación es altamente ambivalente, lo admira y lo desprecia por la
forma en que trata a las mujeres "mi padre es el único que con una palabra me puede hacer llorar". Sufre una
verdadera catástrofe emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su padre, mujer de exhuberante belleza.
En la actualidad, el padre vive en otra ciudad y se ven esporádicamente, pero no hay sesión que no hable de él.
Raquel es una personalidad fuertemente narcisista con claros rasgos de fobia social durante la infancia y que
llegada la pubertad rechaza enérgicamente toda curva de su cuerpo que la pudiera conectar con su sexualidad.
" En mi adolescencia quité el espejo del baño, me estorbaba tanto mi pecho, no puedo con ello aún hoy,
cuando tengo la regla me pongo como Sabrina, me los cortaría con un cuchillo. A veces me miro y me los veo
bonitos porque son pequeños, no como "una vaca lechera", cuando me hincho pienso en la cirujía. De adolescente
iba en plan japonés toda apretada y fajada para que no se me notara. No puedo verme con esas curvas, me veo
Botera, una mujer grotesca". Todavía hoy cuando recuerda la escena de su padre en la cama con su nueva pareja
(los sorprende por casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone rígida y se toca sus piernas y las
caderas como queriéndoselas escurrir. En su diario escribe: «Desde los 11 años tengo anorexia, nunca me he
recuperado totalmente, he hecho atrocidades durante todo este tiempo para mantenerme a raya. Delgada, muy
delgada porque mi imagen en el espejo así lo quería y yo en mi interior, también. No me veo, probablemetne, como
me ven Uds, pero no me importa. Asumo mi ceguera e intento sobrevivir a base de empujones, amigos,
antidepresivos, viajes a muchas partes, conversaciones y entrevistas de diseño a medida, barquillos y gominolas,
poca cocina de puchero, pero sobre todo, a base de escribir... escribir más que comer... y leer a otros entremeses.
Ayunar no me impide narrar historias, ni recorrer medio mundo, ni estudiar japonés, ni recorrer
kilómetros...sobrevivo con poco. No es un buen consejo no le deseo a nadie que viva como yo, atado a su
cuerpo... La anorexia es mi cáncer y me duele... como ahora que no estoy en mi mejor momento. 38 kilos y
muchas cosas que contar...aunque cansada estoy viva y tengo muchas ganas de luchar contra mi misma, contra
mi imagen en el cristal. Ojalá las modelos y la ropa de OK o Solana, fueran culpables de mi enfermedad. Ojalá la
anorexia fuera una cosa frívola y de fácil arreglo. Ojalá con unos potajes y una talla trucada y el exterminio de la
publicidad se erradicara como la viruela, con chasquear los dedos...por desgracia no es así... moda y anorexia no
son pareja. En algún caso puede que se rocen... ojalá no dijeran tantas tonterías al respecto... portadas y
desplegables..cortometrajes sólo me cabrea.. ojalá la anorexia fuera una moda y no una tragedia».
Raquel percibe que en su caso la estética del cuerpo no es lo esencial, aún siendo incapaz de detectar que la
conflictiva edípica ha incidido en su enfermedad.
Beatriz (18 años). Chica sin antecedentes de psicopatología infantil, al llegar a la adolescencia ante
dificultades en la pareja parental toma partido por su padre de quien se siente más cercana. Considera a su madre
una mujer insatisfecha por sus limitaciones que se ha dedicado exclusivamente al hogar y a la familia, exigiendo
retribución por medio de reproches y quejas. Los conflictos comienzan al iniciar una relación amorosa, viéndose
incapaz de aceptar la intimidad corporal que la relación requiere. Duda de la relación, evita todo encuentro a solas y
comienza con asco a la comida y vómitos espontáneos perdiendo 10 kilos. Al iniciar el tratamiento su precario
estado de salud la obliga a permanecer en casa junto a la madre, con quien mantiene una relación catastrófica de
desvalorización y rechazo a toda forma de cuidado. Predominan los sentimientos de vergüenza y temor al
contacto corporal que son encubiertos en la compulsión por adelgazar. En el análisis se desvela el conflicto edípico
como también las dificultades en su búsqueda de un modelo de feminidad alternativo al de la madre y la
desconfianza en el destino "que una mujer tenga al lado de un hombre como mi padre".
Manuela ( 20 años). Comienzo a los 15 años, se propuso bajar a 50 kilos en su primer campamento. Lleva 4
ingresos, pesa 35 kilos, los médicos la llaman de "profesión anoréxica" . En la sala del hospital anda todo el tiempo
en pijamas, nunca se viste, los otros pacienes le gastan bromas y le dicen "a que vas por ahí como las moras,
toda tapada". Ante la pregunta de la psicóloga dice que se pone muy nerviosa de andar y que se le note "algo".
¿Qué es ese "algo"?, los muslos, las nalgas, las caderas, los senos. Sospechas de abuso sexual que se van
confirmando.
b) Síntoma producto de un intento de reequilibración narcisista
Sarah (17 años). Niña que raramente se rebelaba ni presentaba problemas de disciplina, parecía disfrutar de
las amistades y de las relaciones familiares. Excelente estudiante, mantenía un riguroso programa de
entrenamiento en natación; a los 16 años comienza una dieta por tener unos kilos de sobrepeso. No se preocupó ni
por la pérdida de peso ni por la amenorrea, es traída al tratamiento y el síntoma es vivido como una templanza de
su voluntad que puede asumir cualquier reto.
Patricia (20 años). Talentosa y brillante estudiante de ingeniería en telecomunicaciones, que se destaca por su
belleza, comienza a perder peso al comenzar la universidad. Lo vive como una forma de sobresalir "ante tantos
chulitos que te llevan por delante". Al tener sus primeras dificultades en los examenes cae en una depresión
narcisista y escribe lo siguiente:
"Me siento muy mal, sólo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en ningún sentido. Creo que todo me va
mal: mi casa es un desastre porque mi abuela está enferma, mi madre no se ocupa de nada, se enfada con mi
padre y yo me siento responsable de todo esto; mi hermana creo que ha elejido la carrera incorrecta porque le fue
muy mal en selectividad y ahora no sabe qué hacer y yo me siento responsable. Estoy gorda, no consigo hacer
el régimen porque en algunos momentos me dan unas ganas bestiales de comer y no soy capaz de controlarme,
además no me va nada bien en los estudios, me siento torpe y yo soy responsable de ésto. Por último con David,
no estoy bien, porque yo, con mi afán de responsabilidad apenas salgo de mi casa, él no ha ido a la playa por
quedarse conmigo pero ahora me agobia con que está aburrido, que no tiene nada que hacer y que yo no quiero
hacer nada. Todos los que me rodean tienen problemas, y yo también los tengo, pero mi gran problema es que me
siento responsable de todos ellos, intento solventarlos pero es imposible, no están a mi alcance y me siento a
morir. No sé lo que quiero, pero siento mucha pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cómo soy me
odio, no me gusta mi forma de ser, me gustaría ser como la gente normal, ir a lo mío y no intentar ser la madre del
mundo o la que siempre tiene que dar las respuestas o decir la verdad, seguramente no lo haga, pero yo lo creo,
que es aún peor. Hay otra cosa que me duele, que es menos importante que tener problemas, pero que no puedo
sorportar: la hipocresía de la gente. Me irrita saber que hay gente que se alegra de que las cosas ahora no nos
vayan bien y lo que más me duele es que algunas y algunos dicen ser nuestros amigos".
Isabel (27 años). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 años comienza una dieta, "no sé en que
punto pierdes el control, eso de que no te va bien en nada y luego la gente te ve bien". Tiene una pareja con
bulimia con quien convive pero no tiene relaciones sexuales, y ella se queja de que él no tiene ganas de nada, ni
de ir a una terraza. " Me he pesado, estuve horas sin poder mirar el ticket, aterrorizada 44.500 kilos, ¿quieres ver
el ticket? Es que siento tanto placer en adelgazar. Me dió rabia mi novio que adelgazó 3 kilos ¡con lo que come!
Personalidad narcisista con una historia de fuerte rivalidad con sus hermanos mayores mantiene la relación
transferencial en un constante desafío. Su terror es correr el mismo destino de su madre, mujer sometida a un
marido autoritario e impositivo para quien sólo valían los hijos varones de la casa.
c) Síntoma como reacción oposicionista ante rupturas del vínculo de apego
Carmen (26 años). Anorexia a los 20 años con sintomatología desde los 16 años, varios ingresos
hospitalarios. Antecedentes de dificultades alimenticias y vómitos en la infancia . El relato materno es que cuando
el esposo estaba ausente por motivos de trabajo ella se angustiaba mucho y recuerda el momento en que Carmen
viéndola angustiada vomitó por primera vez. También relata que a los 4 años la escuchó decir: ¡ya me he salido
con la mía! Carmen sostiene que siempre le han dado todo lo que ha querido. Lo que más le angustia es sentirse
rechazada y excluida de la relación con su madre. No quería ir al colegio sólo quería estar con su madre quien la
hace su confidente de las quejas sobre su esposo " ¡si no fuera por ti hija mía que sería de mí". A los 11 años la
mandaron interna a un colegio: «No estaba acostumbrada a estar separada de mis padres. Mi madre me hacía la
comida que yo quería. Yo comía muy mal y en este colegio me obligaban a comer, la echaba de menos, mi madre
me hacía la comida que yo quería. En el colegio tiraba la comida, no comía y vomitaba, y pude con ella» (se
refiere a una monja muy estricta).
d) Síntoma como intento de control imaginario
María Angeles (19 años). Estudiante de 1º año de ingeniería de caminos, antecedentes de bulimia desde los 15
a los18 años, coincidiendo con un período de noviazgo, pero los padres no se enteran hasta la fecha en que se
desencadena un trastorno de pánico con agorafobia. Unica hija, sus padres parecen compartir con ella una
estructura ansiosa. Durante el período de agorafobia en que María Angeles abandona los estudios, el padre pide un
mes de baja para acompañarla, tratando que no pierda el año, y luego tiene un cuadro de angina de pecho. La
madre, deja su trabajo bajo presión de su marido quien la induce a que acepte una jubilación anticipada. En la
entrevista con la pareja de padres, él no logra concretar un discurso y la madre llora porque no quería dejar su
trabajo. María Angeles presenta una personalidad fóbica y dependiente, elige una carrera para la cual no está ni
preparada ni capacitada y nadie se da cuenta de ello (La elección se hizo porque se enteró que un primo suyo era
ingeniero de caminos y esa "imagen le resultó agradable" ). Frente a las angustias de descontrol, ante un mundo
que le resulta imprevisible, el control del peso se convierte en la posiblidad que la reasegura.
Inespecificidad de la psicopatología familiar
Nuestra experiencia es coincidente en relación tanto a la diversidad de la configuración psicológica de las
pacientes como de sus familias que, también, muestran un perfil muy amplio y variado (Halmi.1978; Kog,1985;
Dare, 1990). Incluso los autores del enfoque sistémico que tanto habían insistido en caracterizar la familia de las
anoréxicas parecen haber abandonado el intento de darles unidad como lo expresan en su último texto Selvini
Palazzoli y col., (1999): "No existe la familia de la anoréxica", y se inclinan hacia el tratamiento de "la dimensión
individual y personal de la paciente y sus padres". Si bien la tradición psicoanalítica es la que ha implantado la cura
en torno a la configuración singular del mundo interno de cada paciente, y la anorexia/bulimia no constituye una
excepción a tal principio sino todo lo contrario, no obstante, pensamos que lo que sí resulta posible es
considerar la especificidad del tratamiento del síntoma.
Resistencia al cambio: la ganancia del síntoma
Construcción de la identidad
Gran parte de las adolescentes actuales se enfrentan a la tarea de inventarse su propio modelo de feminidad
ya que la línea generacional se quiebra, o se diferencia notablemente de la anterior por los profundos cambios que
se han dado en las últimas décadas en torno a la identidad de las mujeres. La ruptura o cambio con los modelos de
feminidad de sus madres redobla la crisis de la adolescencia, de manera que a los conflictos de la relación madre
hija se suman los que provienen de la expansión del género. Debemos tener presente en la relación terapéutica de
las pacientes con anorexia y bulimia esta dimensión no regresiva, y que los conflictos con la madre y/o con el otro
sexo contienen un reclamo a la falta o carencia de respuestas de los adultos para conflictos nuevos en la
genealogía de la feminidad. Es en este punto que el sexo/género del analista en tanto adulto de otra generación
puede ser interpelado, no así su capacidad de contención, de empatía y de figura de apego de relevo para
acompañar a la paciente en su travesía de construcción de una identidad femenina que contenga una posición de
sujeto de deseo, dejando atrás la identidad mórbida e ilusoriamente autónoma de "la anoréxica" (Frankenburg,
1984).
Patología del superyó: los "escrúpulos" de la delgadez
La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temática sobre la cual el superyó narcisista de estas chicas

ejerce todo su rigor; se constata un desplazamiento de la moral a la estrictez de las formas, y la perfección ya no
radica en la virtud del alma sino en las medidas del cuerpo. La intolerancia frente al mínimo apartamiento con
respecto a lo deseado seguida de duras críticas, autodesvalorización, reproches y sufrimiento lejos de contribuir a
disminuir la autoexigencia redobla la energía para la vigilancia. Si la pobre representación de sí misma generó la
búsqueda de reequilibración narcisista por medio del síntoma, la crueldad o severidad de la conciencia crítica que
toma como foco la conducta alimentaria convierte la vida en un tormento permanente. El perfeccionismo, la
tendencia autosacrificial, el ascetismo, rasgos que se describen, principalmente en las anorexias restrictivas, son
expresiones del superyó narcisista que es necesario deconstruir en la terapia. Sin embargo, esta tarea se convierte
en una verdadera batalla transferencial/contratransferencial porque se trata de personalidades en las que si bien la
incidencia de los ideales de género juega un papel central, las relaciones interpersonales padres, amigos,
terapeuta no cuentan tanto para la reequilibración del balance narcisista como el logro de las metas
autoimpuestas. Por ello, la condición que precipita la descompensación no suele ser una pérdida amorosa o un
conflicto interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para alcanzar una meta, en el sentimiento de
autonomía y de poder controlar sus vidas. En este tipo de pacientes sólo el análisis del superyó narcisista y de sus
imperativos sacrificiales superyó supuestamente autónomo pero sometido a los dictámenes de la dictadura de la
delgadez son capaces de introducir una brecha de cambio. Superyó narcisista que debemos diferenciar de la
forma más clásica superyó moral ya que los imperativos no tienen que ver con la obligación del cumplimiento de
preceptos morales cuidado del otro, sentimientos de culpa sino con la imposición de metas que conduzcan a la
identificación con un self grandioso (Bleichmar, 1997).
Batalla por la autonomía en la transferencia
De manera que el reto técnico que se presenta es cómo generar una relación terapéutica en que la paciente
mantenga algún grado de control sobre la relación por medio de la distancia u otros recursos y, al mismo tiempo,
generar condiciones que le permitan el reconocimiento de la profunda necesidad de contacto afectivo y de
autocomprensión que padece (Herscovici, 1993).
Es bastante frecuente que la batalla por la autonomía comience por dificultades en torno al encuadre
cambios de horarios y de sesiones que efectivamente son usados para poner a prueba tal condición de control por
su parte (Stern, 1992). La cuestión es cuánto uno se deja usar para esos propósitos sin forzar a la paciente a que
repare en la función que como analista se está cumpliendo. Un verdadero reto contratranferencial pues la
impersonalidad, la devaluación implícita de la importancia del analista, puede inducir sentimientos de desinterés o
no compromiso, similares a los que ha tenido en su experiencia de niña con sus padres o, por el contrario, una
batalla y un forzamiento que son sentidos como intentos de control sobre ella. Teniendo esto en cuenta es posible
evitar actuar movido por la contratransferencia en forma complementaria, siendo necesario por el contrario una más
vívida apreciación y reconocimiento de la fuerza del deseo de control que le es esencial a la paciente para
mantener su frágil cohesión del self.
Cuidado a la vulnerabilidad del Self
Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la autoestima, que ésta, a su
vez, es una dimensión que resulta necesario descomponer y saber cuáles de sus elementos estamos tomando
en consideración ya que, en lo que se refiere a la capacidad de trazarse un objetivo y cumplirlo, parecen tener una
gran confianza en sí mismas y desarrollan rasgos marcados de perfeccionismo y compulsividad (Gordon, 1989;
Peñas Lledó, 1999). Poseen, además, recursos para llevarlos a cabo como son las múltiples estrategias para
esconder o deshacerse de la comida y mantener su síntoma en secreto.
Un claro ejemplo de la multiplicidad de facetas del Self, ya que junto al profundo sentimiento de ineficacia y
baja autoestima que constatan la mayoría de los autores (Bruch, 1982), sin embargo, se halla presente una
dimensión del Self vigorosa y férrea: perseguir un objetivo superior para centrar su identidad. En las anorexias
restrictivas se observa esta dimensión en su máxima expresión no obstante las prácticas bulímicas teniendo en
cuenta que las pacientes anoréxicas valoran como" atracones" volumenes de ingesta muy reducidos también
exigen una capacidad de autodisciplina ante un propósito. A su vez, después del acceso bulímico los
autorreproches redoblan el propósito de fortalecer el objetivo.
Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no desean perder el miedo a engordar
porque esto las ayuda a mantener su autoestima. Se trata de una postura de antagonismo frente a cualquier intento
de cambio lo que crea enormes dificultades contratranferenciales ya que para las pacientes el mundo se divide en
"ansiosos rescatadores y enemigos resentidos" (Jessner, 1960). Las anoréxicas, principalmente, han recibido
calificativos tales como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas, manipuladoras y engañadoras". Quizá estas
características conducen a que mucho clínicos eviten y se opongan a la psicoterapia. Si el trabajo psíquico de las
pacientes se ha volcado a la autodemostración de su capacidad para sostener un esfuerzo que genera una alta
valoración, y en la necesidad de su reconocimiento por los otros, cualquier desvío puede considerarse fatal y bien
vale redoblar los esfuerzos. Los grupos de anoréxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al
comprobar que las chicas lejos de potenciarse unas a otras en su afán de cambio competían por ser aún más
capaces de resistir las imposiciones hospitalarias.
De modo que si bien es necesario en todo plan terapéutico tender a la normalización de la ingesta y proveer
información sobre los efectos de la desnutrición, esto deberá manejarse por medio de intervenciones que
reconozcan la amenaza a la valoración de sí misma que conllevan, al sentimiento de pérdida de autoestima al
someterse a un requerimiento exterior.
Interpretaciones transferenciales
Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser consideradas una suerte de
intrusión, control excesivo o humillación. Bruch fue la primera en poner de manifiesto la dificultad de estas
pacientes para cualquier interpretación transferencial, ya que es sentida como una forma del terapeuta de tener el
control sobre ella, basada en la experiencia temprana de haber constituido un objeto narcisista para sus padres.
Bruch modificaba su técnica de trabajo cambiando desde la tendencia interpretativa hacia la especularización y el
entonamiento positivo de manera de conducir el proceso de la paciente hacia la autoexploración y autodefinición.
Stern (1992) y Gedo (1979) preconizan un manejo no verbal, no interpretativo de la relación transferencial y la
interpretación de los conflictos en las relaciones externas de la paciente hasta que se consolide la alianza
terapéutica.
La dificultad para establecer una alianza terapéutica más o menos estable
Para muchas de estas pacientes la rivalidad y la competitividad erosiona todas sus relaciones, especialmente
con mujeres, lo que se manifiesta específicamente en la competencia por la delgadez. Esto constituye el eje de
su identidad. Pero la delgadez es un estado muy precario: una vez alcanzada todo la pone en peligro y la
comparación con otras chicas, o con la propia silueta que le devuelve el espejo o el contorno (en las pruebas que
se utilizan para valorar la distorsión del esquema) es un método contínuo de evaluar la capacidad en conseguir una
meta fuera de lo corriente, es decir, salir airosa en la competencia.
La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son valoradas de acuerdo a este
parámero. Se suelen quejar de que los médicos y terapeutas ya sean hombres o mujeres sólo quieren
"cebarlas", "ponerlas como un cerdo", y la analista mujer como "otra mujer" ante la cual la paciente tiene que
sentirse más delgada, será reprochada con una rudeza y hostilidad extra. El reproche es en parte una manera de
poner a la analista a distancia de la central y dolorosísima preocupación que es su autovaloración, que desconoce
en su extensión e importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y solitaria lucha contra el mundo su
familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza y reticencia es la regla y debemos entenderla como la
extrema sensibilidad de la paciente para defender el ser la única que pone las reglas para la constitución de esa
identidad tan ansiada y tan extraviada que persigue. Tolerar esta distancia y déficit de alianza, así como una
infinita paciencia para esperar el momento del encuentro, sin reproches ni culpabilización por nuestra parte, son
herramientas terapéuticas imprescindibles. Bruch sostiene que el objetivo fundamental es ayudar a estas chicas a
encontrar un sentido propio para sí mismas y una autonomía que les permita darse cuenta de sus estados de
ánimo e impulsos.
Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presión sociocultural respecto a la delgadez es otra
situación intersubjetiva que puede crear una barrera para la formación de la alianza, ya que la paciente puede
sospechar que no será comprendida y que compartir sus más íntimos secretos y procedimientos sólo encontrarán
el eco del ridículo y del rechazo de la/el analista. Es necesario estar muy atenta si se trata de una terapeuta
mujer a las reacciones contratransferenciales, si, efectivamente, está preocupada por su propio peso. Las
pacientes observan no sólo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien, por sus propias angustias, puede
intentar desviar la mirada que la convierte en foco de evaluación.
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** Agradezco a los integrantes de los grupos de estudio cuya participación me ayudó a ir perfilando este trabajo:
Ana Abello, Patricia Aisemberg, Henar Alvarez, Elisa Arguijo, Alvaro Baturone, Luis Bonino, Pilar Díaz, Concepción
Garriga, Enrique Jovaní, Leonor Lagar, Nora Levinton, Marité Martínez, Isabel Nieto, Mercedes Rodilla, Eduardo
Rozemberg, Carmina Serrano, Fernando Urizar y Pilar Vivar.

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18/2/2015 Anorexia/bulimia.

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